心力衰竭患者的家庭远程监护技术:试点研究的成本-后果分析

简介

心力衰竭(HF)是一种昂贵的健康状况和一个主要的公共卫生问题。据估计，发达国家有2%-3%的人口患有心衰。在年龄≥75岁的患者中患病率增加到8% [1］．虽然它是许多心脏疾病的常见终末期，但其表现很难准确诊断。1］．根据弗雷明汉心脏研究建立的临床标准，当发现颈静脉压升高、肺罗音或第三心音等两个主要标准，或当确定一个主要标准和两个次要标准，包括外周水肿、用力时呼吸困难或肝肿大时，确定HF诊断[1］．心衰的诊断有很大的发病率和死亡率的风险，尽管在管理方面取得了进展。

家庭远程监护是一种无创、远程患者监护的形式，作为一种有前途的改善慢性心力衰竭患者护理和管理的策略已经引起了人们的关注。它对老年人、体弱多病的人以及身体状况易恶化的人特别有帮助[2］．它涉及使用电子设备和电信技术(例如，监测设备、手持或可穿戴技术以及智能传感器)，将生理和其他与疾病相关的数据从患者家中数字传输到提供护理和临床反馈的卫生保健中心，从而能够定期远程收集临床数据。使用家庭监测技术可以早期发现心衰患者的临床失代偿，从而有可能提供及时的干预，以防止死亡事件或患者病情的进一步恶化[2］．研究表明，对于心衰患者，结构化电话支持和无创家庭远程监护可降低全因死亡和心衰相关住院的风险[3.］．这些干预措施也被证明是改善自我护理行为、健康相关生活质量和心衰知识提高的主要因素[3.］．

紧急情况远程医疗-通过家庭远程监控(TEC4Home)实现社区护理连续性连接是一个项目，将实施和评估旨在支持心衰患者从急诊科(ED)转移到家中的家庭监测协议。该系统使用TELUS health采购的家庭健康监测技术来收集生物测量数据(如体重、血压、脉搏、氧饱和度)，这些数据输入监测软件来监测和监视患者的病情恶化，以避免不必要的急诊科就诊和住院。此外，医生还会向患者提供一片药片，以回答有关他们感觉如何的问题。4］．TEC4Home有三大目标。第一个目标是通过提高心衰患者从急诊科出院后在家的安全和护理质量，降低90天再入院率，改善临床结果[4］．其次，该项目旨在帮助提高患者对自己病情的参与和了解;该系统亦旨在改善从急诊科到家庭过渡期间的沟通和护理连续性[4］．最后，TEC4Home旨在减少资源利用(例如，急诊科就诊和再入院)，从而为医疗保健系统节约成本[4］．

本研究的目的是评估使用家庭监测平台(TEC4Home)相对于常规护理的成本，并进一步跟踪出院后90天内所有使用相关的成本。研究表明，决策者希望对研究成本和结果(后果)进行分类呈现，其中可能包括生存、生活质量或患者满意度指标的变化[5，6］．因此，在本研究中，采用了成本-后果方法。成本-后果分析(CCA)的定义是计算成本和影响，但不汇总为质量调整生命年或成本-效果比率的分析[7］．涉及比较与家庭监测干预相关的成本和结果的CCA比全面的经济评估更合适，因为这是一个样本有限的试点研究。这种形式的分析使决策者能够明确地比较与常规护理和家庭监测技术相关的成本与本试点研究的结果。选择一个卫生系统和部分社会视角来评估TEC4Home的成本后果(即，卫生保健系统内的直接成本和患者产生的自付成本)。当涉及到这类技术的更广泛的社会影响时，患者成本和医疗保健之外的成本是相关的，这一事实推动了这种方法。本研究评估了TEC4Home远程监护技术对医疗系统和患者的成本影响。

方法

确定感兴趣的结果

评估中涉及的结果包括生活质量、死亡率、事件发生率和费用。事件发生率包括去急诊科、全科医生(GP)或医院的次数，以及住院率和住院时间。这些结果由与心衰相关的事件和与任何原因相关的事件(文本框1）.

与心衰患者医疗保健相关的成本组成部分由TEC4Home试验确定。保健的直接费用来自这些费用组成部分。与干预相关的成本(包括设备成本、租赁成本和连接费用)与与医疗保健利用相关的成本(文本框1）.

数据分析

在这项研究中，利用率包括医院入院、急诊科就诊、社区家庭医生就诊和其他卫生保健提供者就诊。在收集患者结果数据时，通过对患者进行简单的资源利用问卷调查来获取资源利用情况。对于CCA，结果以自然单位报告，如避免急诊的次数。费用以货币单位报告，并考虑到卫生系统和/或参与研究的个体患者所产生的费用。其中包括与卫生系统资源使用相关的费用，如急诊科门诊、专科门诊和夜间住院费用。

以每位患者为对照，我们比较了指标入院前90天和远程监测后90天的医疗保健利用情况。评估了家庭监测平台相对于常规护理的成本，并进一步跟踪了出院后90天内所有使用相关的成本。双尾配对样本t检验用于比较前后期间观察到的成本差异。

CCA比较了TEC4Home的费用(如治疗和住院护理)和后果(如健康结果)与患者在参加研究前接受的标准护理(包括临床检查的临床访问、体征和症状评估、药物使用评估和提供自我护理指导)。

结果

2016年10月至2017年6月，共筛查519例患者，入组患者70例。如果患者无法完成研究程序，无法获得护士或技术，在入院期间接受冠状动脉或结构性心脏干预，或预期生存时间少于90天，则将被排除在外。参与者年龄中位数为75岁(43-97岁)。30名患者获得了TEC4Home前后完整的自我报告医疗保健利用数据;CCA是基于这些数据得出的。

CCA显示，TEC4Home后住院期间与住院时间相关的费用显著降低。至于与急诊科、全科医生和专家访问相关的费用，家庭远程监护部门的患者的费用降低了;然而，这种差异在统计上并不显著(表1）.

此外，远程监护组患者的自付费用也有所减少;然而，这种差异在统计学上并不显著。患者关于与其健康状况相关的特殊费用(包括药品、日常生活辅助、家务或家庭护理，或往返医疗预约的交通费)的自我报告显示，参加TEC4Home计划的患者平均节省了118加元。请注意，手稿中所有的美元价值都是以加元给出的。适用的货币汇率为1加元= 0.78美元。

从卫生系统的角度来看，这是通过患者在医院的住院时间、急诊科就诊、专家就诊、全科医生就诊、其他卫生专业人员就诊和TEC4Home的平均成本(包括家庭健康监测部署和监测护士的成本)的自我报告调查计算得出的，我们观察到每个患者在统计上节省了显著的成本。此外，从部分社会角度(包括直接和间接医疗保健成本)进行的分析显示，从统计上看，每位患者节省了大量成本。表2显示了卫生系统和社会角度的平均成本细目;相对较宽的95% ci说明本研究的样本量小，精度有限。

讨论

主要研究结果

该CCA在TEC4Home试点研究中显示了成本节约的积极趋势。从卫生系统角度和部分社会角度的分析显示，参加TEC4Home部门的患者在统计上节省了显著的成本。与患者指数入院前的3个月期间相比，出院后3个月期间的医疗保健利用率在平均住院时间上有统计学意义上的显著降低。由于医疗保健利用率的降低(主要是由于住院时间的缩短)，远程监护组的患者为卫生系统支付的费用低于常规护理组的患者。这些患者的自付费用也低于常规护理部门的患者。

家庭远程监测技术的发展可与更好地理解早期识别临床恶化的警告信号和在医院重症监护室适当应对在预防严重不良事件方面所起的作用有关[8-11］．家庭远程监护技术针对的是慢性病患者，他们与医疗保健系统的互动更频繁，因此更容易暴露在不良事件的风险中。在这项初步研究中，样本的年龄相对偏大反映了这一现实。它将护理直接送到患者家中，以防止住院，提高他们的安全感，并使他们能够管理自己的慢性疾病[11］．不良事件的成本是卫生保健系统的负担。2009-2010年，加拿大可预防不良事件的经济负担估计为3.97亿加元。这个估计数不包括病人出院后所引致的额外费用或因丧失工作能力而引致的费用[12］．

尽管一些研究衡量了HF患者远程监护技术的成本效益、成本效用和成本效益，但这些研究是与临床试验一起进行的。在进行可行性研究的同时进行经济分析通常是不可行的，但在确定与被评估技术相关的主要成本驱动事件时是有用的[13］．它还有助于试点患者问卷，以测试其清晰度和易用性，确保有效收集关键经济数据，并估计完成率[13］．此外，它还深入了解了提供远程监控等服务的可持续性，以及如何为此类服务提供资金。开展这项研究是为了认识到在家庭远程监护等干预措施的开发和测试过程中对每个点进行相关数据分析的重要性[13］．

与可行性研究同时进行经济分析的优势相一致，本研究促进了患者问卷调查的试点，并为完整的临床试验提供了方法。临床试验强调了这项试点研究没有解决的成本驱动因素。例如，临床试验现在包括使用PharmaNet数据的处方药成本，PharmaNet是一个全省范围的网络，将所有不列颠哥伦比亚省药房连接到一个中央数据系统，并提供社区药房分发的每个处方的信息。此外，临床试验包括从所有地点收集的管理数据，以确保提高测量所有健康利用变量的准确性。

远程监护技术的成功应用并不仅仅基于该技术的有效性，而是将该技术与患者和临床医生日常与该技术互动的现有工作实践相结合的结果。有无成功的集成都可能导致技术性能的差异[14-16］．患者自我护理已被确定为心衰日常管理的关键组成部分[17］．在采用这些监测技术时，决策者必须认真考虑将远程监测与现有的护理管理过程相结合可能会如何导致需要修改现有做法和各种卫生专业人员之间的关系[14］．政策制定者还需要意识到采用这些技术可能带来的变更管理成本。为确保远程监测具有成本效益和临床有效性，建议将建议的技术与现有实践有效结合，以促进各种实践之间的无缝连接，特别是在有复杂组织环境的情况下[14］．

鉴于卫生保健费用不断上升，卫生规划人员正在寻找其他方法为患者提供护理，以减轻卫生预算压力，同时确保患者仍能获得高质量的护理;其中一种潜在的方法是远程监测。在设计临床试验以研究这些技术的效果时，重要的是确保相关研究周期由临床数据驱动，因为这将更好地理解这些技术在患者护理中的作用。这些相关的研究阶段还应推动与这些试验一起进行的成本分析，以评估采用这些技术的经济影响。此外，更多的研究需要充分评估与远程监测相关的一些不太明显的成本，如数据库维护成本、技术支持成本，以及响应监测系统警报而增加的卫生保健资源使用。

限制

这项研究有一些局限性。TEC4Home可行性研究的样本量相对较小，能够报名参加研究并坚持监测方案的患者与未能报名参加研究并坚持监测方案的患者之间可能存在系统差异(例如，前者可能更愿意和能够使用技术)。然而，在初步研究中纳入了年龄较大的患者，研究样本的平均年龄为74岁。考虑到老年是与自我管理不太成功相关的因素之一，在这一人群中进行旨在改善自我管理的干预试验是很重要的。这项研究的另一个局限性是缺乏对照。由于缺乏适当的控制，像这项初步研究这样的前后研究很容易回归到平均值。回归均值突出了患者预后中不可归因于治疗本身的原因不明的波动的影响;它强调了这些波动发生的真正原因，比如耐心的适应或简单的随机性[18］．然而，关于回归均值对经济评价的影响，缺乏证据。

此外，这种成本分析是基于患者的自我报告，因此容易产生回忆偏差。本试点研究的召回期相对较短，以尽量减少这种偏差;但是，可以使用行政数据来提高准确性。这项研究也没有考虑患者使用TEC4Home技术的任何成本，例如每天报告生物特征数据所花费的时间。然而，对心衰患者的家庭监测技术的综述并没有提供关于患者使用该技术可能产生的额外费用的见解[2］．本可行性研究的随访期仅为90天，干预措施对健康结果和成本的影响将远远超出观察期，这些成本将不计入本分析的一部分。尽管存在这些潜在的局限性，但鉴于拟议的12个月随访期和明显较大的样本量，本研究有效地实现了检测家庭监测技术的潜在益处的目标，并为更大的临床试验提供必要的更改和改进的信息，这可以有效地解决这些局限性。此外，成本分析通过分析经常被忽视的患者产生的直接医疗保健成本，对文献做出了贡献。

结论

CCA在TEC4Home试点研究中显示了成本节约的积极趋势。从卫生系统角度和部分社会角度的分析显示，参加TEC4Home部门的患者在统计上节省了显著的成本。根据在可行性研究的同时进行经济分析的优势，这项研究促进了患者问卷调查的试点，并为目前正在加拿大不列颠哥伦比亚省进行的完整临床试验提供了方法。