患者报告的结果工具用于将全髋关节置换术患者分流到医院或视频会诊:有专家小组和1228例患者队列的初步研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

COVID-19大流行加速了医疗保健的数字化转型。卫生保健机构面临着在继续提供卫生保健的同时采取预防措施控制COVID-19的挑战。特别是，管理病人的身体流动是一项挑战。疫情结束后，医院将在保持正常患者流量的同时开始取消候诊名单，医院将再次面临挑战。作为一种解决方案，视频会诊已成为传统医院会诊的替代方案。医院会诊数量下降了30%，远程医疗就诊数量增加了5倍[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

目前，视频会诊为医疗保健机构和临床医生提供了机会，在偿付减少和时间限制增加的时代提高办公室效率和成本效益[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba-gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．从患者的角度来看，它还可以提高护理效果和患者满意度，并减少差旅时间和费用[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．然而，并不是所有患者都能从视频会诊中受益，如何选择适合视频会诊的患者尚不清楚。gydF4y2Ba

许多国家的骨科协会建议医院收集患者报告的全髋关节置换术(THA)的结果(PROs)，使用选定的患者报告结果指标(prom)来评估医疗保健并改善患者护理[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．为了避免额外的时间和成本负担，应用这些pro来选择哪些患者需要医院会诊，哪些患者可以进行视频会诊，将是有效的。因此，本研究的目的是开发一种基于PROs的工具，在术后6周将THA患者分流到医院或视频会诊。假设10%的全髋关节置换术患者需要医院会诊，因为大约90%的全髋关节置换术结果良好[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

由专家小组和前瞻性收集的THA患者数据的回顾性队列进行了初步研究。对于队列，如果患者术前签署知情同意书，允许使用其匿名数据进行进一步的科学分析，则纳入本研究。因此，机构审查委员会裁定，这项研究不需要正式批准。没有排除标准。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

主要结果是PRO分诊工具，将THA患者分配到医院会诊或视频会诊，进行6周的术后会诊。医院会诊被定义为需要进行身体检查或其他检查，如x光检查，患者确实需要住院。如果不需要医院会诊，则将患者分配到视频会诊。根据荷兰指南，患者应在全髋关节置换术后6至12周进行复查[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba)，通常在6周时举行。建议在术后3个月收集第一次pro，而不是在6周[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]， 3个月的PROs被认为是本研究最合适的。基于以往的研究，我们假设术后6周和3个月的PROs之间存在有限的临床相关差异[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

测量gydF4y2Ba

测量分为三个部分:(1)专家小组定义标准和选择PROM问题，包括阈值;(2)利用前瞻性收集的数据，调查回顾性队列中所选问题或分诊标准组的临床质量;(3)对最终的分类工具进行评价。gydF4y2Ba

专家小组甄选gydF4y2Ba

设立了临床专家小组和研究专家小组两个专家小组。临床专家小组由来自2个不同医疗机构的4名大容量THA骨科医生组成。研究专家小组由来自2个不同卫生保健机构的3名研究人员组成。作为第一步，临床专家小组定义了分诊工具的临床分诊标准。这些临床分诊标准是基于临床残疾，患者需要进行体检或其他检查，如x光检查。第二步，根据临床分诊标准，研究专家小组根据以往的研究选择适当的PROM问题，包括阈值。作为第三步，将这些问题及其阈值提交给临床专家小组，以讨论这些问题和/或阈值是否涵盖临床分诊标准。如果以前的研究没有报告阈值，则由临床专家小组通过临床推理设置阈值。这些步骤导致PROM问题，包括阈值，被确定为与分诊工具临床相关。gydF4y2Ba

所选问题或分类标准组的临床质量gydF4y2Ba

前瞻性收集数据的回顾性队列包括2016年1月至2018年12月在一家中型骨科医院(Kliniek ViaSana, Mill, Netherlands)接受手术的患者。因此，患者的特征是美国麻醉医师协会(ASA)评分为I-II, BMI≤35。四位经验丰富的骨科医生进行了初次后外侧tha。住院时间一般为1 - 2天。gydF4y2Ba

数据包括患者特征、PROM响应率和PROs。患者特征包括手术当天的年龄、性别、术前BMI、ASA评分以及术前从患者电子记录中收集的Charnley评分。回复率的计算方法为:部分或全部完成的回收问卷数量除以tha数量减去已死亡患者的tha数量(回收问卷/ [tha -已死亡患者的tha]) [gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．pro主要是数字收集的(OnlinePROMs, Rosmalen，荷兰)。如果患者不能操作电脑，就会发送纸质问卷。发出最多两份提醒填写毕业证书的通知[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．根据荷兰骨科协会的建议，术前、术后3个月和12个月收集pro。该建议包括以下问卷:数值评定量表(NRS)休息时疼痛，活动时NRS疼痛，EuroQol 5维度的3级版本(EQ-5D-3L)，髋关节残疾和骨关节炎结局评分-物理功能简表(HOOS-PS)，牛津髋关节评分(OHS)，以及关于功能改善的锚定问题[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

休息时的疼痛和活动时的疼痛都使用NRS问题进行测量，得分从0(无疼痛)到10(剧烈疼痛)。使用EQ- 5d - 3l问卷评估生活质量，包括2部分:EQ视觉模拟量表(EQ VAS;0-100，其中0为可想象的最坏健康状态，100为可想象的最佳健康状态)，EQ-5D描述系统存在5个维度的5个问题。这5个维度分别是行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁，得分从1(没有问题)到3(极端问题)[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．此外，使用hos - ps问卷测量髋关节功能，范围从0(无困难)到100(极困难)。该问卷由5个问题组成，评分从0(无难度)到5(极难)[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．使用OHS问卷评估髋关节功能和疼痛，评分范围从0(最严重的症状)到48(最轻微的症状)。该问卷由12个问题组成，从0分(无难度)到4分(极难)[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．此外，在李克特量表(Likert scale) 7分制问题上询问功能改善，范围从1(非常恶化)到7(非常改善)。gydF4y2Ba

关于专家小组对所选问题或分诊标准组的临床质量的调查，队列被分为2组:2016年或2017年接受手术的患者的训练队列和2018年接受手术的患者的测试队列。为了评估哪些问题适合使用分诊工具，对培训队列中每个选定的问题进行了以下临床质量调查:分布、下限效应、相关性、响应性和PRO患者旅程。PRO患者旅程被定义为随时间恢复的变化。关于分布，如果问题没有显示出任何区别(中位数和IQR在同一水平上)，则认为该问题不适合用于triage工具。对于地板效应，如果超过15%的患者得分最低[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，该问题存在地板效应问题，并不是一个合适的分类工具问题。调查相关性，如果问题有相关性(gydF4y2BargydF4y2Ba≥.7)与另一个选定问题[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，可以选择这个问题或其他问题中的一个，而不是选择分类工具的所有问题。关于回应，如果问题没有回应(gydF4y2BaPgydF4y2Ba> . 05) [gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，它不能很好地区分临床相关性和缺乏临床相关性，因此没有包含在工具中。此外，研究了得分较差的患者和得分高于阈值的患者的PRO患者旅程。如果患者在3个月时某个问题得分较差，在12个月时该问题得分较好，则该问题不包括在分诊工具中。为了评估所选分类标准组中哪些问题(例如疼痛)适合使用分类工具，研究了训练队列中每个分类标准组的同质性。如果从这一组中移除某个问题而增加了同质性(Cronbach α>.7) [gydF4y2Ba18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]，这个问题不适合这个组，可以从分类工具中删除。gydF4y2Ba

最终分类工具的评估gydF4y2Ba

最终的分类工具应用于测试队列，以提供对训练数据集上的最终工具的无偏倚评估。两个队列的结果进行比较，以研究假设。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

结果报告为平均值(SD)，中位数(IQR)，或n(%)基于所执行的测试。为了调查训练组和测试组之间的患者特征、反应率和术前PROs是否有任何差异，连续变量首先被检查为正态分布。第二,独立gydF4y2BatgydF4y2Ba或者曼-惠特尼测试gydF4y2BaUgydF4y2Ba对连续变量根据数据分布进行检验，对分类变量进行皮尔逊卡方检验或Fisher精确检验。gydF4y2Ba

采用箱线图进行分布调查，通过计算最低得分患者的百分比确定地板效应，并采用Spearman相关分析评估相关性。通过对术前和3个月评分的变化进行Wilcoxon符号秩检验来评估反应性[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．对于在3个月时某个问题的得分低于或高于阈值的患者，在12个月时采用箱线图分布来评估其PRO患者旅程。用可靠性分析研究同质性，包括“删除项目的量表”。在进行分析之前，NRS疼痛和EQ-5D-3L问题被重新编码到与OHS问题相同的方向。gydF4y2Ba

最后，将分类工具应用于训练队列和测试队列。为了验证这一假设，使用皮尔逊卡方检验或费雪精确检验比较了两个队列的医院和视频咨询次数。gydF4y2Ba

α = 0.05被认为有统计学意义。使用SPSS 25.0版本(IBM Corp, Armonk, NY)进行统计分析。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

专家小组甄选gydF4y2Ba

临床专家组将“有中度或重度疼痛”和“使用2支拐杖”定义为分诊标准(步骤1)。对于“有中度或重度疼痛”的标准，研究专家组选择了以下PROM问题:休息时NRS疼痛、活动时NRS疼痛、EQ-5D-3L问题4和OHS问题1、8、10和12。对于这两个NRS疼痛问题，先前的研究报告了无或轻度疼痛阈值≤3，中度至重度疼痛阈值为>3 [gydF4y2Ba22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba23gydF4y2Ba］．对于“使用两支拐杖”的标准，选择EQ-5D-3L问题1和OHS问题6(步骤2)。临床专家小组评估所选问题，甚至NRS疼痛问题阈值。讨论并定义了其他阈值(步骤3;gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

所选问题或分类标准组的临床质量gydF4y2Ba

术前训练组(n=746)和测试组(n=482)的缓解率在统计学上显著相同(745/746,99.9% vs 482/482, 100%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.99)和3个月(703/746,94.2% vs 463/482, 96.1%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.24)和12个月(693/746,92.9% vs 457/482, 94.8%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 29)术后。训练队列的患者明显少于ASA I评分的测试队列(399/746,53.5% vs 287/482, 59.5%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)， Charnely得分较低(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.048)，术前hos - ps评分较高(中位数46.1,IQR 37.7-55.9 vs中位数46.1,IQR 33.9-55.9;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01)和较低的术前OHS评分(中位数24.0,IQR 19.0-29.0 vs中位数25.0,IQR 19.0-31.0;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .03点;gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba)．临床专家小组对这些差异进行了评估，认为这些差异与临床校正无关。gydF4y2Ba

关于专家小组选择的问题或分类标准组别(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)， OHS问题10无分布。对于地板效应，<15%的患者分别在所有问题上得分最低。所有问题之间均显著相关(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。相关性≥0.7时，活动时NRS疼痛与休息时NRS疼痛相关(gydF4y2BargydF4y2Ba= 0.659,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)和职业健康安全问题1 (gydF4y2BargydF4y2Ba= -0.676,gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．此外，所有的问题都显示出了响应性(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)．关于PRO患者旅程，评分低于阈值的患者在12个月时的评分也低于评分高于阈值的患者。只有一名在EQ-5D-3L问题1中3个月时得分高于阈值的患者在12个月时得分(gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba)．其他问题包括低于或高于阈值≥11例患者。关于同质性，分诊标准组“疼痛”的Cronbach α为0.818。当该组中删除一个问题时，Cronbach α维持在0.7以上。分诊标准组“拐杖”的Cronbach α评分为0.628。由于本组有2个问题，没有一个问题可以被移除来研究Cronbach α。gydF4y2Ba

根据所选问题或分诊标准组的临床测量质量，从分诊工具中删除NRS静息疼痛、OHS问题1和OHS问题10。最后的分类工具包括活动时的NRS疼痛;EQ-5D-3L问题1和问题4;以及OHS问题6、8和12。gydF4y2Ba

最终分类工具的评估gydF4y2Ba

最终的分诊工具导致训练队列中有201名(201/703,28.6%)患者需要医院会诊，在统计学上与测试队列中150名(150/463,32.4%)患者需要医院会诊(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .19)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

本研究旨在开发一种基于使用现有PROM基础设施收集的pro的工具，用于在术后6周将THA患者分诊到医院或视频会诊。作为主要发现，基于PROM问题测量中度或重度疼痛以及患者是否使用两支拐杖开发了一种分类工具。纳入的问题包括活动时的NRS疼痛;EQ-5D-3L问题1和问题4;以及OHS问题6、8和12。在训练组和测试组中应用最终的分类工具得到了相同的结果:大约70%的患者可以安全地进行视频会诊，30%的患者需要在术后6周进行医院会诊。因此，这个PRO分类工具是一个很有前途的工具，可以选择患者进行视频咨询，同时使用现有的PROM基础设施。下一步是在日常实践中进一步研究这个分类工具。gydF4y2Ba

这项研究表明，70%的THA患者术后6周的医院会诊可以安全地通过视频进行。假设10%的THA患者需要医院会诊。首先，30%的患者需要医院会诊的结果可以用临床专家组的重点来解释。由于专家的出发点是在医院会诊期间看到所有患者(100%)，通过开发分诊工具，他们希望在医院会诊期间看到所有可能需要体检或其他检查(如x光检查)的患者。此外，他们希望在视频会诊后需要安排一次医院会诊，以防止获得更多的会诊。两者都隐含地导致了更自由的医院会诊标准，从而导致更多的患者被分类到医院会诊。其次，可能是分诊工具中遗漏了特定的问题。有人假设，在对分诊工具在日常实践中的应用进行调查后，可以改进分诊工具的标准，为每个患者提供正确的医疗保健，并进一步减少医院就诊。研究如果该工具分类到视频会诊，将需要多少额外的医院会诊，以及对于有额外医院会诊的患者，哪些pro是不同的，这将是很有趣的。gydF4y2Ba

有必要了解的是，PRO分诊工具本身并不是一个工具，但它是选择需要医院会诊和可以进行视频会诊的患者的第一步。PROs和临床判断产生互补的数据，结合起来可以更准确地描述患者的症状[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．因此，使用目前的PRO分诊工具，临床医生应该有能力改变工具的结果。为了进一步开发分诊工具，研究临床医生决定改变结果的次数以及临床医生决定改变结果的患者的哪些PROs是不同的将是有趣的。此外，考虑病人的偏好也会很有趣。gydF4y2Ba

先前的研究报告称，患者对视频会诊的评价为优秀或非常好(92%-95%)[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．据报道，患者缺席率为2.8%，他们平均估计节省的旅行时间为30分钟[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．此外，82%的受访者会向家人和朋友推荐视频咨询[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba］．几乎所有临床医生都认为他们的视频咨询体验非常好或非常优秀(92%)。他们愿意在1至4次咨询后进行此类咨询(69%)[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．因此，视频会诊是医院会诊的一个重要选择。当选择合适的患者进行视频会诊时，数字可以提高，这使得开发的PRO分类工具成为一个有前途的工具。gydF4y2Ba

据作者所知，作为这项研究的第一个优势，这是第一项开发了将患者分类到医院或视频咨询的工具的研究。其次，术前甚至术后的有效率都很高(90%以上)，因此有一个有代表性的队列来执行这项研究，并将结果推广到全THA人群。第三个优点是训练和测试队列的应用，为最终工具提供了无偏倚的评估。gydF4y2Ba

作为本研究的局限性，该分类工具未在前瞻性队列中进行调查，也未对该分类工具的信度、效度、敏感性和特异性等方面进行调查。此外，使用3个月的PROs而不是6周的PROs，因为尽管基于以往的研究，我们假设术后6周和3个月的PROs之间有有限的临床相关差异[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．未来的研究应在前瞻性队列中进行，需要进一步研究THA PRO分类工具的信度、效度、敏感性和特异性等方面。通过调查在进行视频分诊后进行额外医院会诊的患者或临床医生决定改变分诊工具结果的患者的哪些pro不同，可以改进分诊工具。在改进了分诊工具后，研究哪些患者被分诊到视频会诊可能根本不需要会诊将是一件有趣的事情。gydF4y2Ba

总之，我们开发了一种基于中度或重度疼痛并使用2支拐杖的THA PRO分类工具。大约70%的THA患者可以安全地进行视频会诊，30%的患者需要在术后6周进行医院会诊。该工具在使用现有PROM基础设施的情况下，很有希望选择患者进行视频咨询。gydF4y2Ba