将患者报告的结果测量方法应用于1型糖尿病数字门诊专家医疗保健服务:用户参与研究

简介

背景

4.63亿糖尿病患者中约10%为1型糖尿病[1]，使卫生保健服务有限的资源日益紧张。糖尿病自我管理对健康生活至关重要，要注意以下治疗的基石:吃什么、如何锻炼、用药和血糖以预防并发症[2］．除了微血管和大血管并发症外，糖尿病还可能与糖尿病困扰等心理问题有关[3.]，焦虑[4]和抑郁[5］．尽管自我管理是一个持续的过程[6，自我管理所需的知识会增加压力。例如，随着患者的知识越来越多，他们对晚期并发症和长期后果的恐惧可能会损害生活质量[7］．总之，糖尿病的复杂需求对患者和医疗服务都是一种负担。1型糖尿病患者通常在医院门诊由糖尿病小组组织进行糖尿病随访[8，9］．对糖尿病护理的态度已从依从性思维演变为支持患者积极进行糖尿病自我管理[2］．此外，胰岛素输送和血糖管理医疗设备的进步，胰岛素泵和连续血糖监测系统的发展，对医疗服务的提供提出了新的要求。然而，卫生服务的组织，在病人不太理想或不方便的时间进行固定的会诊，往往阻碍了常规护理的这种演变[2］．在1型糖尿病患者中，未能参加预定的门诊预约是一个日益严重的问题，这与次优糖尿病护理和不可持续的经济损失有关[10］．结合对糖化血红蛋白(HbA)等客观临床参数的关注_{1 c})水平，时间范围，以及与患者症状和治疗负担的主观体验相似的参数，可以减少1型糖尿病的心理社会压力[2-5，7］．

主观的或自我报告的测量通常被标记为patient-reported结果(PRO)，定义为"直接来自病人的任何关于病人健康状况的报告，临床医生或其他任何人都没有对病人的反应作出解释" [11］．PRO措施是用于收集这些患者报告的措施或方法。这是对客观测量如血压、身高、体重或各种血液测量的补充。建议使用PRO措施，以支持患者与保健人员之间的沟通，并使所提供的保健个性化，例如，在门诊问诊中[12-14］．

尽管最近临床采用了PRO措施，但在糖尿病护理中缺乏PRO措施的系统综述，证据基础主要包括初步研究。调查使用PRO措施指导1型糖尿病患者门诊咨询的研究表明，它在指导咨询方面是有用的[15]及其感知上的相关性[16］．此外，从HCP的角度来看，在临床使用PRO措施时，必须考虑到咨询前PRO措施的时间、培训和设施等组织方面的问题[17］．此外，一个名为AmbuFlex的通用PRO系统在灵活的后续行动和使用PRO措施评估咨询需求方面一直是先驱[18，19］．AmbuFlex的患者在预定会诊前2周会收到一份数字PRO测量表，以评估他们的优先随访需求。咨询的时间、持续时间和内容可以根据患者的个人需求和优先事项进行调整。目标是让患者参与到自己的自我管理、治疗和对医疗保健的需求中，作为慢性疾病自我管理的支持[20.］．使用AmbuFlex的HCP参考了数字PRO测量的优点和缺点[21］．AmbuFlex最近对1型糖尿病患者进行了评估(DiabetesFlex版本1包含45个项目)，在那里它保持了安全的糖尿病管理，改善了健康状况，并减少了面对面就诊的需要[22，23］．与这些发现相补充的是，对会诊前PRO测量的分析表明，一方面，HCP需要训练来解释患者的反应[24］．相比之下，患者更看重在他们的回答中添加自由文本细节的机会。24］．此外，主观的PRO措施必须补充糖尿病自我管理的客观临床措施[25］．糖尿病常规就诊中的PRO措施在患者和HCP之间是可行和可接受的[26］．

因此，在临床实践中增加PRO措施的使用可以促进用户参与;然而，这方面的研究很少[12］．最近一项检讨强调让使用者及其他持份者参与制定临床服务改善措施，以及随后推行和转变临床服务的重要性[14］．它补充了先前的文献，强调如何同时考虑患者和HCP对相关措施的偏好[27］．糖尿病患者的生活不仅仅是HbA_{1 c}，社会心理结果至关重要，因为它们通常与血糖控制有关[28］．研究发展和实施更面向用户的保健服务的机会的务实研究，具有切实改善服务的潜力[14，23］．

在1型糖尿病的常规护理中实施PRO措施，很好地符合复杂糖尿病护理中糖尿病自我管理的首要责任。卫生服务必须朝着以病人的需要和要求为基础而不是以卫生服务本身为基础的服务方向发展，以加强对病人自我管理的支持。实施PRO措施可以促进这种变化，如果它们与用户一起开发和定制，我们相信可以看到实际的变化。

宗旨和目标

我们介绍了在糖尿病临床实践中识别和调整数字PRO测量的过程，并描述了患者和糖尿病专科护士报告的调整PRO测量的首选项目主题。

方法

对话会议方法

对话会议有助于分享和收集对受邀参与者产生影响的思考。对话会议的建议目标是作为一个交流的场所，可以动员广泛的参与者。29］．在我们的研究中，相关参与者是患者、糖尿病专科护士、管理人员和研究人员。我们的意图是同所有与会者同时举行一系列对话会议。由于2019冠状病毒病大流行，我们调整了方法流程，并举行了面对面和数字会议。因此，与会者是在不同场合被邀请的;糖尿病专科护士被邀请参加面对面的会议，患者被邀请参加单独的数字会议。数码会议在以下日期举行[30.]，这是一个治疗咨询的平台，因此患者很熟悉。本研究的研究团队和管理人员在整个研究过程中反复使用材料。对话会议的总体目标是使所有用户都能成为积极的合作伙伴，以促进在其卫生服务中采用数字PRO措施。

总体设计

这项研究是由管理人员、临床医生和研究人员合作建立的，共同的目标是在专业门诊服务中实施与1型糖尿病患者临床相关的数字PRO测量。本研究的逐步方法学概要载于图1．

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参与者

目前的流程总共包括四组用户:管理人员、研究人员、糖尿病专科护士和患者。所有被邀请的与会者都接受了邀请。

管理人员包括2人，1人(50%)接受过糖尿病专科护士培训，担任领导职务，1人(50%)接受过护士培训，担任组织发展的战略职务。两人都有硕士学位。

研究人员包括一组附属于一所大学和一组附属于一所大学医院的全职或兼职临床职位。除一名研究人员外，其他研究人员均为女性(4/ 5,80%)。在这5名研究人员中，2名(40%)曾接受过护士培训，1名(20%)曾接受过糖尿病专科护士培训，2名(40%)曾是医生。他们所有人(5/ 5,100%)都在他们的领域有临床背景和博士学位。

在门诊，雇用了5名糖尿病专科护士。对话会议全部(5/ 5,100 %)被邀请参加，但只有80%(4/5)人能够参加。因此，4名具有5至15年糖尿病患者经验的女性糖尿病护士参与了这项研究。

通过方便抽样和门诊糖尿病专科护士的个人邀请，招募了患者参与者。患者由8名成年人组成(n= 2,25%为男性，n= 6,75%为女性)，年龄从20岁出头到70岁晚期。他们的种族背景来自欧洲和亚洲。他们的糖尿病病程从6年到60年不等，他们有各种各样的治疗方案，包括每天多次注射胰岛素，每天注射长效胰岛素，有管的胰岛素输液泵和没有管的胰岛素输液泵(如无管的OmniPod)。在自我监测血糖方面，参与者分享了自己使用手指戳血及各种连续血糖监测系统和闪光血糖监测系统的经验。

范围搜索以确定相关的PRO措施

为了确定相关的PRO措施，我们进行了系统的探索性搜索，以获得概述[31］．中提供了搜索的示例多媒体附件1．总的来说，两名研究人员(HH和AT)独立评估了这些引用，并在与研究团队讨论之前纳入了那些相关的引用。数据提取是根据一组先验标准进行的，这些标准包括作者和出版年份、仪器名称、仪器的作者和开发或验证年份、仪器的目的、项目数量、PRO测量在挪威语或另一种斯堪的纳维亚语中的可用性、是否具有开放获取或许可、临床实践或研究中使用的任何经验，以及关于仪器的其他评论。

对话会议分析

对话会议没有记录，但由2名指定的研究人员在与糖尿病专科护士的对话会议上连续记录，3名指定的研究人员在与患者的对话会议上记录。这些笔记被导入NVivo (QSR International)进行存储和分析。专题分析，如Braun和Clarke所描述[32，33]，因为它是一种被广泛采用的定性分析方法，并建议为研究人员提供一种易于使用的方法。它包括六个阶段:(1)熟悉你的数据，(2)生成初始代码，(3)搜索主题，(4)审查主题，(5)定义和命名主题，以及(6)生成报告[32］．上述对话会议的说明为专题分析提供了数据。最初的类别由课题组进行讨论，直到达成共识，共同讨论得出总体主题，反映类别的内容和意义。

数字PRO测量和数字平台的可用性测试

患者参与者、管理人员和研究人员被允许访问一个测试平台，在该平台上编程了定制的数字PRO测量，并有机会测试软件系统和项目的可用性。他们被要求评估PRO测量项目、内容、可读性、界面和可用性，并通过软件程序中的聊天功能提供反馈。这些发现在结果部分。

伦理批准

当地机构数据保护干事批准了该项目(19/06920)。所有参与者都收到了关于项目及其目的的书面和口头信息，并获得了所有参与者的知情同意。

结果

范围搜索的结果

我们确定了68种独特的PRO措施，旨在解决糖尿病特异性结果。在一个研究研讨会上，68项PRO措施被减少到最初的10项(15%)，并进一步减少到5项(7%)与1型糖尿病相关的PRO措施[22，34-37］．排除的主要原因是PRO措施处理与1型糖尿病无关的结果。中标的7%(5/68)的PRO措施列在表1还有他们的特点。这些都在糖尿病专家护士对话会议上提出。

最初研究人员研讨会的结果

为筹备对话会议和会议后的总结工作，在管理人员和研究人员之间举办了一系列讲习班。在为第一个系列研讨会做准备时，HH和AT将范围搜索的结果在一个Microsoft Excel文件中进行了系统整理，该文件包含仪器的名称、作者和出版年份、确定仪器的位置、是否在挪威使用、挪威语的可用性、是否用于研究或临床、仪器的目的以及最初开发的人员。提取的数据被发送给研究团队。在糖尿病专科护士对话会议召开前，共进行了2次视频会议研讨会，旨在减少相关PRO措施的数量，并形成器械的入围名单。在这两个研讨会之间，研究人员和管理层审查了一份已确定的糖尿病特异性PRO措施的清单，并注意到他们对PRO措施的评论及其提取的特征。每个成员根据各自的相关想法发表意见，为共同讨论做准备。在研究人员之间进行了一系列新的研讨会，以总结第一次对话会议中收集的数据，并准备PRO措施，以便在新的对话会议期间与患者讨论。

糖尿病专科护士对话会议总结探讨和评估PRO措施

与糖尿病专科护士的对话会议开始，有机会自由讨论他们对当今糖尿病护理的看法，数字服务是否有用以及如何有用，电子健康记录的机会，以及这些如何为未来的服务提供灵感。

便利贴被用来对特定项目或问题草草写下想法，他们认为这对收集信息至关重要。糖尿病专科护士担心，使用PRO测量方法收集的信息是为患者自我报告而设计的。当病人有责任自我报告他们的现状和需求时，护士们担心他们会错过一个发现病人在自我报告中有意或无意遗漏的东西的机会。一位护士简单地说:”我们需要显而易见的东西”，而不是为显而易见的东西添加细节。他们最初讨论血糖控制的细节多于糖尿病的其他方面;然而，过了一段时间，讨论发生了变化。在讨论了关于低血糖事件的细节后，HbA的稳定性或缺乏稳定性_{1 c}水平，治疗方案，技术设备，注射技术，时间范围，以及患者无法解释的血糖波动，似乎逐渐转向糖尿病的社会心理方面。糖尿病专科护士强调，生活不仅仅是糖尿病，有时候，治疗方案应该调整，因为发生的事情太多了。通过具有固定反应的项目获得这些知识可能具有挑战性，并且免费文本被认为是有价值的。

在最初的公开讨论结束后，在提出5项PRO措施之前进行了短暂的休息表1进行了讨论。总的来说，糖尿病专科护士报告说，所有提出的PRO措施都有一些相关项目。他们熟悉用简单的语言来解决低血糖的一项PRO测量方法——“你知道你的低血糖什么时候开始吗?”李克特量表分为7分，从1（总是知道)7（从来没有意识到)，由Gold等人开发[37]，并发现它很有用。然而，除了低血糖意识这一项外，总体印象是对这些项目的消极框架，询问糖尿病治疗方面有多麻烦或有多问题。患糖尿病显然会改变生活，但并不是可以消除的。询问什么是正常的也被糖尿病专科护士认为是有问题的，因为正常的可能意味着很多事情。此外，他们质疑情绪项目的相关性，并讨论了询问患者他们可以提供一些指导的部分治疗的重要性。大多数糖尿病专科护士倾向于糖尿病相关问题。总体而言，低血糖、支持、控制和社交活动被认为是重要的。DiabetesFlex问卷第一版[22)涵盖了大部分已经讨论过的必要内容，被认为是相关的，框架更积极;然而，从丹麦到挪威的一些文化适应将增加其相关性。

对话会议之间的研究人员研讨会的结果

在护士对话会议结束后，研究人员会面总结并计划下一步。根据糖尿病专科护士的输入和记录，收集了相关主题、主题和项目，确定了56个项目主题(多媒体附件1)．这些项目主题在研讨会上被介绍给管理层和研究人员，结果我们发现糖尿病Flex [22]以一种有利的方式涵盖了这些项目的大部分主题。在临床中提出并讨论了开发DiabetesFlex的决定，研究人员和临床工作人员达成了共同协议，将注意力集中在DiabetesFlex的项目上。这是研究人员、患者和HCP多年合作的结果[22，23)，尤其被认为与临床相关。在这一点上，研究人员ALJ没有参与这些讨论，也没有决定推进DiabetesFlex的挪威改编;相反，她是事后才被咨询的。由于DiabetesFlex背后的研究团队已经修订了版本1(45个项目)和版本2，我们集中在后者的69个项目上。与我们确定的项目和期望的问题框架重叠，可以确认相关性(多媒体附件1)．

作者TS和NMW起草了DiabetesFlex问卷版本2的第一份翻译，AT、LR和HH审阅并修订了翻译。已译成挪威文的项目，如世界卫生组织-5(世卫组织-5)，已被确定和使用。其余未翻译的项目的最终翻译在提交给ALJ之前与研究人员和临床医生进行了讨论，ALJ参与了DiabetesFlex的丹麦开发和测试。

探讨和评估PRO措施的患者对话会议摘要

DiabetesFlex问卷的挪威语翻译版分发给了注册参加数字对话会议的患者。患者收到两份文件:一份是包含66项的强制性年度咨询问卷，一份是包含37项的可选咨询问卷。两份问卷有重叠部分(多媒体附件1)．数字对话会议由8名患者、4名研究团队成员和1名来自医院学习和掌握中心的观察员主持。简而言之，病人觉得这些物品满足了他们的需要，结构合理，易于理解，但它们太多了，乍一看似乎有点难以处理。患者还补充了一些关于生活的思考。一位病人说:

如果此刻生活艰难，讨论这个问题未必是个坏主意。

然而，另一位患者建议，糖尿病应该是问题的唯一焦点。

对话会议专题分析结果

概述

在下一节中，将介绍两次对话会议的联合专题分析，以及对采用的数字PRO测量方法的可用性测试的描述性总结。这两次对话会议的目的是探讨在1型糖尿病中测量所需的结果，并评估一套PRO测量方法。糖尿病专科护士和患者在讨论问题的相关性、增加什么、删除什么时，都会参考一些隐性知识。专题分析[32]在两次会议期间所作的记录中，有4类(文本框1)．这些反映了患者和护士之间关于糖尿病临床PRO措施必须解决与所有利益相关者相关的问题的共同意见。通过研究人员之间的讨论，从四个类别中得出了一个总体主题:确保PRO测量准确和准确地捕捉患者的需求，以一种促进护理和与HCP沟通的方式．

主题,确保PRO测量准确和准确地捕捉患者的需求，以一种促进护理和与HCP沟通的方式，分为四类:问题后需要说明文字，以确保理解和准确回答，在标准化的问题中捕捉个人需求，直达病人问题的核心,这些问题增加了耐心的反思，介绍糖尿病专科护士及糖尿病患者所体会的内容及目的(文本框1)．

问题后需要说明，以确保理解和准确的回答

糖尿病专科护士和患者都强调，需要立即理解问题，并详细解释所询问的问题。例如，可以解释患者在哪里可以找到他们的HbA卡_{1 c}水平或指什么范围内时间．解释性文字也可以出现在患者给出回应后，为自我管理提供一些即时指导，或链接到帮助页面或其他相关来源。例如，如果他们表示胸痛或呼吸困难等严重症状，则应显示关于紧急保健服务的信息，强调需要联系这些服务。

低血糖被提出作为一个经常和重要的话题来解决。然而，当患者感觉低血糖发作开始，血糖值因人而异时。为了解决低血糖的负担，患者参与者建议简单地询问低血糖是否有问题，因此替换诸如“你多久经历一次血糖读数为3.9 mmol/mol或更低的低血糖?”

有些问题应该在解释中加入一些背景，因为这些问题很难解释和回答。一些患者的合并症对其健康的影响比糖尿病更大，因此需要澄清一些问题，例如要求评估疼痛的问题，应具体说明疼痛反应是否与患者的总体健康状况有关，还是与1型糖尿病相关。

在标准化问题中捕捉个人需求

糖尿病专科护士强调他们需要采用整体护理的观点。一位护士说:

如果我们不能看清一个人的全貌，我们就无能为力。

每个病人都有独特的需求、偏好和信仰，一位护士提到了一个病人处于天平两边的例子，一个可能完全不知道自己的疾病，而另一个则极度害怕晚期并发症，担心自己明天就会失明。患者建议，在一些标准化问题之后添加自己的文字，可以让他们的个人需求得到解释:

如果你真的想知道我们在做什么，你必须添加一个自由文本字段。

另一位患者还建议，在给定的回答间隔不适合他们的回答的情况下，需要自由文本，例如，他们想在两个框之间回答。

同样，糖尿病专科护士讨论了让患者在自由文本字段中添加信息，但他们担心患者是否能够认识到他们的需求并将这些需求转化为文字。他们对自我报告持怀疑态度，因为他们有过错误的自我报告的经历，无论是有意地提供比实际情况更好的血糖读数，还是无意地提供血糖读数，例如回忆偏差，患者认为他们有夜间低血糖发作，而只是在前一晚。

触及病人问题的核心

糖尿病专科护士并不关心问题的数量。特别是，如果有框要打勾或间隔来表示，例如，胰岛素的单位，问卷将相当快地完成。他们更担心的是患者是否能够通过使用自由文本字段来表明他们的问题。患者再次建议，如果HCP要触及他们的问题核心，自由文本字段必须是一个选项。患者认为他们收到的问卷有69个项目，略长，但他们认为这些主题是相关和必要的。一位患者还询问是否可以回答一些问题;也就是说，如果您指出有症状，则会显示一个列表，但如果您指出没有症状，则不必查看症状列表。

患者也回答了关于他们的担心或者他们思考糖尿病相关问题或挑战的频率。患者更喜欢这些话题，而不是询问他们的生活质量。一位病人说:

其中一些问题……担心是让我们累的事情之一。非常相关的问题，必须包括这个。非常重要的问题。

这些问题增加了病人的反思

患者通过对话会议表示，当他们阅读准备发给他们的问题时，他们的思想开始走神。一位病人说，这些问题让她反思自己的日常生活和所做的选择。另一位患者补充了一些论点，并说这增加了获得更多知识和获得HbA卡的动力_{1 c}更经常地进行水平测量。此外，关于症状和晚期并发症的问题也引起了患者的反思，尽管这很残酷，但一位患者说了如下的话:

这成了一个有点严肃的问题，非常重要，值得深思。这就是这种疾病的问题所在。能像现在这样站立。

同样，糖尿病专科护士建议，有些话题对他们来说不一定重要，比如患者是否需要配药，或者他们是否参加了眼科检查，但他们可以作为患者的提醒。

数字PRO测量和平台的可用性测试

患者参与者(8/ 8,100 %)、HCP(5/ 5,100 %)、管理层(2/ 2,100 %)和研究人员(5/ 5,100 %)被允许访问可用性测试平台。在定制DiabetesFlex问卷以适应挪威数字平台的过程中考虑了输入。75%(6/8)的受邀患者参加了之前的对话会议，60%(3/5)的研究人员，100%(2/2)的管理代表和100%(5/5)的HCP提供了回答。回复中包括支持自由文本字段的评论，这些项目涵盖了1型糖尿病患者生活的所有必要方面，并且很重视将涵盖传统咨询中通常不会涉及的领域的项目纳入其中。更多的技术反馈针对该平台，涵盖了一些显然不应强制性的项目的反馈，比如勃起问题必须由女性受访者回答，因为数字系统的默认功能要求所有问题都是强制性的。此外，如果一个人错过了一个问题，他们不会自动被送回那个特定的问题;相反，他们必须浏览所有的问题，找到空白的问题并给出答案。

PRO措施的修订

在可用性测试之前和可用性测试之后，在临床实施之前，根据患者的反馈对PRO测量进行了修改。大多数修订都是在项目中增加解释性文字。例如，在第一个版本中，患者被要求报告他们的HbA_{1 c}在修订后的版本中，增加了文本来解释他们应该报告哪个值:“你的上一个HbA是什么?_{1 c}(最后HbA_{1 c}在过去6周内在任何医生的办公室测量过)。”同样，在询问过去2周的平均血糖水平时，添加解释性文字，以指导患者找到并报告正确的值。最后，我们增加了一项要求患者指定HbA的日期_{1 c}水平确定。

讨论

主要研究结果

本研究旨在深入了解1型糖尿病患者和糖尿病专科护士对PRO措施的要求。此外，我们的目标是探索如何将这些需求转移到数字平台。具体来说，我们希望确定并调整一种PRO测量方法，以满足要求，并适用于数字报告和解释。

我们迭代过程的结果导致确定了描述患者和糖尿病专科护士需求的总体主题:确保PRO测量准确和准确地捕捉患者的需求，以一种促进护理和与HCP沟通的方式．患者和糖尿病专科护士在谈论他们的需要和要求时表现出极大的一致性。两组患者都承认控制血糖的重要性，并需要报告血糖、低血糖和胰岛素的详细情况。两组人都谈到，除了数字之外，有必要报告事情的真实情况。同样，两组人都提到了标准化问题的问题方面，尤其是相关的，因为1型糖尿病可能因人而异[2-7］．与以往的研究一致[15，17，24，25]，我们的参与者强调了提出可理解的问题的重要性，必要时详细解释这些问题，并为患者添加开放文本字段，以详细说明和帮助增加对患者情况的理解。两组都没有考虑到缺乏年龄调整的PRO测量。但是，有人提到使各项目对以前的报告作出反应是有利的。这允许根据病人的需要或特点对他们所提供的物品进行一些调整。

糖尿病专科护士关心的是病人把他们的需求写下来的能力。相比之下，患者担心没有机会用自己的话来描述问题。这凸显了如何通过不同于对话的形式传达需求的挑战。然而，如果PRO测量报告超出预期阈值，则必须与HCP进行对话，患者将有机会详细说明[23］．然而，两组都认为PRO措施在促使患者反思方面是相关的。标准化项目可以解决患者不会想到与他们的糖尿病相关的问题[24-26］．通过这种方式，患者可以通过数字自我报告更加了解他们的疾病、症状和自我管理所需的步骤[20.］．虽然糖尿病自我管理支持的数字平台已经使用了一段时间[38，39]，很少有研究调查如何使用数字PRO测量来评估和优先考虑与糖尿病门诊服务接触的需求[40，41］．此外，在临床护理中与数字PRO测量相关的挑战在数字模式下与使用纸张时相同。我们的糖尿病专科护士对使用数字PRO测量来评估和优先考虑患者随访需求的风险有一些担忧。因此，PRO措施必须要求疾病、治疗和自我管理的最相关方面[24-26］．此外，自我报告偏倚的风险不可低估，无论是对症状的高估还是低估[42］．类似地，回忆偏差的威胁必须在决定如何频繁地将PRO测量分发给患者时考虑在内。这些因素会极大地影响HCP的决策[24，26］．然而，除了不询问基本信息的风险之外，糖尿病专科护士和患者都没有考虑对患者报告的实际解释以及这种解释对患者治疗的后果。项目的标准化可能有助于糖尿病专科护士的简单解释，并解释为什么在临床PRO测量中很少使用自由文本[43］．此外，标准化的问题似乎更相关，促使HCP和患者采取相关的疾病行动，从而促进自我管理和进一步使用数字PRO措施。未来的研究应探讨PRO测量如何促进自我管理及其与HCP解释和治疗的关系。

我们确定的大多数PRO测量方法都是作为干预研究的结果而开发的，而不是为了定制临床患者护理。缺乏易于管理的临床相关PRO措施，这在以前已经讨论过[14］．因此，糖尿病专科护士并没有立即看到所有PRO措施的临床价值。例如，护士们担心PRO措施会揭示或解决他们无法提供任何治疗或随访的问题领域。此外，糖尿病专科护士发现，我们确定的一些PRO测量方法框架消极、冗长、询问不相关的问题，并且没有考虑任何主观输入(例如，通过开放文本字段)。在某种程度上，数字平台可以提供更动态的PRO测量，这些测量是根据患者的特征量身定制的，例如他们的年龄、治疗方法或挑战。然而，更多的研究必须调查这种动态变化的可靠性。随着当前HCP的流行和潜在的短缺，需要新的数字和动态方法来评估患者的需求，只有少数与糖尿病临床应用相关的PRO措施存在。

在我们的研究中，我们的目标是将PRO测量方法用于数字化的临床应用。在开发实施这种新的护理过程时，必须兼顾患者和HCP的观点[15，17，21，24，26］．通常情况下，缺乏个人动机或参与以及数字平台的低质量阻碍了实施[44］．此外，易用性被描述为数字干预的一个重要促进因素，缺乏对数字干预的接触或知识被认为是最重要的障碍[45］．通过让各个层面的利益相关者尽早参与，我们试图消除这些障碍。尽管用户参与可能耗费时间和资源，但它很有价值，因为它在早期开发中解决了所有涉众的观点[25，45］．我们的两次对话会议以及在最终的可用性测试中纳入用户，有助于在有用且易于参与的数字平台上实现相关且有用的PRO测量。45］．有趣的是，我们发现使用数字平台进行交流和互动很容易获得患者的参与，而且愿意参与的患者数量高于我们的面对面会议。今后的研究应调查这种对招聘的积极影响的程度，以促进增加用户参与。

限制

我们的研究有一些局限性，特别是与我们的用户参与者有关。除了糖尿病专科护士外，我们没有家庭成员和其他HCP，我们没有机会在一次会议中同时召集所有用户，这可能降低了有价值输入的潜力，因为我们没有努力促进用户组之间的联合讨论。然而，我们有一个不同的患者代表样本，确保我们输入的宽度。此外，我们还将患者纳入了该过程的后期。我们承认患者的早期参与可能会影响我们的结果。我们本可以追求更多的患者群体，但我们能够通过有价值的反馈来实现定制和调整PRO测量到数字平台。与普通患者相比，我们的患者可能会有偏见，也会更多地参与数字平台，因此更有能力理解问题。在招募患者的过程中，我们力求在年龄、性别和种族方面获得一个异质性的群体。然而，选择偏差是一个众所周知的挑战，我们承认我们的用户可以是一个功能更完善的群体，这与之前的研究一致[24，25］．我们的研究是在一个斯堪的纳维亚国家进行的，采用了斯堪的纳维亚的PRO测量方法，而PRO测量方法与其他地区的相关性尚未得到解决。未来的研究应在其他国家进行适应性研究，以评估其相关性。关于其他HCP的纳入，我们认为糖尿病专科护士是最重要的群体，因为他们是第一反应者，也是通过当前组织结构最接近患者的人。因此，我们认为他们的参与和反应至关重要，对调整后的PRO措施有具体影响。

所选择的PRO度量包含以前验证过的度量和项的组合，以及一些自己开发的度量和项。这些还没有被联合验证，我们在本研究中没有继续验证适应的PRO测量。这在未来的研究中是很重要的。

结论

我们已经展示了如何在糖尿病门诊进行旨在识别和调整PRO测量到临床使用的数字平台的过程。管理人员、患者和糖尿病专科护士的参与对我们的结果产生了宝贵的影响。这一过程对于促进即将到来的实施成功至关重要，因为我们的利益相关者为解决相关主题的数字PRO措施做出了贡献，并在用户友好的数字平台上使用。允许用户使用数字平台参与也是一种有利的方法，因为它可以超出预期地提高出席率。我们预计我们的数字PRO措施会产生积极的结果，因为我们确保了高度投资的利益相关者的用户参与，从而确保了我们的PRO措施的相关性。