基于夫妻的干预(Ghya Bharari Ekatra)对印度亲密伴侣暴力的初级预防:试点可行性和可接受性研究

简介

世界卫生组织(世卫组织)将亲密伴侣暴力定义为“亲密关系中对关系中的人造成身体、心理或性伤害的任何行为”，全球有三分之一的妇女经历过亲密伴侣暴力[1，2］．IPV一直与心理健康状况不佳、性健康和生殖健康状况不佳以及伤害有关[2］．联合国已将消除针对妇女的IPV确定为公共卫生的优先事项，世界卫生组织呼吁开展研究，以建立证据基础，“以解决目前缺乏关于初级预防有效性方案的信息”[3.，4］．然而，迄今为止，全球几乎没有基于证据的初级IPV预防干预措施。此外，现有的干预措施主要是在高收入环境中制定的，仅涉及妇女[5-7]，只有男人[8-11]，男女分成独立平行组[12-14]，男人和女人成群地聚在一起[15]，或整个社区(即透过动员运动)[16，17］．

认识到这一差距，我们之前开发了Ghya Bharari Ekatra (GBE，马拉地语，意为“一起飞行”)[18]，首次发表了在资源有限的环境下对初级IPV预防的基于夫妻的干预。GBE是在印度浦那设计的，目的是在社会经济地位较低的新婚夫妇中预防IPV，因为这一群体的IPV患病率很高，而且对他们的支持服务有限[19］．GBE在文化上是敏感的，在结婚后的第一年进行，而在西方国家，IPV的初级预防传统上发生在上学期间[20.，21］．之所以选择这种干预时间，是因为在印度，社会禁忌限制在学校讨论亲密关系和性健康问题，婚前求爱经常缺失，个人第一次性关系的年龄推迟，使得初级预防发生在较晚的时间，以及人们认识到夫妻二人组在早婚时极易受到行为矫正的影响[22］．GBE由一组非专业同行教育者在他们所居住的社区，每6周向3到5对夫妇进行一次2小时的课程。它利用与文化相适应的传播方法(游戏、角色扮演、电影和反思讨论)来挑战规范，并建立知识和技能，以解决6个关键的IPV决定因素:有限的关系质量时间、缺乏自尊、恢复力、沟通和冲突管理、性交流和性健康知识以及保守的IPV规范和定义。

GBE的发展已在前面描述过[18］．简而言之，GBE基于夫妻相互依赖理论[23]，该研究假定，个人内部和人际二元过程都是夫妻行为改变的决定因素，强调了预防IPV的必要性，使夫妻作为一个整体。它是使用混合方法开发的干预映射方法[24]，其中的干预部分旨在针对分别通过对新婚女性和男性的调查确定的IPV经历和行为的决定因素[25，26］．干预的内容和实施由印度性别暴力专家和非专业人士进行的定性研究提供信息[18］．我们在此描述初步试点研究的结果，该研究旨在探讨GBE在预防IPV方面的可接受性、可行性、安全性和初步有效性。

方法

研究设计

这项初步研究采用了前瞻性非随机设计，其中3到5对已婚夫妇被分配接受干预或控制条件。被分配到干预组的夫妇在6周的时间内接受了6次GBE小组干预，此外还接受了道德标准护理、向女性二元成员提供的IPV清单和心理健康支持服务。被分配到对照组的夫妇只接受道德标准的护理。Ghya Bharari Ekatra(马拉地语，意为"一起飞行")由每周6次2小时的课程组成，其中5次由两名男女社区同行教育工作者主持，第6次(重点是性交流以及性健康和生殖健康)由医务人员共同主持，在性别和谐的小组中进行。评估的研究结果包括干预的可接受性、可行性、安全性和预防IPV、增强女性心理健康和减少男性3个月时的酒精使用的初步疗效。

道德声明

这项研究得到了国家艾滋病研究所伦理委员会(印度浦那)和埃默里大学制度审查委员会(乔治亚州亚特兰大)的批准。所有参与者在参与研究前均获得书面知情同意。该试验在ClinicalTrials.gov(注册号NCT03332134)和印度临床试验注册中心(注册号CTRI/2018/01/011596)注册。

研究环境和背景

这项研究是在印度西部马哈拉施特拉邦的第二大城市浦那的贫民窟社区进行的。根据最近的人口普查，22.28%(690,545/3,100,000)的浦那人口居住在贫民窟[27，28］．IPV和精神健康疾病在贫民窟和低收入环境中发生的频率更高，国家估计显示，IPV患病率在最低财富五分位数比最高财富五分位数高出2.5倍，由精神疾病引起的发病率高出1.3倍[19］．

研究人群:资格标准和招募

参与者是在2018年1月至5月期间招募的。夫妻双方都必须年满18岁才有资格参加;结婚≤1年;在第一次婚姻中;在贫民窟、chawl或贫民窟重建社区同居;能说流利的马拉地语或印地语。由于GBE被设计为主要的IPV预防干预措施，其中女性成员使用印度家庭暴力和控制量表(IFVCS)的删节版，对身体或性IPV进行阳性筛查[29]被排除在外，怀孕晚期的妇女也被排除在外(因为该地区的妇女传统上是在围产期返回她们的出生地)。夫妻双方都必须符合资格标准才能参加。

参与者识别过程从绘制和识别浦那的各个贫民窟社区开始(在已识别的社区周围设置地理缓冲区，以防止污染)。接下来，我们使用了一个多阶段的社区宣传和招募过程。首先，研究人员和与印度医学研究委员会国家艾滋病研究所(ICMR-NARI)在先前研究中合作的社区组织(cbo)联系了社区主要领导人，告知他们干预措施的意图和总体实施情况。其次，cbo和主要社区领导人随后在每个贫民窟社区内领导了社区宣传会议，以提高社区一级对GBE培养健康关系的目标的认识，并帮助建立干预支持，防止社区错误地猜测GBE意图宣传计划生育、公开家庭虐待或治疗艾滋病毒而可能导致的潜在社区起义。第三，cbo和主要领导者确定了潜在的同伴教育者(作为干预促进者)和潜在的合格夫妇参与者。第四，研究人员随后在夫妇的家中与他们的家人会面，以征求他们的初步许可(根据文化规范)。第五，研究人员在他们方便的私人场所(如家庭、工作场所、社区大厅)与夫妇单独会面，以获得书面知情同意，确认资格，并与每位成员单独进行基线调查。一旦从一个特定的贫民窟社区中确定了3到5对夫妇，小组就会聚集起来，开始进行干预。与此同时，从邻近贫民窟社区招募的夫妇被分配到对照组。

干预实施前和实施小组

GBE的实施分为实施前阶段(由社区领导人和cbo小组领导)和实施阶段(由同行教育工作者和政府医疗官员领导)。社区领导人(即地方政府和政治人物)和社区组织促进了社区的敏感性和进入，并帮助招募潜在的参与者和同伴教育者。同侪教育者(每个GBE干预组一男一女)为GBE课程提供帮助，他们是已婚的社区人士，表现出很强的演讲能力、团体促进能力、批判性思维能力和社区参与能力。他们是从不同的地方机构招募来的，包括笔(政府保育中心)、mitra mandals(男性青年社会团体)，以及cbo。第5次会议，"性交流和性关系"，是在性别一致的小组中举行的唯一一次会议，由性别一致的同伴教育工作者和政府医务官员共同主持。虽然这个会议是在性别一致的小组中而不是在夫妻中进行的，这似乎违反直觉，但参与形成性GBE设计的参与者强调，该策略是必要的，以提高接受度和参与者信任[18］．医务人员是从政府生殖健康和计划生育中心征聘的。

干预促进培训:维护忠诚

同辈教育者接受了研究人员为期一周的IPV和性别平等培训;GBE的意图、内容和干预促进方法;建立融洽关系的方法;还有安全协议。每个培训日的后半段专门为同行教育者练习干预交付，并接收来自研究团队的实时反馈。此外，在为期6周的干预交付期，同行教育者每周与研究工作人员接受1小时的配对再培训会议，以练习特定模块的交付，并回答特定模块的问题。这些会议还为同伴教育者提供了一个空间，可以通知研究人员对特定参与者安全的关注，并讨论他们自己作为干预助推者所经历的情感创伤(研究人员在必要时帮助同伴转介到支持服务)。在举行第5次会议"性交流和性关系"之前，医务人员接受了研究小组关于模块意图、内容和传授方法的2小时培训。

干预

GBE干预对3到5对新婚夫妇进行，为期6周，每周进行2小时。会议由一对训练有素的男女同侪教育者协助，以马拉地语进行，并在以社区为基础的场所(如学校、社区会堂、庭院”,CBO)在这对夫妇居住的贫民窟社区。干预是高度参与性的，利用反思、讨论、角色扮演、游戏、电影和比赛。

第一个环节，“你，我和我们:在一起度过有意义的时间”，旨在增加在关系中共同度过的高质量时间，并采用了一系列的自我，夫妻和群体对婚姻关系的好处的思考，目前夫妻在一起度过的时间，与彼此共度高质量时间的障碍和促进因素，以及以夫妻为基础的战略规划，以增加高质量的关系时间。

第二部分，“我是冠军”我不能被打倒，我不接受失败。”旨在提高自尊和恢复力，并采用(1)便利的小组练习，参与者在小组练习中对现有的社区和人力资源和方法进行头脑风暴，以帮助解决共同的逆境(例如，失业、健康状况不佳、关系困难)，以及(2)一对夫妇的两个成员之间进行有指导的访谈，在该访谈中，每个人都在更深层次上了解对方(即背景、爱好、骄傲和担忧的来源、优势、可改变的和不可改变的弱点)，最终，双方认识到需要把彼此视为一个整体，并支持彼此的成长。

第三部分，“建立沟通和冲突管理技能”，旨在提高沟通和冲突管理技能，并使用了两段短片，描述了新婚夫妇最初的希望、梦想和期望，以及他们在一个更大的共同的低收入家庭中适应婚姻生活时面临的挑战和情绪。随后是一场强有力的由同行主导的讨论，最终参与者小组一起进行头脑风暴，以应对每种呈现的情况。

第四部分，“夫妻赋权:提前计划”，旨在通过提高目标设定和目标实施技能来增强夫妻双方的能力，并采用(1)基于夫妻对个人梦想的反思，随后同伴协助建立和规划可实现的目标，(2)角色扮演展示技能，以有效地准备和参与面试。

第5次会议，"性交流和性关系"，旨在改善性交流和性关系，这是唯一一个由同龄教育工作者和政府医务人员共同主持并在性别和谐小组中进行的模块。它采用了(1)由医务人员讲授性健康和生殖健康的讲座，(2)一个带有便利讨论的测验，以解决和消除普遍存在的生殖和性健康神话，(3)一个蛇梯游戏，适合在关系中培养浪漫的方法，以及(4)一个关于性交流的重要性和方法的讲座，带有后续问答期(使用匿名问题框)。

第六场，“家庭暴力透视”，旨在扩大参与者对构成家庭暴力的行为的定义，并挑战家庭暴力发生的主观规范。它采用了(1)促进讨论IPV对所有家庭成员的不同形式和影响;(2)每个参与者按严重程度对暴力例子进行排名，以开始讨论个人用于定义暴力行为的因素，强调暴力概念化的个人层面差异，并挑战参与者扩展他们对IPV的定义并致力于非暴力生活。会议以一段视频结束，视频中滚动了参与会议的参与者的照片，向每对夫妇展示了他们自己的相框照片，宣布了嵌入干预的比赛的获胜者，以及参与者的最后发言，他们分享了参与干预后计划实施的变化。

控制

对照组和干预组都接受了伦理标准的护理。在与世卫组织《针对妇女的家庭暴力研究的道德和安全建议》磋商后，制定了适当的道德护理标准[30.]，其中包括提供IPV和精神健康支持服务的清单，隐藏在其他服务的电话日记中。IPV支持服务包括在其他服务中，因此如果该妇女的配偶(潜在的IPV施暴者)发现日记，他不会知道所提供信息的性质，她的安全也不会受到危害。日记在同意时提供给所有女性参与者，无论她们是否透露IPV。

结果和数据收集

主要评估结果包括干预的可接受性、可行性和安全性，次要评估结果包括初步疗效。结果评价采用干预参与者在每次会议后进行的半结构化小组访谈、GBE辅导员在每次会议后进行的半结构化访谈，以及对个体参与者(包括对照组和干预组)进行的基线和3个月随访调查。访谈和调查是由训练有素的研究人员进行的。所有工具在使用前都被翻译成马拉地语。

干预对二分体的可接受性是通过会话后的半结构化小组访谈来衡量的，其中研究团队集体询问参与者对会话内容和交付的满意度。第六次(最后一次)会议后的小组访谈进一步探讨了对干预会议和干预助推者的数量和持续时间的满意度，而后续调查包括询问女性参与者关于研究安全程序的充分性的项目。干预可行性在与干预助理员的会后访谈中进行评估，在此期间，他们被问及会议交付的便利性和挑战，他们对参与者对干预的理解的看法，以及他们在干预设置、时间、培训和汇报中遇到的后勤问题。

干预的安全性是通过与评估IPV事件的妇女的后续调查来衡量的(使用IFVCS的删节版)[29]，以及调查参与者是否因参与干预而感到家庭或配偶冲突的项目。此外，在干预期的中途还举办了一个可选的妇女节，女性参与者可以参加，秘密地向研究团队成员传达安全问题。cbo和同伴教育者还监测了社区中如何讨论干预和研究，这是安全协议中的一个步骤，旨在在升级之前尽早消除担忧。

通过测量(1)女性过去1个月的IPV经历(使用IFVCS的删节版)，(2)女性的心理健康(使用一般健康问卷-12 [GHQ-12])，以及(3)男性过去3个月的饮酒量(使用酒精使用障碍识别测试[AUDIT])在基线和3个月随访之间的变化来评估初步疗效。

工艺评估由训练有素的研究人员进行，并检查了Saunders等人提出的关键要素[31]:保真度、交付剂量、接受剂量、参与率、招募和背景。在每个GBE课程期间，研究小组成员评估了提供的剂量，并通过提供GBE课程的数量、每个课程提供的预期内容的百分比、课程中使用GBE材料的程度以及提供每个模块所需的时间来衡量。忠实度的评估标准是:同伴教育者和实施人员按计划提供培训的程度，同伴教育者在培训期间能够开展每项GBE活动的程度，在实际干预交付期间按照预期实施GBE活动的程度，探索干预者在开展GBE活动时遇到的困难(通过第6次会议结束时的退出访谈)。考虑到所涉及话题的敏感性，GBE会议没有被记录，以促进公开参与。相反，研究人员在会议期间亲自到场(在干预场地的后面，以最大限度地减少干扰)评估了忠诚度，并记录了每次锻炼按预期交付的程度。由一名研究小组成员评估所接受的剂量，以每个模块练习的整体参与者参与程度(参与度)来衡量，并在第6次会议结束时与同行教育者和参与者进行退出访谈，以评估模块相关的满意度。通过跟踪会议出席情况和工作人员与缺席会议的参与者联系来获取参与率，以评估参与障碍。招募数据通过接触的参与者人数、同意人数、评估合格人数(以及不合格原因(如适用))以及完成基线评估的人数来获取。最后，通过结构化的研究小组观察社区领导人、敏感性会议期间的社区成员、最初获得许可时的家庭成员以及同行教育者和实施小组报告在第6次会议结束后进行的实施GBE时遇到的障碍和促进者的响应性，对背景进行评估。

数据分析

通过探讨课后小组访谈中参与者对模块内容的满意度和建议的更改的趋势，评估干预的接受程度。同样，通过审查会后主持人访谈中关于举行会议的难易程度的趋势，探讨了可行性。通过后续调查中相应项目的描述性分析来评估安全性。通过IFVCS报告任何身体、性或心理暴力或控制，对过去1个月的IPV进行评估。使用GHQ-12总分来衡量心理健康，使用AUDIT总分来评估过去3个月的酒精摄入量。利用干预组与对照组之间从基线到3个月这3个参数的变化差异来评估干预效果。双变量分析采用未配对t测试来测试组间的差异。

结果

参与者

社区看门人确定了135对潜在的符合条件的夫妇，其中17对无法联系到，从而对118对夫妇进行了资格评估(图1)．在这118对夫妇中，有28对不符合资格标准(因为女方处于怀孕晚期，夫妻结婚超过12个月，夫妻二人组中的一名成员不流利地说马拉地语，夫妻二人不是同居，或者这是他们的第二次婚姻)，43对拒绝参加(理由是时间不够，缺乏兴趣，或者他们的家人拒绝他们参加)，有7对有兴趣且符合条件的夫妇，但在夫妻社区中没有足够的夫妇组成干预小组。最终，83对符合条件的夫妇中有40对(48%)入选，其中20对被分配到干预组，20对被分配到对照组。共组成5个干预组，每组3 ~ 5对夫妇。

基线参与者特征描述于表1．女性参与者平均年龄为21.6岁(σ=2.8岁)，30%(12/40)有工作，70%(28/40)月收入低于10,000卢比(136.63美元)，15%(6/40)处于妊娠早期或中期。干预组与对照组的女性参与者在教育程度上存在统计学上的显著差异，干预组75%(15/20)的女性完成了中等或高等教育，对照组45%(11/20)的女性完成了中等或高等教育(P= . 05)。男性参与者平均年龄为26.4岁(σ=3.1岁)，98%(39/40)有工作，60%(24/40)完成中等或以上教育。干预组与对照组男性参与者的月收入有统计学上的显著差异，干预组中85%(17/20)的男性月收入超过10,000卢比(136.63美元)，对照组中35%(7/20)的男性月收入超过10,000卢比(136.63美元)。P=措施)。大多数夫妇是印度教徒(32/ 40,80 %)，是保留种姓(22/ 40,55 %)，生活在联合家庭(32/ 40,80 %)，平均每个家庭有5.2名成员(σ=2.4)。平均婚姻持续时间为6.1个月(σ=3.9个月)，大多数婚姻是包办婚姻(29/ 40,73%)，发生在家庭(26/ 40,65%)和种姓(36/ 40,90%)内。

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验收

干预的总体接受度很高。在3个月的随访中，100%(17/17)的女性干预参与者报告她们会向朋友推荐参加干预，并报告干预为她们提供了新的信息;使夫妻能够建立伙伴关系和亲密关系，了解彼此的目标，并解决现有的误解;导致他们重视并投入更多时间在他们的关系中。

个别GBE会议结束后的小组访谈显示，所有6个会议都被高度接受，参与者特别提到他们喜欢参与性和整合的游戏和比赛。第三部分“建立沟通和冲突管理技能”和第五部分“性沟通和性关系”是最受欢迎的。参与者赞同与第三次会议的视频内容轻松连接，因为对话与参与者在自己的关系和家庭环境中面临的挫折相似。许多人报告说，视频和随后的小组反思使他们认识到他们共同的历史，扩大了他们对伴侣视角的理解，从而促进了小组内夫妇之间的凝聚力。第5次会议，"性交流和性关系"得到了高度接受，与会者报告说，该会议填补了他们在知识方面的一个关键空白，并由值得信赖的卫生专业人员用马拉地语讲授。第二场“我是冠军:我不能被打败，我不接受失败”是最不受欢迎的，因为许多活动的举办要求参与者和同行教育者具有更高水平的读写能力和批判性思维。中给出了特定于会话的反馈表2．

安全

在干预期间，参与者没有向研究人员提出不良事件或安全问题。在3个月的随访中，100%(17/17)的女性报告在6周的干预期间感到安全，没有人(0/17)报告因参与干预而产生配偶或家庭冲突。研究安全程序总体上很受欢迎，17名女性中有16名报告资源日记(包括家庭暴力资源)很有帮助，17名女性中有15名报告有研究人员的联系方式，以便能够随时联系她们。没有女性利用妇女节这一可有可无的活动来表达对安全的担忧。CBO和同伴教育者被动监测了社区中如何讨论干预措施，也没有发现社区紧张局势或在社区中持有GBE引起的安全问题。

可行性

实施GBE的可行性问题是次要的，包括:(1)招聘男性同伴辅导员的挑战，因为许多男性虽然对该职位感兴趣，但由于其临时性质，不愿离开他们的工作;(2)在小组规模从5对减少到3对的情况下，进行小组活动(如游戏、小组讨论)的挑战;(3)由于研究访问的第一部分是为了获得知情同意而延迟启动第1期;(4)偶尔因停电而暂时无法放映第三期影片;(5)在炎热的夏季，大多数社区场馆缺少风扇和空调，导致主持人和参与者中暑衰竭。第2和第4次会议依赖于出席率不同的客座关键线人(即社区组织的线人);虽然他们的亲自出席提高了所提供的信息和讨论的质量，但他们的缺席对会议的交付没有显著影响，因为材料是由同行教育者收集和呈现的。

过程评价

GBE在5个单独的3到5个参与者组中进行试验。

剂量交付

5组中有4组6个疗程全部完成。5组中有1组由于参与者缺席而没有接受第3次会话。所有6次会议都交付了预期的会议内容，除了第2次会议小组对家庭作业的反思，这并不始终可行，因为它依赖于参与者已经完成相关的家庭作业。所有预期的GBE材料都在整个会议中使用。第1至6节的平均时长分别为130、138、128、123、134和125分钟。

忠诚

按计划为所有GBE会议提供了为期一周的同辈教育者和健康教育者培训。总的来说，同伴教育者和健康教育者在培训期间顺利地开展了GBE活动。唯一的例外是第2次会议的练习2和3以及会议结束总结，在此期间，主持人在培训期间即兴发挥，而不是按照脚本进行。在每周的复习培训期间，在每次培训之前，研究团队将重点放在对同行教育者进行他们认为最具挑战性的活动的再培训上。在实际的干预传递过程中，所有的活动都按照预期进行，除了第二部分的小组反思(因为传递要求参与者完成家庭作业，但通常情况并非如此)、练习1(因为它要求同伴研究他们社区中的社会活动，但通常情况并非如此)和练习2(因为它要求促进者具有更高水平的批判性思维);第4次练习3(“糟糕的面试”)，因为同学们很难表现出糟糕的面试;第6次练习1.1，同学们即兴发挥，而不是直接照着剧本读。

剂量收到

所有会议活动的总体参与者参与度都很高。例外情况是，在活动中，促进者在交付时遇到了挑战(第1次练习2，“优先考虑花在关系上的时间”;第二部分练习2.1，“意识到我有社会支持”;第6部分练习1.2，“扩展我对暴力的定义”)．

参与率

共有85%(17/20)的夫妇参加了6次干预课程中的至少5次;100%(20/20)参加了会议1,80%(16/20)参加了会议2,85%(17/20)参加了会议3,70%(14/20)参加了会议4,85%(17/20)参加了会议5,85%(17/20)参加了会议6。由于参与者工作(7/ 19,37 %)、个人疾病(5/ 19,26 %)、家庭疾病(3/ 19,16 %)、参与者出城(3/ 19,16 %)或参与者参加礼拜场所(1/ 19,5 %)，总共有16%(19/120)的课程缺课。

招聘数据

研究共接触了118对夫妇，其中28对(23.7%)不符合纳入标准，43对(36.4%)拒绝参与，7对(5.9%)由于所在社区没有其他符合条件的夫妇组成干预组而未纳入。其余40人被分配到干预组(n=20)和对照组(n=20)，所有人都提供知情同意并完成基线评估(图1)．

上下文

在实施前的过程中，研究人员接触了主要的社区领导人和执法官员，以获得支持。社区领导高度支持，帮助确定场地(如社区托儿中心，社区会堂)，并免除场地费用，提供电力，并帮助研究团队与同行和潜在参与者联系。执法官员也高度支持干预行动，警告女性工作人员夜间安全风险，并誓言如果干预期间社区出现安全问题，他们将保持警惕和反应。实施前社区宣传会议有不同的出席人数(3至11名成员)。通常只有男性和岳母参加，但这些会议使研究人员能够澄清干预的意图，围绕干预的把关人问题进行对话，并进行初步的资格评估。研究人员在实施前进行家访，告知家庭(特别是作为家庭看门人的岳母)干预，评估兴趣，并确定夫妇的资格对参与者的招募和保留至关重要。在进行干预的过程中，由于场地位于通常拥挤的贫民窟社区，环境噪音和隐私的维护往往是一个挑战，需要研究人员守在门口，分散旁观者的注意力。其他挑战包括适当的冷却和应急照明。

初步的功效

由于本研究是试点研究，样本量小，随访时间短。在这种情况下，两组都没有报告发生身体或性IPV事件，但在3个月的随访中，GBE参与者的心理虐待事件(3/ 17,18 %)少于对照组(4/ 16,25 %)。女性干预参与者的整体心理健康状况有显著改善，而对照组参与者的心理健康状况则有所下降(GHQ-12平均得分变化:干预组-0.13，对照组0.13;P= 10)。最后，在男性干预参与者中，AUDIT测量的过去3个月酒精使用的平均变化在干预组为-0.35，对照组为-0.11 (P= .74点)

讨论

GBE是第一个在资源有限的环境下开发和试点的基于夫妻的IPV一级预防干预措施。详尽的试点评估表明，GBE在预防IPV和改善女性伴侣的心理健康方面具有较高的接受度、可行性、安全性和初步疗效。它还指出了参与者招募和交付方面的挑战，这些挑战可以很容易地解决，以提高接受度和忠诚度。

高接受度、参与率、保留率、安全性和整体可行性可归因于GBE开发过程中基于社区的参与性方法的广泛使用[18］．干预的内容和传递是相关的和吸引人的，因为它是围绕参与者在开发阶段分享的故事设计的，并响应他们的要求，使干预变得有趣和互动，并有游戏和比赛。提高可接受性和可行性的少数更改(表2)将解决读写能力的挑战，进一步减少非专业同行教育者对批判性思维能力差异的依赖，并增加反思和讨论的深度。高保留率也可能是由于从参与者社区招募的熟悉参与者的非专业同行教育者提供的干预，参与者相互认识，在社区中进行的干预，以及关键看门人(包括社区和家庭)的早期参与。早期的社区宣传、家长参与、警察知识以及缺乏对关系IPV的讨论也是确保安全的关键。对可行性提出的挑战很容易解决。招聘男性同行教育者的困难在于，男性更看重他们的长期工作，而不是参加为期1周的培训、1小时的再培训和为期6周的培训所产生的短期收入。如果最终实施干预措施，并正式雇用同行调解人，这一障碍将被克服。为了克服招聘社会经济地位最低的夫妇(即临时工)的困难，应该增加补偿，以适应损失的日工资。考虑到群体规模下降到3对时出现的困难，未来的分娩应确保在6周干预开始时，每组至少有5至6对夫妇。最后，夏季电力短缺和过热的挑战可以通过选择有备用发电机的场馆来解决，并确保提供有备用电池的风扇和视频投影仪。

虽然试点研究使用了小样本，随访时间短，但GBE与女性参与者的心理IPV报告显著减少和心理健康状况增强相关。预防IPV可归因于GBE的设计旨在解决IPV犯罪的决定因素和这些社区中确定的经验[25，26］．在实验组或对照组中，没有夫妻发生身体或性IPV的报道，可能是因为这些形式的暴力在结婚的最初一年不那么普遍[19］．由于心理IPV通常是身体和性IPV的前身，在接受GBE的群体中发现被预防的心理IPV可能也是该群体中纵向预防身体和性形式虐待的一个信号。心理健康的改善可能是次要的，其次是预防IPV和加强关系质量，以及其他潜在的社会和认知中介因素。男性参与者在酒精使用方面没有可检测到的变化，可能是由于结婚第一年的酒精使用率较低，这项研究没有足够的动力来检测各组之间的这些差异，而减少酒精危害不是GBE的核心重点．

这项研究有几个优点和局限性。其优点包括过程评估的严密性、采用社区参与式方法(包括干预前的社区宣传)、干预的互动性质以及由来自同一社区的非专业同行教育者进行的社区提供。一个限制是由于缺乏随机化，社会经济地位最低的夫妇进入干预组的人数明显低于对照组。然而，这种偏差很可能是零，因为我们预计收入最低的人受益最大。第二个限制是由于该研究的试点性质，随访时间很短，不清楚干预对参与者安全、IPV、心理健康和酒精使用的纵向影响。未来的评价研究应将随访期延长至至少1至2年，以检查效果的可持续性。

综上所述，GBE在预防IPV和改善妇女心理健康方面具有较高的接受度、可行性和初步疗效。接下来的步骤包括根据试点结果改进干预内容，并通过在印度其他地区进行长期随访的大规模随机试验来检查干预效果。作为试验的一部分，将收集实施数据，为未来的传播和推广提供信息。如果被认为有效，GBE可在东南亚的类似环境中推广，以解决IPV和精神健康障碍的沉重负担。