WhatsApp作为博茨瓦纳远程皮肤病学平台的评估:回顾性回顾和调查

简介

尽管在撒哈拉以南非洲地区皮肤病负担沉重，但获得皮肤专科护理的机会却很少[1，2］．在博茨瓦纳，每10万人中只有10名医生，皮肤科医生就更少了，而且这些医生都在大城市。3.，4］．目前，博茨瓦纳约有4名皮肤科医生在公共卫生部门执业，为200万人口提供服务。博茨瓦纳的初级保健提供者在皮肤病学方面的培训有限，在治疗复杂的皮肤疾病和成功将患者转诊给专家方面面临挑战[5］．此外，在博茨瓦纳，协调专科之间的护理可能很困难[6］．因此，非常需要通过向当地卫生保健工作者提供更好的皮肤病学专业知识和教育，改善向偏远地区提供高质量的皮肤护理。

远程皮肤病学是解决这些挑战的潜在解决方案。正式的远程医疗平台已经专门设计用于在提供者之间安全地通信预定的信息集。其中一些已经在博茨瓦纳开发和试验。2007年，非洲远程皮肤病学项目开始向包括博茨瓦纳在内的许多撒哈拉以南非洲国家的医疗保健提供者免费提供咨询、论坛讨论和教育材料的网络平台[7］．2011年，博茨瓦纳卫生部、博茨瓦纳-宾夕法尼亚大学伙伴关系(BUP)和博茨瓦纳橙色基金会之间的伙伴关系产生了一种名为“Kgonafalo”的多专业移动远程医疗解决方案，其中包括远程皮肤病学。[8］．2015年，通过电视空白空间项目，几个当地和国际合作伙伴合作提供低成本无线宽带互联网，以改善博茨瓦纳偏远诊所的远程医疗连接。[9］．然而，这些项目很难取得持续的成功。非洲远程皮肤病学项目虽然仍在成功运行，但主要是在一个基于网络的平台上运行，在偏远地区可能很难访问该平台。常见的技术挑战包括桌面设备有限、连接速度慢和设备故障。Kgonafalo使用了专门开发的移动应用程序，培训不断变化的初级保健提供者的负担很高。此外，Kgonofalo使用的是指定的诊所手机，这些手机需要维护和充电，而且用户需要舒适地使用它们。最重要的是，这些项目难以实施，因为在面临多重挑战时，提供者失去了使用正式远程医疗平台的信心和动力[5，7，9］．

尽管正式的远程皮肤病学平台可以提供安全性和标准化，但在资源匮乏的环境下，相关的后勤和成本负担往往使其不可行或不可持续，如之前在博茨瓦纳所见。非正式平台是另一种选择，允许通过灵活、安全的方式传输信息，可以在个人移动电话上运行，带宽较低。通过移动医疗(mHealth)的远程皮肤病学已经证明了技术上的可行性和可靠性，可以为世界各地服务不足和偏远的人群提供护理，这些人群的智能手机很常见，但利用的关键是能够在用户自己的移动设备上使用用户熟悉的应用程序发送咨询。10-13］．移动健康于2009年首次在博茨瓦纳引入，作为一种临床教育工具，住院医生发现它是有效的，令人满意的[14］．在过去的10年里，研究表明，移动远程医疗系统被博茨瓦纳的患者认为是可以接受的[1]并有可能增加多个专业的护理机会[5，8，15-18］．

在资源有限的国家，移动电话用户不断增加。19]， WhatsApp是博茨瓦纳最主要的电子通讯工具，在全球拥有超过10亿用户。[20.］．2016年，作者之一(VW)在博茨瓦纳担任皮肤科专家，他指出，迫切需要一种可持续的远程皮肤病学方法来连接全国各地的提供者。由于缺乏资源来开发和启动一个新的正式的远程皮肤病学项目，她使用WhatsApp建立了一个存储和转发远程皮肤病学咨询网络。实施起来又快又简单，因为应用程序不需要专门的培训、特定的设备或Wi-Fi连接，而且大多数提供商已经在使用WhatsApp进行其他类型的通信。6］．

因为WhatsApp是一个相对较新的远程皮肤病学平台，所以了解博茨瓦纳的医生目前如何使用它，并获得用户反馈，以确定其可行性、有效性以及在其他专业中大规模使用的潜力是很重要的。这项试点研究的目的是描述WhatsApp应用程序在博茨瓦纳如何被利用，将提供者与皮肤病学专业知识连接起来，以进行患者护理和教育，并阐明当前提供者对该平台的满意度。

方法

伦理批准

这项研究得到了博茨瓦纳大学和博茨瓦纳卫生研究与发展委员会机构审查委员会(HPDME 13/18/1)的批准，并获得了宾夕法尼亚大学IRB(835003)的审查豁免。

WhatsApp Communications的回顾性回顾

研究人口、环境和设计

在研究的第一部分中，我们对2017年1月至2019年12月在博茨瓦纳通过WhatsApp发送的远程皮肤病学通信进行了回顾性回顾。来自博茨瓦纳公共卫生保健系统内的卫生保健提供者和患者的信息被发送到2部皮肤科咨询手机上。这些信息由博茨瓦纳哈博罗内玛丽娜公主医院(PMH)的一位全职当地皮肤科医生和北美轮换皮肤科住院医生和教职员工审查。从这两部手机上下载的WhatsApp消息，在这两部手机上发现的对话线索都被认定为重复的，并被删除。没有具体的记录记录哪些皮肤科医生审查和回应了个别信息。

数据收集

中概述了用于分析会话线程的数据提取和分类方法多媒体附件1．每个对话主题都根据交流的目的进行了大致的分类:提供者会诊(非皮肤科医生对皮肤科医生)、患者会诊(患者对皮肤科医生)、患者远程管理(关于已知诊断的长期管理的咨询)、患者随访(关于皮肤科医生已经知道的患者的提供者信息)、远程分诊(需要紧急皮肤科预约)、多学科护理协调(在2个或更多提供者之间组织患者护理活动)、提供者问题(与特定患者无关)，以及不完整的沟通(皮肤科医生没有回应，谈话突然停止，或在WhatsApp之外继续对话)。其他通讯目的被排除在外。发件人信息(电话号码，职业和位置)从所有通信中收集(如果可用)。

进一步的数据收集只在从提供者那里收到的咨询意见上进行。我们将数据提取到被认为对博茨瓦纳患者护理最重要的类别，包括患者人口统计学、提供的病史、照片参数、反应时间、诊断和咨询结果。如果提供，则记录患者年龄、性别和艾滋病毒状况。非皮肤科医生提供者共享的当前病史(HPI)的程度基于计分系统，以下每一项都给予1分:病变的描述、身体上的位置、报告的症状、发病时间、随时间的外观变化、加重或缓解因素、先前进行的治疗以及相关的实验室或影像学结果。

还审查了协商中收到的照片。两名作者(TW和AF)具有在博茨瓦纳审查远程皮肤病学咨询照片的经验，开发了一种主观评分系统，根据图像分辨率、光照和内容(照片是否捕捉到身体的相关区域)的标准将照片分为低、中、高质量。为了标准化评分，照片由两名作者(VW和AF)审核，直到达成一致的评分协议。标准化完成后，每张照片由1位作者评分。还记录了照片的文件大小(kB)。多媒体附件1提供用于分级照片的过程的更多详细信息。

根据从最初信息发送到最初反应以及从最初信息发送到最终诊断或推荐的时间，对皮肤科咨询师的响应时间进行分层(0-60分钟、1-6小时、6-12小时、12-24小时、24-48小时和>48小时)。皮肤科医生在咨询提供者时提供无诊断、单一诊断、多重诊断和/或鉴别诊断。所有的诊断，包括那些有差异的诊断，都包括在整体分析中。诊断主要分为炎症性疾病、感染、肿瘤、脉管系统疾病和其他诊断。会诊结果基于皮肤科医生的建议，并分为以下类别:当地管理建议(远程提供治疗建议)、转介看皮肤科医生、转介看其他专家或其他建议。我们记录皮肤科医生是否向提供者提供教育(除诊断和治疗计划外的临床信息)。

统计分析

描述性统计被用于广泛分类谈话线索和人口统计学和临床数据提供的咨询。

使用WhatsApp进行远程皮肤病学的提供者满意度调查

研究人口、环境和设计

在研究的第二部分，我们对博茨瓦纳的医疗保健提供者进行了横断面调查，他们在2016年1月至2019年12月期间使用WhatsApp进行远程皮肤病学。

数据收集

一项研究电子数据捕获(REDCap)调查通过WhatsApp分发，回复保持匿名。目标人群是使用该平台进行咨询的提供者的便利样本。获得所有参与者的知情同意。这是一项自愿的公开调查，包括12个问题，旨在评估用户对平台的满意度和体验，包括技术质量、感知有效性和有用性、隐私和安全实践，以及改进建议(多媒体附件二)．我们开发了一项新的调查，该调查不是基于现有的有效调查工具，以评估当地环境中最相关的因素。前6个问题使用李克特量表来评估WhatsApp作为远程皮肤病学工具的整体价值。接下来的6个问题是选择题，涉及平台的具体方面以及用户实践。调查问题由宾夕法尼亚大学、博茨瓦纳卫生和福利部以及博茨瓦纳大学的皮肤病学和信息学教师在REDCap中制定，他们对当地卫生保健系统的需求和限制有丰富的经验。

统计分析

对调查问题的回答频率进行了记录和报告，并确定了需要改进的共同主题。

结果

WhatsApp Communications的回顾性回顾

2017年1月至2019年12月，共有811条对话线索，2017年102条，2018年350条，2019年324条。分析中还包括了35个缺少日期戳的线程。根据唯一的电话号码和电话联系人列表中的名字，大约有150名发件人被识别出来。由于每个手机的联系方式不一致，无法确定发送者的确切数量。

最常见的沟通目的(503/ 811,62%)是来自提供者的咨询，如对话线索所示，其次是多学科护理协调(23/ 811,11%)(表1)．44%(355/811)的对话提到了提供者的职业，90%(320/355)是医生。58%(473/811)的线程声明了提供者的位置。博茨瓦纳和其他撒哈拉以南非洲国家的地理位置差异很大(图1)．

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我们的深入分析集中在503次非皮肤科医生提供的WhatsApp咨询(表2)．中提供了一个咨询的示例图2．基于我们的计分系统，供应商给出了平均3.1分的HPI。76%(380/503)的咨询师提供了患者年龄，76%(383/503)的咨询师提供了患者性别，47%(234/503)的咨询师提供了患者艾滋病毒状况。大多数人(477/ 503,95%)提供了一张照片。40%(200/503)的皮肤科医生询问了澄清性问题。就诊患者平均年龄为30.5岁(8天至84岁)，其中女性占59%(226/503)，男性占41% (157/503)，HIV阳性占38%(89/503)。

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在64%(323/503)的咨询中，皮肤科医生在1小时内回复了提供者，54%(272/503)提供了最终诊断或建议(表3)．在超过一半(274/ 503,54%)的咨询中，做出了单一诊断或多项诊断。32%(159/503)的咨询提供了鉴别诊断。在56%(281/503)的咨询中，皮肤科医生建议由当地医生进行管理，在32%(163/503)的咨询中，建议患者安排面对面的皮肤科就诊。在28%(140/503)的咨询中，皮肤科医生提供了额外的教育。

皮肤科医生在704个诊断中提供了224个独特的诊断。最常见的是湿疹、接触性皮炎和疣(多媒体)．在广义类别中，48%(333/704)被归类为炎症诊断，29%(203/704)感染性疾病，10%(69/704)肿瘤性疾病，3%(21/704)脉管疾病，19%(73/704)其他疾病。

使用WhatsApp进行远程皮肤病学的提供者满意度调查

向大约150名卫生保健提供者发送了一份调查，其中15%(23/150)完成了调查(多媒体附件2)．受访者的人口统计资料见多媒体附件4．所有受访者都认为，博茨瓦纳有必要开展远程皮肤病学，改善远程皮肤病学教育，并改善皮肤科医生与其他卫生保健提供者之间的沟通(图3)．大多数受访者(20/23,87%)强烈同意他们需要诊断和管理皮肤状况的帮助，83%(19/23)同意使用WhatsApp进行远程皮肤病学可以提高他们的皮肤病学技能，87%(20/23)认为它提高了他们在自己的诊所管理患者以避免转诊的能力。大多数受访者(17/ 23,74%)强烈认为通过WhatsApp获得的指导质量高，96%(22/23)对WhatsApp作为远程皮肤病学平台感到满意(图3)．使用WhatsApp作为远程皮肤病学平台评分最高的功能包括:发送咨询意见的便捷性(21/23,91%)，有使用该应用程序的经验(20/23,87%)，以及询问后续问题的便捷性(19/23,83%)(表4)．

在隐私和安全方面，只有三分之二(15/ 23,65%)的受访者表示，通过远程皮肤病学发送照片总是要征得患者的同意。在那些获得同意的人中，所有人都获得了口头同意，而不是书面同意。几乎所有受访者都使用个人手机(21/ 23,91%)或相机(1/ 23,4%)。大多数人(14/ 23,61%)将这些照片保存在有密码保护的设备上，但近三分之一(9/ 23,39%)没有或只是偶尔这样做。大多数受访者(19/23,83%)在使用WhatsApp进行远程皮肤科诊断时不担心隐私或安全问题。报告的担忧包括黑客攻击、转发照片和第三方不当访问的可能性(表4)．

当被问及改进的领域时，受访者分享了关于回复的时间、咨询师的可用性以及在一个文本线程中发送多个独立的患者咨询时难以组织病例讨论的问题。另一名提供者对患者在需要时能够获得皮肤科医生的亲自随访表示担忧。

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讨论

主要研究结果

这项试点研究描述了在博茨瓦纳使用流行的短信应用程序WhatsApp作为非正式的远程皮肤病学咨询和教育平台，并证明WhatsApp为皮肤科医生和其他医疗保健提供者提供了一种快速和广受欢迎的沟通方法。

在我们的研究中，医护人员使用WhatsApp最常见的用途是向皮肤科医生咨询特定患者的情况。我们的研究结果表明，WhatsApp促进了皮肤科病例的快速讨论，因为皮肤科医生在1小时内回复了大多数咨询。此外，利用群发信息为护理提供者团队之间的同步通信提供了一个平台，以促进多学科护理协调，这在博茨瓦纳一直是一个特别的挑战[6］．总的来说，我们的研究表明，WhatsApp正被用作提供者之间的直接沟通渠道，以促进护理协调，为危及生命的疾病提供分类建议，传播皮肤病学教育，并在适当的时候允许直接护理患者。这加强了Littman-Quinn等人之前的结论[5移动健康工具可以提供一种解决方案，通过增加对复杂皮肤病病例的专科转诊、护理点信息和医疗决策支持，在资源有限的环境中改善专科护理的可及性。

在资源有限的国家，远程皮肤病学平台的可持续性一直是一个历史性挑战[21］．与之前在博茨瓦纳长期不成功的正式远程医疗平台相比，WhatsApp有几个特性增加了其可持续发展的潜力:易于使用，个人移动设备免费访问，并且不需要专门的资金来维持其作为远程医疗平台[5，22］．迄今为止，WhatsApp作为博茨瓦纳Marina公主医院的远程皮肤病学工具已经使用了4年多，自问世以来一直越来越受欢迎。5，22］．大约90%的受访者表示，他们看重应用程序的简单性和熟悉性。在中东另一个资源匮乏的地区，一项调查显示，基于移动医疗的远程皮肤病学的满意度同样很高，这在一定程度上也归因于可行性[23］．

像WhatsApp这样的非正式平台的一个潜在缺点是缺乏标准化的咨询格式，这允许自由提交可能不完整或包含不充分信息的咨询信息。进行实时对话交流的能力可以帮助克服缺乏结构化咨询的问题，尽管这可能会导致效率低下。在这项研究中，皮肤科医生在近40%的咨询中提出了澄清问题。关于照片质量，在我们的主观评估中，只有20%的咨询师的照片被认为是低质量的，主要是由于用户的错误，如照明不良或模糊，而不是低分辨率。值得注意的是，照片的主观评分并不总是与文件大小相关，这表明低技术含量的移动相机可以获得高质量的照片。未来的研究需要使用有效的方法来评估照片质量，以进一步探索这个问题。

在这项研究中，皮肤科医生能够在超过一半的咨询中做出各种各样的皮肤诊断，这表明WhatsApp咨询中的历史和照片质量可以充分支持远程评估和诊断。在考虑提供或升级此类服务的效用时，了解远程医疗诊断是否准确是至关重要的;然而，我们无法在这项小型初步研究中评估诊断的准确性。一些研究表明，远程皮肤病学所作的诊断是可靠和准确的[24]，但在移动设备和博茨瓦纳等地缺乏远程皮肤病学的数据[18］．在我们看来，像湿疹、痤疮和单纯疱疹病毒这样的常见疾病通常很容易通过远程皮肤病学诊断，并且可以由当地的提供者远程管理。这可以为患者、提供者和卫生保健系统节省时间和成本。此外，使用远程皮肤病学治疗严重和危及生命的疾病，例如本研究中确定的14例史蒂文斯·约翰逊综合征，允许当天进行分类，以进行适当的护理，从而挽救生命。

在我们的研究中，WhatsApp为超过一半的咨询提供了远程管理，减少了面对面咨询的需求，并有可能减少患者和医疗保健系统的差旅和成本负担。患者和服务提供者广泛分布在博茨瓦纳各地，WhatsApp能够成功地将远距离的患者和服务提供者连接起来，覆盖城市和农村地区。先前的研究也表明，远程皮肤病学可以帮助减少不必要的医疗保健支出，并通过减少不必要的转诊和门诊来改善资源分配[25］．此外，通过减少需要亲自就诊的患者数量，WhatsApp的远程皮肤科咨询师有可能增加其他皮肤状况更严重的患者在皮肤科诊所就诊的机会[26］．

WhatsApp也有潜力用于提供商教育。在大约三分之一的咨询中，皮肤科医生提供了教育，以补充管理建议。教育在资源有限的情况下尤其有价值，在这种情况下，提供者往往无法获得临床教育资源，以协助医护点决策[27］．一对一的、基于案例的教育可能有助于使提供者能够独立地管理皮肤病;然而，WhatsApp在广泛传播信息方面存在局限性，而这对卫生系统层面的教育很重要。

我们的调查结果显示，对于非皮肤科医生来说，WhatsApp是一个很受欢迎的有价值的资源。除1名受访者外，所有受访者都对WhatsApp作为远程皮肤病学平台感到满意，许多人报告说，它提高了他们提供的护理质量。受访者喜欢WhatsApp的熟悉程度，这与WhatsApp是博茨瓦纳主要的移动通信形式是一致的。20.］．其他关于远程皮肤病学和在低资源环境下使用移动健康平台的研究也显示了类似的高水平的提供者满意度[5，23，28，29］．

在考虑远程医疗时，共享患者信息的隐私和安全是极其重要的。在远程皮肤病学中，许多咨询包括受保护的健康信息和患者面部或身体敏感部位的照片[5，6］．这项研究的大多数受访者表示，他们很少或根本不担心获取和发送图像的安全性，而WhatsApp有多种功能来提高消息传输的安全性，比如端到端加密[30.］．然而，大多数供应商用他们的个人手机拍摄照片。近三分之一的医生将图像存储在没有密码保护的设备上，近三分之一的医生偶尔或很少获得患者同意，才将照片发送给其他提供者。据报道，医生在个人智能手机上分享医疗照片已被患者普遍接受，他们可能会觉得，医生之间通过短信或电子邮件发送信息所带来的数据安全风险，更能给他们带来及时、优质的医疗服务。[31］．然而，患者的期望可能会有所不同，医生应该遵守当地有关患者隐私的法律法规。所有远程医疗系统，实际上是所有医疗系统，都有侵犯患者隐私的风险，一些国家有额外的指导方针，以防止机密信息意外泄露[22］．

限制

我们的研究有几个局限性。数据收集是一个手动过程，每个对话线程只有一个作者阅读，增加了错误和主观性的风险，特别是在分级照片方面。由于研究的回顾性性质、提供的信息的异质性以及下载WhatsApp消息的性质，我们无法准确计算用户数量和所有患者的人口统计数据。此外，由于没有与每次非正式远程皮肤病会诊相关联的病历号或图表，无法评估通过电子方式就诊的患者人数。如前所述，这项研究没有测量通过WhatsApp做出诊断的准确性，这是测量远程皮肤病学平台的整体有效性所必需的。该调查是对远程皮肤病学感知价值的主观测量，而不是基于先前验证或可靠的调查仪器。有限数量的问题被用来避免参与者负担和调查疲劳。由于回复率低，调查结果可能不能代表所有使用WhatsApp进行远程皮肤病学的提供者的意见。低回复率的原因尚不清楚，但可能包括通过手机短信进行调查的分布，缺乏参与的动机，以及一些信息提供者不再参与WhatsApp的远程皮肤病学。此外，由于不同的区域差异，研究结果可能无法推广到其他资源有限的环境。 Despite these limitations, this pilot study serves as an important baseline to inform future investigations of WhatsApp to include diagnostic accuracy, patient acceptability, health outcomes, and the development of standardized guidelines for provider exchange.

结论

在博茨瓦纳，获得皮肤科专业知识仍然是一种极其有限的资源。这项研究表明，在博茨瓦纳，在没有专门的资金、培训或设备的情况下，WhatsApp一直被广泛用于远程皮肤病学。该平台展示了支持各种临床目的的潜力，如患者咨询、分诊和转诊、多学科护理协调和护理点教育。WhatsApp用户的反馈证明，用户满意度高，诊断和管理一系列皮肤病的能力也有所提高。所发现的缺陷包括缺乏结构化的咨询格式、患者信息的潜在安全风险以及无法将咨询信息整合到患者的记录中。尽管存在这些缺点，但WhatsApp等方便、非正式的远程皮肤病学平台在克服后勤和可持续性挑战方面显示出了希望，这些挑战在资源有限的环境中阻碍了远程皮肤病学的努力。需要进一步的研究来评估WhatsApp的有效性和评估患者的接受度。从这项研究中获得的信息可以作为未来远程医疗研究的基线，并为博茨瓦纳和其他资源有限的国家远程皮肤病学的设计和实施提供信息。