远程会诊在区域立体定向放射外科服务中的应用:试点研究gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

作为2014年“五年展望”的一部分[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba英国认识到病人不断变化的需求以及利用新技术带来的机会的必要性。这一观点在最近宣布的“长期计划”中得到了加强，该计划旨在让所有患者在未来5年内选择技术支持的咨询，包括使用视频咨询[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

英国国家信息委员会(National Information Board)和皇家内科医师学会(Royal College of Physicians)表示，传统的门诊护理模式在21世纪已经过时。因此，NHS需要拥抱技术，为患者提供与NHS互动的替代方式[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

卫生保健越来越专业化，小医院现在无法提供全方位的卫生保健服务。专门的服务因此由较大的机构提供，从而创造了一个gydF4y2Ba中心和辐条gydF4y2Ba保健模式[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．在某些服务中，如专科手术和癌症护理，这已被证明可以提高患者的护理质量[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．然而，这种模式可能会给患者带来相当大的负担，因为它需要旅行。gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．远程医疗可以减少旅行，并通过为患者提供护理来改善获得此类专家服务的机会[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

远程医疗，由Sood等人定义[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]，是“利用通讯网络将医疗服务和医学教育从一个地理位置传送到另一个地理位置，主要是为了解决诸如分布不均、基础设施和人力资源短缺等挑战。”NHS使用gydF4y2Ba由保健gydF4y2Ba描述数字化患者互动和gydF4y2Ba远程咨询gydF4y2Ba视像谘询[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

什么是脑转移?gydF4y2Ba

脑转移瘤是从身体其他部位扩散到大脑的继发性脑肿瘤。这些患者可能受益于立体定向放射手术(SRS)的治疗，这是一种特殊形式的放射治疗，与全脑放射治疗相比，可以提高生存率[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．目前，这项服务只在英国的几个区域中心提供[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．东米德兰兹脑转移服务于2018年成立，以改善该地区患者获得这种治疗的机会。在其成立之前，有证据表明，SRS的转诊不一致，这意味着获得专家护理的机会不公平[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．脑转移患者在就诊时面临独特的困难，因为他们的诊断使他们不能开车[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．他们依靠家人、公共交通工具或医院交通工具去医院。我们服务的区域性性质使这变得更加困难。因此，提出了远程会诊服务，目的是改善获得专家护理的机会，减少患者的旅行负担。gydF4y2Ba

目前的证据和国际经验gydF4y2Ba

在英国，很少有证据表明在英国癌症护理环境中使用远程会诊[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba也没有专门用于放射治疗。英国对目前证据的范围审查得出结论，远程会诊是安全的，并且在各种临床环境中普遍受到患者的欢迎，但远程会诊应作为一种选择，而不是面对面预约的替代品[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．他们和其他作者得出结论，应在一段时间后，根据服务评估和利益相关者的反馈，对远程会诊的引入进行审查[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

肿瘤学远程会诊长期用于澳大利亚和加拿大的卫生服务，在这些国家，患者和医生的旅行负担和可达性都是问题[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．在澳大利亚，患者和工作人员面对面预约的距离非常远，以至于他们不得不坐飞机才能实现。通过实施远程会诊服务，他们证明了可以提供安全的肿瘤护理，同时提供高质量的患者体验，并具有高满意度。此外，远程会诊服务可为医疗保健提供者和患者节省大量成本[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba-gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．尽管在英国不太可能出现这种情况，但一些患者必须长途跋涉5个小时才能见到SRS专家团队。gydF4y2Ba

研究的目标gydF4y2Ba

这项初步研究的目的是评估患者对远程会诊在评估和管理接受SRS的脑转移患者中的接受度和满意度，并描述临床活动的比例。我们的目的是确定那些选择远程会诊的人之间是否存在客观的人口统计学差异。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

研究参与者gydF4y2Ba

2018年4月至10月，我中心区域脑转移服务患者可选择面对面预约或远程会诊。为了能够参加远程会诊，患者必须能够访问能够支持视频通话的设备(智能手机、平板电脑、笔记本电脑或带有网络摄像头的台式电脑)和电子邮件地址。使用了在NHS中认证使用的专有远程会诊解决方案(Medio。链接涉及视觉协作有限公司)。gydF4y2Ba

临床gydF4y2Ba

东米德兰兹脑转移服务的建立是为了评估和管理接受SRS的患者。病例在区域脑转移多学科小组会议上进行了讨论，其基本原理已在之前描述[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，以确定SRS的技术适用性。技术上合适的患者在脑转移临床进行复查，以确保临床适合SRS治疗。所有患者都可以选择亲自参加或通过远程会诊。不管他们的选择如何，他们都是在周三下午的同一个诊所里看到的。为每种模式设置了单独的诊所代码，以记录每种模式的出勤率。参加者可自由更改日后的聘任方式。两名医生同时参与了远程会诊和面对面的临床评估，而第三名医生只参与了面对面的临床评估。所有3名医生都覆盖了同一组患者，因此可以获得以下治疗:患者在SRS后1个月和3个月复查一次，然后在治疗后的第一年每3个月复查一次。gydF4y2Ba

咨询结束后，患者被要求填写一份反馈问卷，该问卷通过基于网络的电子调查服务进行管理。gydF4y2Ba

反馈问卷gydF4y2Ba

设计了一份问卷，该问卷来源于以往的研究。它评估了远程会诊在门诊肿瘤设置中的使用。这包括以下问题:(1)基本人口统计数据(年龄和性别)，(2)到区域中心的距离，预计的交通方式(如果他们亲自参加过)，以及预约类型和持续时间，(3)互联网连接类型和使用的设备，(4)患者报告他们所选择的预约方式的费用，(5)患者报告远程会诊的好处排名(仅当他们表示偏好这些)，(6)包括9项对咨询不同方面的满意度陈述(问题9-16和问题18)。陈述记录在李克特5分量表上gydF4y2Ba1gydF4y2Ba表示强烈反对，gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba表示没有意见，而且gydF4y2Ba5gydF4y2Ba表示强烈同意。问题21被留作自由文本，让病人对未来的服务改进提出建议。满意度问题来自之前的研究，这些研究已经在前面提到过，探讨了肿瘤患者的远程会诊[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．最后一个问题(问题21)要求参与者完成一个开放式的反馈问题。gydF4y2Ba

问卷被发送给那些在远程会诊时口头同意或事后通过电子邮件确认的患者，没有人拒绝。如果问卷没有完成，一周后会(通过电子调查网站)发出提醒。尽管他们在试验期间可能有不止一次的约会，但参与者只被要求完成一次问卷调查。gydF4y2Ba

对参加面对面预约的患者进行了类似的反馈问卷进行比较。这是由诊所支持人员在参与者到达预约时提供的。如果问卷被退回，则假定同意。接待处放着一个调查申报单的盒子。没有对面对面预约的患者提供提醒。问题见gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

病人与公众的参与gydF4y2Ba

在实施远程会诊服务之前，我们从当地癌症康复小组的患者志愿者中寻求参与临床前试点。共有4名参与者参加了测试远程咨询，就视频平台的加入说明以及视频和音频流的质量提供反馈。他们还向试点人员提供了拟议的调查问卷，以评估当地的有效性。对连接说明做了微小的修改;但是，不需要对调查表作任何修改。在此之后，我们于2018年4月为参加脑转移诊所的患者建立了远程会诊服务。在这里，我们描述了我们为期6个月的试验结果。gydF4y2Ba

诊所就诊人数指标gydF4y2Ba

在试验期间，从所有诊所就诊中收集了匿名的人口统计学数据。这包括年龄、性别、距离和从医院出发的旅行时间(基于家庭邮政编码(谷歌Maps计划的最快路线)、就诊人数和预约类型(新的咨询或随访)。预约费用是根据回程距离估算的，平均燃油价格为每升1.28英镑(1.74美元)(英国试点期间的平均价格)[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]假设所有与会者都是乘坐燃油经济性为51.7 MPG的私家车(2017年新车平均燃油效率)[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba停车费为每人4英镑(5.45美元)(基于信托停车1小时的费用)。gydF4y2Ba

研究设计的基本原理gydF4y2Ba

NHS，在它的gydF4y2Ba由保健gydF4y2Ba指南承认，随机对照试验虽然有价值，但对于评估服务提供的变化可能成本过高而不实际。因此，更实用的评估方法是进行服务发展检讨，在病人反馈的支持下，在实践中评估技术，以评估使用者对服务的接受程度和满意度[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．卫生保健质量改进伙伴关系指出，引入服务变革是基于其他卫生和社会护理环境中存在的证据，这些证据已经评估了服务变革，这些新的服务发展应在当地进行评估[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．此外，Finch等人[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]发现，远程医疗服务的评估需要比对照研究设计的严格结构所允许的更灵活的证据生成方法，而这些方法在现实世界中可能无法重现。gydF4y2Ba

数据处理与分析gydF4y2Ba

数据输入并存储在Excel(微软公司)文件中，并为每个变量生成描述性数据。使用GraphPad Prism 7 (GraphPad Software, Inc.)进行统计分析。一个独立的gydF4y2BatgydF4y2Ba对正态分布连续变量进行检验。Mann-WhitneygydF4y2BaUgydF4y2Ba检验用于非正态分布的连续变量。采用卡方检验来确定类别变量之间是否存在相关性。gydF4y2Ba

道德的声明gydF4y2Ba

本服务评估的范围由诺丁汉大学医院NHS信托审计办公室批准并在其审查下进行。根据卫生研究管理局的决策工具，该项目不需要NHS研究伦理委员会的批准。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

学习小组gydF4y2Ba

在试验期间，总共有69名患者接受了119次预约。其中，30.2%(36/119)为新患者预约，61.3%(73/119)为随访患者。65.5%(78/119)为面对面会诊，34.5%(41/119)为远程会诊。临床介质参与说明gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba．两名参与者在第一次面对面预约(都是新预约)后切换到远程随访。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

诊所就诊人数指标gydF4y2Ba

两个研究小组之间存在一些差异。远程会诊组的参与者更有可能住在离医院更远的地方，而且更年轻，中位年龄为59岁，而面对面会诊组的中位年龄为65岁。面对面组的新咨询比例(26/ 47,55%)略高于远程咨询组(10/ 22,45%)。面对面组有78人出席，40%(19/47)的患者至少有2次预约。在远程会诊组中，有41人出席，54%(13/41)的患者至少有2次预约。这些措施在gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

调查问卷反馈gydF4y2Ba

远程咨询集团gydF4y2Ba

在参加远程会诊的24名与会者中，有20人(83%)返回了问卷。一位受访者只回答了问题8;因此，有19个完整的调查。笔记本电脑或个人电脑(8/20,40%)和智能手机(8/20,40%)是参与者最常用的设备，平板电脑(4/ 20,20%)也被使用。大多数情况下使用家庭宽带，只有1名参与者使用移动宽带。此外，3名受访者表示在咨询期间视力或听力有困难。一名患者报告说他们认为体检很重要(问题15)，而74%(14/19)的患者不同意这一说法，另有21%(4/19)的患者没有意见。没有与远程会诊相关的自我报告费用。考虑到设置，自我报告的咨询时间在90%的病例中小于30分钟，在所有病例中小于1小时。当被问及他们是否更愿意在未来面谈时(问题19)，只有1人表示更愿意下次面谈。 Participant satisfaction responses are shown in图2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba受访者的行程方式及总预约时间(包括附带行程)可于gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

如果参与者表示更喜欢远程会诊，则要求他们按照重要性排序(1为最重要，5为最不重要)对潜在原因(节省时间，节省成本，节省旅行，尽量减少对家庭生活的干扰，更喜欢远程会诊而不是面对面)进行排名。在18位提供答案的受访者中，原因都有标注gydF4y2Ba1gydF4y2Ba或gydF4y2Ba2gydF4y2Ba最常见的是节省时间(n=12)，尽量减少对家庭生活的干扰(n=11)，以及节省交通(n=9)是最重要的。成本节约(n=3)和远程会诊的偏好(n=1)对患者最不重要。gydF4y2Ba

问题21是关于有待改进的问题，与会者利用这个问题分享了他们对远程协商的看法。一些受访者认为，医院预约有压力和成本，远程会诊改善了这一点——一对从50英里外赶来的退休夫妇说:gydF4y2Ba

能在自己家里私下和专家交谈真是太好了。这样可以减轻去诊所看病的压力。谢谢你提供这项服务。我们要花50- 60英镑才能参加。gydF4y2Ba

另一个评论:gydF4y2Ba

不，在面对面的临床预约中，视频链接在降低压力水平方面发挥了重要作用。面对面诊所的压力很大，亲自参加需要花费25-30英镑，而且远程会诊可以减轻压力，还可以省钱。gydF4y2Ba

一位88岁的参与者是他妻子的主要照顾者，他说:“我觉得这是一个很好的预约方式，可以让我继续照顾我的妻子，并得到专家的照顾。”还有人补充说，这“方便多了”。另一位医生评论了不同临床方案的适用性:“常规随访没问题。”gydF4y2Ba

任何建议改善的地方是关于接收电子邮件预约链接的困难或网速问题:gydF4y2Ba

唯一遇到的问题是由于我的信号问题。然而，我在收到“加入”指示邮件时遇到了困难。gydF4y2Ba

关于诊所的邮件只能在我的笔记本电脑上看到。我的iPhone或iPad上从来没有收到过。苹果似乎已经阻止了它。gydF4y2Ba

在这些情况下，带有加入链接的电子邮件约会被收件人的电子邮件运营商标记为垃圾邮件。一旦从垃圾邮件文件夹中检索到电子邮件并标记为gydF4y2Ba安全gydF4y2Ba到与会者为止，没有遇到其他问题。gydF4y2Ba

面对面的组gydF4y2Ba

在47名参与者中，有14份(30%)问卷被退回。大多数(12/ 14,86%)患者在家人或朋友的帮助下到达医院，14%(2/14)患者依靠医院交通。考虑到旅行时间，自我报告的咨询时间较长，只有14%(2/14)的受访者报告从离家到返回的预约时间不到1小时。57%(8/14)的受访者预计出行时间超过2个小时，其中两人预计离家时间超过4个小时。gydF4y2Ba

与远程会诊调查一样，用户满意度很高，所有患者都报告对他们的预约感到满意。与远程会诊一样，认为体检重要的患者比例很低(5/ 14,36 %)，大多数人表示gydF4y2Ba没有意见gydF4y2Ba(8/14, 57%)。此外，4名患者表示有兴趣进行视频会诊，57%(8/14)的患者更喜欢面对面。所有这些患者都表示喜欢或相信面对面的预约比远程会诊更好。gydF4y2Ba

共有10名患者自我报告了护理费用，从5英镑(6.78美元)到40英镑(54.27美元)不等;80%(8/10)报告的成本至少为10英镑(13.57美元)，而30%(3/10)报告的成本至少为20英镑(27.14美元)。只有20%(2/10)的患者认为去医院没有经济成本，其中一人乘坐医院的交通工具，而另一人是和朋友一起来的。当被问及可以改进的地方时，只有一个人回答说“停车和部门的方向”可以改进。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

英国使用远程会诊的历史相对较长，研究可追溯到20世纪90年代中期[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．技术进步意味着英国的许多早期研究依赖于昂贵的视听系统，这使得它们不适用于门诊治疗，特别是在注重成本的公共卫生服务中[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．英国国家统计局的数据显示，互联网使用率(90%的家庭)和智能手机使用率(78%的成年人)现在在英国人口中非常高，而且每年都在稳步上升。gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．这意味着数百万潜在患者现在可以使用视频通话技术。纳菲尔德信托基金会发现，公众对各种疾病使用视频咨询的意愿高达63%，这一比例随年龄变化不大[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．在他们的长期计划中，NHS现在已经把数字互动放在了计划的最前沿。一个既定的目标是改变门诊病人的工作方式，通过使用数字互动避免多达3000万次面对面的预约[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．最近对远程会诊的当前和历史背景的范围回顾得出结论，远程会诊在广泛的临床背景下是安全的，并且通常受到患者的好评;但是，不能假定可接受性，应在实施后进行局部评估，以确保可接受性和安全性[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这一试验是第一个基于英国的放射治疗证据，也是国际上第一个在脑转移患者中描述的证据。这些患者在旅行方面面临的限制，以及我们脑转移服务的区域性，意味着远程会诊的天然优势可以被那些发现最难参加的人体验到。目前，在英国，对商业的、基于全科的视频服务的批评是，他们迎合了最健康的病人。我们的服务是专门考虑到一些能力最差的人的局限性而设立的。gydF4y2Ba

在我们的试点中，超过三分之一的患者参加了远程会诊;这一点值得注意，因为大多数远程咨询服务通常报告的使用率低于20%。事实上，在糖尿病队列中，该比率低至2%，在肝胆癌术后患者中报道的最高比率(20%)[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．在我们的研究中，癌症患者和肝胆癌患者的吸收率相对较高，与其他专科的公布率相比，这也许并不令人惊讶，因为肿瘤患者在医院或医院预约的时间占了很大一部分，而脑转移患者在医院的时间比其他部位的转移患者更长[[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．远程会诊的传统原则是，远程会诊最适合提供常规临床护理，更复杂的情况应面对面处理[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．然而，癌症患者对此类服务的大量使用暗示了他们愿意挑战这种先入为主的观念。癌症患者在任何会诊中都可能收到坏消息;这并没有阻止患者使用远程会诊服务。进一步的定性探索患者的经验，这种介质正在进行中，以更深入地探索这一点。gydF4y2Ba

患者住在离治疗中心多远的地方是他们决定参加远程会诊的重要因素。患者选择的理由支持这一点，节省时间和减少对家庭生活的干扰对他们来说是最重要的。病人的反馈暗示了去医院的压力。这与最近一份报告的发现相一致，该报告发现，20%的老年患者仅仅是去医院就感到压力很大[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

允许患者选择自己的预约类型可能会产生偏差(即，患者会选择它，因为他们认为这对他们更好)。这背后的基本原理植根于文献，与患者的一致发现，选择应由患者，远程会诊应作为一种替代方案，而不是取代面对面的预约[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这项服务评估表明，远程会诊在这组患者中是可以接受的。对脑转移服务的满意度普遍较高，远程会诊组无差异。患者觉得没有什么遗漏(问题12)，因为他们的咨询师能够提供令人满意的护理(问题13)，隐私和保密(问题14)得到了维护。有趣的是，两组患者都认为体检对他们的咨询并不重要，这与其他研究形成对比，这些研究认为缺乏体检是患者的担忧[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．胡默等[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]指出，患者对体检重要性的认识可能被夸大了。关于体检，一个有趣的观点是，体检已经成为一种仪式，以满足病人的基本需求，让他们感到被关心，让医生感到他们的工作是有意义的。gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

患者主要是自己选择他们喜欢的服务;任何参加远程会诊的患者在之后都没有切换回面对面会诊，在面对面的参与者中，47名患者中只有2名随后参加了远程会诊。这也说明了在远程会诊中使用随机对照试验方法学的困难之一。NHS正确地建议，患者应该能够选择如何看医生，远程会诊应该是一种替代方案，而不是取代传统的预约。gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．英国皇家内科医学院最近的一份报告支持了这一观点，该报告认为，理想的护理模式是多种预约类型的混合。gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

成本分析的目的是将成本归因于与预约相关的旅行和停车费用，而且很可能被低估，因为它没有考虑到家庭成员的时间成本，包括与医院预约相关的潜在收入损失。我们的假设是gydF4y2Ba最好的情况gydF4y2Ba场景。据英国国家医疗服务体系(NHS)的一次会议报道，参加门诊预约的真实估计费用是面对面预约每小时17.36英镑(23.64美元)，电话互动为2英镑(2.72美元)，数字互动为1英镑[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．因此，面对面预约的实际费用为1505.11英镑(2048.67美元)，远程会诊的实际费用为41英镑(55.80美元)，每次预约可净节省1172.46英镑(1596.62美元)或28.60英镑(38.95美元)。gydF4y2Ba

病人出行对环境的影响可能看起来微不足道，但NHS的碳足迹为2280万吨COgydF4y2Ba_2gydF4y2Ba或占英国总碳足迹的6%，其中近10%归因于旅行[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

我们工作的一个局限性是我们没有包括与医疗保健提供者相关的费用。由于这是一项试验性研究，患者数量相对较少，因此被认为是没有意义的数据。更大规模的研究将提供更好的数据。gydF4y2Ba

我们还没有收集这一群体的社会经济数据;因此，我们无法就患者的教育状况、收入和职业状况得出任何结论。由于参与的临床医生人数较少，我们没有查看来自卫生保健专业人员的反馈。所涉及的人群具有特定疾病的运输限制，尽管这些限制可能适用于其他疾病，但该试点的结果可能无法推广到其他服务。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

该试验表明，远程会诊在有旅行限制的肿瘤人群中是受欢迎和可接受的。这些好处可能会在其他癌症患者身上看到，我们计划在癌症治疗的其他方面进行进一步的试点。正在对参与者的经验进行进一步的定性探索，以更深入地探讨本文提出的一些问题。这种远程会诊服务的扩展和发展正在进行中，这将允许进一步的评估研究，以评估在NHS中更综合的远程会诊使用的更广泛的影响。gydF4y2Ba