一份简短的数字食物频率问卷(DIGIKOST-FFQ)评估挪威人的饮食摄入量和其他生活方式因素:通过焦点小组访谈和可用性测试进行定性评估

简介

由挪威卫生当局发布的《挪威食物膳食指南》(Norwegian FBDG)旨在降低与生活方式相关的慢性疾病风险，并促进挪威普通人口的整体健康[1］．缺乏(因此也需要)易于获取、受访者负担低的饮食和生活方式评估工具(例如，可行、快速完成、使用动机强，并能够收集准确、精确的生活方式数据)[2-5］．当招聘人员接受填写问卷的挑战时，动机是一个至关重要的因素。个人反馈已在其他研究中用于激励研究参与者[6-8］．因此，一个数字饮食和生活方式问卷工具，自动提供个性化的反馈，包括健康和饮食相关的建议，理论上可以提高未来研究的完成率。

用于流行病学和临床研究的评估饮食和生活方式行为的数字应用程序正在出现[2，6，8-12］．例如，一份基于网络的半定量食物频率问卷(FFQ)评估了过去一年的习惯饮食，被发现适用于生活在挪威的健康成年人[13并成为流行病学研究中很有价值的工具。然而，这个网页FFQ仅仅是为了收集饮食摄入量的数据而开发的，没有任何用于个人反馈报告的数字应用程序。福斯特等[3.]开发了一套基于膳食摄入量的膳食反馈系统Food4Me FFQ，该系统被参与者广泛接受，并具有可行性[8］．此外，还开发了MyFood决策支持系统，以评估有营养不良风险的住院患者的症状和饮食摄入量，并生成个性化营养治疗报告，供护士或其他卫生保健专业人员使用[9，14，15］．另一个用于临床的数字应用是eCHANGE，它是一种个性化的数字干预，旨在为长期体重维持提供自我管理支持[12］．

据我们所知，目前还没有数字应用程序根据挪威FBDG的综合个性化反馈报告来评估饮食摄入量。我们开发了DIGIKOST-FFQ，这是一份简短、数字化、半定量的食品和生活方式频率问卷，旨在评估挪威FBDG的遵守情况。DIGIKOST-FFQ适用于许多需要饮食和生活方式信息的环境。根据受访者对DIGIKOST- ffq的回答，将自动生成一份名为DIGIKOST报告的报告，并在完成后立即提供给受访者。它提供了关于受访者遵守挪威FBDG和其他生活方式因素的个人反馈，以及关于如何实现建议的建议。

创建新的数字饮食和生活方式评估工具的过程涉及几个发展阶段，从定义问卷中的不同结构到使其可行使用。此外，必须对新的研究工具进行评估，以探索其有效性和可重复性[16］．为了评估评估饮食或生活方式的数字工具，焦点小组访谈等定性方法正越来越多地使用，构成了移动健康(移动健康)[16-18］．焦点小组在探索人们的知识和经验时特别有用，不仅可以用来研究人们在想什么，还可以用来研究他们如何思考，以及为什么他们会这样思考。19，20.］．焦点小组访谈的结果将用于相关工具的进一步开发。

在焦点小组访谈中，参与者被邀请分享他们的观点、评论和观点，用他们自己的话来表达，并与小组中的其他参与者协作。主持人确保访谈的结构和框架遵循焦点小组访谈指南[19，20.］．

可用性测试也是数码应用开发的重要组成部分[21，22]并且在开发和改进设计、功能和对正在开发的工具的理解中是至关重要的。它是由真实用户在受控条件下尝试在数字工具的测试版本中完成典型的目标和任务，允许研究人员和开发团队观察和记录[21，22］．然后，这些观察的结果被用于工具的开发。

作为DIGIKOST-FFQ开发的一部分，我们对健康个体和癌症幸存者进行了几次焦点小组访谈，因为这两个群体预计都将成为未来使用DIGIKOST-FFQ的重要研究人群。此外，一个由健康个体组成的独立小组被邀请参加了DIGIKOST- ffq和DIGIKOST报告的可用性测试。在本文中，我们展示了焦点小组访谈和DIGIKOST- ffq和DIGIKOST报告的可用性测试的结果。

方法

的DIGIKOST-FFQ

DIGIKOST-FFQ源自一份基于纸张的、经过验证的、简短的半定量食物频率问卷，称为NORDIET-FFQ [23，24]，旨在衡量挪威FBDG的遵守情况。在本次研究中进行评估的DIGIKOST-FFQ初稿包括80个关于饮食的问题;5 .身体活动、久坐时间和睡眠;烟草使用10项;还有人口统计数据。此外，调查问卷还包括一些介绍性问题，涉及特定食物组的日常摄入量。如果参与者表示没有摄入任何食物组中的任何食物，则该参与者将被重定向到下一个食物组。此外，当报告没有摄入特定食物时，由于问卷中的自动功能，相关的数量问题消失了，参与者被重定向到下一个食物组。

DIGIKOST报告

DIGIKOST报告以不同的方式展示了对挪威FBDG的遵守(多媒体附件1)．首先，从DIGIKOST-FFQ中估计饮食摄入量和身体活动，并将结果与挪威FBDG进行比较。接下来，同样的组件以图形方式呈现，列表示对挪威FBDG的遵守程度，以红绿灯颜色的百分比来衡量。在下一节中，坚持这些建议将作为一个健康指数，由5个生活方式组成:饮食、体重状况(BMI)、体育活动、吸烟和饮酒。每个组成部分的权重相同。坚持程度分为饮食、体重状况和身体活动的3级评分系统，从无坚持(0分)到中度坚持(0.5分)和完全坚持(1分)。对于使用酒精和烟草，坚持程度是二进制的(0或1)。总的健康指数范围为0至5点。参与者在健康指数得分方面的成就被显示出来，并与该指数的最高分进行比较。此外，还针对挪威FBDG对记录的个人饮食和其他生活方式因素进行了基准测试，以及关于如何实现建议的个人建议。在报告的最后，健康饮食盘(多媒体附件1)．健康饮食盘是一种常用的关注饮食质量的模型。这个盘子有三个独立的部分:三分之一应该由蔬菜组成，三分之一是全谷物和淀粉类蔬菜，三分之一是鱼、肉或豆类[25］．

主题

健康的成年人和癌症幸存者都被招募到焦点小组访谈中，而只有健康的个体被招募到可用性测试中。健康的人通过Facebook公告进行招募，针对焦点小组访谈和可用性测试有单独的招聘流程。癌症幸存者是从一项正在进行的随机对照试验、CRC-NORDIET研究和挪威癌症协会用户小组中招募的[26，27］．两项研究的招募期为2020年4月至6月。由于2020年和2021年的COVID-19大流行，焦点小组访谈和可用性测试都是通过Zoom上的远程视频会议进行的。小组规模建议分别为5至10人和4至5人进行焦点小组访谈和可用性测试[28，29］．

焦点小组访谈

一名主持人和两名来自奥斯陆大学(UiO)营养系的研究人员领导了焦点小组访谈。访谈记录是通过Zoom和智能手机的Dictaphone应用程序完成的，这些应用程序将所有数据直接发送到位于UiO大学信息技术中心(USIT)的敏感数据服务(“Tjenester for Sensitive data”，挪威语缩写为“TSD”)的安全服务器。28］．此外，主持人和助理用书面笔记记录反馈意见。所有记录的数据都安全存储在TSD。焦点小组访谈是根据DIGIKOST-FFQ中包含的焦点小组访谈指南进行的(多媒体附件2)．在焦点小组访谈时，DIGIKOST报告还没有准备好使用;因此，焦点小组访谈只测试了DIGIKOST FFQ，而不是DIGIKOST报告。然而，焦点小组参与者被问及关于他们个人生活方式的个人报告是否会激励他们完成DIGIKOST-FFQ。

所有记录的焦点小组访谈记录均使用f4转录软件(版本6.2.5 Pro;德丽盛博士有限公司)[30.］．通过记笔记和对基本回答(即主题)的全面理解，并根据DIGIKOST-FFQ焦点小组访谈指南(多媒体附件2)．结果被分为健康个体和癌症幸存者两组。转录本分析由HBH和MDK两名研究人员手动和独立完成，以确定应答中的主题和结构。之后，由相同的研究人员合作对结果进行了彻底的评估。最常见的回答被指出，以及单一的回答被评估为最能提高DIGIKOST-FFQ的可行性;这些已列入订正本。

DIGIKOST报告的可用性测试

可用性测试是单独完成的，并在Zoom上与每个参与者一起进行。此时，DIGIKOST报告已经可以使用和测试了。来自UiO的USIT主持人领导了可用性测试，来自UiO营养系的2名观察员记录了参与者如何完成计划任务。目的是测试DIGIKOST- ffq的技术流程，从同意和完成DIGIKOST- ffq到打开和打印单独的DIGIKOST报告(图1)．

此外，列印“数码科技科技报告”后，与会者分享了对报告的理解和意见(多媒体附件1)通过回答以下问题(1)他们对报告中的图表的理解，(2)他们对改善饮食和健康的具体建议的理解，(3)他们对表格的理解，以及(4)他们对报告中包含的健康指数的理解。可用性测试是根据USIT制定的标准协议进行的[31，32］．

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道德

目前的研究是按照《赫尔辛基宣言》进行的;获得所有参与者的知情同意。挪威研究数据中心批准了焦点小组协议、可用性测试和知情同意(277679)。所有参与者在完成DIGIKOST-FFQ、焦点小组访谈和可用性测试之前都签署了知情同意书。在接受研究邀请后，参与者被要求在焦点小组访谈前填写DIGIKOST-FFQ。对于可用性测试，参与者在参加测试之前无法访问DIGIKOST- ffq或DIGIKOST报告。

结果

焦点小组访谈

共20名成人，包括11名女性和9名男性，参与了6个焦点小组访谈，每组3至4名参与者。每次访谈时间为1 ~ 1.5小时。焦点小组讨论有一个自然的流程，但由激励者使用采访指南进行引导。通过对抄本的分析，确定了五个主要主题和副主题:(1)完成问卷的时间，(2)问卷的布局，(3)问卷中的问题，(4)问卷中份量大小的图片，(5)参与者填写问卷的动机(表1)．

总的来说，两组参与者的回答相似，涉及相同的主题和主题。然而，癌症幸存者报告身体活动和久坐的时间比健康的人更困难。健康的人询问了更多关于植物性食品和第三性别选择的问题。

完成时间

所有参与者在约15至20分钟的预定时间内完成了DIGIKOST-FFQ。然而，许多受访者强调，填写问卷的时间不应超过以下时间:

我看到最后我累了……
[健康女性参与者;2020年6月22日]

我注意到，到最后，我读得更多的是略读。
[健康男性个体;2020年6月22日]

然而，参与者也表示，数字形式的问卷比纸质问卷更容易:

与整个造纸厂相比，它要简单得多，你必须坐上好几个小时才能完成。
[女性癌症幸存者;2020年5月8日]

布局

双方都认为DIGIKOST-FFQ易于操作，问题也易于理解:

我认为它很容易驾驭，有一个很好的进展，所以，你不会对任何问题感到惊讶。这些问题看起来清晰简洁，容易理解。
[健康男性个体;2020年6月22日]

.．.然后问题和份量就简单明了了。时期。
[男性癌症幸存者;2020年5月8日]

还强调了在问卷中包含不同类型的问题的好处，以防止问卷在结束时变得无聊和疲劳:

我相信，总的来说，如果你改变了提问的方式，这是很好的，这样你就能保持清醒，而不是只是“点击”你的方式。
[健康女性个体;2020年3月23日]

一份充满乐趣的问卷调查……
[健康男性个体;2020年6月23日]

我们观察到问卷的2个挑战:报告饮食摄入量的季节性变化和记录久坐的时间:

我们生活在一个季节变化很大的社会。特别是在北方，水果和蔬菜的供应是由季节决定的。
[健康女性个体;2020年6月12日]

我相信我们现在吃什么和以后吃什么取决于季节。冬天吃辣椒粉，夏天吃草莓，现在才刚刚开始。
[健康男性个体;2020年6月23日]

我发现这个问题(久坐的时间)很难回答，我没有机会回答。
[女性癌症幸存者;2020年6月22日]

我同意(久坐的时间)，我非常……我不知道，但后来我试着描绘一个普通的一天，但我认为我所描绘的和我记录的普通一天之间有很大的不同，这么说吧。
[健康男性个体;2020年6月22日]

问题

嘉宾对介绍性的问题接受度很高:

它运行得很好。
[女性和男性健康个体;2020年6月12日]

我认为……你知道，对我来说，它很合身……我可以对我肯定不吃的东西说“不”，当我对一些东西说“是”时，我基本上找到了我吃的东西。然而，在饮食方面，我可能比较一般(笑声)。
[男性癌症幸存者;2020年5月12日]

它运行得很好。
[女性癌症幸存者;2020年4月14日]

我认为回答“是”或“不是”是可以的，我对此没有问题。
[健康女性个体;2020年6月22日]

参与者认为问卷中缺少一些替代答案选项，比如性别类别:

我注意到(性别)只有两个变量。
[健康男性个体;2020年6月22日]

是的，在现代社会，你可能应该有第三种性别选择。我在一家治疗罕见病的诊所工作，知道这种情况的存在。
[健康女性个体;2020年6月12日]

此外，癌症幸存者强调了将小睡和交通时间纳入久坐时间定义的重要性。有人建议，应包括一个功能，以合计24小时内不同水平的体力活动(例如，久坐、睡眠或从事体力活动的时间)，以增加正确报告这些问题的可行性。癌症幸存者还认为，关于豆类、土豆和鸡蛋摄入量的问题被遗漏了。对一些人来说，报告自制果酱中使用的浆果的摄入量也很有挑战性，因为他们不确定在关于果酱的问题中还是在关于浆果的问题中报告自制果酱。

图片

他们要求更多的文字，并在每个图像中添加克的分量，以提高报告的准确性。特别是，对于一些参与者来说，很难区分一些食物的份量，特别是A和B的份量，以及C和D的份量，如图所示图2．

部分嘉宾的回应如下:

现在我们接近我真正错过的克参考。
[男性癌症幸存者;2020年5月8日]

漂亮的照片，尤其是浆果。
[女性癌症幸存者;2020年4月14日]

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动机

一份关于挪威FBDG依从性的报告，以及显示摄入量随时间变化的趋势曲线(对于参与者随着时间反复填写DIGIKOST-FFQ的研究)，将激励两组参与者完成DIGIKOST-FFQ:

出于好奇，我想了解更多关于我的饮食和生活方式。
[健康女性个体;2020年6月23日]

我觉得一些关于你生活方式的报道，会很有趣。
[健康女性个体;2020年6月22日]

是的，很明显，获得反馈很有趣。看看你的位置……我应该采取什么样的行动。
[健康女性个体;2020年6月22日]

如果能得到反馈，并将你目前的表现与前几轮进行比较，那就太好了……看看你是进步了还是恶化了，最好是用表格或图表。
[男性癌症幸存者;2020年5月12日]

可用性测试

5名受邀人员中有4人参与了可用性测试，其中包括2名女性和2名男性。所有与会者都展示了良好的技术能力。在挪威，他们的教育背景、年龄和居住地点差异很大(数据未显示)。为每位参与者进行可用性测试大约需要1个小时。所有参与者均完成4项测试任务(图1)．但是，由于ID门户的技术问题，有一个参与者无法测试技术流程中的前3个步骤。因此，该参与者在没有登录功能的情况下完成了问卷。此外，由于技术问题，DIGIKOST报告是在完成DIGIKOST- ffq后通过电子邮件发送给参与者的，而不是自动在线显示。这个技术问题现在已经解决了。

技术流

完成DIGIKOST-FFQ技术流程测试(即测试的前3个步骤)的3名参与者表现良好，但其中1名参与者在完成和提交DIGIKOST-FFQ时遇到了一些小挑战(表2)．

DIGIKOST报告解读

总体而言，与会者对DIGIKOST的报告持肯定态度(多媒体附件1)．用于表示遵守建议的颜色被广泛接受，因为它以清晰的方式说明了遵守的程度。3名参与者认为第一个表格提供了信息，而1名参与者更喜欢看以百分比显示的图表，而不是阅读表格(因为文字太多)。该报告还包括一个图表，显示了遵守建议的百分比。当一名受访者摄入的某一类食物超过最低推荐量时，比如他们每天吃5种以上的水果或蔬菜，他们的得分就会在100%以上。所有参与者都能理解这张以百分比表示遵守建议的图表。不过，有一位与会者指出，百分比>100%的概念可能难以理解。

报告中所列健康指数的目的似乎不明确，对大多数参与者来说难以理解。一名参与者问，是否目的是通过增加饮食摄入量来提高你的BMI指数以获得满分。另一位参与者发现很难看出两个指数(即BMI和健康指数)之间的差异。有些人觉得很难理解5分的总分，因为每个分项的总分最多只有1分。与会者建议，要么简化健康指数的表述方式，要么将其从报告中完全删除。参与者喜欢使用红绿灯的颜色;然而，有人指出，使用的颜色对色盲人士来说可能是一个挑战。

所有参与者都对个人的即时反馈做出了积极反应，并就如何更好地遵守这些建议提出了建议，1人指出这非常有帮助。另一位与会者建议重新组织答复，首先提出关于如何更好地遵守建议的建议，然后提出已实现的建议。

讨论

主要研究结果

DIGIKOST-FFQ，连同DIGIKOST报告，是第一份以挪威FBDG为基准的简短数字FFQ和个人报告。焦点小组访谈和可用性测试的结果表明，DIGIKOST- ffq和DIGIKOST报告总体上被广泛接受并且易于使用。然而，该研究也揭示了用户面临的挑战和一些改进的需要。特别是对于DIGIKOST-FFQ，在报告去年饮食摄入量的季节性变化、报告身体活动以及区分说明不同分量的图像方面存在挑战。ffq依赖于记忆和参与者对分量大小和摄入频率的概念化，这些在文献中经常被提及为挑战[33-35］．在使用ffq时，饮食摄入量的季节变化是另一个众所周知的挑战，ffq收集了几个季节的数据或询问了特定季节性食物的摄入量[33-35］．对于DIGIKOST报告，直方图中的图形和百分比的解释是主要的挑战。

为了了解受访者参与调查的意愿和动机，从而提高调查的有效性，de Leeuw等人[36)使用态度量表来衡量调查的态度。本研究的结果揭示了影响调查参与的三个重要因素:调查享受(这反映了个人将调查视为一种积极体验)、调查价值(即突出性、相关性和有用性)和调查负担(即，如果调查被视为个人的负担，则对动机和参与有负面影响)。本研究的所有参与者都承认DIGIKOST-FFQ的价值，以及监测饮食和生活方式因素在预防疾病和提高生活质量方面的重要性。他们还通过愉快的问卷设计体验了调查乐趣。图片和其他视觉辅助工具(例如，参考对象、家用器具和食品包装)已被证明在评估食物份量时是更可取和有益的，并有助于提高食品量化的准确性[5，37，38］．这与目前的研究一致，即食物分量的图片被认为是有用的，尽管添加更多的信息，如克数或家庭单位，被认为是一种进一步提高可用性的方法。

所有嘉宾都同意问卷应较短，填写时间不超过15至20分钟，以减轻调查负担，并保持参与的乐趣和动力。先前的研究发现，使用数字饮食评估工具被认为更有趣，使用起来更有动力，比纸质饮食评估工具更可取[2，4，39，40］．这也得到了当前研究参与者的支持。

总体而言，焦点小组访谈的结果显示，健康个体和癌症幸存者的反馈没有太大差异，这表明完成DIGIKOST-FFQ对两组都是同样可行的。但是，应该指出他们的反馈有一些不同之处。癌症幸存者发现，报告日常活动和传统食物的摄入量是最具挑战性的，而健康人发现的挑战更多地与社会地位有关，并且对当今市场上的新食品缺乏疑问。我们假设健康个体和癌症幸存者反馈的差异可能是由于年龄;但是，我们没有参与者的年龄信息。

可用性测试结果表明，该问卷的技术流程良好。大多数与会者认为DIGIKOST的报告易于理解，并都喜欢报告末尾文本中提出的个别意见和建议。然而，有些人更喜欢更直观的结果表示，例如坚持百分比，而不是表格中的文本信息。我们推测很难满足所有个人对如何可视化结果的偏好，因此解决方案可能是在报告中同时包括表格和图形，以满足两种偏好。对健康指数的解释在很大程度上存在差异，大多数参与者都觉得难以理解。计算能力低的患者难以感知以百分比或其他统计术语表示的健康风险因素，而交互式图形可能更容易感知[41-43］．因此，在交流健康风险因素时，重要的是要意识到不同的格式会在不同计算水平的患者中产生不同的风险认知[42］．

优势与局限

DIGIKOST-FFQ可以通过多种电子设备访问，如个人电脑、手机和平板电脑，从而在未来使用该工具时具有很高的灵活性，受访者负担最小，并可能减少选择偏差。进一步的优势是对人员和经济资源的需求较低，易于在研究环境中实施，包括观察性和干预性研究;文献报道了以前的数字问卷的类似优势[2］．此外，数字平台中的问题很容易更改和适应未来饮食和生活方式指南的更新。我们研究的一个优势是将健康个体和癌症幸存者都纳入了焦点小组访谈。此外，我们在可用性测试中加入了新的参与者，以确保这是参与者第一次测试DIGIKOST- ffq和DIGIKOST报告，这样我们就可以获得他们对其可用性的第一印象反馈。另一个优势是，参与者有各种各样的背景(性别、工作和教育，以及在挪威的位置)。

当前研究的一个局限性可能是，由于COVID-19大流行，焦点小组访谈是通过Zoom上的视频通话进行的，这可能影响了小组动态和参与者自由讨论想法的能力。由于技术问题和低质量的声音或视频，一些参与者发现很难参与Zoom，我们推测研究人群可能偏向于能够获得高质量数字设备和更高技术技能的人。尽管如此，视频电话的形式使它能够包括居住在挪威各地的个人。

DIGIKOST- ffq的未来改进和DIGIKOST报告

焦点小组访谈提供了关于用户挑战的宝贵知识，并提出了改进建议。例如，在未来，我们将包含关于每种食物的更多文本，并按重量或体积显示食物数量，此外还有代表不同份量的图片。此外，由于季节变化，大多数参与者发现报告上一年的摄入量和活动具有挑战性，报告的时间范围将被修改为前2个月。

DIGIKOST报告的几个方面对与会者来说是难以理解的。因此，我们将删除以百分比、健康指数和健康饮食盘建议显示成就的图形。此外，我们将在“个人建议”部分增加更多的生活方式因素，如饮酒、吸烟、体育活动和体重。

结论

与会者对“DIGIKOST- ffq”和“DIGIKOST报告”表示欢迎，他们认为登录和浏览系统以及理解问题都很容易。完成时间可以接受。将对调查问卷和报告进行修改，以解决因季节变化而难以回忆过去一年的饮食摄入量的问题。此外，关于重量或体积的附加信息的文本将添加到部分尺寸的图片中。所有参与者都认为收到个性化的饮食建议反馈报告是一种激励。可用性测试表明，登录系统运行良好，但需要对报告进行一些调整，以使个性化的反馈更易于理解。