基于皮肤科诊所类型的患者满意度评估:混合方法研究

简介

背景

消费者对医疗服务提供者和系统的评估(CAHPS)调查反馈被认为是医疗质量和患者满意度的重要指标。这些分数来自于一系列标准化的患者调查，用于评估患者对美国医疗保健的体验和满意度。这些调查包括患者最有资格评估的质量措施，例如与医务人员的沟通和互动有关的方面[1，2］．

提高患者满意度是一个迫切的需要，因为CAHPS评分是在确定每年医疗保险和医疗补助中心将报销的设施金额时考虑的因素。2］．因此，专注于提高患者满意度可以反过来帮助改善护理质量和患者结果，这两者都是当今卫生保健的主要举措。

特定学术医疗中心的皮肤科诊所的总体CAHPS得分(AMC;在过去的几年中，阿拉巴马大学伯明翰医院的许多指标都不令人满意。有趣的是，私人诊所的工作人员怀疑，快速进入诊所是导致整体得分较低的原因。在私人诊所，病人可以提前预约自己选择的皮肤科医生。在这种环境下，他们每次都可以看同一个皮肤科医生。另一方面，建立了快速门诊，这样患者就可以与值班的皮肤科医生或皮肤科护士预约。在皮肤科临床医生中存在一些交叉;然而，并不能保证患者能在快速接入的诊所环境中看到所选择的临床医生。此外，快速接入诊所涉及快速方法。患者接受的是情境护理，而不是常规护理。 For example, ideally, an annual dermatology examination would be scheduled in a private clinic where there is more time per appointment, whereas a newly occurring rash would be seen in a rapid access clinic where there is less time per appointment. This scheduling in the rapid access clinic environment is adopted to accommodate more patients. Assessment of the ambulatory CAHPS scores at a granular level was conducted to identify patterns and specific areas of measure between the two different types of dermatology clinics (private and rapid access) that are impacting the overall CAHPS scores. The overarching question being answered was as follows: Where should the efforts of patient satisfaction improvements be focused in the two different types of dermatology clinics?

CAHPS调查作为患者体验的衡量

CAHPS调查数据已被美国各地的卫生保健组织用作直接患者护理质量指标[1］．美国推行绩效薪酬模式和质量驱动型医疗保健的努力影响了此类衡量工具和举措的出现[3.］．根据医疗保健研究和质量机构，CAHPS计划的创造者，CAHPS调查是一项倡议，旨在“支持研究者主导的研究，以更好地了解患者的医疗保健体验，并开发科学有效和可行的策略和工具，以评估患者体验，报告调查结果，并帮助组织利用结果提高医疗保健质量”[1］．

CAHPS措施的结果可以有效地引起人们对保健提供者不足的注意，并强调需要改进他们提供高质量的保健服务。然而，理解收集的数据与能够使用和解释数据以创建可操作的目标和改进计划之间似乎存在差距[4］．只有当这些数据可以转化和应用于创建相关解决方案，并优化这些解决方案对组织的高质量护理结果的影响时，这些数据的可用性才有价值。因此，确定哪些护理因素和举措与结果测量直接相关，例如从CAHPS调查中获得的结果，仍然是当今卫生保健领域的一个挑战。

数据分析与病人护理的关系

除了现有的挑战，研究推断，患者护理和质量测量的数据收集和分析工作对于识别患者护理交付中的缺陷和表明持续测量护理计划的重要性非常有用[5，6］．有消息称，增强患者对临床护理的满意度和信心的一个关键因素是将质量改进视为一个持续的、迭代的和透明的过程[7］．亦有证据显示，公布护理表现数据会影响医院所采取的质素改善措施[8］．因此，意识到公众可以获得分数可以鼓励组织更加意识到他们的结果[8］．

此外，满意度评分对于识别患者护理方面的改进机会非常有用。此外，文献表明，患者满意度应持续评估，并用于评估护理实践中的具体干预措施和改进领域[5］．例如，在与医疗保健信息和管理系统协会研究(HIMSS)相关的研究中，对患者满意度的测量显示，提供者对自身表现的感知并不总是与患者的实际情况准确一致，大约72%的患者对其整体护理体验表示非常或非常满意，而只有39.7%的提供者认为他们非常或非常有效(N=309和N=204) [9]，这表明坊间报道可能无法准确反映患者的实际满意度。这支持了分析皮肤科诊所CAHPS评分的目的和相关性。患者反馈和调查中包含的信息可以概括出需要改进的领域，并根据这些领域指出需要采取何种类型的建议。本研究的目的是在颗粒水平上分析门诊CAHPS评分，以确定影响总体CAHPS评分的两种不同类型皮肤科诊所(私人诊所和快速门诊诊所)的模式和具体测量领域。

方法

研究设计

本研究采用并行混合方法设计，其中定性分析的结果用于丰富定量分析的结果。分析了来自阿拉巴马大学伯明翰医院Press Ganey网站的鉴定二级数据，以进行临床类型比较。对数据进行分析，以确定每个诊所不符合国家患者满意度基准的贡献者。随后，进一步分析这些影响因素，以确定私人诊所和快速接入诊所之间CAHPS评分的差异，以确定诊所类型是否为总体评分的影响因素。

根据提供的最新调查模板，这些调查包括10个不同领域的60多个不同的标准化CAHPS问题，13个额外的非标准问题，以及一个用于评估患者护理经验和对诊所访问满意度的额外患者评论的部分。本研究的范围需要通过皮肤病学对数据集进行过滤。为了将私人诊所和快速访问诊所从较大的数据集中分离出来，评估了一个完整的一周时间表，概述了皮肤科诊所的操作时间和人员配备，并提供了必要的信息，用于按诊所类型进行调查数据的比较，这将在分析中进一步进行。

数据样本包括2017年5月24日至2018年5月24日的821份回复。所有数据均使用Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA)和Tableau (Salesforce, Mountain View, California, USA)进行可视化分析。该研究在阿拉巴马大学伯明翰医院(批准号:#300003087)进行。

数据分析分三轮进行。第一轮(定量)确定了哪些CAHPS措施和标准在所有诊所中得分最低，并成为该部门年度CAHPS得分的最大贡献者。这一轮还试图确定快速访问诊所的得分是否是皮肤病学得分低的唯一原因。第二轮(定量)研究了私人诊所和快速门诊之间的差异。第三轮(定性)采用了更细粒度的方法来进一步调查非标准的质量测量和非结构化的患者评论。图1说明了从数据收集到结果整合的研究过程。

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定量数据分析

第一轮:年度CAHPS评分的贡献者

第一轮分析的过程涉及提取最近一年(仅包括私人诊所(2018-2019年)的调查数据)和前一年(包括快速接入和私人诊所(2017-2018年)的调查数据)所有标准CAHPS类别和措施的平均分，以进行比较。

比较这两年的CAHPS评分有助于显示省略快速访问调查数据对皮肤科诊所评级的影响，这是在2018-2019年进行的。然后，根据这两年的平均值，将这些指标从最佳到最差进行排名，以确定哪些类别和单项指标有最大的改进机会。这一数据审查有助于突出需要关注的主要领域，同时也提供了关于诊所可能普遍缺乏的特定主题或护理组成部分的见解。

在Press gany生成的报告中，数据呈现的格式对于深入分析来说并不理想，需要进行大量的重组。例如，每个度量值在逗号分隔值(csv)文件中被分隔为不同的部分，每个响应都有单独的行和列集。

为了跨度量创建标准响应类别，以获得更便于分析的格式，不同的响应类型根据它们与另一个响应的等价性被分组在一起。例如，“no”和“never”被组合成一个响应子组“no/never”，而“yes, definitely”、“yes”和“always”类别则被编译成响应子组“yes, definitely/yes/always”。CAHPS问题还包括“是，有些/有时”和“通常”作为回答，但为了分析的目的，只使用最高和最低的回答类别(“不/从不”和“是，肯定/是/总是”)进行比较。中给出了重新构造格式的数据示例表1．

第二轮:按诊所类型划分的CAHPS评分

当将Press Ganey数据用于组织的特定需求时，例如区分诊所，必须使用一个过程以不同于开发调查时的原始意图的方式合并数据。例如，我们组织的需要是比较两个诊所;然而，该调查的原始形式不允许进行这种类型的比较。在本节中，我们将为有兴趣在其组织中复制此或类似研究的读者详细介绍该过程。Press Ganey不容易区分临床类型。因此，按临床类型分离数据的唯一方法是与医生时间表跟踪表交叉分析Press Ganey数据。医生时间表跟踪表有助于识别诊所，以及与某些结果相关的医生，这些结果不能仅由CAHPS数据确定。诊所时间表包括每周的几天和一天的时间(上午和下午)，特定的医生在私人和快速访问诊所工作，而Press Ganey的CAHPS评分可以通过访问日期/时间查看。使用诊所时间表与Press Ganey中可用的数据进行比较，我们可以将诊所类型与相应的CAHPS数据进行匹配。

例如，为了按临床类型划分数据集，必须从Press Ganey提取四份单独的报告，并使用计划中包含的计划和医生标准进行相应的遵守。第一份报告包括周一、周三和周四的平均患者满意度，这些数据未经过滤，以整理私人诊所的第一部分数据。第二份报告包括周二和周五的患者满意度评分(仅限上午预约)。为了分离私人诊所的其余数据，第三份报告提取了周二和周五(下午预约)的分数，其中仅包括那些在这些特定日子见过病人的医生。最后，第四份报告仅提取了快速访问数据，其中包括周二和周五(仅下午预约)的患者满意度评分，并应用过滤器排除了这些特定日子的私人诊所提供者(下午)。该过程必须针对每个时间特定的数据点(标准CAHPS测量、非标准质量测量和患者评论)完成，并按临床类型分开。

定性数据分析

第三轮:非结构化患者评论

第三轮分析采取了更细粒度的方法来进一步调查患者的意见。使用非结构化文本注释需要一个额外的数据准备步骤，因为它们必须被分配到允许进行比较的标准组中。这些评论的准备工作包括回顾2017-2018年两种类型皮肤科诊所的所有患者评论，并将其归类为以下响应类型主题:积极、消极、漠不关心和不适用。例如，“我很感谢接待员帮我预约下一次约会”的评论被归类为积极的。相比之下，“我为预约等了3个月，结果在预约前一周被医生取消了”的评论则被归为负面评论。然后将“积极”和“消极”分类的评论根据它们最常相关的护理方面进一步分类为子主题。分主题包括未满足的医疗需求或未回答的问题;没有结果或记录的缺乏或延迟;等待时间长或处理缓慢;预约仓促或几乎不去看医生; lack of communication, direction, or follow up; medical staff rude, impersonal, or did not listen; difficult to schedule timely appointment or appointment cancelled by the doctor; check in process frustrating, receptionist unhelpful, or lack of assistance; and general or other. Thereafter, the data were processed through the same organizational approach described in Round I.

结果

结果结构

结果按以下顺序呈现:人口统计学，CAHPS评分的贡献者(第I轮)，按临床类型的CAHPS评分的非标准质量测量结果(第II轮)，以及非结构化患者数据(第III轮)。

CAHPS调查受访者的人口统计数据

如表2在美国，超过一半的受访者是女性(464/821,56.5%)，绝大多数是白人(650/821,83.0%)，大多数受访者年龄在50至79岁之间(589/821,71.0%)。此外，绝大多数人受过大学教育(670/821,87.2%)。

定量数据分析结果

第一轮:年度CAHPS评分的贡献者

如方法中所述，首先分析年度CAHPS评分，包括和不包括快速接入诊所。否定回答(no/never)显示在图2积极的回答(是的，肯定/是的/总是)表现在图3．这两个数字都代表了有快速接入诊所评分的年份(2017-2018年)和没有快速接入诊所评分的年份(2018-2019年)之间CAHPS类别中“不/从不”和“是的，肯定/是的/总是”总体回应率(所有工作日)的比较。在检查图2在美国，患者资源的管理表明，除其他事项外，临床医生在进行治疗、药物治疗或转诊建议时是否考虑了患者的需求。对于这一变量，我们发现，加入快速接入诊所的受访者中有66.8%(367/549)表示“没有/从来没有”，而没有加入快速接入诊所的受访者中有70.9%(783/1104)表示“没有/从来没有”，说明没有快速接入诊所的数据更差。另一个例子是提供者与患者的沟通如何，如图所示图2作为“医生沟通质量”，表明提供者与患者沟通的有效性。对于这一变量，我们发现有2.1%(13/638)的受访者在加入快速接入诊所(意味着沟通很差)时表示“不/从不”，而没有加入快速接入诊所的受访者中有2.2%(27/1227)表示“不/从不”，这表明没有快速接入诊所的数据更差，因此，私人诊所的数据更差。

图3显示积极的反应，同时使用相同的质量措施。在患者资源管理方面，包括服务提供者是否考虑患者需求，在纳入快速接入诊所时，33.2%(182/549)的受访者表示“肯定/肯定/总是”，而在未纳入快速接入诊所时，29.1%(321/1104)的受访者表示“肯定/肯定/总是”，这表明更大比例的受访者认为包括快速接入诊所的数据考虑了他们的需求。同样，在医生沟通方面，有快速接入诊所的受访者中，91.0%(581/638)回答“是，肯定/是/总是”，而没有快速接入诊所的受访者中，这一比例为90.6%(1112/1227)。

考虑图2而且3.在美国，大多数测量结果之间的差异似乎并不大。一个例外是“接触专家”。在评估包括快速接诊诊所在内的数据时(图2)，有0.0%的受访者表示“没有/从未”接触专科医生，表明可以接触专科医生。然而，在评估数据时，不包括快速接入诊所(即仅私人诊所;图2)， 10.0%(122/1224)的受访者表示“没有/从未”接触专科医生，表明无法接触专科医生。方差更大图3，在使用相同的质量测量方法的情况下，表现出积极的反应。关于获得专家的机会，图3显示66.7%(2/3)的受访者在纳入快速接入诊所后表示“肯定/肯定/总是”，而在未纳入快速接入诊所时，仅有20.0%(1/5)的受访者表示“肯定/肯定/总是”，表明更多受访者认为纳入快速接入诊所后可以获得专家服务。

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图4而且5目前在CAHPS类别中，对有快速访问诊所评分的年份(2017-2018年)和没有快速访问诊所评分的年份(2018-2019年)的周二和周五(快速访问诊所日)的“不/从不”和“是的，肯定/是的/总是”反应率进行了比较。这些结果与涉及所有工作日数据的结论相同。在一些类别中，负面反应评级似乎也略有增加，正面反应评级略有下降。然而，在这两种结果的情况下，也有一些CAHPS类别的积极反应平均增加，而消极反应平均减少。从本质上讲，结果并不足够一致，无法表明纳入或排除快速获取诊所评分是否会极大地影响皮肤科诊所的CAHPS评分。然而，这些结果一致表明，CAHPS在“患者资源管理”类别中的得分高于阴性反应率(图4)，表明在快速接入诊所，患者反映患者资源得到了更好的管理。出乎意料的是，不论是否纳入快速接诊诊所，在“接诊专科医生”类别(图4而且5)．图4结果表明，当纳入快速接入诊所时，更好地考虑了患者资源。

早些时候有人指出，快速门诊只在星期二和星期五下午营业。然而，数据在图3考虑了一整天，因为比较是在两个独立的年份之间进行的(其中一个包括，另一个不包括快速获取诊所数据)。因此，如果在周二和周五(下午)之前比较这两年的数据，根据2018-2019年的标准，将没有快速访问诊所数据。通过使用快速接入诊所运营的工作日全天数据，我们可以观察到排除这些特定日子的快速接入数据的影响，以及最近一年(2018-2019年)仅与私人诊所相关的结果。

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第二轮:按临床类型进行数据回顾

我们展示了私人诊所和快速接入诊所在所有CAHPS类别中的平均得分图6．随后，我们以诊所为单位展示了重点措施的更细粒度结果，私人诊所的结果显示在图7以及在图8．

重点措施是针对医生沟通质量的措施，标准措施以及基于护理质量相关性的附加措施，以及与变革管理相关的改进潜力。第一次比较使用了所有CAHPS分类，而不是只选择与焦点测量相关的分类，以便根据临床类型对所有CAHPS分类进行一般比较。换句话说，图6显示了测量的较高水平CAHPS类别/领域。这些类别/领域中的每一个都有一组相关的CAHPS度量。与选择用于分析的重点度量相关的类别/领域显示在图6．这些重点措施将在图7而且8．

按临床类型划分的总体CAHPS评分结果，见图6，结果显示，与快速接诊诊所相比，私人诊所在大多数CAHPS类别的患者满意度更高。在进一步观察按诊所类型划分的重点指标时(图7而且8)所列的指标中，私家诊所的大部分指标均较快速接诊诊所高，但个别指标仅略高。

我们提出的结果，重点措施在私人诊所和快速接入诊所图7而且8,分别。比较两种诊所类型，结果显示，私人诊所在大部分地区得分较高。快速访问诊所在“立即预约护理”、“与提供者讨论处方”、“提供者给出书面医疗指示”和“与提供者讨论问题/担忧”方面得分较高。这些发现是有道理的，当考虑到快速接入诊所的性质是一个情境环境，病人出现或没有预约，与提供者有针对性的对话，通常是一个单一的问题或担忧，得到处方或其他类型的指导，然后离开。

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我们提出了非标准焦点测量的临床类型的发现图9．结果显示，私人诊所的得分高于快速门诊。两种临床类型患者满意度的边际差异为12%-15%。虽然主要目标是在诊所类型之间找到患者满意度的模式，但可以注意到，在这些措施方面，私人和快速接入诊所都有改进的空间。

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定性数据分析结果

第三轮:非标准质量措施和患者意见

我们获得了按临床类型分析非结构化患者评论的结果。如《方法》所列，分主题包括:未满足的医疗需求或未回答的问题;没有结果或记录的缺乏或延迟;等待时间长或处理缓慢;预约仓促或几乎不去看医生;缺乏沟通、指导或跟进;医务人员粗鲁，没有人情味，或不听;难以及时安排预约或预约被医生取消;入住过程令人沮丧，接待员不帮忙，或缺乏帮助;一般的或其他的。

图10按诊所类型显示所有病人的意见。调查发现，私人诊所的积极评价率远高于快速门诊。在细分每种诊所类型对积极、消极、一般和不适用类别的总体评论的贡献时，私人诊所似乎对每个类别的贡献最大。然而，这一发现很可能是受这样一个事实的影响，即有更多的私人诊所在一周内营业，因此与私人诊所相关的评论数量更多。值得注意的是，来自私人诊所的评论有4454条，而来自快速门诊的评论只有830条。

我们还评估了样本中临床类型的评论分布(即，仅快速获取的负面评论数量占总评论数量[N];图10)．该分析表明，与私人诊所相比，快速接入诊所有更多的负面评论。

我们扩大了诊所的负面评价，并提出了在私人诊所和快速接入诊所的调查结果表3．对于私人诊所，排名前三的负面评论集中在“医务人员粗鲁，没有人情味，或不听”，“难以及时安排预约或预约被医生取消”，以及“登记过程令人沮丧，接待员不帮忙，或缺乏帮助”。“一般或其他”类别包括各种不适合任何其他类别的评论(例如，单数词，如“令人沮丧”和“令人失望”，没有任何上下文)。

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讨论

主要研究结果

本研究评估了两个不同的皮肤科诊所，以及他们对AMC皮肤科的CAHPS评分的个人和集体贡献，以回答这个问题，“对于两种不同类型的皮肤科诊所，提高患者满意度的努力应该集中在哪里?”本研究采用并行混合方法(图1)来回答这个问题。

诊所包括私人诊所(患者提前与自己选择的皮肤科医生预约，并可能与他们建立了关系的同一位皮肤科医生预约)和快速访问诊所(患者可以与皮肤科医生或值班皮肤科护士预约)。

定量数据分析显示，仅收集私人诊所数据时，许多类别的阴性反应率略有上升，阳性反应率略有下降，这可能表明快速访问CAHPS评分对总体评分的贡献可能被低估[2］．当扩展个体诊所数据时，与私人诊所相比，大多数CAHPS评估措施对快速接入诊所的满意度较低(9%-17%)。例外情况是“与提供者讨论问题/担忧”，与私人诊所相比，快速接诊诊所在这方面的比率高出0.34%。虽然这些分数上的一些差异并不显著，但它们在CAHPS类别和测量中足够一致，可以考虑到个人诊所的贡献。

为了进一步阐述定性数据分析，患者评论的价值不可低估，因为它们提供了来自患者的直接和有洞察力的反馈。评语直接表达了皮肤科患者对其护理的看法，同时具体指出了需要改进的地方，以及诊所令人满意的方面。因此，与文献建议继续审查CAHPS评分一致，频繁审查这些评论有助于并增加汇总数据的丰富性[5，7］．

本研究同时进行了定量和定性数据分析，目的是使定性数据分析结果丰富定量数据分析结果。本研究的定量和定性结果的整合表明，快速接入诊所有助于低总体CAHPS评分，但这种贡献不是根本的。对患者评论的定性分析详细阐述了定量发现的结果，表明即使患者知道他们处于情境护理的环境中(即，快速访问诊所)，他们也希望花更多的时间与临床医生在一起，希望更短的等待时间，并希望人们倾听。对这些评论的考虑提供了一个额外的、有价值的、可操作的层面来补充定量研究结果。

无论诊所如何，这项研究表明，在工作人员或职员如何与患者互动方面还有工作要做，因为这方面在两家诊所的得分都很低。在沟通方面也有工作要做。临床医生需要特别谨慎，避免以沮丧或居高临下的语气与患者交谈。

即使在最好的诊所环境中，实际等待时间和感知等待时间之间的差异也会带来挑战。患者对等待时间的感知可以通过提供频繁的等待时间更新来改变，从而为患者提供他们实际等待时间的更准确感知，与他们没有收到任何更新时所感知的时间相比，这可能是一个更小的时间窗口[10］．超额预约病人会导致沟通问题。如果病人太多，临床医生在每个病人身上花的时间可能会减少，给病人一种被赶着去看病的感觉。

还需要围绕有效管理诊所的延误和找到这些延误的根本原因进行工作。如果发现延误是由患者引起的，那么识别经常迟到或不来诊所的患者将是有帮助的。然后，这些特定的患者可以被标记，并安排在下午进行未来的预约。将这类患者安排在当天晚些时候，可以最大限度地减少对诊所时间表和全天整体患者流量的干扰[10］．

我们的研究结果表明，在私人诊所预约要困难得多，患者需要等待很长时间才能与他们的既定提供者预约。这与全国皮肤科医生短缺的情况是一致的。11］．

限制

这项研究有一些需要承认的局限性。首先，Press Ganey为分析提供的数据已经进行了总结，这限制了可以用于进一步评估的统计方法。因此，分析和结果报告仅限于描述性统计，而不是更传统的统计分析来比较一个数据集与另一个数据集。

另一个限制与调查设计有关。CAHPS调查没有不适用(“N/ a”)回答作为任何问题的选项。随后，当其中任何一个问题不适用于患者时，患者在评论中表示，他们被迫回答“不/从不”，从而人为地增加了某些措施的负面反应率。

此外，每个测量的不一致的响应样本量(N)可能导致倾斜的报告。例如，并非每个患者都完成了调查，完成调查的患者也并不总是回答所有可用的问题(很可能是在问题不适用的情况下)。这是通过对Press Ganey提供的原始调查副本的审查得到的。所审查的一些抽样调查只填写了部分内容。

最后，与私人诊所相比，快速接入诊所的患者评论较少。研究增加评论的方法是研究人员未来研究的一个领域。

尽管如此，本研究提供了与个别诊所对CAHPS评分的贡献程度相关的有价值的发现。

结论

本研究表明，临床类型与患者满意度相关。然而，研究结果也表明，通过更好的沟通和设定水平的期望，大部分不满可以减轻。关于CAHPS评分与特定护理因素之间关系的研究存在空白。通过执行该分析发现的患者满意度测量和护理组件之间的发现和共同模式，不仅为AMC的皮肤科诊所提供了有价值的见解，而且还为一般的门诊设施提供了患者满意度的驱动因素。

在这一领域的未来研究可以调查与临床类型相关的医生表现。此外，根据临床类型，患者在一天中的时间的满意度可以为了解患者满意度提供有用的见解。