机构内远程皮肤病学服务的影响:混合方法案例研究

简介

远程皮肤病学允许皮肤科医生以大致相当的临床结果管理患者，与亲自拜访相比，需要的资源和时间更少[1］．它的影响在无法及时获得皮肤病学的地理区域是明显的，这是远程皮肤病学研究最多的方面;例如，在美国，80%的皮肤科医生集中在三个大城市[2］．在加拿大的大都市地区，皮肤科医生也类似地不成比例地聚集在一起[3.］．皮肤科医生在地域分布上的巨大差异一直在扩大[4］．

知识的潜力intrainstitutional远程皮肤病学，其中地理访问不是远程皮肤病学价值净效益评估的一个因素，是有限的。其他试点研究评估了这些实施的可行性和诊断一致性[5，但缺乏对其影响的正式评估。

我们假设，如果由顾问和转诊医生在机构内实施，远程皮肤病学将具有超越地理访问的价值。我们设计了这项研究，以调查远程皮肤病学在这种机构内环境下的潜在好处、障碍和影响，在这种环境下，传统的地理障碍不存在。我们进一步希望确定远程皮肤病学服务的具体特征，这将有助于在其他机构实施服务。研究报告了远程皮肤病学仅在少数特定情况下的有用性，并且在文献中对适合远程皮肤病学的临床条件存在分歧;例如，一些研究报告了远程皮肤病学在识别任何可疑皮肤病变方面的潜力[6，7];相比之下，美国远程医疗协会的远程皮肤病学指南[8]指出，很难用远程皮肤病学来评估色素病变和特殊部位，如头皮。

方法

概述

我们使用加拿大健康信息通道(CHI)福利评估框架的大类进行了混合方法评估[9]，包括每个类别至少一个方面的定性和定量分析，以及案例研究、调查和半结构化访谈。关键结果在最终的全面分析中被三角化。这项研究得到了加拿大安大略省多伦多市女子学院医院和多伦多大学研究伦理委员会的批准。

机构内远程皮肤病学服务的设计

参数的选择是为了平衡远程皮肤病学实践指南的便利性(鼓励使用)和实用性考虑[8］．我们选择了二级远程皮肤病学的存储转发设计，因为它是我们地区的资助模式，并将安全的机构电子邮件作为一种常见的、可访问的技术。在临床上，转诊提供者被告知，他们可以发送任何他们认为合适的请求，并保证在1周内得到回应。第一作者是提供答复的唯一咨询师。实现的详细信息描述在表1．

数据收集

表评论

从2016年底到2017年，每次咨询的存储医疗记录都被审查。所有病人以前都在医院的电子病历系统中登记过，因为他们是转诊家庭诊所的一部分。收集联系信息用于电子邮件或邮寄调查。统计资料包括年龄和性别。对每张图表的临床特征进行了回顾，包括诊断和处理。对于每位患者，我们还对医院范围内的电子病历进行了额外的审查，以寻找治疗失败的证据、治疗后皮肤病的症状复发或任何其他相关的随访信息。

推荐人调查

我们已整理每名提交至少一项谘询要求的转介主治医生的电子邮件，以及一份来自SurveyMonkey [10，要求他们参与一项电子调查，评估满意度、时间支出、教育价值和不良事件，并将这些参数按李克特量表进行排名。如果供应商没有完成调查，则在首次邀请后2周和1个月再次发出邀请。医疗保健提供者对每个问题的评分范围为1-7，其中1表示“非常不同意”，7表示“非常同意”，4表示“中立”。

病人的调查

患者被邀请参加一项调查，评估对服务的满意度，潜在的好处，以及对远程皮肤病学的态度。电子邮件邀请被发送给提供了医院注册电子邮件地址的患者子集。如果患者没有收到调查，则在最初邀请后一个月重新发送电子邮件。对所有患者，我们都邮寄了一份纸质调查，并附上一个贴有邮票的回邮信封。患者在1-7分的范围内对每个问题进行打分，其中1表示“非常不同意”，7表示“非常同意”，4表示“中立”。这些回答被平均，并根据最终分数进行解释。

参与者有机会在研究结束时提交电子邮件，参与抽奖，获得100美元的礼品卡。

推荐提供者和潜在顾问的半结构化面试

在上面提到的电子邮件邀请中(见患者调查部分)，推荐提供者被邀请参加半结构化访谈，探讨对远程皮肤病学的感知影响、当前使用以及态度和意见。同样地，从同一医院学术实践中皮肤科医生的便利样本中识别出潜在的皮肤科顾问医生，他们可能参与远程皮肤科服务，通过电子邮件进行半结构化访谈。访谈指南使用CHI效益评估框架的类别编制，以补充其他数据收集策略，评估远程皮肤病学的满意度、使用、教育效益以及经验和态度。

研究开始后，第一作者在没有其他参与者在场的情况下进行了为期3个月的访谈。访谈被录音，随后由专业转录服务逐字转录。

数据分析

表评论

收集包括投诉和诊断在内的人口统计学和临床信息。主要作者将主诉描述为“病变”、“皮疹”或“其他”，这取决于咨询是否与广泛性区域(皮疹)的多发或进行性皮肤发现一致，还是与局部区域(病变)的单一、稳定皮肤发现一致。我们记录了立即的随访计划，包括建议后续的面对面咨询，如果问题没有通过规定的方法解决，可选择的面对面咨询，以及建议的时间。

参考提供者和患者调查

对Likert量表的结果进行整理，并将得分用标准差平均。使用词云分析和人工检查对自由形式的文本答案进行整理和审查，以将模式或相关反馈纳入最终的三角测量。

推荐提供者和潜在顾问的面试

对于每组访谈，第一作者和第二独立审稿人根据解释性描述进行独立的定性分析[11］．参考CHI效益评估框架中的类别，对转录本进行了顺序审查和评估。专题分析被用于识别可能超出访谈指南范围的独特新兴概念。独立评审员将他们的定性分析提交给第一作者进行审查。从两组分析中确定的主题都包括在最终的混合方法分析中。没有不一致的主题需要第三方的争议管理。

混合方法并行三角测量

对于最终的总体分析，我们使用CHI效益评估框架来组织一个混合方法并发三角测量策略，该策略同时使用定性和定量评估方法。我们在这一策略中增加了潜在教育效益的评估成分。来自任何组成部分的突发主题都与其他数据分析进行了三角化，以支持结论。

结果

表评论

在2016年11月至2017年12月期间，共有76名参与者使用了这项服务，其中包括17名(22%)儿科患者，3名孕妇患者，28名男性(37%)和48名女性(63%)。对所有患者的会诊数据进行图表审查。使用该服务的患者平均年龄为39.3岁，平均响应时间为23.5 h，最小响应时间为0.5 h，最大响应时间为142.6 h(6天)。

临床特征被分为诊断性皮肤病学类别，类似于以前的远程皮肤病学评估[12]，并以表2．每个病例都被广泛地分为易于识别的主诉:“皮疹”，出现在皮肤的多个区域，具有相同的总体外观，最典型的表现为湿疹性皮肤病、感染或反应性皮肤状况;一种“病变”，它是皮肤上的一个局灶性、持续性的皮疹，以良性和恶性的生长为典型;或者一个关于治疗的“问题”(表3)．在所有病例中，12例(16%)需要随后亲自就诊。

我们假设临床医生会使用病人来办公室时拍摄的照片;然而，在14%的咨询中，使用了父母或患者主动拍摄的照片。在6例(35%)儿童病例中，父母提供了用于分析的照片，5例成年患者向临床医生提供了自己的照片。这些患者都不需要额外的照片或亲自随访，在有数据的情况下，病情得到了适当的解决。在一个案例中，父母拍摄的照片显示了一种只有在特定条件下才会发生的罕见疾病的证据。

我们的研究结果表明，仅通过远程皮肤病学就可以管理94%的“皮疹”，但只有59%的“病变”可以通过这种方法进行管理。此外，在21例(27%)病例中，主要治疗旨在增加所使用的局部类固醇的处方效力或选择更有效的载体。最后，在至少一个病例中，24小时的反应时间允许开始治疗，以预防带状疱疹后神经痛并发症;然而，推荐的72小时治疗时间窗口[13如果在本例中应用服务的最大响应时间(1周)，则会超过]。

推荐人调查

在发出的14份邀请中，我们收到了11份在线调查的回复(回复率79%)。根据最终分数，对回答进行平均和解释。调查结果和李克特解释的平均分在表4．对于满意度和教育价值的反馈通常是非常积极的。临床医生报告说，这项服务并没有节省任何时间，而是增加了管理时间。然而，他们指出，这项服务的好处超过了损失的时间，而且这项服务具有教育价值。无不良事件报告。

病人的调查

共有76名患者被发送了纸质调查，26名提供了电子邮件地址的患者被发送了重复的电子邮件邀请。

我们收到了22份回复(29%)。患者普遍对这项服务感到满意，并报告说，它节省了时间和金钱，并防止了他们错过工作。然而，当被问及是否“更喜欢使用这个系统而不是亲自去看专家”时，他们的观点出现了分歧。他们的回答很有启发性:一些患者表示，他们通常更喜欢面对面的咨询，因为他们有更多的机会提出问题，并澄清治疗选择的基本原理。这些结果总结在表5．

推荐提供者和潜在顾问的面试

分析了对4名有使用该系统经验的转诊提供者和4名有其他远程皮肤病学实施经验或愿意参与该服务的皮肤科顾问医生的8次访谈。

护理效率成为一个主题。对于推荐提供商…

.．.用电子邮件发送一张照片，并迅速得到回复，这实际上是一项巨大的资产……［The patients are] really happy not to go and see another physician for the same matter because some things are easily treatable or diagnosed through that service.
(采访F2)

虽然皮肤科医生对电子邮件交流持开放态度，但他们担心额外的管理费用可能会影响使用;例如，一位皮肤科医生认为，

(在一些系统中)平台效率不高，它没有跟踪所见病例、账单代码、账单号码，以及我们如何提供护理的后勤工作中所需的那种信息……一种合适的图表系统或计费系统。
(采访D3)

访谈支持了患者调查的数据，即提供者和患者都对服务感到满意。一个提供者说:

病人们非常兴奋，因为……你可以这么快就给他们一个有见地的意见。
[面试F4]

此外，在访问速度方面，提供者对系统的教育价值表示满意;例如，一位提供者评论道，

当你在一个月或几周后得到推荐时，有时你不能把两件事联系起来，也不能准确地记住，但当你实时或非常迅速地得到推荐时，这对我来说是一次更好的学习经历，我可以做得更好。
[面试F4]

最后，推荐提供者指出，当他们确定了诊断，但又想了解最新的管理情况时，该服务非常有用。一个提供者说:

下次我看到类似的演示文稿时，我知道如何处理它，如果它不起作用，我就知道我应该去哪里。
(采访F2)

皮肤科医生一致认为，在远程医疗或远程情况下，他们更愿意回答管理问题而不是诊断问题;一位皮肤科医生说，

我喜欢关于疾病实体和管理的问题，只要诊断已经确定。
(采访D4)

混合方法分析

利用CHI效益评估框架进行三角测量

在并行三角评估中，我们将CHI效益评估框架的类别与我们的多条调查线(表6)．净收益的假设得到了定性和定量证据的支持。

讨论

主要研究结果

同时的三角分析与我们的假设是一致的:即使在地理访问不是障碍的情况下，机构内远程皮肤病学服务对提供者和患者来说是有效和满意的。存储和转发远程皮肤病学证明诊断一致性[17］．此外，先前的系统综述支持远程皮肤病学与高满意度相关的观点[18］．先前的研究表明，成本效益并不是远程皮肤病学的普遍特征[19]并高度依赖区域因素。在我们的研究中，这项服务显示可节省30%的探监费用[16)，根据病人的说法，这项服务节省了时间和金钱，并防止他们缺勤，而缺勤是社会成本的重要组成部分。

据我们所知，这是第一批调查远程皮肤病学教育潜力的研究之一，用于在咨询服务中参考提供者。其他研究报告了将学员纳入远程会诊过程的价值[20.]或计划，例如ECHO计划[21，探索与服务分离的虚拟教育。在我们的倡议中，我们发现一份结构合理的咨询记录，解释临床推理并提供治疗阶梯，对转诊提供者是有教育意义和帮助的。此外，皮肤科医生和转诊提供者都认为，这项服务最大的教育价值是管理，而不是诊断。这得到了图表审查的支持，它表明27%的建议只涉及改变现有的局部治疗。一位皮肤科医生指出:“我们都知道皮肤病的挑战;人们不会从形态学的角度来思考。他们认为这是;我三年前见过的那个患牛皮癣的人，长这样，对吧?因此，在诊断方面，我认为受过教育的部分将会丢失。(访谈D4)。将正式的管理和教育举措纳入远程会诊是未来潜在的扩展和研究领域。

在我们的图表回顾中，41%的病变需要随后亲自检查，而皮疹只有6%。因此，在未来，这种服务如果只针对“皮疹”的管理，将是最有成效和效率的。这一发现与皮肤科医生的观点一致，他们对通过传统远程皮肤病学管理病变的舒适度表示担忧，并且上述教育发现:对病变的管理选择较少，因此在这些咨询的讨论中可能教育价值较低。

未来的服务应考虑24小时的咨询响应时间，以管理最严重的门诊临床情况。文献中的其他试点服务达到或超过此响应时间[22，23］．需要干预的感染和严重的药物皮疹等临床重要情况，对时间敏感，即在皮肤科需要≤24小时进行诊断和快速处理[24]因为有显著发病率和死亡率的风险。在我们的研究中，只有一例可治疗感染，在此期间确诊可防止发病;然而，这可能是因为如果分配的“最大”响应时间是1周，转诊提供者就不太可能考虑使用远程皮肤科治疗高敏度皮肤病。然而，将响应时间设置得过低可能会减少愿意参与服务的潜在皮肤科医生的数量，除非有足够的报酬或其他结构(例如，共享“随叫随到”的责任或委托给学员或其他卫生保健专业人员的分诊责任)。

限制

这项研究的一个局限性是，这是一个支持虚拟护理的地区的单一机构的小案例研究。因此，结果可能不具有普遍性。由于主要作者目前是我们机构中唯一的远程皮肤科医生，可能有一种更好的方法来提供更好的护理和更快的响应时间，而不是“通常的情况”，这可能会导致对积极的潜在偏见。此外，如果随访或“第二意见”咨询被转介到该机构护理圈之外的城市其他护理诊所，则可能不被计入。

结论

这是首次报道的关于机构内远程皮肤病学的研究，使用混合方法探索远程皮肤病学的好处，即快速访问，高满意度，安全有效的临床结果，以及提高医疗保健系统的效率和生产力。将远程皮肤病学整合到常规临床工作流程中具有显著的潜在价值，而不考虑现有的皮肤病学咨询。具体来说，通过减少就诊次数，患者可以节省时间和金钱，并避免错过工作。此外，这项研究还提供了证据，证明通过远程皮肤病学治疗皮疹是理想的，这可能会导致更好的结果，因为仅通过远程皮肤病学就可以快速反应和处理高比例的病例。这一发现与我们研究中皮肤科医生表达的意见一致，他们不想用传统的远程皮肤病学来评估病变。根据我们的研究，机构内远程皮肤病学服务的影响和满意度，主要针对皮疹，理想情况下在24小时内提供响应，以最大限度地提高安全性，值得在未来的研究中评估。进一步的研究是必要的，以阐明教育价值的机构内远程皮肤病学为参考提供者和它的潜力，以节省成本。