癌症治疗患者监测的数字患者报告结局测量:横断面问卷研究

简介

背景

肿瘤学是一个主要的门诊专业;因此，门诊活动的增加是特别相关的。在2016年至2017年结束的十年间，英格兰国民医疗服务(NHS)门诊预约从6320万人次增加到1.186亿人次[1]并预计美国和美国对肿瘤服务的需求将显著增加[2]和欧洲[3.]。肿瘤门诊活动的服务压力不断增加，具体原因是癌症发病率的增加[4]，提高生存率[5]，以及扩大的治疗方案[6]。目前门诊服务的压力对病人和临床医生的体验产生了负面影响[7]。此外，全球劳动力短缺正日益加剧，并预计将进一步加剧[2，3.，8]。因此，门诊系统将努力继续提供能力，以应对目前传统形式日益增长的需求。

因此，提高肿瘤护理的效率至关重要[2];例如，英国国民医疗服务体系(NHS)的长期计划提倡从根本上重塑门诊病人与技术的合作，以帮助推动在未来5年内将面对面(FTF)门诊预约减少三分之一[9]。考虑到COVID-19大流行的影响，这一点尤其重要。一项有助于实现这一雄心勃勃的目标的技术应用，是允许传统FTF会诊以外的替代会诊方法来复查患者。远程监测就是一个例子，技术可以让临床工作人员远程检查患者的健康状况，例如通过完成与症状相关的问卷，纳入患者报告的结果测量(PROMs) [7，10]。

prom被用作癌症患者护理的一部分，其临床益处包括提高患者和临床医生对症状的认识，简化会诊，改善跨专业沟通[11]，以及改善患者的医疗保健结果，包括生活质量和生存率[12]。此外，它们的使用与以患者为中心的护理和提高患者自我效能有关[13]。英国国民健康保险制度的癌症战略报告中提倡使用prom和数字技术[14]及独立癌症专责小组[15]。

使用prom远程监测患者的策略已成功应用于消化病学，用于接受免疫抑制治疗的炎症性肠病患者[16]。类似的策略在肿瘤学领域同样具有吸引力，在肿瘤学领域，随访活动的很大一部分包括定期出席以监测患者的治疗情况[17]，包括放射治疗(RT)和全身治疗。在研究环境中，在随机对照试验的背景下，使用电子prom允许癌症治疗患者定期报告化疗副作用进行了评估。这些研究表明，通过改善症状管理改善了患者的生活质量，降低了住院率[12，18-20.]。然而，在标准设置中用prom远程监测替代肿瘤治疗患者的常规FTF门诊随访的数据很少[21]。

对于接受癌症治疗的患者，国家癌症研究所不良事件通用术语标准[22]是临床医生用来分级和记录治疗相关不良事件的标准工具(文本框1)，这通常是在治疗门诊诊所。许多不良事件是基于患者的主观经验，这导致个别小组将为临床医生设计的CTCAE重新表述为患者可理解的语言，以生成直接获取患者观点并保持CTCAE临床有用性的PROM [23-25]。国家癌症研究所已经开发了自己的基于CTCAE(患者报告结果不良事件通用术语标准[PRO-CTCAE])的PROM，用于癌症临床试验中的患者[26];然而，它目前还没有映射到用于临床决策的CTCAE严重等级。

使用PROM评估肿瘤治疗相关不良事件的其他好处是，有证据表明临床医生可以低估其严重程度[27]以及临床医生在常规实践中对毒性的记录可能不是最理想的[28]。评估患者修饰的CTCAE作为PROM的效用的试验已经检查了其在现有FTF医院预约之外的用途[12，25，29]，并没有被评估为一种工具，以帮助确定是否确实需要进行FTF预约。

我们的肿瘤科是东米德兰兹郡最大的肿瘤机构。30.]英格兰最大的医院信托基金之一[31]。在当地，该部门的门诊活动每年都在持续增加，在过去6年里平均每年约增加2500次预约。这一增长的主要驱动因素是治疗任命。因此，减少肿瘤科门诊客流量的策略将是有益的。

客观的

在这种情况下，假设基于患者修改的CTCAE远程完成的问卷可以作为一种分类工具，以确定患者是否需要参加FTF预约。人们认为PRO-CTCAE在这种情况下不合适，因为它没有映射到临床相关的CTCAE严重等级，以帮助确定是否需要进行FTF预约;此外，PRO-CTCAE建议仅用于前7天内出现的症状[26]。因此，我们在我们的中心进行了一项可行性研究，以评估基于患者改良CTCAE的数字PROM问卷是否可用于肿瘤症状监测治疗并比较了患者和临床医生的配对问卷，以确定这些问卷是否能够准确地突出FTF预约的要求。

方法

概述

诺丁汉大学医院NHS信托基金(英国)进行了一项横断面研究，以评估2018年12月至2019年2月期间数字PROM问卷的使用情况。一个多专业团队领导了这个项目，并征求了临床医生、信息技术人员、质量改进专家和患者代表的意见。该项目的技术合作伙伴是博士博士(伦敦)，他提供了一个电子门户，以便完成调查问卷。

病人组

本可行性研究选择了特定的肿瘤治疗途径，以覆盖根治性放疗和全身药物途径的广度。对于全身药物途径，该研究包括了几个被认为不太可能对治疗产生显著副作用的患者群体，如单剂免疫治疗患者和口服靶向药物患者。RT组也选择了类似的主题;因此，乳腺癌辅助放疗和前列腺根治性放疗患者成为研究的目标。尽管如此，也决定在一些群体中进行测试，如接受化疗的转移性前列腺癌患者和头颈部癌症的根治性放疗患者，在这些群体中，FTF减少的机会可能不太明显。

舞会的发展

决定设计针对特定治疗的prom来评估与治疗相关的症状和副作用。需要评估的症状，以及因此纳入每个特定治疗问卷的症状，由项目团队临床医生通过审查适当的特定治疗文献(例如，产品特性总结)和可信的英国癌症信息网站决定[32]。随后，通过调整CTCAE的相关项目，制定了适当的问题[22]和世界卫生组织绩效状况(PS)中有关全身治疗的相关问卷，采用与前几组相似的方法，以患者友好的语言填写[25，27，29]。对CTCAE项目的反应基于0(不存在)、1(轻度)、2(中度)和3(严重)的顺序等级和PS(从0到4)等级。

人们认识到，某些症状，如发烧或心悸，更适合用于二元问题(是-否)而不是序数问题，并且在需要时使用了这种方法。人们还认为，调查问卷应确定患者是否存在情绪担忧。没有合适的CTCAE项目来捕捉这一点;因此，临床医生创建了一个关于情感担忧的二元问题，并添加到所有问卷中。在使用前，与特定部位肿瘤团队进行合作，并审查相关治疗问卷。他们提出了意见，并建议在患者在本研究中使用问卷之前进行修订。

数字接口开发

信息技术团队的一名成员使用基于互联网的Formstack系统(Formstack LLC)将问卷转换为数字格式，随后上传到DrDoctor门户网站，这是一个基于云的平台。电子问卷的设计基于以往研究小组的工作，这些研究小组的电子问卷设计被患者所接受[18，29]。除了PS问题外，症状的发生还必须通过回答一个是-否问题来表示，如果选择是，则会出现相应的分级反应，以便患者进行适当的标记。作者认为这将最大限度地减少患者的阅读量，从而减轻他们的时间负担。每个问题都必须在回答完后才能进入下一个问题，以确保所有问题都完成了。问卷设计简单，以减少中断率[33]，并在每一页的底部设置进度条，以增加完成调查的可能性[34]。一个来自数字PROM问卷的问题示例显示在图1．

DrDoctor门户网站有密码保护，研究团队的一名成员为患者和临床医生分配了适当的特定治疗问卷，让他们在研究期间完成。完成的问卷不包含可识别患者的数据，并分配了一个字母，以便对相应的患者和临床医生问卷进行分析，以实现一致性。

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研究设计

符合这项研究条件的患者由他们的临床团队推荐;他们必须至少18岁，能够理解书面英语，并且患有特定的癌症诊断，目前正在接受特定的治疗(表1)．患者必须提供口头知情同意，无法完成问卷的患者被排除在研究之外。研究小组的一名成员接触了符合条件的患者，在诺丁汉大学医院NHS信托的肿瘤门诊部和RT复查诊所完成了一份针对特定治疗的数字PROM问卷。患者在FTF预约之前完成了数字PROM问卷，除非他们的FTF预约的时间压力要求他们在FTF预约之后完成。这被认为是可以接受的，因为之前的一项研究表明，患者在看医生之前或之后完成问卷调查没有显著差异[27]。患者与研究团队的一名成员在门诊部的一个私人房间里用平板电脑完成了电子问卷。临床医生被要求在参与患者的FTF预约后完成相应的数字PROM问卷。在本研究之前，CTCAE是所有临床医生的常识，但不需要对准确的CTCAE症状等级有全面的了解，因为问卷回答的设计等同于适当的CTCAE等级。要求患者和临床医生对彼此盲目的症状进行评分的过程是本研究需要的一个新过程。

临床医生填写相应的电子问卷的基本原理是能够比较患者和临床医生之间的配对反应。目前评估治疗相关副作用的标准门诊路径依赖于临床医生对患者症状的解释;因此，对患者和临床医生的配对问卷进行比较，可以评估患者自行完成PROM的可行性和准确性，从而对进一步评估的需要进行分类。患者和临床医生没有看到彼此的PROM结果，并且结果没有用于临床决策。这样做是为了在考虑常规临床使用之前评估我们设计的问卷的适用性。为确保患者安全，所有患者均维持现行FTF预约护理标准。我们的方法与其他进行过类似干预的小组的方法相似[25，27]。

参与者被要求完成一份反馈表，询问数字问卷的可用性、问卷的彻底性以及对未来使用的接受程度(李克特量表为10分制)。参与研究的临床医生被要求在研究完成后填写一份类似的反馈表格。作者不仅想评估数字界面的用户体验，还想评估问卷的内容。因此，作者设计了一个定制的反馈表来评估两者，因为不可能使用现有的工具，如系统可用性量表，它只关注可用性。为了最大限度地提高回复率，我们决定回复表将包括3个问题。选择10点李克特量表，以充分区分积极和消极反应，并生成定量数据进行分析[35]。反馈式问题的例子可以在多媒体附件1和2．

信托的首席临床信息官认为这项研究不会对患者安全或患者数据保护构成风险。由于这项研究是本地服务改善计划的一部分，因此无须再进行正式的道德检讨，以符合有关指引。[36]。

数据分析

完整问卷中被认为需要进行FTF复查的标准定义为存在以下任何一项:对基于ctcae的问题的任何2级或更高级别的反应，有任何用二元问题评估的症状，或PS在3-4范围内。使用这些标准，分析了包含FTF指标的配对患者和临床医生问卷之间的一致性;特定的FTF指标不需要在配对问卷中匹配。通过交叉表列配对患者和临床医生填写的问卷中FTF指标的存在，评估一致性(表2)．

由于目前的护理标准包括临床医生对患者症状的解释，临床医生完成的PROM代表了标准，患者完成的PROM代表测试变量．敏感性计算为真阳性/(真阳性+假阴性)，特异性计算为真阴性/(真阴性+假阳性)。采用类似的交叉表列方法来评估配对患者和临床医生问卷中任何严重的二元症状或CTCAE 3级或更高级别症状的存在。

对成对患者和临床医生问卷中常见个体症状分级的一致性进行了评估。一致性分析使用描述性统计而不使用Cohen κ统计，因为它被认为是最准确的技术，考虑到有序数据中预测的不对称评分差异，与类似进行的研究的建议一致[25，27]。采用描述性统计方法分析来自患者和工作人员反馈调查的李克特量表数据。

结果

共有90名患者参与了10种不同肿瘤治疗途径的研究，如图所示表1．成对的患者和临床医生问卷对FTF评估指标的一致性显示在表3．

因此，患者填写的问卷在正确强调FTF复查必要性方面的敏感性为94%(44/47)，特异性为60%(26/43)。假阴性患者完成的PROMs(即患者问卷不表明需要进行FTF复查，但临床医生问卷表明需要进行FTF复查)占总数的3%(3/90)。进一步分析表明，这些都是临床医生确定为中度严重程度(2级)的症状。因此，承认这些假阴性，97%(87/90)的患者问卷以临床适当的方式标记。

除5例患者无法获得PS数据外，所有问卷均由参与者完整完成;这些患者中有5分之4的患者填写了患者填写的问卷，问卷中已经包含了FTF复查的指标，其余患者填写了相应的患者和临床医生填写的问卷，没有明显症状。因此，我们认为缺少PS数据不太可能影响上述分析。

此外，29%(26/90)的配对问卷是一致的，没有任何FTF指标。这一数字相当于通过问卷正确确定不需要进行FTF复查的患者的百分比，因此，有可能减少FTF的预约。治疗途径分层显示，通过问卷调查的潜在FTF降低百分比在不同途径中差异很大，接受头颈部根治性放疗的患者为0%(0/10)，接受前列腺化疗的患者为0%(0/5)，而接受单剂免疫治疗的患者为70%(7/10)，如图所示表4．

关于出现严重或3级以上症状的配对患者和临床医生问卷的一致性(表5)，患者问卷的敏感性为100%(6/6)，特异性为87%(73/84)。

对于不同治疗特定问卷中经常出现的症状(疲劳、呕吐、恶心、厌食、腹泻、便秘、呼吸短促、咳嗽和RT皮肤反应)，患者和临床医生之间的确切一致性从69%(62/90)的疲劳一致性到95%(74/78)的呕吐一致性(图2和多媒体)．当患者与临床医生存在个体症状差异时，差异大多在1个分级点以内，患者更倾向于将更严重的症状分配给患者。

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在90例患者中，77例(86%)完成了反馈表格。在李克特10分制量表中，患者对可用性的平均认可得分为9.3，问卷彻彻性的平均认可得分为9.1，对补充门诊护理的问卷接受度的平均认可得分为8.8。有3名患者的数据缺失，他们没有提供后一个问题的答案。

此外，48%(10/21)的临床医生完成了反馈表格。在李克特10分制量表中，临床医生对可用性的平均认可得分为9.4，对问卷彻彻性的平均认可得分为9.8，对问卷未来用于补充门诊护理的平均认可得分为9.6。

讨论

主要研究结果

通过比较患者和临床医生的问卷，本研究表明，基于患者修改的CTCAE的急性毒性问卷可以作为一种分类工具，帮助强调肿瘤学中FTF复查的必要性治疗诊所。患者问卷成功检测出所有症状严重的患者。我们的研究结果表明，在某些治疗途径中使用患者问卷来实现远程监测可以显著减少FTF门诊复查的需求。患者和工作人员对问卷的可用性和内容提供了积极的反馈，并接受其用于辅助症状监测。因此，我们的研究有助于现有关于在常规门诊环境中使用prom的文献[37-39]，特别是prom可以有效地帮助临床决策和指导FTF审查的需要治疗肿瘤诊所。

对于常见的个体分级症状，患者与临床医生的一致性较好;当存在差异时，差异通常很小，患者比临床医生更有可能表现出更严重的症状，这与以前的研究相当[25，27]。这些个体差异很少影响需要FTF复查的患者，我们的结果显示，我们的问卷具有高敏感性，结合我们预定义的FTF指标，以检测需要FTF复查的患者和潜在严重症状的患者。这表明，可能需要临床干预的患者被遗漏的风险很低。一些患者对症状的评分倾向比临床医生更严重，这解释了问卷在确定是否需要进行FTF复查时的特异性较低。

本研究证实了PROM问卷作为确定FTF复查的分类工具的潜在益处。我们的结果表明，仅从问卷结果就正确地确定了相当大比例的参与患者(26/ 90,29%)不需要FTF预约。还有19%(17/90)的患者，其中患者填写的问卷表明需要进行FTF复查，但相应的临床医生问卷表明不需要。这表明，通过电话或视频会诊对患者进行后续复查可能有助于增加患者问卷的特异性。

该研究还强调，在某些后续治疗途径中，为降低FTF而使用PROM问卷可能特别有利。值得注意的是，根据我们的结果，似乎特别适合远程监测的很大一部分途径是较新的肿瘤全身治疗，如免疫治疗和酪氨酸激酶抑制剂治疗。患者可以接受这些治疗数月甚至数年，而传统的化疗药物疗程通常只有几个月。因此，适当减少FTF对各利益相关方的好处尤其明显:患者就诊次数减少，时间和财务负担减轻，临床医生更有效地利用时间，管理人员更有效地利用临床时间[9]。此外，prom已被证明对患者和临床医生有更广泛的临床益处[11]，这表明更广泛地使用数字prom将在我们研究的主要范围之外带来额外的医疗保健益处。

现正采用技术解决方案协助门诊工作[7，9]，而我们的研究显示，病人和员工都接受我们的数码策略。这有助于证明，如果将这种方法实施到常规肿瘤实践中，患者和工作人员都愿意推动其成功，这种方法将是有效的。数字prom只是帮助肿瘤学更有效工作的众多技术工具之一。视讯会诊可远程复诊病人，如使用得当，是安全有效的[40]，为应对COVID-19大流行，它们的使用已迅速扩大[41]。寻求提高肿瘤学工作若干方面效率的其他技术解决方案包括应用于放射组学的人工智能，如乳腺筛查解释[42]，以及简化RT工作流程，例如通过RT勾勒过程中的自动轮廓和基于体素的剂量预测方法来完善治疗计划过程[43]。因此，数字技术，包括电子prom，看起来将对肿瘤学实践产生重大影响。

限制

本研究的问卷大多基于CTCAE，其局限性在于没有得到正式验证[27]。然而，它们形成了肿瘤学不良事件报告的标准[22]，与之前的研究结果一致[27，29]，将术语修改为患者可理解的语言，使患者能够报告症状严重程度，同时映射到临床医生熟知并广泛使用的已建立的分级系统。此外，在我们的研究中心，英国肿瘤护理学会的分诊工具被用于化疗毒性的紧急评估[44]和英国肿瘤护理学会工具是基于CTCAE标准;因此，这被认为有助于临床医生接受本研究中使用的数字prom。目前，国家癌症研究所的患者报告结果工具PRO-CTCAE并不能准确地映射到公认的CTCAE分级系统;因此，很难使用它作为远程监测工具来确定是否需要进行FTF评估。此外，CTCAE已应用于肿瘤学以外的其他专业，例如与高血压和艾滋病毒有关的试验[45]，使其可以推广到其他医学专业。

在本研究中，临床医生被要求根据从常规FTF预约中收集的信息完成PROM问卷。在这些FTF咨询中提出的问题由临床医生根据他们的日常实践自行决定。因此，有可能临床医生在完成PROM问卷时信息不充分。这种限制反映了标准的临床实践治疗评论，这将有一个较少系统的方法比毕业舞会问卷更有效。

使用数字问卷估计潜在的FTF减少，因为没有预先定义的FTF审查指标。作者认识到，患者可能出于这些指标以外的原因希望在FTF预约中看到他们的医疗团队。因此，实际的FTF减少在实践中可能会更低，但这些数字表明，如果从患者和临床医生的角度来看，都认为没有必要进行预约，随访减少的机会很大。如果要将此类问卷应用于常规护理，问卷的设计应允许患者明确说明他们对FTF复查的要求，以实现以患者为中心的护理方法。

可以说，我们的研究受到这样一个事实的限制，即统计分析，如Cohen κ统计，没有被用于正式评估患者和临床医生之间的一致性。然而，之前的研究批评了这种情况下的Cohen κ统计，因为评分差异的不对称性，并主张在本研究中使用的描述性统计足以确定这种特殊情况下的评分者之间的一致性。

虽然患者反馈表回复率高达86%(77/90)，但我们认识到工作人员反馈表回复率明显较低，为48%(10/21)。部分原因是，在项目团队成员的亲自请求下，患者被要求在FTF预约后直接完成这项工作，而临床医生则被要求在研究完成后通过电子邮件完成这项工作。因此，非回应偏差可能会影响从员工反馈数据中得出的结论的强度。

未来的工作

接下来，我们组织了患者焦点小组，就患者对设计问卷的理解和接受程度提供详细的定性反馈。这些将在计划的试点研究使用之前进行远程完成选择肿瘤治疗途径中的数字prom，以评估其减少FTF护理需求的能力。我们还考虑通过prom对已经完成癌症治疗的患者进行远程监测，作为他们长期随访的一部分。这些PROM问卷将针对提示复发的症状以及癌症治疗的后果。

结论

本研究证明了PROM问卷在促进肿瘤治疗患者远程监测以减少FTF护理需求方面的潜在功效和实用性。他们在患者和临床医生中都有很高的支持率。值得注意的是，它们似乎能正确识别有严重不良治疗效果的患者。从我们的数据来看，仅在我们的肿瘤中心使用数字prom的治疗策略，每年就有大约3万名随访人次，可以安全地减少数千次FTF预约的需求。通过prom远程监控的使用可能会导致一种更加以患者为中心的护理模式，减少医院就诊的需求，从而使患者、临床医生和更广泛的卫生系统受益。