远程医疗使用与充血性心力衰竭患者的医疗保健使用变化和预后之间的关联:回顾性队列研究

简介

2019冠状病毒病大流行显著增加了全球远程医疗的采用，各国政府减少了对远程医疗平台的监管限制，并通过新的账单代码为远程医疗访问提供资金[1］．远程医疗被视为一项有效的大流行应对战略，使医生能够管理患有慢性疾病的流动患者，同时降低病毒传播给卫生保健提供者和其他患者的风险，并保存个人防护装备[2］．在大流行的第一波期间，不同国家的远程医疗使用率在38%-77%之间，没有迹象显示恢复到大流行前的水平[1，3.］．随着疫苗接种率的提高和个人防护装备的持续供应，大流行之后远程医疗的长期可持续性和影响是不确定的。

充血性心力衰竭(CHF)是一种对流动情况敏感的慢性疾病，在这种情况下，人们认为有必要亲自进行临床评估，包括体格检查，以提供高质量的护理[4］．已有大量研究表明，对慢性心力衰竭患者进行远程监测可改善预后，包括作为辅助策略减少住院和死亡;然而，到目前为止，还没有研究将远程医疗访问作为面对面护理的替代品进行比较[5-7］．虽然人们普遍认为远程医疗可以改善患者体验，因为它更方便，减少了前往预约的时间，但也有人担心，远程医疗和无法对患者进行身体检查将导致医疗服务的使用量增加，包括更频繁的就诊和诊断检测，并可能导致更糟糕的临床结果[8-10］．迄今为止，评估远程医疗访问对CHF患者护理质量影响的大规模研究有限。

本研究的目的是调查从COVID-19大流行之前到大流行早期(远程医疗使用变得广泛)CHF患者中远程医疗使用与其他形式的卫生保健使用变化和临床结果之间的关联。

方法

研究设计和数据来源

我们对CHF患者进行了一项基于人群的回顾性队列研究，使用了加拿大安大略省的行政索赔数据。使用了以下数据库:(1)安大略省健康保险计划(OHIP)，其中包括医生向有资格投保的安大略省患者提供的所有保健服务的信息;(2)出院摘要数据库，记录所有住院病人的入院情况;(3)国家门诊报告系统，其中包含所有医院和社区门诊的数据(包括急诊就诊);(4)安大略省药物福利，其中包括年龄为> ~ 65岁患者的处方索赔数据;(5)登记人士资料库，该资料库载有所有根据“健康保险计划”所涵盖的病人的人口统计资料;CHF数据库，一个临床评价科学研究所(ICES)的数据库，使用经过验证的算法来识别曾经诊断为CHF的患者，以及其他经ice验证的特定疾病登记处[11］．邮政编码转换文件用于将所有患者的邮政编码转换为社区收入五分位数。ICES是一家独立的非营利性研究机构，根据安大略省卫生信息隐私法，其法律地位允许其收集和分析卫生保健和人口数据，无需征得同意，用于卫生系统评估和改进。数据库使用唯一的编码标识符连接起来，并在ice进行分析。

人口

我们使用一种经过验证的具有高灵敏度和特异性的算法来识别诊断为心力衰竭的患者[12]，如果他们符合以下所有标准，他们就被纳入:(1)在2020年3月14日之前的任何时间在ICES CHF数据库中有记录;(2) 2020年3月14日至9月30日期间至少有1次门诊就诊;(3)在门诊就诊前的3年里，至少有一次以国际疾病分类第10版代码I50列为最负责任诊断的住院或急诊科就诊(表S1)多媒体附件1)．我们选择2020年3月14日作为观察窗口的开始日期，因为这一天安大略省政府推出了新的临时账单代码，扩大了远程医疗服务的医生报销，以应对COVID-19大流行[13］．

然后，我们将CHF患者队列分层为两组:远程医疗组，包括在观察窗口内(2020年3月14日至9月30日)至少进行2次远程医疗访问的患者，包括电话和视频访问;以及未暴露组，包括在观察窗口内不超过一次远程医疗就诊但至少有一次门诊就诊(亲自或远程医疗)的患者。每个患者的指标访问是他们的第一次远程医疗访问(或在窗口期内没有远程医疗访问的患者的第一次亲自访问)。表S2多媒体附件1提供用于定义远程医疗索赔的代码。我们排除了非安大略居民或拥有无效或丢失健康卡号的患者。

倾向评分匹配

为了确保远程医疗组和未接触远程医疗组之间的可比性，我们计算了每个患者的倾向评分，以代表他们接受远程医疗的概率。利用0.2 SD内贪婪匹配算法对远程医疗组和未接触组的个体进行倾向性评分1:1匹配。我们随机为未暴露组的每个人分配一个指标日期，以匹配暴露组指标日期的分布。此外，我们对几个关键变量进行了精确匹配:年龄、性别和在指数日期前3个月因CHF住院的人数。为了确保匹配成功，然后比较两组的特征分布，标准化差异大于0.1被认为是不平衡的。以下协变量被纳入用于生成个体倾向得分的模型中:收入五分位数、农村居民、在指标日期前12个月内因心力衰竭就诊的急诊次数、在指标日期前100天内特定药物类别的处方申请(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂、抗血小板、β -阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、利尿剂、硝酸酯和地高辛)、3年前的Charlson共病指数、前一年门诊基础护理和心脏病科就诊次数，前一年糖尿病诊断次数，前一年高血压诊断次数，前3年急性心肌梗死住院次数，前3年外周血管疾病住院次数，前3年冠状动脉病史，前3年房颤诊断次数(表S3)多媒体附件1)．

结果

我们每月、指数日期前12个月和指数日期后90天内列举了以下医疗保健使用结果:因CHF住院的人数、因心血管疾病住院的人数、全因住院的人数、全因急诊科就诊的人数、门诊初级保健就诊的人数、重复门诊心脏病科就诊的人数、与任何心脏病专家的门诊心脏病科就诊的人数、实验室索赔(即血红蛋白A)_{1 c}心脏诊断测试(经胸超声心动图、心脏压力测试、心导管和Holter监测)，以及新的处方声明。

统计分析

我们基于自变量时间、暴露组和time×group相互作用为每个结果开发了一个广义估计方程(GEE)模型。我们考虑了由于匹配而产生的相关性，因为GEE只能包含一个层次的聚类。采用了可交换的相关结构。对于每种结果，计算未暴露组和远程医疗组的比率，也称为15个月期间的变化斜率。速率比或斜率大于1意味着该群体的使用量总体上会随着时间的推移而增加。还计算了斜率的比率，定义为远程医疗组的斜率除以未接触组的斜率，以比较两组之间随着时间的变化速度是否有显著差异。斜率比大于1意味着远程医疗组比未接触组的使用时间更长。还计算了15个月期间每100人月的绝对使用率，以及组间比较的比率差异。未接触组的比率减去远程医疗组的比率;因此，阳性率差异表明远程医疗组的发病率较高。 All analyses were performed in SAS (version 9.4; SAS Institute).

伦理批准

使用这些数据库用于本研究的目的是根据安大略省个人健康信息保护法第45节的授权，该法案不需要研究伦理委员会的审查。女子学院医院研究伦理委员会(参考编号:(REB # 2020-0106-E)也给予了豁免。

结果

病人的特点

在匹配之前，我们在未暴露组中确定了12741名合格的CHF患者，在远程医疗组中确定了33250名CHF患者(表1)，经倾向评分匹配后，共鉴定出11,131对。表1显示了未接触与远程医疗组匹配前后基线患者特征的分布(49%为男性;平均年龄78.9岁，标准差12.0岁)。匹配成功地平衡了两组间的特征，所有测量的基线特征的标准化差异均<0.10。

住院和急诊就诊

图1说明了未接触远程医疗组和远程医疗组的住院率和急诊就诊率随时间的调整。在15个月的时间里，从他们的指标访问前12个月开始(定义为大流行期间他们第一次亲自或远程医疗访问)，到指标日期后3个月，两组的CHF和心血管住院率均显著下降，但未接触的组下降更大。在15个月的观察期间，CHF住院的月平均下降率在未暴露组为-5.2%，远程医疗组为-1.7%;心血管住院的未暴露组为-4.7%，远程医疗组为-2.2%。同样，在观察期间，两组患者的月全因急诊就诊次数均有所下降(未暴露组-3.6%，远程医疗组-0.6%)。

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表2报告了由GEE模型估计的斜率的比率(斜率)和比率，以及绝对比率和伴随的比率差异。斜率比值表明未暴露组在CHF住院(比率比[RRR] 1.02, 95% CI 1.02-1.03)、心血管住院(RRR 1.03, 95% CI 1.02-1.04)、全因住院(RRR 1.03, 95% CI 1.02-1.04)和任何原因急诊科就诊(RRR 1.03, 95% CI 1.03-1.04)方面的下降幅度更大。绝对率差异分别为-0.12、-0.15、-0.08和0.67人次/ 100人月。

医生访问

图2显示了未接触和远程医疗组的医生就诊率的趋势。在15个月的研究期间，两组在初级保健就诊(未暴露组-6.1%，远程医疗组-6.5%)、与指标就诊的同一心脏病专家就诊(未暴露组-5.4%，远程医疗组-4.8%)以及与任何心脏病专家就诊(未暴露组-6.4%，远程医疗组-5.1%)均有显著月度下降。当两组比较时，未接触组与远程医疗组相比，与每100人-月的绝对差异0.32人次相比，未接触组的任何心脏病医生就诊率的下降幅度更大(RRR为1.01,95% CI为1.01-1.02);然而，远程医疗组的初级保健出诊率下降幅度更大(RRR 0.99, 95% CI 0.99-1.00)，绝对差异为-0.58次/ 100人月。在同一名心脏病医生的门诊中，低度和高度患者的坡度没有显著差异。

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实验室检测，诊断成像和药物使用

图3显示随时间变化的实验室检测、成像和药物处方的每月订购率。在15个月的观察期内，未接触组和远程医疗组的月总实验室检测率(未接触组-2.1%，远程医疗组-0.2%)、总诊断检测率(未接触组-3.9%，远程医疗组-0.8%)和65岁及以上老年人的新处方率(未接触组-7.1%，远程医疗组-5.9%)均显著下降。与远程医疗组相比，未暴露组在实验室检测(RRR 1.02, 95% CI 1.02-1.03)、诊断检测(RRR 1.04, 95% CI 1.03-1.05)和新处方(RRR 1.02, 95% CI 1.01-1.03)方面的下降幅度更大。相应的绝对差异分别为每100人月12.84、1.43和-0.94次试验或索赔。

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讨论

主要研究结果

在这项基于人群的大型研究中，我们旨在评估远程医疗使用对COVID-19大流行第一波期间CHF患者医疗保健使用变化和预后的影响。远程医疗和未接触人群在大流行前和大流行期间的几个月里，使用卫生服务的人数都显著减少。与远程医疗组相比，未接触CHF组的CHF患者住院和急诊科使用率的降低幅度更大。此外，未接触辐射的一组患者在检测和药物处方方面的减少幅度更大。相比之下，远程医疗组的初级保健医生就诊减少率更高。为了进一步补充我们的研究结果，我们还报告了不同暴露组间指数前和指数后比率的差中差比率(表S4)多媒体附件1)．这些结果表明，大流行前和大流行期间组与组之间的发病率比较与我们的主要发现一致。虽然我们发现的差异显著，但两组之间的绝对差异大多较小，这些结果的临床意义尚不明确。然而，这些结果强调了一个事实，即远程医疗使用率高的患者似乎也有更高的其他医疗保健服务使用率。

与之前工作的比较

COVID-19大流行导致远程医疗在很短的时间内得到广泛采用，远程医疗使用率从大流行前的1%到第一波大流行发生后的几周内超过70% [3.]，其中超过九成的探访是透过电话办理。远程医疗被广泛视为一种临时紧急措施，旨在迅速为慢性病患者提供护理，同时降低感染风险[2］．尽管最初人们担心远程医疗会降低护理质量，但我们的研究结果显示，住院率和急诊科就诊率之间虽然存在显著差异，但差异很小，通常情况下，远程医疗的住院率和急诊科就诊率比面对面护理高。先前关于远程医疗和CHF的研究报道了混合的结果，Klersy等人[14和乔杜里等人[15在一项远程监测解决方案的大型随机对照试验中未能证明CHF结果的改善;然而，最近的心衰远程医疗介入管理II研究[5]显示住院率和死亡率显著下降。然而，这些研究大多是在大流行之前进行的，并对辅助医生就诊的远程监测系统进行了评估，这些研究中的大多数就诊都是亲自进行的。本研究评估了远程医疗访问作为医生亲自访问的替代品。经常进行远程医疗访问(这对患有慢性心力衰竭的虚弱患者来说更容易获得)可能使患者得到了医疗关注，并促进了住院治疗。也有可能，更频繁远程医疗访问的患者可能严重失代偿，需要急诊室访问进行评估，特别是在获得亲自护理的机会有限的情况下。与我们的研究结果相反，一些国际研究评估了COVID-19大流行期间心力衰竭患者中远程医疗的使用情况，发现在此期间，使用远程医疗的患者住院率下降或没有变化[16，17］．

美国心脏病学会的CHF指南建议记录容量状态和生命体征作为每次临床评估的一部分[4］．远程医疗访问限制了进行身体检查的能力;因此，一些人怀疑远程医疗访问将导致更多地使用诊断检测来代替临床检查。我们的结果表明，在远程医疗组中，实验室和诊断测试的使用率更高，尽管从数据中不容易确定差异的原因。一种可能的解释是，如前所述，更多的诊断测试是为了增强临床评估。另一种可能的解释，类似于对急诊科就诊的解释，是较急性的CHF患者接受了远程医疗就诊，因此接受了更多的诊断测试和药物处方。有趣的是，两组之间的医生就诊趋势只有微小的差异，然而，这表明在检测和药物订购方面的差异不仅仅是看医生的机会增加。有可能是因为这些患者的病情更不稳定，所以医生提前安排了更多的检查，但只有在检查结果显示有后续问题时才会安排就诊。

本研究的发现对后大流行时代远程医疗的长期可持续性具有重要意义。尽管大流行期间的远程医疗主要用于降低感染风险和保存个人防护装备[18]，长期可持续的个人防护装备供应和现成的COVID-19疫苗需要使用远程医疗，以符合改善患者和提供者体验、改善健康结果和物有所值的四个目标。先前关于CHF远程医疗的研究似乎证明了患者满意度的提高和潜在的健康结果的改善;然而，这些研究并不是基于人群的[19］．重要的是，CHF远程医疗项目需要完全融入CHF护理的正常提供，包括亲自访问，才能有效[18］．

限制

这项研究的结果应该有一些显著的局限性。首先，尽管我们基于一些重要的基线特征对高频和低频远程医疗用户或非远程医疗用户进行倾向评分匹配，但由于管理数据没有考虑生命体征、实验室值或其他疾病敏感性标记，仍然存在未测量混杂因素的可能性。其次，随着我们进入后大流行时代和远离“虚拟优先”的护理模式，这些用户定义可能不那么适用。该研究是在COVID-19大流行的第一波浪潮中进行的，当时当面服务大幅减少，这限制了该研究的概括性。第三，我们无法确定在这些会面中使用的远程医疗平台的类型——电话还是视频，尽管来自患者和提供者的轶事证据表明，安大略的大多数就诊都是通过电话进行的。最后，我们也无法确定是否使用了其他辅助设备，如可穿戴设备，作为远程医疗访问的一部分，尽管这些设备不是常见做法的一部分。尽管有这些限制，我们的结果提供了关于远程医疗的使用和后续医疗保健系统的使用和患者结果的重要观察。

结论

在这项加拿大安大略省CHF患者的基于人群的回顾性队列研究中，我们发现远程医疗患者在一段时间内对医疗保健服务的使用明显高于低频率远程医疗用户或非远程医疗用户，尽管在大多数结果中临床显著差异极小。随着远程医疗成为一种更广泛和更持久的医疗提供形式，未来需要进行研究，严格评估远程医疗的最佳使用方式——例如，在哪些临床情况下，远程医疗将获得最大的效益——以及在这些互动过程中提供的护理质量，以确定远程医疗在后covid -19时代融入卫生系统时的可持续性。