自动化点胶柜系统的实施及其对药品管理的影响:纵向研究

简介

尽管医疗机构认证联合委员会将药物管理安全作为改善患者安全的关键标准之一，但美国每年仍有40万起与药物相关的不良事件，每年的费用估计为35亿美元。据台湾卫生福利部调查，2014年至2019年，台湾每年发生2万多起药物不良事件。一些研究发现，许多造成或有可能造成损害或伤害的严重医疗差错都是药物处方或给药差错[1-4］．不同的研究使用干预措施来减少这些错误。其中包括开发计算机化医生指令输入(CPOE)、电子给药记录(eMAR)系统、自动配药柜(adc)和条形码给药(BCMA)。截至2015年，美国98%以上的医院使用ADC和BCMA，这使得护士能够正确获取药物，并减少药物进入ADC时的错误。这些技术在大型医院中越来越普遍。文献综述表明，该技术减少了与药物相关的错误，并提高了医院处方和管理程序的安全性[5-10］．在这些技术中，用于在卫生保健设施储存和分发药物的自动化柜使控制和监测药物分发成为可能。ADC在查阅文献的基础上，优化住院患者给药流程，减少给药差错，节省从药房到药房的送药和等待时间，使给药流程顺畅、安全[11-15］．虽然ADC系统在美国很常见，但在台湾很少见，因为需要投资和相当大的组织变化。然而，卫生专业人员迫切需要适应其工作环境的有效系统。

方法

研究设计和地点

这项研究是在台北市的国立台湾大学医院(NTUH)进行的。在药房工作人员准备24小时所需药物时，使用带有每日单位剂量分配系统的eMAR。包裹是根据医嘱按药物分类的。医生使用预先构建的订单集或单独的订单以电子方式输入药物订单。订单通过双向接口自动发送给药剂师，然后由药剂师进行验证。护士使用eMAR遵循“3检5权”程序，然后在给药前从单位剂量药物(UDD)车中取出所需的药物。

考虑到从2018年开始的2年分析期，评估了临床结果和患者安全性。研究地点是大学医院，有3个位置(东、西、儿童医院)。东区有52个病房(13个重症监护室，39个病房)和1个药房。儿童区有16个病房、一间产房和一间新生儿房，而西区有14个病房;这两个区共用一个药库。

为了调查使用ADC的护士在药物管理和药物安全方面的改善，我们在东西区各选择了一个病房，在东区选择了一个重症监护室。实施ADC的A单位是肿瘤科，有35个床位;B区有35张外科病床;C病房是重症监护室，有18个床位。约80%至88%的处方药物由ADC配发。通过对护士的调查设计了一项纵向研究。调查采用临床观察和护理部护理信息小组编制的问卷。该问卷于2018年5月发放。采用观察性研究设计，了解使用ADC前后护士在药物制备、交付和从住院病房返回方面的时间差。临床观察随机选取ADC系统启动前1周和启动后9个月。 The nurses from the 3 units were observed, and the time required for medication preparation and returns was recorded. Medication errors, as recorded by the Medical Incident Events system, were evaluated the year before and after ADC implementation. An anonymous questionnaire was sent to 22 nurses from the intensive care unit in the hospital. These nurses were not included in the final survey. Their comments were considered to see if any amendments to the survey were necessary. The anonymous questionnaire consisted of two parts: (1) the nurses’ demographic characteristics and (2) questions on their perceptions of safety, training, efficiency, timeliness, availability, and accessibility, assessed on a 5-point Likert scale (1=strongly disagree to 5=strongly agree). Reliability was assessed with the Cronbach alpha, which was .92, based on the 19 perception statements. The mean perception score for the 19 items was established; a higher score indicated a higher rate of agreement. The questionnaire was based on Zaidan [16]，共21项，涵盖护士认知及满意度两方面。

伦理批准

本研究已获NTUH研究伦理委员会批准。知情同意书被放弃(研究伦理委员会#201807025RINA)。所有护士都收到了一封电子邮件，解释了这项研究的目的，并表示她们没有义务参与。没有使用正式的同意书，但返回的问卷被认为是隐含的同意参与。

数据收集

在分析中考虑了以下结果:药物制备、交付的时间差异、住院患者的药物退货、ade数量和问卷结果。

临床观察包括ADC实施前后护士用药准备过程的评估和时间计算;测量记录共6天(周一至周六)。所有观察员在数据收集前都得到了指示。根据每个单元选择的时间，观察者每天对3名护士进行观察。在用药准备过程中，以每名护士1名患者为单位计算用药准备时间。药物准备时间从护士打开eMAR开始，到护士完成患者的药物准备结束。ADC实施后，药物制备时间以打开ADC计算机为起点。终点为护士为患者完成用药准备的时间，包括从所有必要的取药位置取药的过程，以及整个过程所花费的时间。药物返还是指患者不需要使用时完整的药物包装(如pro re nata drugs，即按需服用的药物)。护士需要计算药物的数量并填写停药表。 The starting time was from the moment when the remaining medicines were taken from the trolley until the quantities of all medicines were filled; this was recorded as the total return time.

从eMAR数据库中收集给药信息，以计算给药或首次使用的时间。起点是医生完成医嘱的时间，终点是送药人员将药物送到单位的时间。配送人员用手机扫描单元条码，记录配送时间。ADC实施后，记录的时间为护士收到医嘱并开始从ADC选择药物后的时间。

有关药物管理的数据来自NTUH信息系统。错误率的计算方法为错误次数除以错误的总机会(所有剂量的总和)乘以10,000。从不良事件系统收集有关ADE的数据，该系统存储了每个事件通知的详细信息，包括日期、地点、发生类型、涉及的药物、过程的阶段、分类和导致的危害类型。分析了该单元实施ADC前后1年发生的事件。

共回收问卷76份，回收率100%。A单元为肿瘤病房，有16名护士;B单元为外科病房，有20名护士;C单元为重症监护病房，有40名护士。

数据分析

调查数据直接导出到SPSS, version 22 (IBM Corp)。数据分析采用描述性统计和推理统计，包括频率和百分比，配对t测试，并进行相关分析。对知觉评分进行正态性检验。显著性水平设置为。05。对于开放式问题，进行内容分析。团队成员对开放式回答中的单词和短语进行分析，然后进行比较。

结果

药物准备和药物返回时间

在ADC实施前后，记录了3个住院病房准备患者药物所需的时间。结果显示在表1．平均每位患者用药准备时间增加3个单位的用药准备次数。一个配对t测试表明，所有3个单位有一个P值<.005。只有1个单位有增加的药物返回时间，尽管配对t测试有一个P>.10的值。A单元是外科病房;大多数病人在手术前或手术后都在那里。虽然患者的特征没有改变，但严重程度可能有所不同。ADC的药物覆盖率为80%，并且有一些药物需要从药车中取出，这可能会造成返回时间的差异。

紧急药物交付时间

在ADC实施之前，紧急药物从药房送到单位的平均等待时间为10至15分钟。ADC实施后，最紧急的药物被纳入ADC。这些都是在没有等待药物输送的情况下及时提取的。唯一的等待时间是医院信息系统向ADC的信息传输，通常在3分钟内。

用药错误

在研究期间，3个单位共报告了20例ade (表2)．共有9例(45%)不良事件发生在给药阶段，11例(55%)不良事件发生在配药阶段。虽然在adc前(12起/年)和adc后(8起/年)系统实施期间，报告的平均事件数有所下降，但这一差异并不显著。

问卷调查

76名护士中，年龄在21 ~ 30岁的占39.5%(30名)，有1 ~ 5年工作经验的占48.6%(37名)。学历方面，92.1%(70人)为本科学历，36.8%(28人)为临床阶梯N3级。

问卷的统计分析结果见表3．总体平均分为3.90分。在关于使用ADC的感知方面，评分最高的是“我现在花在等待药房提供药物上的时间比ADC实施之前更少”(得分=4.24)。得分最低的项目是“我必须排队给我的病人取药”(得分=3.32)。在可及性方面，得分最高的项目是“我能够选择最好的已订购药物”(得分=4.22)。得分最低的项目是“我能够在一个地方得到我所有的药物”(得分=3.68)。在开放式问题中，收到最多投诉的项目是“我希望药剂师更快地验证药物”，有9名(17.6%)参与者提出了这一问题。共有6名(11.7%)护士提到“ADC系统和医院信息系统连接时间太长”。

讨论

主要研究结果

对药物准备和药物回收时间的影响

本研究调查了实施ADC系统后护士的态度及工作流程。大多数护士对该系统感到满意，但正如我们的观察所证明的那样，在与药物获取相关的工作流程中存在负面影响。在我们的研究现场，在实施ADC之前，UDD推车储存了患者全天使用的药物。护士每天从药车中取出患者专用药盒，对患者进行3次检查和5次确认。ADC实施后，由于研究单位没有条码扫描，从ADC取出药品后，护士需要进行3检5权，然后在药品分发到患者单位时再次进行常规操作，以防止用药失误。因此，ADC实施后的准备时间明显长于实施前。我们发现在我们的研究中观察到的准备时间比以往的研究要长。例如，富兰克林等人[17]报道，在实施BCMA、eMAR和CPOE组成的闭环ADC系统后，平均每轮给药时间缩短了约10分钟。我们的研究没有使用BCMA，因此护士需要执行两次3检5权，这可能导致了准备时间的增加。

ADC系统包括80%至90%的单元常用药物，仅在需要时提取。因此，在大多数情况下，不需要退还药物。然而，B组显示药物返回时间增加。经过复查，我们发现B单位在研究期间共记录了11种药物1157粒的使用情况;其中，每40种(25%)药物中有176粒(15.2%)未存放在adc中，这可能是导致药物回收时间增加的原因。deliberate等人的描述性研究分析[18]的调查结果显示，在实施药物回收计划后，退还药物的平均百分比由第一年的27%降至4%，第二年则降至4.5%。尽管在范围上存在差异，但上述研究间接反映了adc实施与药物回收时间缩短之间可能存在的关系，因为实施后药物消耗减少了。

用药误差率

用药错误率方面，只有1个单位在配药阶段出现上升。通过对药物调剂阶段的4种给药错误进行分析，发现与ADC相关的错误分为“剂量错误和药物错误”。同一柜子里有2 ~ 4种瓶装药品(如抗生素)。在打开药箱时，必须确认至少2种或2种以上的药品图1)．药物将有通用名和品牌名，这可能会导致护士在取药时错误地识别药物。在ADC屏幕上，医生的医嘱会在顶部写着“每天2瓶”，下面写着“取出1瓶”，如果忽略了顶部的说明，也可能导致护士给错了剂量。奥德兰等人[19]发现，单独使用UDD时的用药错误率为0.157%。ADC实施后，相对总误差发生率为0.135%。随后对产品标签进行更改，并在条形码系统使用方面对员工进行更多培训，将用药错误率降低至0.050%。因此，可以认为持续使用条形码可以有效地减少用药差错。

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问卷调查结果

问卷调查结果表明，大多数护士同意使用ADC系统可以更安全地完成工作，并使他们的工作更容易。在接受调查的护士中，82.9% (n=63)认为抽屉类型可以确保安全获取和取出药物。通过一次只允许使用一种预选药物，可以提供更高级别的安全性。总体而言，护理人员对ADC技术的使用感到满意，并认为它促进了他们的工作，有助于提供安全的患者护理，并减少了药物事故。经过简单的训练，他们就可以自信地使用系统，但排队等候是使用ADC时经常遇到的主要困难。根据安全用药研究所ADC的调查[20.]，近三分之一的前线护士表示经常或经常排队前往ADC。另一项横断面研究也指出，63%的护士提到要排队给病人取药[15］．

限制

本研究仅选取同一医疗中心的3个病房，探讨ADC实施前后的时间差;因此，研究结果的意义是有限的。ADC系统的研究时间为1年左右;因此，可以对ADC系统进行修改，纠正不足之处，从而在未来完善该系统。这将提高系统的效率。

结论

本研究旨在探讨专科医院护理人员对自动配药系统的认知及满意度。在完成系统实施和整合后的9个月里，护士对adc总体满意。ADC在药物库存管理方面提供了好处[21，22];然而，这是以增加护理时间为代价的。以前，管制药品存放在可上锁的抽屉里。每周进行两次再补给，由护士负责。在ADC实施后，药物开始被放置在护理单元的ADC中，从而形成一个集中和封闭的库存。由医院信息系统自动生成的再补给开始每天进行一次，并由药房团队进行监控，确保根据配药系统中每个产品的记录进行组织。由于该研究机构没有使用条形码的配置，护理人员在给药时无法使用条形码扫描进行二次确认，必须手动确认药品名称是否与eMAR匹配。因此，为减少药物不良反应的发生，在放置药物时应考虑药物的包装、外观、名称、剂量、剂型、使用频率，尽量错开或设置颜色鲜艳的警告和提醒，以减少护理人员在取药时的失误[16］．护士普遍支持ADC系统给病人带来的好处，尽管对他们的工作流程有阻碍。本研究结果显示护士对adc的接受程度。