巴西卫生保健专业人员对COVID-19影响的看法和感受:基于网络的横断面调查

简介

2019年12月，中国当局向世界卫生组织通报了武汉市发生的几起病因不明的肺炎病例[1］．2020年1月，从一名患者的喉咙拭子样本中发现了一种新的冠状病毒，即严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2) [2，3.]，世界卫生组织将这种疾病命名为“2019冠状病毒病(COVID-19)”[4，5］．2020年1月30日，中国确诊病例7736例，其他18个国家确诊病例82例[5，6］．同一天，世卫组织宣布SARS-CoV-2疫情为全球突发卫生事件[7］．

2020年2月，巴西发现了南美洲第一例COVID-19病例。这是一名男子从意大利旅行回来，那里正在发生严重的疫情[8］．此后，疫情在巴西迅速蔓延，巴西进入紧急状态。为了控制COVID-19，巴西卫生部建议采取社交距离、使用口罩和手部卫生措施[9］．这种疾病在大城市传播，随后小城市和贫困社区的COVID-19病例也有所增加[10］．在新冠肺炎疫情爆发期间，巴西被认为是受影响第二大的国家。2021年1月25日，巴西被世卫组织列为全球新冠肺炎病例数量第三多的国家(880万例)，仅次于印度(1060万例)和美利坚合众国(2470万例)[11］．

根据武汉市首批425例确诊病例的报告，常见症状包括发热、干咳、肌痛和疲劳、头痛、咯血、腹痛和腹泻[12］．此外，研究报告了COVID-19重症病例，包括肺炎、肠道、肝脏、血栓性和神经元疾病、急性呼吸窘迫、多器官衰竭和死亡[13，14］．由于不同国家和制药行业的努力，已经开始生产5种以上的疫苗，并正在缓慢地向全世界分发。与此同时，对于已经感染的人来说，没有具体的治疗方法，他们只能获得支持性医疗援助[15］．

在包括巴西在内的受影响国家，对保健服务的需求迅速增加，主要是对重症监护室的医院病床的需求[16］．大流行严重影响了许多人的生活方式，并破坏了若干国家本已岌岌可危的卫生系统[17］．关于卫生专业人员人数不足的历史性挑战[18确诊病例的增加导致这些人负担过重。COVID-19不仅改变了商业、学校、生活方式和经济的日常生活，还深刻改变了医院的日常工作，由于COVID-19存在巨大的危及生命的风险，一些医院现在可能不再治疗COVID-19以外的疾病[19］．

最近，研究人员描述了人们在大流行期间所经历的痛苦[20.，21从改变个人行为到心理困扰、焦虑、抑郁和压力。这些研究表明，随着日常生活的改变，大流行开始时出现了重要的行为变化，这也导致了对COVID-19的恐惧和不安全感。这整个过程是一个至关重要的反应，其主要原因是疫情防控措施不力和缺乏心理援助。

在大流行期间，世界面临着关闭、放缓或封锁，人们被鼓励戴口罩并保持社交距离。与此同时，卫生专业人员却不得不反其道而行之。这些工作人员直接参与为感染sars - cov -2的患者提供诊断和治疗护理，几乎不间断地工作，危及生命，有时令人沮丧。最近，除了可能的SARS-CoV-2污染风险外，这些专业人员还面临着出现心理困扰和其他精神健康症状的高风险[22］．因此，卫生保健专业人员一直被认为是最容易出现心理压力和其他精神健康症状的工作类别之一，特别是在受影响严重的国家，如巴西，现在面临着另一波新的冠状病毒突变体(N501Y)，其传染性至少比原始菌株高50% [23］．在这项工作中，我们的目的是通过研究COVID-19大流行对巴西卫生保健专业人员生活和工作常规的影响，研究他们在此期间的自我认知和需求。

方法

调查问卷及验证

这项研究是在巴西进行的一项横断面网络调查。我们使用谷歌表格电子评估准备了一份包含32个项目的问卷。采用结构化的(是/否)多项选择和最后一个开放式问题的组合。所有问题都是强制性的，分为2个不同的问题:(1)个人概况(如年龄、性别、种族、家庭收入、教育水平和职业特征)和(2)COVID-19大流行的影响。我们在大多数问题中的目标是反映卫生专业人员对COVID-19的看法，并允许基于受访者在大流行期间的声明进行分析。值得注意的是，参与者所指出的任何诊断都没有与他们进行辩论，也没有要求他们提供任何文件来确保病理情况或诊断。该问卷由5名专家小组和来自一个大型国家卫生机构(Fiocruz)的10名卫生专业人员组成的问卷进行了内部验证。专家们严格审查了该工具，并提供了重要的反馈意见，如增加、删除和重新编写问题和答案，以及用于创建问卷的表单系统中的错误。调查的第一种方法要求知情同意和“卫生专业人员”的自动声明状态，考虑到巴西国家卫生系统(Sistema Único de Saúde)任何类型单位的所有工作人员。

招聘及样本

回答问卷的邀请通过电子邮件、WhatsApp群和社交媒体(Facebook)在全国范围内分发给不同卫生机构的卫生专业人员。这项研究旨在获取卫生专业人员的自发看法，没有流行病学目的。他们访问和回答表格的动机依赖于参与者与研究合作的利他主义感觉。虽然该调查的目的不是严格跟踪巴西所有地区具有代表性的卫生专业人员人数，但一项关于巴西卫生专业人员最近一次人口普查的研究[24]，以确定所有地理区域都有足够的代表性，可被视为国家评估。为了减少某一特定时点的结果偏差，该调查从2020年9月12日至10月5日开放了约3周，在调查结束时收集了1476个答案。通过邮件确认排除重复的答案(n=88)和参与者对其卫生专业人员身份提出矛盾陈述的答案(n=12，退休，我还没有工作，我不在卫生领域，销售人员，小学教师)后，获得最终分析的1376个答案。

数据分析

使用带有Jupyter接口的Python编程语言(3.6版)执行数据探索、分析和清理。在分析过程中，计算了选择每个回答的参与者的百分比，并将Pandas和NumPy库与Matplotlib库一起使用以生成表。必要时进行卡方分析，以统计确认任何特定兴趣组之间的差异。参与者使用5分制表示COVID-19对他们生活的影响有多大(1=没有影响，5=严重影响)，以及自大流行开始以来，他们对COVID-19的看法有多少(1=完全没有影响，5=非常严重)。焦虑水平是通过参与者得分的平均值来衡量的(从1到5)，因此平均值越高，个人对COVID-19的焦虑程度就越高。在WordArt程序中制作字云。这种方法之前已被其他研究验证[25］．

伦理委员会批准

本研究获得了奥斯瓦尔多·克鲁兹研究所研究伦理委员会- cep FIOCRUZ/IOC的伦理批准，编号为CAAE: 34985420.0.0000.5248。所有受访者在进入研究前均知情同意。

结果

在网上问卷分发后，1376个答案来自巴西所有5个地区，按区域百分比分布，遵循与巴西卫生部上一次卫生保健专业人员人口普查数据相同的趋势。问卷部分的人口学部分分析显示，受访者以女性(1149 /1376,84.2%)为主，年龄在31-50岁(830/1376,60.3%)(表1)．调查中的女性比例在一般人群中较高，但在保健专业中，由于护理和辅助护理人员约85%为女性的影响，这种情况很常见[26］．因此，我们发现护理人员(研究生/研究生护士、护理技术人员和护理辅助人员)是回答本次调查的最大群体(669/1376,48.6%)。由于卫生工作人员有各种各样的专业——部分是受法律管制的，另一些则处理立法规定的新专业[27，28-该调查提出了10种职业类别，但登记了33种职业。从高到低依次为:护理技术人员/辅助人员(447/1376,32.5%)、护士(228/1376,16.6%)、医生(129/1376,9.3%)、物理治疗师/体育教育者(128/1376,9.2%)、实验室、放射科和其他技术人员和技师(75/1376,5.5%)、药学专业人员(50/1376,3.6%)、卫生社区代理人(17/1376,1.2%)、牙医(14/1376,1.0%)、行政人员(12/1376,1.0%)、其他类型的卫生代理人(n=6)、其他13种职业包括心理治疗工作者、社会助理、语言治疗师、营养专家、生物学家、生物医学科学家和其他(270/1376,19.6%)。我们调查的广泛范围与巴西卫生部在研究前1个月编制的卫生专业人员概况相一致[28]，从而证实了调查参与者代表了这一类工人的认知研究。

超过50%的受访者宣称自己是欧洲血统(724/1376,53.6%)，非洲血统占参与者的43.7% (601/1376)(表1)——这一比例低于2010年主要由非洲裔组成的巴西总人口(50.9%)。教育程度方面，31.8%(438/1376)完成技术程度，65.6%(903/1376)取得大学学历(表1)，与预期的卫生工作人员[29，30.］．约67.6%(930/1376)的受访者家庭收入高于500美元，与1-3人住在一起(表1)．其中39.7%(546/1376)为新冠肺炎疫情期间的一线医护人员，仅19%因失业、退休或因新冠肺炎感染危险因素暂时离岗不工作(表2)．我们还分析了与经济收入和教育程度相关的痛苦程度，但在这组参与者中，这些因素之间没有发现相关性。在这次对卫生专业人员的调查中，55.0%(757/1376)的卫生专业人员在公共部门工作，76.8%(1057/1376)的卫生专业人员报告说，他们可以获得所有个人防护装备(PPE) (表2)．因此，23.2%(319/1376)的人表示，最缺乏的物品是面罩(234/1376,17.0%)、口罩(206/1376,14.9%)、实验服(138/1376,10.0%)。四分之一接受调查的卫生专业人员报告说，他们没有足够的信息来保护自己免受冠状病毒疾病的影响(360/ 1376,26.2%)。关于他们的个人信息来源，40.0%(551/1376)报告了巴西卫生部或世界卫生组织发布的数据，26.7%(368/1376)来自电视，18.5%(254/1376)来自社交网络(Facebook/Instagram/WhatsApp/互联网)。

当被问及是否感染SARS-CoV-2时，近22.9%(315/1376)的人报告呈阳性(表3)，证实最近的数据显示，感染个案的比率由17.8%至25%不等，视乎不同的医疗专业而定[28］．然而，大部分受访者不知道他们是否感染了COVID-19(289/1376, 21.0%)， 56%(771/1376)报告没有感染COVID-19 (表3)．新型冠状病毒感染者(315/ 1376,22.9%)主要表现为3种及以上症状(263/ 315,83.5%)，无症状者仅5.4%(17/315)。复发症状以头痛(274/ 315,87.0%)、体痛(231/ 315,73.3%)、乏力(228/ 315,72.4%)、味觉和嗅觉丧失(208/ 315,66.0%)最多。关于COVID-19最糟糕的结果和严重形式，接受调查的卫生专业人员中有6.0%(19/315)报告有住院经历，0.3%(1/315)报告在重症监护病房接受插管和有创通气(表3)．

最严重的是，61.3%(193/315)的人回答说自己是在保健机构工作时感染的，15.2%(48/315)的人不知道自己是在哪里感染的，13.3%(42/315)的人认为自己是从自己的家人那里感染的。一个重要的结果是，在感染COVID-19的卫生专业人员中，48.3%(152/315)的人报告说，住在同一所房子里的家人或朋友也被感染了，27.0%(85/315)的人认为他们可能是感染源(表3)．

我们还要求患有COVID-19的参与者报告他们在大流行期间的感受，不仅使用封闭选项，还允许额外的开放选项。图1显示正面(图1A)和负的(图1B)所有参与COVID-19认知调查的卫生专业人员报告的感受，分别强调对COVID-19的希望和恐惧是主要感受。在这个问题中，110名没有感染COVID-19的参与者选择回答，从而进行了定量分析，比较了两组受访者——感染了COVID-19的人和没有感染COVID-19的人——证实了COVID-19患者描述的3种最常见的压力/负面情绪是对COVID-19的恐惧(246 / 315,77.0%)、不安全感(158/ 315,50.0%)和悲伤(142/ 315,45.0%)，如图所示图2．积极的情感也被报告，包括希望、同理心、同情、宽慰和平静(图1A)。两组之间唯一的显著差异是同情心，这在没有感染COVID-19的一组中表现得更多(图2)．感染组比未感染组表达恐惧(243/315,77.1%比509/1061,48.0%)、阳痿(142/315,45.1%比297/1061,28.0%)、错误(38/315,12.1%比567/1061,53.4%)等负面情绪的频率更高。不安全感、悲伤、沮丧、愤怒、羞耻和担忧也有类似的报告。为了评估大流行对压力的影响，无论是否感染了SARS-CoV-2，我们设计了一个带有肯定句的问题，其中他们可以标记多个选项(表4)．约43.9%(604/1376)的卫生专业人员指出"我有一个而43.1%(593/1376)的人选择了“我感到难以入睡。此外，32.9%(453/1376)报告我很难集中注意力”及28.0%(385/1376)填报“我在工作中经历过创伤”(表4)．从那些指出入睡困难，注意力不集中，对活动失去兴趣，60.0%(826/1376)亦表示有定期或较差的制度支援。此外，在大流行期间，15.8%(217/1376)发展为抑郁症，33.6%(463/1376)发展为普遍焦虑，8.2%(113/1376)发展为恐慌症(表4)．根据我们的调查，在此期间，为了面对大流行的挑战和处理困难，巴西卫生专业人员从家人或朋友，或从宗教、灵性或信仰获得情感支持(918/ 1376,66.7%)，只有8.6%(119/1376)获得专业的心理和远程治疗服务(表4)．有很大比例(1170/ 1376,85.0%)表示在工作中得到直属上司的支持，其中一半被认为是好/优秀，另一半被认为是一般/糟糕(表4)．

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调查结束时提出了2个问题，要求人们在5分制的基础上就COVID-19对他们生活的总体影响提出一般意见(图3)．问题一:COVID-19对你的生活有影响吗?(1=没有影响，5=影响很大)和问题B:自大流行开始以来，你多久想到COVID-19一次?(1=几乎从不，5=经常)。大多数受访者(963/1376,70.0%)感到受到COVID-19大流行的影响(344/1376,25.0%)或非常受影响(619/1376,45.0%)。这与他们对第二个问题的回答一致，卫生部门工作人员中有很高比例的人对这种疾病想得很多(344/1376,25.0%)或非常多(578/1376,42.0%)。考虑到卫生部门工作人员对该疾病进行过度分析的比例越高，预计个人对COVID-19的焦虑就越大——这两个问题都表明了大多数卫生保健专业人员对COVID-19的焦虑情况。

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讨论

主要研究结果

2019年底，COVID-19被描述为SARS-CoV-2病毒容易传播和迅速传播的疾病[1，31］．因此，卫生专业人员是最容易受到这种疾病及其心理社会后果影响的群体之一，因为他们每天都负责照顾和处理感染病毒的患者[32，33］．各国卫生专业人员的死亡和感染人数仍在增加[34，35];2020年9月，美洲约有57万名卫生专业人员感染了SARS-CoV-2病毒，2500人死于该病[28］．

我们在这项研究中的目的是通过分析COVID-19大流行对巴西卫生专业人员在这段时间的感知和感受，来确定COVID-19大流行对巴西卫生专业人员的生活和工作常规的影响。接受调查的大多数卫生专业人员都是女性，来自欧洲，年龄31-40岁，居住在巴西人口最多的地区东南部。我们的研究数据显示，与男性相比，女性卫生专业人员的参与比例更高(我们的数据:1159/1376，女性84.2%，215/1376，男性15.6%)，这证实了文献，即巴西的卫生专业人员中女性人数更多[32，33]而女性在面对COVID-19大流行时工作效率最高[36］．有趣的是，我们通过我们的结果验证了男女报告的相似印象。在大流行期间工作的卫生专业人员中，妇女所占比例最大，她们也是在家中履行主要护理职能的人。即使在拉丁美洲国家进行的不同研究中，女性所占比例也最高:智利(72.6%)[37]，厄瓜多尔(68.3%)[38]，阿根廷(71%)[39]，玻利维亚(72.9%)[40]，以及秘鲁(71%)[41］．根据联合国促进性别平等和增强妇女权能实体[36]， 70%的全球卫生工作者是妇女(例如，护士、助产士、社区卫生工作者)，她们还在卫生设施中担任清洁工、餐饮承办人和洗衣工;他们很少担任领导职务(30%)，工资也较低。在大流行的情况下，妇女需求量很大，在职业上受到很大影响，因为儿童和老年人更加依赖她们，没有学校或帮手来支持她们[42］．

根据我们的调查，尽管压力很大，但这些女性卫生工作者在这次大流行情况下的反应与男性没有什么不同，尤其是在情感方面。她们在关心家庭需求和社会经济问题的同时，也感受到COVID-19的恐惧、悲伤、希望、同情和不安全感。文献显示，妇女完全靠自己处理这些健康和压力问题以及社会和经济问题，因此强调有必要在不久的将来制定针对性别的方案来帮助这些妇女[36，42］．Campos等人[43报告称，尽管大多数医疗保健专业人员是女性，但年轻男性的死亡风险比老年女性高52.8倍。他们认为，造成年轻男子死亡率较高的原因是巴西社会的高度父权性质和非常强烈的男性自豪感，以及男性不承认自己的脆弱性或寻求帮助。

在大流行期间，卫生保健环境中的问题包括使用专为其他人使用的个人防护装备(例如，女性使用较大的男性或较小的人使用的尺寸)，甚至缺乏这些材料以及与患者一起使用的生命支持设备(例如呼吸设备)。随着大流行在全球蔓延，为卫生专业人员提供足够的个人防护装备一直是人们关注的问题[44］．在拉丁美洲(巴西、哥伦比亚和厄瓜多尔)进行的一项横断面研究表明，至少70%的卫生专业人员报告缺乏个人防护装备[45］．参与者的回答强化了这一担忧，其中五分之一的人抱怨缺少防护装备，如面罩、口罩和实验服。值得注意的是，向卫生机构发放个人防护装备应该是一项政府政策，特别是在巴西，该国拥有一个名为Sistema的庞大公共系统Único de Saúde [46这就需要动员国家卫生产业来应对这一流行病的挑战。不幸的是，这并没有做到，个人防护装备的成本增加了[47］．在巴西和其他国家的小型群体的其他研究中也报告了ppe的稀缺性[41，43，44，48]，特别是在需要保护一线卫生专业人员的人群中。在意大利，个人防护装备短缺可能是导致感染负担高和医院工作人员死亡的相关因素之一，这与我们对巴西卫生工作者的调查结果相似[49］．

基于最近开发的针对冠状病毒的疫苗仍然不能提供给所有国家的每个人，包括巴西[50]，而且新感染的数量正以惊人的速度增长，特别是那些由新的突变菌株引起的感染[51]，有关预防措施的知识对于破坏卫生专业人员之间的病毒传播链仍然至关重要。在我们的研究中，令人震惊的证据是，四分之一的卫生专业人员(26%)表示缺乏足够的信息来保护自己免受COVID-19的伤害。这意味着这些卫生专业人员在工作中缺乏安全感，担心在旅途中被感染——其中许多人是一线卫生专业人员。一些研究描述了大流行期间来自巴西的卫生专业人员的不同方面，来自特定州或地区的参与者数量较少，以及不同的评估方面，有时包括检查COVID-19大流行的心理影响，如Campos等人所报告的[43]， Duarte等[52]， Cotrin等[53］．其中一些研究表明，由于与患者直接接触、执行不同程序的频率以及缺乏或不充分使用ppe等几个因素，巴西的COVID-19死亡记录占比最大，特别是在护理专业人员中。除此之外，我们的研究还发现，由于近五分之一的员工选择社交网络作为他们的信息来源，错误信息(61%)导致了对COVID-19的准确了解的缺乏。社交网络上充斥着大量的新闻，其中大多数都没有经过任何真实性验证，这正成为一个巨大的社会问题，损害了区分事实、观点或假新闻的能力。54］．这一问题非常严重，世卫组织总干事谭德塞博士称这一新闻形势是一种应予以打击的信息大流行，并为此制定了一些战略，以帮助解决这一问题[22，55］．继续开展提高认识运动和了解安全干预措施以遏制COVID-19传播的必要性仍然存在，这要求卫生部门增加获得关于这一疾病的准确信息的机会[56］．这些数据还加强了巴西和其他国家将这些工作场所视为高风险环境的认定[57-59］．尽管一些较小群体的研究指出，经济收入和教育程度与COVID-19有一定的相关性，但我们没有观察到它们是该群体中需要考虑的直接因素。值得注意的是，我们的小组表现出与巴西医疗队的国家和国际报告所描述的类似的专业分布，这可能表明这些因素更多地与我国的特定群体或地区有关[53］．

自SARS-CoV-2爆发之初，人们就对其对心理健康的影响提出了担忧[60，61］．世界卫生组织将精神健康定义为"一种幸福状态，在这种状态下，每个人都能实现自己的潜力，能够应对正常的生活压力，能够富有成效地工作，能够为他们的社区做贡献，“它比身体健康更重要，尤其是在像COVID-19大流行这样的紧张情况下[62］．已经发表的几项研究描述了COVID-19患者的精神状况，他们出现了焦虑、抑郁、心理困扰和失眠的症状[63-65］．一项美国调查包括来自所有50个州的1651名受访者，报告称60%的卫生专业人员在COVID-19大流行期间情绪困扰/倦怠的风险更高[66］．头发皮质醇评估是个人暴露于压力事件的合适生物标志物。阿根廷对234名卫生专业人员进行的一项研究表明，在COVID-19大流行期间，40%的样本人群的头发皮质醇值超出了健康参考范围，从而显示出与感知压力和倦怠的情绪疲惫成分直接相关[39］．在加拿大，通过调查卫生专业人员，Wilbiks等人[67]描述了该人群的抑郁症状水平升高。在护理COVID-19患者的一线卫生保健专业人员中，压力、焦虑和抑郁的普遍存在已经在一些小群体中得到了描述，例如那些由364名卫生工作者组成的便利样本，包括医生、护士、药剂师和实验室技术人员[58］．就像我们的研究确定了参与者的积极感受一样，他们描述了所有参与者的积极态度，这些参与者的COVID-19心理压力水平大多为中等。

该文献还描述了一项系统综述，评估了29项研究，总样本量约为22,000名卫生专业人员。与我们的调查相似，在我们的调查中，几名卫生专业人员因COVID-19而经历了焦虑(N=9680, 44%)、抑郁(N=7480, 34%)和失眠(N=7260, 33%)，该综述显示，21篇论文描述了抑郁症的患病率，23篇报告了焦虑的患病率，9篇研究报告了压力的患病率[68］．COVID-19改变了全世界每个人的生活[69]，我们的调查加强了巴西卫生专业人员也受到了较高水平的影响，达到70% (N=963)，这显然与较高水平的心理和身体压力直接相关。

限制

我们的研究有一定的局限性，需要考虑。调查结果并不适用于所有类别的医疗保健专业人员，因为它是所有受访者印象的汇编。另一个应该被视为重要信息的是COVID-19大流行的总时间。我们在特定的时间框架内评估了这些专业人士的看法和感受。因此，建议在巴西进行纵向研究。尽管自我报告问卷是最广泛使用的评估之一，但它的使用而不是临床评估降低了我们发现的力量。这项研究的另一个局限性是，大多数受访者都是使用或操作互联网的人，这只构成了社会的一部分。然而，这项研究可以对巴西卫生专业人员的看法和感受进行总体概述。

结论

在每个国家，在COVID-19大流行期间，卫生保健专业人员都必须在压力下工作，冒着影响其身心健康的风险，在第一线协助拯救生命。我们的数据显示，根据他们对我们调查的回答，COVID-19大流行总体影响了70%的巴西卫生专业人员。然而，将感染者与未感染者(男性或女性)进行比较时，大多数人的感受并没有改变，这表明，在这种工作环境和大流行形势下，尽管保持着“活着”的希望，但足以产生对COVID-19的恐惧、悲伤和不安全感等负面情绪。这些负面情绪可能是由于了解以下情况而保持的:(1)巴西在国家层面缺乏大规模人口检测的战略，(2)缺乏减少COVID-19病例的有效公共政策，以及(3)缺乏由州和市政当局集中实施的卫生措施(不仅通过司法部门来保证)，特别是在疫情最严重的州。总而言之，这项工作中报告的这些感觉和看法令人担忧，必须通过提高卫生专业人员生活质量的干预措施得到很好的解决。迫切需要定期监测潜在的压力障碍，以减少长期的相关副作用。因此，卫生政策制定者应计划行动，尽快控制和预防这类专业人员的精神障碍。每家医院、诊所和收容所应采取的行动之一是建立多学科小组，可以参加和监测医务人员，包括所有相关人员，不仅进行培训，而且进行对话，并在倦怠情况深刻和不可逆转地影响到这一在这场大流行中压力巨大的群体之前确定倦怠情况。这还包括确保所有儿童接种疫苗(接种2剂)。