澳大利亚心脏临床指南移动应用程序的开发和使用:可接受性和多方法研究

简介

心血管疾病是澳大利亚的主要死亡原因，也是全国研究的重点[1］．制定了国家临床指南，以便卫生专业人员在诊断和管理心血管疾病方面作出决策。实施临床指南可以预防可避免的伤害，改善资源利用，并减少护理中的差异[2］．尽管如此，在一些卫生保健领域，临床指南在常规实践中的实施仍然高度可变，次优，且低得令人担忧[3.］．在澳大利亚，国家卫生和医学研究委员会建议，通过根据用户需求以多种格式呈现内容，改善临床指南的获取和接受[2］．

智能手机应用程序是卫生专业人员及时获取健康信息的便捷方式。近年来，包括欧洲心脏病学会和美国心脏协会在内的国际组织开发了移动应用程序，提供对其指南的数字访问，以及交互式决策支持工具的特定应用程序，以便在临床实践和心血管风险计算中实时使用[4，5］．同样，包括麻醉学、儿科学和皮肤学在内的其他卫生学科也开发了应用程序，以改善临床实践中指南建议的获取和依从性[5-8］．随着“生活指南”及其持续证据监测和建议更新方法的问世，数字创作和基于网络的出版平台(如“让等级成为不可抗拒的选择”(MAGICapp))已经开发出来，出版了190多项生活指南，包括澳大利亚COVID-19患者护理指南[9］．这些发展与澳大利亚医生更多地使用数字平台和智能手机的趋势相吻合[10，11］．

澳大利亚国家心脏基金会(Heart Foundation)是一个独立的非营利性组织，为心血管研究提供资金，并与澳大利亚和新西兰心脏协会以及其他组织合作，在指导将产生最大影响的领域发布临床实践指南和立场声明。

该研究的目的是评估澳大利亚特定移动应用程序的可接受性、实施和使用情况，以提高澳大利亚心脏临床指南(1)2018年心房颤动预防和检测，(2)2018年心力衰竭检测和管理，(3)2016年急性冠脉综合征管理澳大利亚临床指南[12-14］．

方法

概述

我们使用了迭代多方法方法，借鉴了移动应用程序开发、实现和评估中的既定方法[15］．首先，我们对最终用户进行了横断面的基于网络的调查，以确定澳大利亚特定的移动应用程序访问心脏临床指南的可接受性。其次，智能心脏指南应用程序开发并在谷歌Play和苹果应用商店(app Store)上发布，并采用多种方式进行推广。三是推广实施。第四，评估2019年和2020年2次年度横断面全国全科医生(GP)调查的数据，以评估临床指南和应用程序的认识和使用。第五，整理应用程序商店的数据，以评估应用程序的使用情况。现在描述了这些步骤中的每一个。

卫生专业人员接受度调查

2017年开发并分发了一项为可能使用心脏病学指南应用程序的卫生专业人员设计的基于网络的调查。该调查包含10个问题，包括搜索心血管疾病预防或管理信息的频率，搜索方法，以及使用澳大利亚特定移动应用程序访问心脏临床指南的可能性。该调查通过心脏基金会的社交媒体账户和该组织每月通讯的宣传进行分发(邮件列表包括大约15000名卫生专业人员:平均打开率为21%，3150/15000)。调查结果为应用程序的开发提供了信息。

智能心脏指南应用程序的开发

心脏基金会与全球应用程序开发人员合作，该应用程序开发人员在欧洲和美国拥有丰富的国际心脏病学应用程序。该应用程序是在iOS(苹果)和Android格式创建的。

三个临床指南从发表在同行评审期刊上的PDF格式转换到应用程序中。应用程序包括急性冠状动脉综合征、心房颤动和心力衰竭的指南[12-14］．该应用针对每个临床指南分为3个部分，包含主页、目录、交互式工具和算法(以支持临床决策)以及关键建议表，如图所示多媒体附件1．这款应用的开发经历了设计、用户测试和修订过程。

根据国家立法，该应用程序于2019年在澳大利亚治疗用品登记册注册为1类基于软件的医疗设备[16］．注册要求包括对安全、质量和性能的持续监控。用户必须声明自己是健康专业人士才能下载该应用程序。2019年10月，免费(免费)的智能心脏指南应用程序在app Store和谷歌Play上推出。

推广和执行应用程序

用于推广该应用程序的实施策略包括印刷和电子传单，其中载有在卫生专业教育会议和活动上分发的快速响应代码。向多个卫生专业团体直接发送电子邮件和时事通讯，并在卫生专业杂志上进行付费广告。在与临床指南相关的多个网页上推广该应用程序。

2019年和2020年对全科医生的年度横截面认识调查

自2010年以来，心脏基金会每年都会向全科医生进行一项全国性的横断面调查。这些调查收集关于观点、态度、意识和使用心脏基金会资源和临床指南的反馈。2019年和2020年的调查分发给了澳大利亚医学指南中确定的约4000名全科医生样本[17］．2019年年度调查包含24个项目，于2019年10月至11月分发和开放。全科医生可以在网上，使用软件平台Typeform或纸质版本作出回应[18］．2020年，这项21项调查仅在网上提供，开放时间为2020年10月至2020年11月[18］．两项调查都包含封闭式问题和李克特评分量表。

来自App Store和谷歌Play的应用使用评估

该应用程序的使用数据是从2019年10月1日至2021年6月30日期间的应用程序商店和谷歌Play中检索的。两家应用商店的数据显示了这段时间内应用的总下载量和转化率(下载量除以展示次数)。谷歌Play的数据显示了留存率(未从设备上卸载应用的用户百分比)。App Store报告提供了印象数(应用程序在App Store搜索中出现的次数)、产品页面浏览量(用户在App Store中查看应用程序产品页面的次数)和平均使用量(每台设备的会话数除以总用户数量)。

道德的考虑

Heart Foundation调查是通过常规治理组织流程批准的。从调查中收集的数据是匿名的，并在参与调查时假设知情同意。因此，这项多方法研究没有伦理应用。

数据处理与统计分析“，

采用描述性统计方法总结了2017年的卫生专业人员可接受性调查以及2019年和2020年的全科医生调查。谷歌Analytics用于评估来自app Store和谷歌Play的应用数据。

结果

2017年卫生专业人员接受度调查

共有504名受访者，来自澳大利亚所有6个州和2个地区。大多数是护士(198/ 504,39%)、专职卫生专业人员(132/ 504,26%)、全科医生和心脏病专家(45/ 504,9%)、研究人员(11/ 504,2%)或被认定为其他(118/ 504,23%)。受访者来自不同学科，包括公共卫生(131/ 504,26%)、私人诊所(121/ 504,24%)、社区卫生(86/ 504,17%)、研究所(55/ 504,11%)、私人医院(35/ 504,7%)、健康促进(25/ 504,5%)和其他(50/ 504,10%)。大多数(447/ 504,89%)报告通过电子方式访问心脏基金会的资源。大多数医疗专业人员报告使用微软软件(246/ 504,63%)、苹果iOS(162/ 504,32%)或Android设备(63/ 504,13%)。大多数卫生专业人员(369/ 504,73%)报告说，他们将使用移动设备(平板电脑或移动电话)访问卫生专业资源，尽管大多数人(465/ 504,92%)目前没有这样做。大多数人(314/ 504,62%)报告说，他们很可能或很可能使用澳大利亚特有的移动应用程序来访问临床指南和资源。

App推广与实施

总结了应用程序的实施和推广策略表1．促销策略的潜在受众超过73,000人。

2019年和2020年对全科医生的年度横截面认识调查

在分发名单上的4000名全科医生中，2019年有312名全科医生做出了回应，2020年有189名全科医生做出了回应。受访者对特定心脏临床指南的认识，并报告了指南和智能心脏指南应用程序的使用情况表2．

来自App Store和谷歌Play的数据

在2019年10月1日至2021年6月30日期间，智能心脏指南应用程序的下载量为11313次(n=7483, 66%来自应用商店;n=3830, 34%来自谷歌Play)。App Store的数据显示，该应用的印象超过59900次(智能心脏指南应用在App Store搜索中出现的次数)，产品页面浏览量超过9000次(用户在App Store中浏览该应用产品页面的次数)，下载量达到7483次。在这些下载量中，大部分(6300/ 7483,84%)是直接通过在app Store中搜索智能心脏指南应用程序获得的。剩余的下载量来自于通过组织网页访问应用程序的产品页面(610/ 7483,8%)、浏览app Store (n= 346,5%)或通过应用程序推荐(另一个应用程序内的链接;3%, n = 214)。在此期间，这款应用在app Store和谷歌Play均拥有稳定的转换率(游戏邦注:即下载量除以印象数)。App Store的数据显示，移动设备上的下载量最多(6951/ 7483,93%)，平板电脑上的下载量较少(532/ 7483,7%)。App Store数据显示，该应用的平均使用率较低，在20个月的时间里，平均每个用户使用2.06次。此外，谷歌Play数据显示，在3830次下载中，大多数(3260/3830,85%)导致用户流失(用户删除应用)。 Download data from the App stores are presented in多媒体附件2．

讨论

主要研究结果

在最终用户中进行的一项调查显示，大约三分之二(318/ 504,63%)的卫生专业人员报告“可能”或“非常可能”使用澳大利亚特定的移动应用程序来访问心脏病学指南，智能心脏指南应用程序于2019年10月推出。在前20个月里，有意在app Store和谷歌Play中搜索Smart Heart guidelines应用的用户的下载量表明，推广和实施活动在提高应用的知名度方面是有用的。应用发布后的前20个月里，应用的总下载量(bb11000次)主要是在智能手机上，这是令人鼓舞的。然而，使用数据显示，人们倾向于只使用几次应用程序，许多人删除了应用程序，这表明它可能无法满足用户的需求。2019年和2020年全科医生调查的答复表明，尽管在广泛传播和改善可获得性方面做出了努力，包括开放获取出版，但临床指南仍然缺乏意识和使用。尽管在2020年全科医生调查中，18%(34/189)的全科医生报告了智能心脏指南应用程序的意识，但很少(10/189,5%)的全科医生报告经常使用它。

与之前工作的比较

指南的实施是出了名的具有挑战性[3.］．在国际上，开发和使用面向临床医生的指南应用程序的经验不一。英国国家健康与护理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence)是临床指南的主要开发者之一，该研究所在2012年推出了一款指南应用程序，但在2018年将其淘汰，因为应用程序的使用停滞不前，越来越多的人直接访问他们的网站获取信息[19］．重要的是要考虑指南应用程序的目的，如果它是为了自愿下载和被动访问指南信息而创建的，它可能对临床医生没有意义，并且可能对实践和行为改变的影响很低。相比之下，涉及更多互动和具体决策支持工具的应用程序可能在提高指南依从性和改变患者结果方面更好。欧洲心脏病学会房颤临床指南应用程序已经证明了将新型数字技术集成到临床实践中的价值，有可能优化医疗保健专业人员对房颤患者药理学和介入性治疗建议的依从性[4］．我们的应用程序包括指南信息和交互式决策支持工具的组合。

在一篇关于医疗智能手机应用程序在临床决策支持中的文献综述中，Watson等人[20.]发现了48项试验和一项Cochrane综述的发现，虽然诊断准确性研究很多，但确定指南应用程序是否能提高对指南的依从性的研究才刚刚开始出现，通常是以前后对比研究的形式出现，通常涉及全球健康领域。例如，在印度，在一项超过6000名参与者的研究中，在初级保健中使用护士辅助的智能手机对高血压和糖尿病进行干预，可在18个月内显著改善血压和血糖控制[21］．护士检查并将患者参数输入基于手机的临床决策支持系统，以生成处方，并由医生审查[21］．相比之下，在美国一项医院模拟研究中对儿科医生进行的小型随机对照试验中，开发了一款指南应用程序来支持和推动实时心肺复苏，与其他工具(包括儿科高级生命支持袖珍卡)相比，提高了指南的依从性。该应用程序与第一次和随后的除颤尝试时间更短以及用药错误更少有关。

据报道，卫生专业人员采用指南应用程序的一个障碍是缺乏国际监管框架，以确保这些应用程序是基于证据的，并符合质量标准[15，22］．在澳大利亚，包括医疗软件在内的治疗产品必须在澳大利亚治疗产品注册局(Australian Register of therapeutic goods)注册，应用程序注册为1类医疗设备可能会对应用程序的普及产生积极影响。目前缺乏调查研究，即创建和维护指南应用程序的投资是否优于其他指南实施策略。[20.，23］．对应用程序进行成本效益分析超出了本研究的范围;然而，对心血管疾病管理中数字卫生干预措施的成本效益的回顾总体上是有希望的[24］．

优势与局限

本研究的优势在于使用了多种方法来确定澳大利亚特定心脏病临床指南应用程序的可接受性，并比较了两年(2019年和2020年)的app Store和谷歌Play使用数据和全科医生体验调查数据。该应用程序包括指南信息以及临床决策支持工具和交互式算法。然而，这项研究也有局限性。首先，虽然接受度调查有超过500名受访者，但其中只有一小部分是全科医生和心脏病专家，而这两类人是该应用程序的主要目标用户，这可能会限制该样本的代表性。其次，2019年和2020年调查的回复率很低，限制了结果的普适性。第三，应用在app Store和谷歌Play的使用比较受到限制，因为这些商业平台的数据采集并不一致。第四，我们无法评论应用程序使用导致的卫生专业人员行为改变，因为这超出了本研究的范围，需要其他方法来了解应用程序的使用如何影响临床实践医疗服务的提供。

未来的发展方向

这项形成性研究总结了为什么以及如何开发、推出、推广和最初使用澳大利亚特定心脏指南应用程序。未来的研究可能涉及对应用程序用户的定性访谈，以探索他们认为应用程序最有用和最没用的方面，并发现卫生专业人员使用该应用程序的任何未满足的需求。对应用程序中临床决策辅助和支持工具的使用进行更有针对性的研究，将有助于更好地了解应用程序是否改变了卫生专业人员的行为，并改善患者的结果。

结论

智能心脏指南应用程序的开发，是澳大利亚心脏病学特定指南应用程序的开发，是通过对卫生专业人员的调查得出的。该应用程序整合了指南信息和临床支持决策辅助。虽然前20个月> 1.1万名用户的下载量很不错，但使用频率很低，删除率很高。需要进一步评估该应用程序，以了解最有用和最没用的方面，并了解使用该应用程序是否能提高指南依从性并影响患者的结果。