癌症护理中的个性化价值:将患者偏好纳入常规临床决策的案例

简介

需要更加个性化的癌症治疗

在竞相建立一个新兴的医疗保健系统的过程中，医疗服务提供者会因其提供的价值而得到奖励，在这个过程中，“对谁有价值?”这句话意义重大。最终，我们应该衡量卫生保健提供者所提供的护理的影响，其基础是与实现这些结果的成本相关的对患者有意义的结果的改善。病人是不会接受的基于价值的保健如果它奖励医疗服务提供者，而病人在开始他们的护理之旅时并没有寻求这样的结果。因此，基于价值的支付模式的成功要求提供者将患者的偏好纳入常规临床决策。然而，几乎所有的价值评估都假定了一组从一个病人到下一个病人保持不变的利益，没有考虑到个性化的偏好如何影响价值方程。事实上，几十年的研究表明，对于许多医疗保健决策来说，没有唯一的正确答案，因为其中许多决策涉及一系列权衡。神经病的副作用对钢琴演奏家和理论物理学家的影响可能完全不同。

向新的护理交付和支付模式的过渡为提供者改变行为提供了激励。这些模式正在逐渐鼓励人们更多地关注满足患者的多样化需求和偏好，但我们有更大的机会来塑造这样的未来，特别是在治疗癌症患者方面。本文提供了更好地将患者偏好纳入常规临床决策的必要性的背景，对这样做的政策前景和商业必要性进行了分析，并为下一步的研究提出了路线图。

SDM在癌症个性化治疗中的承诺

共享决策(SDM)是一种沟通过程，临床医生和患者共同努力，根据患者最关心的问题做出最佳医疗保健决策[1，2］．SDM的过程要求患者和临床医生在患者偏好的背景下讨论潜在的医疗保健选择，广泛定义为他们的价值观、需求、目标和期望，包括与护理的直接和间接成本相关的权衡。研究证明了SDM如何有助于更好的护理和改善患者体验。研究还表明，SDM和将患者偏好纳入临床决策有可能改善对患者重要的卫生保健质量的关键衡量标准，并推动更适当的卫生保健利用[3.］．此外，患者非常欣赏那些承认他们个人需求的临床医生，这一点很重要，因为患者-提供者关系可以影响患者的医疗保健结果，如治疗依从性[4］．

然而，将患者偏好纳入临床实践和决策的常规做法仍然有限[4］．由患者倡导基金会(PAF)领导的研究表明，癌症患者的医疗保健相关偏好在个体之间存在很大差异，这取决于疾病的进展、生命阶段和人口统计数据[4］．巨蟹座进行的定性研究护理发现癌症患者希望他们的提供者理解和欣赏治疗对他们生活的影响，例如对他们的工作、经济状况、家庭和家庭责任、交通工具的使用，以及即将到来的重要计划[5］．然而，一项针对3000名美国成年癌症患者的调查发现，患者并没有得到他们根据个人喜好和价值观做出医疗决定所需的信息[6］．

研究还表明，癌症患者面临经济困难的风险很高，经济权衡在肿瘤治疗决策中越来越重要[7］．例如，在2018年PAF对1158名患者进行的一项调查中，大多数受访者指出，他们的经济困难是自付医疗费用的直接结果，如共同保险、自付医疗费和免赔额。在PAF的调查中，三分之一的癌症患者报告说，他们的经济困难还源于与请假、照顾孩子和交通有关的费用。8］．数据显示，近三分之一的癌症患者报告说，由于经济原因，他们改变了处方药的使用，比如跳过剂量和推迟开处方。9］．尽管经济困难的普遍存在及其对患者生活质量和结果的影响，但肿瘤临床医生很少讨论治疗费用和患者的经济困难[10］．在癌症护理的调查中，只有不到一半的受访者表示对自己是否有能力工作、在家需要的护理以及治疗的自付费用有充分的了解[6］．在PAF 2018年的调查中，只有30%的癌症受访者指出，他们的提供者解释了他们治疗方案的成本[8］．

随着我们推动SDM作为一种将患者的声音纳入临床决策的手段的推广，需要进一步的研究来优化SDM的实践和科学，并确保患者的个人目标、需求、价值观和期望指导决策过程。

讨论

分析:实施有意义的共享决策的政策格局和业务必要性

不断变化的美国支付环境为供应商积极参与SDM提供了直接和间接的激励。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)明确将SDM确定为优先事项，并通过医疗保险和医疗补助创新中心(创新中心)的示范，尝试了SDM的直接报销。CMS还在其一些替代支付模型(apm)中创建了一组要求和期望。CMS继续开发与SDM相关的绩效衡量标准，通过其质量支付计划(QPP)推动提供者更积极主动地参与SDM，该计划依赖于一套不断发展的绩效衡量标准和临床实践改进活动。CMS间接地将SDM确定为APMs和其他基于价值的支付安排的关键组成部分，鼓励提供者使用SDM成功地实现高质量、高成本效益的护理，最适当地满足受益人的期望。医疗保险是一项联邦健康保险计划，适用于年龄在65岁或以上的个人、某些年轻的残疾人和终末期肾病患者。医疗补助是一项联邦和州联合计划，为一些低收入和资源不足的个人提供医疗费用援助和覆盖。医疗补助计划的规格因州而异，有些人能够获得医疗保险和医疗补助计划的覆盖资格[11］．

鼓励共享决策的具体创新中心示范项目

表1总结了鼓励SDM的各种项目。

CMS通过创新中心推广SDM。例如，创新中心发起了旨在加强初级保健的综合初级保健(CPC)计划，这是一项为期4年的多方支付计划。CPC是综合初级护理+ (CPC+)的基础，这是一个5年先进的初级护理医疗家庭模式。这一倡议和实践重新设计模型的基础是5个CPC功能，包括“患者和护理人员参与”，它促进将偏好敏感病症的决策辅助整合到初级保健实践的常规护理中[12］．

肿瘤护理模式(OCM)旨在通过分期付款模式提供高质量和协调的肿瘤护理，也通过要求提供者对护理计划的记录负责来促进SDM。OCM规定，护理计划必须针对每个参与受益人的医学研究所的护理管理计划的13个组成部分。这些组成部分包括与患者的偏好和目标密切相关的护理方面，例如:

• 治疗目标(治愈性、延长生命、症状控制和姑息治疗)
• 治疗的益处和危害，包括常见和罕见的毒性以及如何管理这些毒性，以及治疗的短期和晚期效应
• 关于生活质量和患者可能的治疗经历的信息
• 癌症治疗的估计总费用和自付费用
• 解决患者心理健康需求的计划，包括心理、职业、残疾、法律或财务问题及其管理

转化临床实践倡议(TCPI)支持SDM集成到临床工作流程中，支持美国各地超过140,000名临床实践制定和共享其质量改进战略，以实现大规模医疗保健转型[14］．例如，梅奥诊所，一个实践转型网络的获奖者，旨在使1231名临床医生参与一个拟议的护理交付模型，该模型将SDM集成为一种质量改进策略，以更好地使患者参与他们的治疗决策[17，18］．梅奥诊所拥有一个SDM国家资源中心，旨在通过向初级和专业护理人员提供资源、工世界杯时间比赛时间具包和决策辅助来推进以患者为中心的医疗护理[19］．此外，爱荷华州医疗保健协作(Compass)实践转型网络为6个州的7000多名临床医生和合作伙伴提供支持，为每个州的每个实践提供指定的临床和操作领导和质量改进顾问。Compass实践转型网络质量改进顾问与SDM最佳实践的临床实践密切合作，专注于将患者及其家庭作为健康和医疗保健的平等伙伴整合起来。SDM是TCPI个人和家庭参与(PFE)的6个指标之一，与CMS的PFE战略相一致，以加强个人和家庭作为其护理的合作伙伴，同时实现总体CMS战略。

2016年，创新中心宣布了受益人参与和激励模型，其中包括两个专注于SDM的新模型:(1)SDM模型侧重于将四步SDM流程整合到负责任的医疗机构(ACOs)的常规临床实践中，以更好地通知和吸引受益人[15]和(2)直接决策支持(DDS)模型，该模型旨在测试由健康管理和决策支持服务组织在临床交付系统之外交付的SDM方法[16］．创新中心对这些模型的宣布进一步反映了CMS如何将SDM视为提高医疗保险受益人成本、质量和体验的关键组成部分。

然而，由于技术问题和合格ACOs明显缺乏兴趣，CMS在2017年宣布取消SDM模型，并在2018年上半年取消DDS模型。这种取消表明，在理解如何适当地让提供者对SDM负责并构建将SDM集成到现有工作流中的模型方面，还有很长的路要走。

随着创新中心继续努力寻找实现SDM问责制的最佳工具，CMS于2017年9月发布了一份关于创新中心新方向的信息征询书。信息请求的重点是促进以患者为中心的护理，并测试新的市场驱动改革，通过增强受益者作为消费者的权能和提高价格透明度，支持可持续发展机制和参与努力[20.］．发出此信息请求表明CMS对受益人参与的持续兴趣，并表明CMS将继续推动SDM的提升。

医疗保险和医疗补助服务中心通过绩效衡量促进共享决策问责制

表2总结了促进SDM的措施。

CMS还将sdm相关的质量测量集成到几个基于价值的支付计划中，包括基于绩效的激励支付系统(MIPS)、2019财年医疗保险医院住院患者预期支付系统(IPPS)规则和医疗保险共享储蓄计划(MSSP)。

MIPS由QPP建立，是一种基于价值的支付途径，用于临床医生在医疗保险B部分下计费，广泛奖励价值和结果。大多数接受QPP的临床医生都有望参与MIPS通路。对于2019日历年，CMS估计有650,165名临床医生将有资格参加MIPS [22］．

CMS根据4个表现类别计算MIPS分数和相关的薪酬调整，其中1个涉及实践改进活动，占2019报告年度最终分数的15%。提供者从活动清单中进行选择，其中包括若干与可持续发展机制和受益人参与有关的活动[21]：

• 患者、家属和护理人员参与制定护理计划
• 改进的实践，使患者进行预诊
• 使用基于证据的决策辅助来支持可持续发展管理

MIPS的另一个表现类别侧重于质量衡量，占2019报告年度最终得分的45%。2018年业绩年度有两项sdm相关措施[21]：

• 全膝关节置换术- sdm:保守(非手术)治疗的试验
• 丙型肝炎讨论和SDM周围的治疗方案

2018年8月2日，CMS发布了2019财年IPPS最终规则，概述了CMS的观点和对公众对纳入1个sdm相关过程测量(NQF #2962)的意见的回应[23]在前瞻性支付系统豁免癌症医院质量报告计划中[22］．具体来说，该措施将评估患者报告的SDM过程的手术结果。此外，该措施将评估医疗保健提供者在决策过程中实际让患者参与的程度，该决策过程包括SDM的基本要素，如制定选择、讨论进行干预和不进行干预的原因，以及询问患者的意见[23］．

CMS将SDM相关措施纳入基于价值的支付模型的政策变化表明了对激励SDM和将患者偏好纳入临床决策的承诺。然而，要充分评估患者和家属的偏好被充分激发和整合的程度，将需要制定和使用更强有力的措施来评估临床医生和受益人的决策过程。

另一种将绩效测量作为推动SDM的杠杆的方法涉及更广泛的会员体验测量，因为有证据表明SDM与更高的患者满意度有关[26］．MSSP鼓励提供者组成ACO，为其医疗保险患者提供协调和高质量的护理。该计划根据首席执行官选择承担的财务风险，为他们提供各种参与方案(或轨道)[24］．在2018年MSSP绩效年度，通过31项质量指标的评估对aco进行评估。其中，4项测量(在患者/护理人员体验领域内)是与SDM相关的消费者对医疗保健提供者的评估和系统测量，以及将偏好整合到临床决策中([25］．这些措施评估如下:

• 提供者的沟通能力如何
• 促进健康和教育
• 长效磺胺
• 病人资源的管理(即护理小组与病人讨论处方药物的费用)[27］

还有一些sdm相关的测量方法已经被开发人员验证，但还没有集成到医疗保险报告和/或基于价值的项目中。虽然并非所有的措施都是为了整合到医疗保险计划中而制定的，但利益相关者仍然有机会倡导将这些经过验证的措施纳入CMS的质量计划。例如，此类措施包括美国神经病学学会的“患者/护理人员营养偏好”[28和“关于高级医疗保健决策、姑息治疗或临终问题的患者咨询”，[29]美国心脏病学会/美国心脏协会的《出院前抗凝处方医患之间的SDM》[30.]和《抗凝处方医患之间的SDM》[30.]和介入放射学会的“介入肿瘤手术与患者及家属的沟通和SDM”[31］．

旨在推动共享决策的医疗保险和医疗补助服务政策中心的未来方向

最近，CMS还采取措施将SDM整合到覆盖和报销政策中。例如，CMS完成了对植入式心脏除颤器(ICD)全国覆盖决定(NCD)的更改。具体而言，更新要求在某些患者群体植入ICD之前，患者与医生或合格的非医生从业人员(例如，医生助理或执业护士)之间进行正式的SDM会面[32］．这一要求表明，CMS正在继续推动将患者的偏好整合到临床决策过程中。这也表明CMS可能会围绕SDM和患者参与覆盖和报销政策制定新的要求。

2018年8月，CMS的一个顾问小组强烈建议CMS将患者报告的结果纳入未来的非传染性疾病嵌合抗原受体t细胞(CAR-T)治疗。医疗保险证据开发和覆盖咨询委员会认为，CAR-T疗法的覆盖应考虑到各种患者报告的结果，包括评估临床决策如何考虑患者个人偏好。

CMS正在采取的促进和激励患者和临床医生之间更大的SDM的方向，为提供者提供了参与SDM实践的机会，并在越来越多的基于价值的支付模式中获得更大的成功。在CMS项目中不断增加的SDM的整合和推广表明，SDM有潜力在提高基于价值的项目中提供者的绩效方面发挥关键作用。然而，这将需要及时开发和测试战略和工具，以支持有意义的SDM，以及更稳健的SDM支付模式和提供商问责制方法。

路线图:研究的下一步

随着政策环境开始转向推动更加注重将患者和家庭置于护理决策过程的中心，存在3个关键机会。

首先，我们需要提高患者和提供者在SDM中的参与度，也就是说，我们需要进一步研究适当的策略、方法和资源，以便更好地为患者和家庭在临床决策期间分享他们的偏好(包括财务权衡)做好准备。我们还需要最佳实践来教育和培训提供者如何参与SDM，以便他们能够成功地在护理决策中引出和整合患者的偏好。

其次，成功的支付模式将需要开发和使用可靠的SDM绩效衡量标准。这些措施需要评估是否发生了成功的SDM遭遇，以及它对主要结果的影响，包括患者对护理的满意度。此外，鉴于已经制定了一些经过验证的SDM措施，但尚未整合到医疗保险质量计划中，利益相关者有机会倡导将其纳入这些计划。基于价值的付费模式，如果设计得当，从长期来看将会鼓励SDM。但在短期内，考虑到实现有意义的SDM所需的时间、资源和技术成本的前期投资，可能需要考虑促进SDM的替代方案。需要进行研究，以评估如何确保我们不会造成不必要的负担。

第三，可持续发展管理要取得成功，就必须尊重对提供者以及患者和护理人员已经存在的要求。进一步的研究应该探索如何将SDM集成到临床工作流程中，以最大限度地减少提供者负担并满足患者的需求。这将需要考虑多学科团队的作用，以及在患者护理过程中实施SDM的理想点。这还需要开发资源、工具和技术(包括面向患者和面向提供者的工具)。例如，健康信息技术应该用于创建新的现实证据，并通过仪表板更好地将偏好纳入临床决策。这样的仪表板可以从患者那里提取信息，并更好地从提供者的临床电子数据中获取和交换信息。

最后，应将耐心的贡献和参与纳入改进可持续发展管理工具、措施、资源和流程的结构中。也就是说，患者应该成为解决方案开发中的关键利益相关者，并成为解决方案开发的核心，例如，使用以人为本的设计原则，将患者的观点纳入解决方案开发的所有方面，并确保患者在指导这项工作的咨询委员会和其他委员会中拥有席位。

结论

尽管研究表明SDM具有改善健康结果的潜力，但患者的偏好(包括有关财务权衡的偏好)仍然没有常规地纳入医疗保健决策。鉴于有证据表明SDM可以支持更有效的基于价值的护理，向日益基于价值的支付环境的过渡具有巨大的潜力，从长期来看，推动SDM在标准护理交付中的常规化。在更紧迫的时间框架内，在支付和交付改革空间内，对提供者参与SDM的直接和间接激励显示出将患者偏好纳入临床决策核心的希望。此外，拟议的下一步研究路线图将有助于确保有关可持续发展机制实施的试点和研究项目向可持续解决方案过渡。