糖尿病前期成人数字化糖尿病预防项目(转化):二次分析

介绍

背景

糖尿病以更高的医疗费用、生产力损失、过早死亡和残疾调整生命年的额外费用等形式给社会造成了重大的经济负担[1］．糖尿病在很大程度上归因于可改变的生活方式因素，如饮食、体育活动和睡眠[2］．对于那些有患2型糖尿病风险的人来说，有必要采取促进健康的行为来降低风险。具体来说，个人可以利用生活方式改变计划来减轻体重和增加体力活动[3.］．几项已发表的研究表明，智能手机可以为不同年龄组和不同疾病提供有效的行为干预[4-6］．本研究的目的是调查一种新型数字治疗性糖尿病预防程序(Transform)对体重减轻、体重指数(BMI)、运动频率和缺勤率的影响。

2017年，国际糖尿病联合会[7据估计，全世界约有4.25亿年龄在20-79岁之间的成年人患有糖尿病。到2045年，这一数字预计将增加到6.29亿。在美国，据估计有3000多万成年人患有糖尿病[7］．Lin等[8预测，美国被诊断患有糖尿病的成年人数量将在2030年显著增加到近4000万，到2060年将超过6000万。根据79,535份死亡证明，糖尿病是2015年美国第七大死因[9］．

糖尿病给社会带来了巨大的经济负担。美国糖尿病协会估计，仅在美国，诊断糖尿病的总成本就从2012年的2450亿美元增加到2017年的3270亿美元[10］．在美国，与糖尿病相关的间接成本包括旷工率增加(33亿美元)和工作时生产力下降(269亿美元)[10］．

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，需要持续的医疗护理。它是通过多因素风险降低策略来管理的，而不仅仅是血糖控制。糖尿病是由多种因素引起的，包括可改变的健康行为，在许多情况下，它是可以预防的。高危人群可以通过改变生活方式来减轻体重和增加体育活动[3.］．最近的一项系统综述得出结论，糖尿病前期患者的生活方式改变比标准治疗更能降低糖尿病的发病率[11］．

移动健康

智能手机和平板电脑的普及导致了移动医疗(mHealth)的广泛采用。世界卫生组织全球电子卫生观察站将移动卫生定义为"由移动设备支持的医疗和公共卫生实践，如移动电话、病人监护设备、个人数字助理(pda)和其他无线设备" [12］．移动医疗干预可包括使用与智能手机兼容并与卫生保健专业人员集成的家庭跟踪医疗设备。移动医疗的重要性在于，它能够提供及时的护理，而不考虑患者和提供者的地理位置。研究人员和临床医生可以利用移动医疗来开展旨在提高医疗服务质量和效率、提高生活质量和减轻医疗系统总体负担的研究。尽管移动医疗是一个新兴行业，但它已经通过显著提高治疗效果，同时降低医疗成本，显示出其潜力。13，14］．

几项已发表的研究表明，智能手机可以提供有效的干预措施[4-6］．Mateo等[15进行了一项系统回顾和荟萃分析，以比较手机应用程序和其他促进减肥和增加体育活动的方法的功效。他们的结论是，基于手机应用程序的干预措施可能是减肥的有用工具[15］．研究人员提出了针对糖尿病、痴呆、自闭症和构音障碍等多种健康状况的移动健康应用程序。16-18］．研究表明，医疗技术的创新使2型糖尿病患者的行为发生了积极的变化[19，20.］．

糖尿病预防计划

Knowler等[21进行了一项多中心临床研究，以评估饮食改变和增加体育活动等适度的生活方式改变是否可以预防或延缓2型糖尿病的发病[21］．他们得出结论，生活方式干预在降低患2型糖尿病风险方面的效果几乎是药物治疗的两倍[21］．研究结果为DPP方案的实施提供了临床依据。Hamman等人的研究[22指出，体重每减轻一公斤，糖尿病前期患者患2型糖尿病的风险就会降低16%。根据这些发现，疾病控制和预防中心(CDC)启动了国家糖尿病预防计划(NDPP)，其中包括一项生活方式改变课程，可以在现场或在线授课。

NDPP课程包括一个为期16周的密集干预，使用循证课程、健康指导、社会支持和自我监控工具来启动和维持健康行为的改变[23］．16周的高频核心干预之后是8个月的免费维护计划，以维持新的生活方式的改变。

在以社区为基础的项目中，有风险的个人组成的小组每周聚会一次，参与课程，并与训练有素的民进党教育工作者合作，为项目提供便利。小团体的设置让参与者有机会表达同情，提供支持，寻求支持，这是行为改变的关键组成部分。团体动态使灵活性和可定制性使项目与每个参与者相关。社会支持也会产生一种对群体中其他人的责任感。

16周核心课程的前8周侧重于健康饮食和体育活动的基本原则，而16周CDC核心课程的后半部分侧重于影响健康行为的环境和社会触发因素[24］．参与者被要求每天使用纸质工具记录他们的食物和身体活动，并在每节课上每周测量他们的体重。在整个16周的时间里，参与者的目标是减掉5%-7%的体重，每周至少进行150分钟的适度体育活动[24］．疾控中心的NDPP [23已经建立了对糖尿病前期患者实施生活方式干预的临床基础，作为预防、逆转或延缓2型糖尿病发病的可靠和可持续的方法[25］．

transforma数字化糖尿病预防项目

总部位于纽约市的全球数字医疗公司Blue Mesa Health将CDC的DPP调整为数字模型，以实现可扩展、方便和灵活的循证项目交付。Transform集成了交互式移动计算(例如，智能手机应用程序)、可穿戴跟踪设备(例如，活动跟踪器)、远程健康监测硬件(例如，数字秤)和专业健康教练，以有效地解决影响行为的复杂因素。Transform是一个为期12个月的干预项目，采用与CDC项目相同的两阶段项目结构:16周的高频核心干预，随后是8个月的免费维护项目，以支持新的健康行为。程序组件将在下面详细描述，并在图1。

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个性化健康指导

该计划利用人际关系的力量，将个人与dpp认证的健康教练相匹配，这些教练激励和指导参与者实现他们的健康目标。健康教练接受糖尿病预防教育培训，并使用健康信念模型的构念[26使参与者有能力采取新的健康行为并创造持久的生活方式改变[27］．通过高频互动和量身定制的沟通，个人在将新习惯融入生活时得到教练的同情和支持。

健康教练通过私人信息或电话与参与者沟通，起到重要的调节和促进作用。他们让参与者的讨论保持在正轨上，提供关于饮食记录和体育活动进展的个性化反馈，并使用动机访谈等专门技术进行个性化指导。

糖尿病预防计划课程

DPP课程通过智能手机应用程序以数字格式呈现，包括调查问题，小测验和自由回答问题。在前16周的每个周日早上，每周有一节课是“解锁”的，鼓励参与者在一周内方便的时候完成课程。测验回答和免费回答与健康教练共享。一旦参与者完成测试，课程就被视为完成。

数字跟踪工具

除了可穿戴跟踪设备和数字秤外，还有一个带有照片的食物日记，可以方便地跟踪饮食行为。参与者被要求通过拍摄每顿饭、零食或饮料的照片并将其上传到应用程序来跟踪他们的食物摄入量。健康教练每周审查跟踪并提供反馈。食物跟踪使参与者能够学习新的信息和工具来指导他们的饮食模式和计划膳食。在这个项目的过程中，参与者被鼓励把每一餐都做成我的餐盘。28］．

集团的支持

为了重现群体动态的体验，这是面对面DPP的核心组成部分，参与者被放置在智能手机应用程序内的私人聊天组中。应用程序内的小组讨论允许参与者发布问题，回复评论，分享他们的经验和进展。转型项目的这一组成部分以社会认知理论为基础，该理论使参与者能够提高自我效能，增加参与度，并影响行为[27］．

小组讨论是异步的，而不是现场的，使干预更加灵活和方便。

目标

在这项研究中，我们旨在检验一种新型数字DPP (Transform)对糖尿病前期成人样本的体重、BMI、运动频率和缺勤率的有效性。

方法

设计与设置

该研究是对通过Transform DPP收集的数据的二次分析。对基线和4个月时收集的未识别数据进行分析。Transform参与者是通过营销渠道合作伙伴招募的。参与者完成了一项在线资格调查，该调查改编自疾病预防控制中心的糖尿病前期筛查调查[23］．符合条件的参与者完成了基线问卷和4个月的随访问卷。这些问卷改编自世界卫生组织健康和工作表现问卷[29]和全国健康与营养检查调查[30.］．第四个月的结束是一个相关的时间点，因为它标志着12个月民进党第一阶段(核心)的结束。

合格标准

如果参与者符合以下纳入标准，则符合研究资格:根据CDC前驱糖尿病筛查工具改编的在线调查得分≥9分[23或通过最近的血液检查(过去12个月内)诊断出前驱糖尿病的迹象;BMI≥25公斤/ m²或≥23kg /m²如果自我认同为亚洲人;年龄≥18年;表示愿意根据额外调查问题作出改变[31];完成为期4个月的随访调查，并在第16周完成体重记录。

BMI<25 kg/m的受试者被排除在研究之外²;<18岁;不符合以下至少一项标准:(a)根据美国糖尿病协会(American Diabetes Association)32]或CDC糖尿病前期筛查工具[23或(b)根据过去12个月内的血液检查，自我报告为前驱糖尿病阳性;或者不同意将他们的数据用于研究。

措施

一旦参与者被纳入该计划，他们就完成了一项在线基线健康行为调查，以评估他们目前的身体活动、饮食、睡眠、工作表现和一般健康状况。参与者收到了一系列的入职电子邮件，并收到了向他们介绍项目的包裹。这些包裹包括BodyTrace公司的无线秤和Fitbit公司的可穿戴活动追踪器(型号:Flex 2)。体重由无线秤测量，身高由自我报告;体重和身高都被用来计算BMI。4个月后，参与者完成了一项在线跟踪调查。评估了四项结果:体重、身体质量指数、运动频率和旷工率。旷工情况改编自世界卫生组织健康和工作表现调查表[29］．受试者回答以下问题:“回想一下你过去4周(28天)的工作经历。在下面的空白处，输入由于身体或精神健康问题而错过的整个工作日的天数。”每项测量以基线和4个月时的评分差计算。参与者没有收到完成后续调查的激励。

道德

解决方案机构审查委员会是一家独立的伦理审查公司(Little Rock, AR和Yarnell, AZ)，审查并批准了这项研究。

统计分析

描述性统计(连续变量的均值和标准差;使用频率和百分比(分类变量)来描述参与者的人口统计特征。四个成对样品t使用测试将基线平均BMI、运动频率和旷工率与4个月随访时的平均值进行比较。使用IBM SPSS Statistics, version 23 (IBM Corp .， NY)进行分析。一个P值<。0.05被认为在所有测试中具有统计学意义。

结果

人口统计资料

在1183名参加Transform项目并完成基线调查的个人中，有27名参与者不同意将他们的数据用于研究目的。从参与者与教练的互动数据来看，10.5%(124/1183)的参与者失去了随访。大约23% (n=273)的参与者在4个月时完成了在线随访调查。这一回应率与其他使用在线调查的研究一致[33］．

目前的分析包括所有完成4个月随访调查的参与者。共有273名受试者被纳入分析。其中70.3%为女性。样本平均年龄为54.01岁(SD 11.33)。参与者主要是白人(74%;表1）.

结果

重量

我们观察到平均重量下降了6.5%。参与者在基线时的平均体重为205.1磅(SD 46.5)， 4个月时的平均体重为191.79磅(SD 39.6)。有统计学意义的平均减少了13.3磅(P<措施)。

身体质量指数

4个月时有BMI记录的参与者人数为272人。BMI评分与基线有显著差异(平均32.9 kg/m)²， SD 6.4 kg/m²)至干预后4个月(平均31 kg/m)²， SD 7.3 kg/m²）.平均减少1.9 kg/m²（P<措施)。

锻炼频率

202名参与者的运动频率数据可用。从基线(平均2.4天，SD 1.8天)到4个月(平均4.1天，SD 1.7天)，每周运动频率增加1.7天;P<措施)。

工作旷工

167名参与者的旷工数据可用。从基线(平均0.9天，SD 1.2天)到4个月(平均0.5天，SD 1.1天;P<措施)。平均而言，参与者每月旷工的时间减少了近半天。

讨论

主要研究结果

这一次要分析表明，使用一种新颖的个性化数字糖尿病预防程序的糖尿病前期成年人在BMI、体重和缺勤方面都有显著降低。在4个月的研究期结束时，他们的运动频率也显著增加。这有力地表明，数字化DPP是一种有效的工具，可以推动与糖尿病预防相关的生活方式行为的积极改变。

芬兰国家糖尿病预防计划通过诊所亲自实施了DPP计划[34］．他们能够在919名参与者中实现平均体重减轻1.2%，这比我们研究中记录的体重减轻要少。尽管这项研究支持其他针对糖尿病患者的数字干预的发现[35，36]，目前的研究使用了一个全面的数字DPP针对成人糖尿病前期。

在使用Transform DPP的糖尿病前期患者中，平均体重下降了6.5%。这种体重减轻可以解释为糖尿病风险的临床显著降低。根据Knowler等人的研究，体重减少5%至7%，糖尿病前期的成年人患2型糖尿病的风险降低58%，60岁以上的人患2型糖尿病的风险降低71% [21］．此外，Hamman等[22体重每减轻一公斤，患糖尿病的风险就会降低16%。Colditz等[37指出，体重减少1公斤与糖尿病风险降低10%有关。

局限与优势

这项研究是观察性的，而不是实验性的。它缺乏一个控制组，这可能有助于解决可能的混杂因素。本研究没有调查每个项目组成部分对结果变量的个人贡献。另一个限制是依赖于锻炼频率和工作缺勤的自我报告。通过使用活动追踪器的数据，可以避免在自我报告的体育活动中出现偏差。

这项研究的主要优势在于，它是对实际干预实施情况的二次分析。参与者没有收到完成后续调查的激励。真实世界证据的一个好处是结果的普遍性。

未来的研究

本分析未收集4个月后结果可持续性的数据。未来的研究应检查12-24个月的随访数据，以解决干预后行为改变的可持续性。未来的研究应包括一项实验研究，以评估可能的混杂变量，包括种族、教育、社会经济因素、性别和其他与结果(如血红蛋白A1c水平降低)相关的因素。未来的研究将受益于对转型民进党影响的经济分析，并应考虑直接和间接成本。

结论

Transform是一个数字DPP，改编自国家糖尿病预防计划，旨在预防或延迟糖尿病前期成人2型糖尿病的发病。Transform整合了交互式移动计算、远程监控、健康指导、循证课程、行为跟踪工具、健康指导和在线同伴支持，以预防或延迟2型糖尿病的发病。我们观察到，Transform DPP显著降低了BMI、体重和旷工率，并增加了锻炼频率。研究结果强调了改造项目的有效性。