手术惊喜:皮肤转移表现为莫氏显微摄影手术没有事先诊断活检

病例报告

一名60岁的白人妇女在临床推定为头皮基底细胞癌后，提出了莫氏显微摄影手术(MMS)。三个月前，在国外生活时，患者在头皮顶点出现了一个结节。患者的初级保健医生最初将病变作为囊肿使用抗生素治疗。然而，在没有好转的情况下，她接受了第二次检查，被告知这是基底细胞癌。患者返回美国接受治疗，由一名整形外科医生诊治，该医生随后将她转介给莫氏显微摄影外科医生。

就诊时，患者在头皮顶点有一个1.7厘米的紫色微鳞状结节(图1）.

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患者还主诉在大约3个月前的一次自行车事故后，在其右侧发现了一个柔软的皮下结节。相关历史包括她20多岁时吸烟10包年。在开始Mohs手术之前，进行了刮刮活检，发现基底细胞增生伴腺瘤分化，弥漫性累及真皮和皮下。鉴于该病变的诊断不明确，将其送去进行永久切片处理。

永久性切片的评估结果与转移性腺癌一致。免疫组化研究显示肿瘤细胞CK7(细胞角蛋白7)和TTF-1(甲状腺转录因子-1)呈阳性，与肺起源一致(图2-5）.

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患者转诊至肿瘤科，发现有IV期肺腺癌伴广泛骨转移，累及肾上腺、骨盆和顶叶。通过整形手术切除腹部肿块显示类似的组织学。

讨论

0.7% - 9%的癌症患者会发生皮肤转移。在男性中，最常见的转移源是肺(24%)、结肠(19%)、黑色素瘤(13%)和口腔(12%)。在女性中，最常见的转移源是乳房(69%)、结肠(9%)、黑色素瘤(5%)、卵巢(4%)和肺(4%)[1］．皮肤转移相当罕见，据报道约有5%的癌症患者发生皮肤转移[2］．在肺癌中，它通常是疾病晚期的标志，并伴有预后不良，中位生存期为3.9个月[3.］．在最近对2130例非小细胞癌患者的回顾性研究中，只有2.8%的患者在诊断时发生了皮肤转移[3.］．我们的病例描述了一个更罕见的发生，其中皮肤转移表现为潜在的恶性肿瘤的表现。

尽管罕见，皮肤科医生应始终考虑皮肤转移在他们的鉴别孤立结节。我们的病例显示了皮肤转移的特征性病变，被描述为肉色或紫色，无痛的结节[2］．病变也位于高危区域——头皮，占皮肤转移病例的6.9% [4］．一项对398名台湾头皮恶性肿瘤患者的研究报告显示，除鳞状细胞癌和基底细胞癌外，转移性皮肤肿瘤最为常见，占12.8%。肺癌是主要的原发病变，约占病例的四分之一[5］．

该病例也证明了在启动MMS之前进行活检和确定诊断的重要性。最近的一项研究报道，在450例仅经临床诊断为MMS的患者中，13例在Mohs脱体标本检查后诊断改变。在这些患者中，皮肤活检会改变9例患者(1%)的治疗方法。其中6例，由于癌前或良性组织学，MMS不会进行;3例，由于组织学表现为鳞状细胞癌而不是基底细胞癌，MMS会加快进行[6］．

总之，它是罕见的潜在恶性肿瘤表现为皮肤转移。尽管如此，皮肤科医生必须认识到经典特征，并有很高的怀疑指数。及时的活检可以显著加快最终诊断，在我们的病例中延迟了3个月，可能影响长期预后。在MMS之前通过活检确认临床诊断可以避免不必要的手术，并可能揭示更严重的病理。在冷冻切片组织学不明确的情况下，在启动MMS之前，诊断的确定性是至关重要的。