医学课外人文精神与医学生健康:回顾性研究

简介

压力和倦怠是美国大多数医科学生所熟知的[1-5］．压力最初被描述为“身体对施加于它的任何要求的非特异性反应”[6]但后来被认为是一种潜在的消极状态，在这种状态下，身体受到造成不平衡和危及内稳态的条件的威胁[7］．倦怠，最初被描述为工作环境中精力、力量或资源的过度负担，导致萎靡不振、疲劳、愤世嫉俗、沮丧和效率低下[8]，现在被广泛理解为一种由于工作场所人际互动而导致的情绪衰竭、人格解体和个人成就下降的综合征[2，9］．压力和倦怠通常是一种周期性的、永恒的关系。2，10]临床预科医学生特别容易经历[1，10］．在竞争已经非常激烈的医学院环境中，经常有高风险的正式评估，学生们认为，除了来自学校以外的生活之外，意想不到的非正式口头测验、感觉无用和去个性化的临床前医学教育是压力和倦怠的具体来源[1，11］．这两种心理状况都与医学生的心理发病率、焦虑和抑郁、酒精和药物滥用、自杀意念和自杀有关[1，12，13］．

尽管被认为是医学生中普遍存在的问题至少有40年了[14，15]，目前还没有针对这一人群的压力和倦怠减轻的黄金标准[12］．改善的重点已经从单独治疗受影响的学生转移到改变临床前医学院的环境，以减轻整体压力[15］．然而，医学生的压力和倦怠解决方案仍在研究中，很少有研究包括具体干预措施的经验数据[12］．医学院的干预是至关重要的，因为医生的这些心理状况被发现源于医学院的早期职业训练[14］．此外，具有弹性的医生(抗压力和抗倦怠的重要现象)更有准备建立成功的医患关系，因为他们能够更好地为患者提供希望和同理心。16］．

在压力和职业倦怠日益成为医学教育改革的重要考虑因素的同时，近几十年来，人文主义也得到了医学教育工作者的重视。Arnold P. Gold基金会将人文医疗保健从业者定义为正直、卓越、协作和同情、利他主义、尊重和恢复力、共情和服务[17］．阿诺德·p·金基金会通过全国荣誉社会对金人文主义荣誉社会(GHHS)的诱导来认可医学生的人文主义。GHHS根据同行提名和强烈提名的个人申请选择成员。进入OSCOM的GHHS需要在医学院第三年获得强有力的同行提名，然后邀请完成基于论文的申请。GHHS成员在严格审查未确认的申请和同行提名后选择新的入选者。GHHS归纳的目的是公正的。GHHS的本地分会最多只能吸收每个职业15%的人。人文主义通常被认为是专业主义的基础，专业主义被定义为一种满足工作场所期望的行为方式。只有当人文主义得到培养，道德和价值观引导人们服务他人的义务，尤其是在有需要的时候，专业精神才会真正成为现实。18］．呼吁保护学生天生的人文精神[19]，促进医学院人文主义文化的成长[18，20.，21]，并在医疗保健的前四个目标中加入人文主义[22]均得到教职员及学生的支持[23]，但人文主义的具体举措和衡量一直难以描述[18-20.，24］．此外，根据我们对文献的回顾，人文主义和人文主义文化对临床前医科学生压力和倦怠的影响此前尚未报道。

本研究调查了一年级和二年级医学生参与HIMI对他们压力、倦怠和学业成功的影响。HIMI是Linda C. Stone医学人文主义和医学艺术医学项目的一部分，是俄亥俄州立大学医学院(OSUCOM)的一个自愿课外项目，由学生开发和领导，目标是在一年级和二年级医学生中培养人文主义文化。它始于2009年，现在包含了27个独特的学生组织，允许学生与同龄人一起从事艺术和人文活动。在文献中，HIMI的许多孤立方面都被支持为学生的一般压力和倦怠减少活动，包括动物疗法[25-27]，音乐[5]、同辈导师计划[16，28，29]、与同伴的情感表达[29-32]，学生撤退[29]、视觉艺术[33]，以及以学生为主导[13］．

方法

伦理批准

这项研究得到了俄亥俄州立大学机构审查委员会(irb# 2020B0173)的批准，并获得了弃权同意。

招聘

本研究的背景是在OSUCOM(哥伦布，俄亥俄州)进行的单中心回顾性研究，这是一所大型的中西部医学院。医学院的课程结构为两年的讲座和以小组为基础的课程，每两个月有一次临床经验。第三年包括每周病例讨论的临床轮转，第四年需要特定专业的轮转，急诊医学临床轮转和高级选修课。在这门课程中，人文主义是四年级选修课的一个选项，医学人文主义课外小组的存在是为了补充医学生的可选经验。本研究涉及2018年8月至2019年8月在OSUCOM注册的医学生。所有大一及二年级学生[34医学院的学生都有资格参加这项研究，除非他们选择退出。学生可以通过电子邮件通知，选择退出来终止参与。学生人口统计信息是从内部录取记录中获得的。

参与和领导HIMI

在2018年8月至2019年7月期间，一年级和二年级医学生参加HIMI的定义是参加HIMI学生团体主办的任何活动，组织活动，领导小组或活动，或提名同伴参加基于提名的小组。参与程度由HIMI内部的出勤率、会员资格和领导力记录来衡量。在一个单独的HIMI组中的任何参与量都有资格参与该组，并且每个学生参与的唯一HIMI组的总数被测量。2018-2019年，HIMI涵盖了27个独特的学生团体，分为以艺术为重点的(如医学舞蹈和摄影/电影)，以服务为重点的(如生活支持小组和同伴指导)，或以领导为重点的(如医学和艺术委员会和仆人式领导)。被HIMI提名或认可为该组织学生组织者的学生领袖也被记录在案。

学术成果

学术成绩的衡量是基于第一步美国医学执照考试(USMLE)成绩和学生客观结构化临床考试(OSCE)成绩。大多数医学院管理欧安组织已有40多年的历史[35]目的是通过与几个标准化患者的定向互动来衡量沟通技能和临床任务[36］．欧安组织分数以百分比形式报告(0%-100%)，并使用2018-2019学年欧安组织的最新分数进行分析。步骤1是USMLE系列3个检查中的第一个。这是一个国家标准化考试，要求医学院毕业和执照，考察学生对基本生物医学原理和临床应用的理解。步骤1在完成教学课程后实施，并在OSUCOM的第二年之后实施[37］．分数以数字形式报告，总分为300分，并与全国百分比相对应[38］．OSCE和Step 1 USMLE成绩由OSUCOM课程和奖学金办公室获得。

压力和倦怠

采用马斯拉克倦怠量表(MBI)、感知压力量表(PSS)、感知凝聚力量表(PCS)测量压力和倦怠程度[39，以及生活质量(QOL)的测量。这些调查是由OSUCOM在2018年春季对学生进行的自愿调查中独立进行的。MBI基于对22个陈述的7分制频率量表，从“从不”到“每天”的回答，这些陈述分为3个部分，对应于倦怠的3个部分:情绪衰竭(9个陈述)，人格解体(5个陈述)和个人成就降低(8个陈述)[9］．MBI的项目来源于1996年的马斯拉奇职业倦怠清单手册。MBI已被验证为临床前医科学生倦怠的测量方法[40］．PSS衡量的是一个人目前的生活环境是如何被解释为压力的。41］．采用基于李克特量表的自我报告PSS工具的10项形式，得分在10到50之间，得分越低表示压力越小。PSS适用于初中以上教育程度的人群，据报道其内部一致性为0.85 [42］．PCS测量人群的归属感和士气，记录从0=“非常不同意”到10=“非常同意”的6个陈述的反应，其中3个与归属感有关，3个与士气有关[43］．报表中提到的人口在本次调查中是“医学院班级”和“医学院”。李克特量表自我报告PCS的修正Bollen和Hoyle表格[43)，报告的分数在1到60之间，分数越低表明凝聚力越弱。使用线性模拟自我评估来测量生活质量，生活质量评分为1-5分，1=“最差”，5=“最好”;这种生活质量测量方法已在广泛的人群中得到验证[44］．

GHHS感应

根据GHHS的内部记录记录进入GHHS的情况。GHHS由阿诺德·p·戈尔德基金会于2002年设立，表彰那些体现出同理心和正直等人文品质的学生，并作为医学人文主义的榜样和倡导者。GHHS已成为电子居留权申请服务的一项资格，供学生证明自己是会员，显示其重要性[45］．

统计分析

为了了解参加HIMI小组(即艺术、领导或服务为主的组织)和进入GHHS之间的潜在关系，有资格在第二年进入GHSS的二年级学生被分为至少参加过一项活动或根本没有参加过活动的两组。对HIMI组的每个类别进行卡方拟合优度检验，以确定参加至少一个组并进入GHHS的学生的比例是否与未参加任何HIMI组的学生的比例相似。

检查HIMI计划和健康结构，如倦怠和感知压力，学生参与划分为3个级别的参与:低(0-1组)，中等(2-3组)和高(4组或更多组)。进行分组是为了更好地区分潜在的影响，并试图获得平均平衡的组。进行方差分析以确定是否存在显著差异。检查了所有假设，以确保这是适当的分析技术。

当从队列和学校的角度研究归属感和士气的看法时，有限的数据要求参与变量被分解为二分分组。低参与组参加1组或0组HIMI，高参与组参加≥2组。由于正态性假设不成立，采用了非参数Kruskal-Wallis检验。这些调查工具对学生来说是可选的，需要额外的同意才能进行研究。

二年级学生的第一步USMLE分数与低组和高组参与分组的显著关系也被用于测试。独立样本t对该分析进行了测试。在最近的第二年评估中，继续采用这种分析方法审查欧安组织的专业精神。

最后研究的关系是参与HIMI与一年级学生的人际沟通技能OSCE分数之间的关系。这是在内分泌-生殖阻滞期间进行的欧安组织检查。这些数据允许使用低、中、高参与水平的三分组。对该分析进行方差分析，没有违反假设。所有统计分析均使用RStudio (version 1.3.959;RStudio团队)。

结果

招聘及人口统计

在研究期间，共有419名一年级和二年级学生在OSUCOM入学，其中412人符合分析的纳入标准(图1)．在种族和民族方面，研究人群包括48.8%的白人(n=201)、8.5%的黑人(n=35)和19.9%的亚洲学生(n=82)， 22.8%的参与者没有反应(n=94);在性别方面，研究人群包括45.4%的女性(n=188)和41.7%的男性(n=172)， 12.8%的参与者没有反应(n=52)。大多数参与者没有人文学科本科专业(n=338, 82.0%)，而有人文学科专业的参与者为8.4% (n=35)， 9.6% (n=39)的参与者没有回应(表1)．

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参与者的种族、性别和本科专业从课程与奖学金办公室的内部记录中获得，这些记录由学生选择性地自我报告。没有回答表示没有选择自我报告信息的学生的百分比。

参与HIMI

一年级和二年级的学生大量参与了HIMI学生团体。一年级学生的HIMI参与率为95% (n=199名学生)，二年级学生的参与率为81% (n=163名学生)，总参与率为87% (n=362名学生)。一年级学生平均参加3.0个不同的学生小组，二年级学生平均参加1.6个不同的学生小组(图2)．在HIMI小组中，同伴指导(n=333)、索马里营养教育健康倡议(n=62)、视觉艺术(n=49)、M1秋季静修(n=43)和医学舞蹈(n=39)参与最多。

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学生参与程度分为低(0-1组)、中(2-3组)、高(≥4组)。与研究总人群相比，黑人或亚洲人的参与度更高(黑人:n= 35,8.5% vs n= 8,9.4%;亚裔:n=82, 19.9% vs . 22,25.8%)、女性参与者(n=188, 45.4% vs . 54,63.5%)和本科期间主修人文学科的参与者(n= 35,8.4% vs . 8,9.4%)。

学术成果

步骤1分析二年级学生的USMLE分数。HIMI的参与与欧安组织的结果没有显著关系。在比较低参与度和高参与度时，高参与度组的平均得分(238.0,SD 14.6)高于低参与度组(233.7,SD 19.3) (P=.10)，但差异不显著。

压力和倦怠

根据参与程度，感知压力是一个重要因素(F_2193年= 3.85;P< . 05;η_p²= 0.038)。鉴于综合测试的重要性，进行了事后分析。采用Tukey诚实显著性差异多重比较检验检验所有两两关系。中等参与的学生(18.5,SD 6.6)和低参与的学生(15.7,SD 5.58;P= .02点)。这一发现表明，中等程度参与HIMI的人比低程度参与HIMI的人有更高水平的感知压力。参与HIMI与倦怠、归属感或生活质量无显著相关性。

GHHS感应

GHHS诱导与参与HIMI服务显著相关(χ²₁= 5.8,P<.05)和领导焦点组(χ²₁= 19.3,P<措施)。

讨论

主要研究结果

这项研究调查了一年级和二年级学生参加HIMI对他们的压力、倦怠和学业成功的短期影响。我们发现，大多数一年级和二年级学生都使用了HIMI(分别为95%和81%)，与总研究人群相比，参与HIMI≥4组的学生更多是女性、黑人、亚洲人或具有人文学科本科专业。

此外，参加以服务或领导为重点的小组的学生比没有参加这些小组的学生更有可能被纳入GHHS。

中等参与(定义为参与2-3组HIMI)，与低参与(0-1组)相比，与显著较高的压力相关。近几十年来，医学生的压力和职业倦怠一直是一个令人担忧的问题，但没有金本位的解决方案。中等HIMI参与程度与高压力之间的关联，保证了我们机构未来的研究，有更多的医学学生，以及其他有类似项目的机构。也许基线压力较高的学生寻求HIMI来减轻压力，但压力作为一个复杂的多维变量，很难确定其原因，本研究的结果无法推断因果关系。此外，参与HIMI对第一步USMLE分数没有显著影响。

与之前工作的比较

几十年来，本科医学教育中的人文学科内容也一直是一个争论的话题。最近人们关注的问题是如何平衡人文训练的需要和从严格的基础科学学习中转移学生的时间来完成这一任务。此外，人文学科作为课程的一部分还是作为课外活动的成功与否也同样存在争议。我们的研究结果表明，学生高度利用HIMI作为一个自愿参与人文学科的机会。这项研究发现，一年级学生参与HIMI的程度高于二年级学生，这可能是因为二年级学生对第一步USMLE学习的要求增加了。HIMI会员在女性、黑人、亚洲人以及有人文背景的学生中也比整个医学院的学生更常见。造成这一结果的一个可能的原因可能是，在医学领域具有代表性不足的学生(女性、黑人或亚洲学生以及那些接受过人文教育的学生)将HIMI作为一个支持社区。

HIMI的领导力和服务参与与GHHS会员资格的关联表明，参加HIMI使学生更有竞争力成为GHHS会员，可能是通过表征花在有价值的活动上的时间或识别人文学科的内在兴趣。虽然GHHS和HIMI似乎有一些共同的价值观，但GHHS的选择过程需要强有力的同行提名作为考虑的第一步。因此，HIMI的参与可能会增加对申请人的全面审查。

然而，在我们的研究中，学生在HIMI中花费的时间并没有显著影响第1步USMLE分数，这些发现可能是在医学生的课程表中包括人文学科内容而不考虑减分基础或临床科学教育的证据。

限制

这项研究是在一所学术机构的一所医学院完成的，与美国的医学院学生相比，样本量较小。因此，这项研究的结果在美国和国际上的可泛化性是有限的。本研究为二次数据分析，在现有数据的分析上受到限制。进一步的变量可以在未来的实验设计研究中进行分析。参与数据由学生内部收集，可能会受到课程设计的限制。此外，参与是二元分类的，因此没有区分每个组内参与量的差异。由于这些限制，一些学生团体参与研究的人数可能不足。学生人口统计数据和一些结果数据是可选的，这可能导致我们的结果存在偏差。该分析采用横断面设计，未考虑参与HIMI的纵向结果。该研究仅使用了定量数据，这可能限制了捕捉人文主义对医学生的全面影响的能力[46］．最后，本研究采用观察性设计。

结论

HIMI是OSUCOM一年级和二年级医学生广泛使用的课外项目，不影响第一步USMLE分数。中等程度的HIMI参与与较高的压力相关，以服务和领导为重点的HIMI参与与较高水平的GHHS诱导相关。这项研究确定了未来研究的领域，以了解参与HIMI与压力、学业成功、医学院社会支持和弹性的潜在重要活动之间的关系。