大型综合医疗保健系统电子健康记录中的产后偏头痛编码:验证研究

简介

偏头痛是一种常见的神经系统疾病，其特征是反复出现不同强度的头痛[1]。这些头痛通常出现在头部的一侧，通常伴有恶心、呕吐和对光和声音的极度敏感或不耐受，持续4至72小时[1,2]。在全球范围内，偏头痛被列为第六大常见病因[3.]和残疾的第三个原因[4]。偏头痛的患病率最初随着年龄的增长而增加，在30-39岁左右达到高峰，然后随着时间的推移逐渐下降[3.]。偏头痛在育龄妇女(15-49岁)中更为普遍，全世界有25%的妇女受到偏头痛的影响[3.]。与男性相比，女性也会经历更严重的症状，发作持续时间更长，头痛反复发作，偏头痛相关的残疾也更高[5]。此外，怀孕期间的偏头痛与先兆子痫或产后中风有关。6,7]。产后偏头痛尤为常见，据报道患病率为5%至55% [8]。然而，由于缺乏经过验证的统一病例确定工具，文献中报道的患病率存在不确定性。

2009年颁布了《促进经济和临床健康的卫生信息技术(HITECH)法》，以促进医疗保健提供者采用电子健康记录系统[9]。因此，许多医疗机构在其设施内实施电子病历系统[10]。Kaiser Permanente Southern California (KPSC)将EHRs与全面的住院和门诊临床记录集成在一起，处方用药史可用于药物流行病学研究，包括检查产后偏头痛的潜在危险因素和触发因素及其对受影响个体的生活的影响。

目前，许多医疗保健系统使用官方的国际疾病分类-临床修改(ICD-CM)编码系统对EHR中的诊断和程序进行分类[11]。在KPSC设置中，ICD-9-CM编码在2015年10月1日之后过渡到ICD-10-CM编码系统，这为许多健康状况提供了更高的特异性和细节[11]。然而，EHRs中产后偏头痛数据的准确性，包括ICD-9-CM/ICD-10-CM转换的影响，还没有得到充分的检验，这给病例确定方法的有效性留下了不确定性。此外，当产后偏头痛诊断(Dx)代码与自动化药房记录(Rx)一起使用时，这种准确性是否会提高尚未阐明。因此，我们评估了补充使用Rx和不补充使用Rx时产后偏头痛Dx编码的可靠性和准确性，以及ICD-10-CM编码系统是否提高或降低了产后偏头痛病例确定的准确性。

方法

研究背景

本研究使用KPSC的EHR数据进行。KPSC医疗保健系统包括超过480万名成员，15家医院和整个南加州的236个医疗办公室。会员的产前和产后护理是在KPSC提供门诊服务。尽管大多数成员在KPSC医院接受治疗，只有不到10%的成员使用合同医院，但自2008年全面实施以来，所有诊断、程序和Rx数据都由KPSC EHR捕获和维护。此外，KPSC成员的特征密切反映了加州人口[12]。

伦理批准

本研究获得了KPSC机构审查委员会的批准(批准号13114)，由于该研究风险低，且严格涉及内部EHR数据的使用，即仅在需要时才授予授权人员访问权限，因此放弃了知情同意。

队列和样本选择

数据来自两个不同时间段内在KPSC卫生系统分娩活婴的妇女:(1)2012年1月1日至2014年12月31日(ICD-9-CM期间)和(2)2017年1月1日至2019年12月31日(ICD-10-CM期间)。我们精心选择了两个时间段来调查ICD-10-CM在KPSC系统中实施前后的医学编码准确性。对于每个时间段，我们根据EHRs在以下4个层次中随机抽样25例:(1)没有任何Dx代码或Rx的偏头痛(既没有Dx也没有Rx)，(2)只有Dx代码的偏头痛(只有Dx)，(3)只有Rx的偏头痛(只有Rx)，以及(4)既有Dx又有Rx的(Dx+Rx)。因此，通过上述分层抽样方案，总共选择了200个单独的交付进行验证研究。4个地层的准确性，无论是个案确定(仅Dx、仅Rx或Dx+Rx)还是非个案确定(既不是Dx也不是Rx)，预计都在85%左右。样本量为25时，每个地层的准确度CI为90%，单侧边际不足15%。

产后偏头痛的定义

在这项研究中，产后头痛的定义是基于产后12个月内有记录的临床记录。特别是初级临床Dx代码，由临床数据管理团队的医疗编码员编码(见多媒体附件1(ICD-9-CM/ICD-10-CM代码)和所有住院和门诊服务在指数怀孕产后期间的药房配药记录被用于确定其诊断(见多媒体附件1药物清单)。

图表抽象过程

两名训练有素的研究助理审查了电子病历，以记录产后偏头痛的诊断或药物。如果在产后第一年的表格中提到偏头痛或有治疗偏头痛的处方，则认为妇女患有产后偏头痛。研究人员证实了所有200名女性偏头痛的任何医学诊断(是/否)和治疗处方(是/否)。为了保证数据质量和2个abstract之间图表审查的一致性，随机选择4层(仅DX，仅Rx, DX +Rx，非DX或Rx)分层的图表进行评分者之间的可靠性评估。临床应用中的差异病例由具有临床专业知识的研究调查员(MJF和DG)裁决。通过该方法提取的产后偏头痛病例为金标准。

母性的特征

KPSC分娩的产妇特征包括产妇年龄(<20岁、20-29岁、30-34岁和≥35岁)、种族/民族(分为非西班牙裔白人[以下简称白人]、非西班牙裔黑人[以下简称黑人]、西班牙裔、亚洲/太平洋岛民和其他/未知)、教育程度(低于高中、高中毕业、部分大学、学士/副学位、硕士学位或更高)、家庭收入(< 30,000美元、30,000美元- 49,999美元)、$50,000-$69,999， $70,000-$89,999，≥$90,000)，产前护理的时间(早期或前三个月，没有或晚开始)，以及自我报告吸烟(是/否)。出生时胎龄，以完整周为单位报告，来自临床估计。

我们通过使用疾病控制和预防中心网站上公布的公开数据，获得了同一时期加利福尼亚州居民的所有出生特征。13]。KPSC EHR和疾病控制和预防中心Wonder网站都提供了有关产妇特征的信息，包括产妇年龄、种族/民族、教育程度、产前护理时间、怀孕期间吸烟和分娩时的胎龄(以完整的妊娠周计)。家庭收入中位数数据是根据KPSC交付的人口普查区估计的。

统计分析

我们使用频率分布描述了研究人群、所有在KPSC医院分娩的女性以及2012-2014年和2017-2019年期间活产的加利福尼亚州居民的特征。我们还计算了kappa统计量(κ)，它估计了2个抽象体之间的一致性。如上所述，偏头痛病例的抽象图表审查被设定为金标准。我们通过敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)对ICD-9-CM和ICD-10-CM编码期的手工图表回顾结果与相应的诊断和处方药物使用记录进行比较。这些性能测量报告为加权百分比，对应95% ci使用归一化抽样权重(W_我,我=1,2,3,4)，由每个地层的分娩数量除以研究总人口数与对应地层样本数量的相乘得到。为了评估整体性能，我们还报告了的汇总统计数据F-斯考特和尤登J统计(J)，这是敏感度和PPV (F-score)或敏感性和特异性(J)．所有分析均使用SAS统计软件9.4版(SAS Institute Inc .)进行。

结果

我们的样本、研究人群和加利福尼亚州出生人群的患者特征概述见表1．总体而言，在这两个时期，从所有KPSC医院获得了157,501例分娩，2012-2014年为72,471例，2017-2019年为85,030例。与加利福尼亚州的出生数据相比，30岁以上产妇的KPSC分娩比例略高(1,465,998/2,874,396，分别为51% vs . 96,157/157,501，分别为61.05%)，大学及以上教育程度(1,605,882/2,874,396，分别为55.87% vs . 114,297/157,501，分别为72.57%)，以及早期产前护理(妊娠前三个月;2,386,232/2,874,396，分别为83.02% vs 147,017/157,501，分别为93.34%)。种族/民族之间存在一些差异，可能是由于该州人口中30.07%(864,311/2,847,396)的信息未知，而KPSC人口中只有3.67%(5784/157,501)。尽管进行了分层抽样，但我们的200例分娩样本在产妇年龄、早期产前护理开始、产前吸烟状况和胎龄方面广泛代表了KPSC研究人群。然而，西班牙裔和家庭收入较低的人群(< 69,999美元)的抽样略有过度。

我们的摘要之间的总体κ是100%。表2给出了4个地层(Dx+Rx，仅Dx，仅Rx，既不Dx也不Rx)在我们整个研究人群中的分布及其样本量。大多数(150,801/157,501,95.75%)妇女没有任何诊断或使用药物的记录，而只有1131(0.72%)妇女的Rx表明获得了处方药，但没有诊断出产后偏头痛。尽管4个地层的数量不均匀，但我们从每个地层中抽取了50例。中提供了相应的图表审阅结果和归一化权重表2．对于那些同时具有Dx代码和Rx代码的人，我们的图表摘要确认所有50人都患有产后偏头痛，而那些两者都没有的人都被确认为非病例。产后偏头痛Dx编码的样本真阳性率仅为88%(44/50)，而处方Rx的真阳性率仅为96%(48/50)。

基于这些与图表审查结果的比较，我们的电子病历的绩效测量显示在表3．如果用Dx或Rx检测产后偏头痛，产后偏头痛的总体加权敏感性、特异性、PPV和NPV分别为100%、99.7%、93.9%和100%。相应的F-斯考特和尤登J统计学分别为96.9%和99.7%。与单独使用Dx码(Dx+Rx或仅使用Dx码)鉴别产后偏头痛病例相比，单独使用Rx码(Dx+Rx或仅使用Rx)的诊断效果较差，特别是灵敏度(Dx码82.7% vs Rx 57.5%)。ICD-9-CM和ICD-10-CM编码时间段的结果相似。

讨论

这项验证性研究的目的是通过使用来自大型卫生保健系统的EHR数据来确定识别产后偏头痛病例的准确性，该系统的患者群体具有社会人口统计学上的多样性。据我们所知，使用Dx和Rx的产后偏头痛数据的准确性还没有在EHR数据中得到验证，也没有在ICD-9-CM编码系统向ICD-10-CM编码系统的过渡影响产后偏头痛病例确定的程度上得到验证。我们的研究表明，使用Dx或Rx对病例确定具有较高的敏感性(100%)和特异性(99.7%)。整体表现由F-斯考特和尤登J统计学分别为96.9%和99.7%。这些发现在ICD-9-CM和ICD-10-CM编码时间段内相似。

在过去的几十年里，电子病历已成为药物流行病学研究的重要数据来源，并已成为2009年美国复苏与再投资法案(特别是HITECH法案)的一部分，成为医疗保健提供者的标准[9]。虽然电子病历是一种高度复杂的信息管理和护理提供系统，通过提供全面的患者信息和最新的最佳实践研究来确保高质量的护理，但由于各种原因，包括临床知识、对细节的关注、提供者和编码员之间的沟通、编码程序等，其对药物流行病学研究的完整性和可靠性受到了质疑[14-16]。在KPSC，记录在患者电子病历中的医疗诊断的编码过程和编码规则由来自KPSC临床数据管理团队的高技能医疗编码员执行。此外，个人医疗编码员的准确性已被严格评估为一致性。然而，我们可能仍然需要通过使用诊断编码与其他电子病历(包括但不限于药房和使用记录)结合使用，开发可靠的疾病特异性算法[17]。因此，我们进行了这项验证性研究，以评估(1)ehr中产后偏头痛病例识别的准确性，(2)实施ICD-10-CM编码系统在卫生系统中提取产后偏头痛患者数据的影响。本研究结果表明，EHR数据用于产后偏头痛病例识别的有效性因EHR数据源(Dx和Rx)而异。本研究中基于Dx的病例确定的准确性高于基于Rx的病例确定的准确性。我们推测，药学数据在病例确定方面的低表现可能是由于哺乳期患者拒绝服用偏头痛药物，以避免婴儿通过母乳接触偏头痛。其他人可能选择使用非处方止痛药而不是处方药。也有可能，一个给定的处方可能是一个适合的药物，而不是偏头痛。然而，如果Dx代码和处方药物一起使用，产后偏头痛病例可以有很高的准确性。此外，从ICD-9-CM编码系统到ICD-10-CM编码系统的过渡对确定产后偏头痛病例的总体准确性影响最小。

这项研究的主要优势是开发了一种有效和可靠的产后偏头痛病例确定方法，通过使用从南加州大量投保和社会经济多样化的人口中提取的EHR数据，这可能可以推广到具有类似EHR数据库系统的其他医疗保健机构。此外，在本研究中，审查过程包括整个医疗健康记录，不限于临床Dx代码和处方Rx，以确定产后偏头痛的准确性。本研究的一个潜在限制是使用了对数据来源不盲目的病历文摘员。尽管这可能会以不可预见的方式使研究产生偏见，但之前的一项评估隐藏和未隐藏医疗记录文摘员之间一致性的研究报告称，这没有影响[18]。

总之，我们的研究结果表明，产后偏头痛在ehr中编码不可靠。使用Rx和临床Dx代码比单独使用临床Dx代码更能改善产后偏头痛病例的识别，并且向ICD-10-CM诊断编码系统的过渡没有影响。