使用心脏年龄进行心血管疾病风险沟通的干预:心理、行为和临床效果的系统回顾

介绍

背景

心血管疾病(CVD)风险沟通是临床实践中的一个挑战，医生发现很难向不同健康素养的患者解释CVD事件的绝对风险百分比[1，2]。世界各地的临床指南都推荐绝对风险计算器作为预测相对较短时间内心血管事件风险的最佳方法，它结合了可改变的(如吸烟、血压和胆固醇水平)和不可改变的(如年龄和性别)风险因素[3.-6]。这些计算器的目的是确定是否应该开始预防性药物治疗，通常建议对高风险和低风险类别进行预防性药物治疗。它们不是用来激励或决定何时开始改变生活方式的，因为这是对所有风险类别的建议。例如，无论计算出的绝对风险有多大，都应该始终建议吸烟者戒烟。然而，绝对风险计算器的实施一直很差，沟通障碍被认为是造成这种情况的一个原因[2，7-10]。一个建议的解决方案是使用更直观和激励的风险沟通概念，而不是抽象的概率[11，12]。心里年龄已被建议作为CVD事件的绝对百分比风险的替代方案，可以通过将个人在5或10年内的绝对风险与理想风险因素(例如血压为120/80毫米汞柱)或其年龄或性别类别的平均值进行比较来计算[11]。

心脏年龄工具越来越多地用于促进世界各地的行为改变，包括临床环境和基于网络的消费者资源。它们通常不像绝对风险计算器那样被用来指导开始用药的决定，尽管英国联合英国学会(JBS)-3指南确实建议，心脏年龄较大可能被认为是开始用药的一个原因[3.]。在肺年龄和心脏年龄概念的临床试验之后，世界心脏联合会与联合利华合作，在2009年向至少270万消费者进行了国际推广[13]。从那时起，心脏年龄测定工具也被推广到英国、新西兰和澳大利亚的临床指导方针中，通过非营利组织和卫生服务惠及了数百万人[14，15]。然而，尽管有这么大的吸引力，没有明确的证据表明这些工具确实能激发行为改变。2011年的一项关于心血管疾病风险交流的综述认为，心脏年龄是一个潜在的有用概念，需要进一步研究[12]。2016年对临床应用中血管年龄概念的回顾发现，有限的试验测试了传达这一概念的效果[16]，但最近在2020年进行的一项快速审查强调，关于基于年龄的风险形式的研究越来越多，这表明现在可能有更多的证据[17]。

心脏年龄工具在其潜在风险模型和结果方面差异很大，有可能在一个计算器上得到更大的心脏年龄，但在另一个计算器上得到更小的结果[18]。这是因为这些工具有不同的潜在算法来评估CVD事件风险(例如，Framingham vs QRISK)，并且将个体结果与理想或平均风险因素进行比较的阈值不同(例如，理想收缩压可能为120，而平均收缩压为125)。另一个因素是许多人不知道他们的血压或胆固醇水平，而不同的技术被用来估计这些(例如，BMI或人口平均水平)[13]。

除了潜在的算法，解释心脏年龄结果的方式可以有很多形式。澳大利亚的心脏年龄计算器相对简单，只有一个心脏年龄结果，并提示个人去看医生以获得更准确的风险评估[14]。基于英国的心脏年龄计算器包括许多风险沟通格式，包括10年或一生中心脏病发作或中风的几率百分比，估计预期寿命和图形显示[15]。心脏年龄工具通常与进一步改变生活方式的信息有关[14]，但对心脏年龄干预的研究并没有很好地区分这些成分，尽管它们代表了不同的行为改变技术活性成分行为干预[19]。心脏年龄干预措施的范围可以从简单的一次性信息框架(例如，传达风险)到心脏年龄较大没有任何进一步的信息)到复杂的项目，包括健康专业咨询和目标设定或监测心脏年龄随时间的变化。

目标

先前关于心脏年龄概念的综述对模型进行了描述[16，20.]或概念，但没有在试验中涉及的对照组之间做出区分(例如，心脏年龄与标准护理或绝对风险[12，17])，并没有明确地确定在心脏年龄干预措施中包括的行为改变技术[12，17，20.]，或者没有包括定性研究，这些研究可能会提供更多的见解，为什么这些工具被如此广泛地使用，尽管证明其有效性的证据有限[16，17，20.]。本系统综述的目的是确定心脏年龄干预措施的内容和效果，以便详细地向患者或消费者提供心血管疾病风险沟通，以阐明其有效性的混合证据。

方法

我们的方法协议已在预印本服务器medRxiv上预发布[21(未经同行评审)。

合格标准

符合以下标准的研究被认为是合格的:

1. 从数据库建立到2020年4月(后来更新到2021年3月)在同行评审期刊上发表。
2. 人口:使用成人人口(18岁以上)，如果没有明确说明年龄，则明确说明参与者不是儿童。
3. 介入:呈现概念心里年龄在任何环境下，包括全科诊所、医院、卫生诊所或社区中心、工作场所或在网络上，向患者或消费者进行心血管疾病风险沟通。这包括简单的消息框实验和应用设置中的复杂程序。
4. 比较者:我们对是否使用比较组或对照组没有限制。
5. 结果:报告与心脏年龄相关的心理或行为反应的定性主题或定量结果，包括临床结果。

非同行评议的期刊文章，如会议记录、论文或政府报告，被排除在外。方案论文、意见论文、综述、基于网络的用户描述和心脏年龄算法的开发或验证被排除在外。一些研究将心脏年龄算法应用于人群数据或个体患者作为结果，但结果没有传达给个体，因此这些被排除在外。对成年人提出心脏年龄但没有测量结果或收集定性数据的研究也被排除在外。

信息来源

检索了以下数据库:截至2021年3月的Cochrane中央对照试验注册库(通过OvidSP)、MEDLINE(通过OvidSP)、Embase(通过OvidSP)和PsycINFO(通过OvidSP)。搜索词是基于2016年早期的血管年龄综述，以及基于已知相关论文的额外免费文本词。完整的术语列表是根据以前的回顾而编制的，包括(血管，船，动脉，心，心血管，冠状动脉，风险和年龄，年龄，老化,或老化),或心预测，而且仅限于人类研究。然后，我们检索了最终纳入的研究的引用和参考文献，以及之前关于血管年龄模型和更一般的年龄相关风险概念的2篇综述。我们还纳入了公开访问的心脏年龄网站上提到的任何论文。

数据管理

我们将检索(电子数据库和附加检索)中确定的参考文献下载到Microsoft Excel中。然后删除重复的内容，2名审稿人(SC和C Batcup)筛选每项研究的标题和摘要，以确定是否应纳入。通过与C . Bonner的讨论解决了差异。

选择过程

筛选过程由2位综述作者(C Batcup和SC)进行。每个审稿人通过在包含标题和摘要的Excel电子表格上对每个研究进行标记，独立评估研究是否适合纳入综述。不符合纳入标准的研究被排除。我们获得了剩余论文的全文，然后根据完整纳入条件对剩余论文进行评估，以确定其是否符合纳入条件。使用谷歌翻译将非英语文件翻译成英语，并由相关语言的使用者验证是否包含或排除。综述作者通过基于共识的决策过程或在必要时与第三位综述作者(C Bonner)讨论来解决分歧。两项日语研究被考虑纳入，但被能读日语(JD)的作者认为不合格。

数据提取

两位综述作者(C Batcup和SC)完成了基于网络的培训，将行为改变技术分类法应用于已发表的方法，并使用预定义的数据提取表从纳入的研究中收集数据。审稿人用纳入的论文样本试用了数据提取表格;但是，没有作出任何修改。使用Excel数据库从纳入的研究中提取定量和定性数据。

定量数据提取包括年份、国家、研究设计、研究人群(年龄、教育程度、社会经济地位、健康素养、种族或文化或民族)、参与者人数、干预形式(基于网络或基于纸张)、对照组(标准护理或单独的绝对风险)、临床测量(血压、胆固醇水平、体重、BMI、腰围和处方药)、行为测量(药物依从性、生活方式意图或自我报告)、心理测量(概率或评估性风险感知，积极或消极的情绪反应，可信度和回忆)，以及对心脏年龄沟通的重要影响的总结。

提取的定性数据包括行为主题(例如，生活方式的改变)，心理主题(例如，情绪反应)，陈述心脏年龄的好处(例如，激励人们采取行动)，以及陈述心脏年龄的问题(例如，可信度降低)。

干预内容数据包括额外的风险沟通格式(如绝对风险、风险水平、图表)、基础模型(如5年或10年心血管疾病风险模型)和行为改变技术(如电子邮件提示或行动计划)，这些技术基于Michie等人的93种技术分类进行编码[19]。这是根据结果论文和任何参考的协议文件中发表的方法完成的。

偏倚风险评估纳入由两位综述作者(MF, C Bonner，或C Batcup，如果C Bonner是作者)使用相关的约翰娜布里格斯研究所工具进行研究设计的随机研究[22]。分歧通过讨论来解决，在有共同方法的情况下，决策一致地应用，例如，如果参与者在计算机上随机分配，是否隐藏了对群体的分配标记为不适用(N/A)。同样，由于所有论文的所有参与者都可以看到他们被分配到的风险沟通格式，因此所有参与者都被标记为没有作为对治疗分配视而不见。

结果

概述

图1显示搜索过程和结果。2020年4月，5839个数据库结果和159篇参考文献被评估为合格，2021年3月，另外543个数据库结果和1385篇引用和参考文献被评估为合格。从7626个总结果中，有16个符合条件的研究被确定为异质研究设计和结果，结果按研究类型报告如下:5个随机网络实验比较心脏年龄与百分比风险，5个随机临床试验混合干预，2个混合方法研究定量结果，4个定性研究。研究细节和结果按研究类别在表1-3.。多媒体附录1［23-32]提供了每个研究中使用的测量方法的详细信息，以及多媒体附录2［14，23-37提供了包括在控制组和干预组的行为改变技术的细节。

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随机网络实验

5个基于网络的心脏年龄与绝对风险的直接比较[23-27]，并没有亲自在计算机实验室进行实验。研究包括5514名消费者，发现心脏年龄导致更多的负面情绪反应(3/ 4.75%的相关研究显示负面情绪较高或积极情绪较低);对心血管疾病风险更高的认知是更高的概率，更严重或处于更高的风险类别(2/ 4,50 %的相关研究);更高的准确或言语回忆(2/ 2,100 %的相关研究);较低的感知可信度(2/3,67%的相关研究);一般来说，它对生活方式的意向(相关研究的1/ 5.20%)或自我报告的行为(没有研究)没有影响。一项研究比较了年轻人的心脏年龄和健身年龄的绝对风险，发现与其他形式相比，健身年龄导致的生活方式改变意愿较低[27]。除Van der Pol-Harney等人外，所有试验均使用美国Framingham风险模型[27]，该研究使用终生心血管疾病风险估计值和假设年龄来指示低风险(年轻)和高风险(老年)。所有试验均在干预后立即测量自我报告结果，1项研究在干预后2周进行随访调查[25]。Soureti等[23比较了413人计算出的10年心脏年龄风险，发现在吸烟、饮食或锻炼意图、风险感知、情绪反应或可信度方面没有显著差异。他们发现，风险较高的年轻人更容易担心，并将结果视为一种灾难警钟当接受心脏年龄。Witteman等[24比较了3630人的个性化10年风险与10年风险+心脏年龄，发现在吸烟、运动、饮食、体重或就诊意向方面没有显著差异。Bonner等[25用2 × 3设计比较了570人的个性化5年心脏年龄风险，发现饮食、运动、吸烟、2周后看医生的意向或行为，或信息寻求方面没有显著差异。他们发现，心脏年龄导致积极情绪和可信度降低，风险感知(比如低风险的人认为他们是高风险的)和两周后的回忆。Damman等[26]在2×2设计中比较了727人的不同形式的假设10年风险与心脏年龄的关系，发现心脏年龄对意愿的影响是混合的(更高的看医生和锻炼的意愿;饮食或药物没有影响)，更高的风险感知，与可信度相关的信息感知没有差异(但心脏年龄被认为更有帮助)，以及更高的口头记忆风险增加评价标签。Van der Pol-Harney等[27研究人员采用2 × 3设计，比较了174名具有不同低风险值和不同高风险值的年轻人(有或没有生活方式风险因素)对心脏年龄或健康年龄的假设终生风险。他们发现，心脏年龄和百分比风险总体上是相等的，但健康年龄有不利影响，包括锻炼和饮食意愿较低，在给出高风险结果时可信度较低，以及对高风险结果的风险认知较低。接受高风险结果与更高的风险认知、更高的担忧(尤其是对吸烟者)和较低的可信度(尤其是当结果比预期更差时)相关。表1）.

随机临床试验

在5项应用试验中，当心脏年龄与其他策略(例如，面对面或电话咨询)相结合时[28-32在9582例患者中，在大多数试验(4/5,80%的相关研究)中，与常规治疗相比，它改善了长达1年的风险控制(例如降低了胆固醇和绝对风险)。然而，在一项将每组与常规治疗进行比较的试验中，绝对风险组和心脏年龄组的结果方向(生活方式、血压、胆固醇和体重)是相同的(1/ 1,100%的相关研究)。随访时间从4周到12个月不等，除Svendsen等人外，所有试验均使用美国Framingham风险模型[32]，使用了英国JBS-3模型。Lowensteyn等[28[3个月]比较了958名患者的纸质风险概况干预(8年风险，心血管年龄，降低风险因素的影响)和常规护理，发现血压没有差异，但胆固醇降低，导致绝对风险降低。Grover等[29比较了2687名患者在1年内的纸质风险概况，包括心血管年龄和3个月的常规护理反馈，发现血压和胆固醇较低，导致绝对风险较低。Lopez-Gonzalez等人[30.将基于网络的交互式心脏年龄工具与2844名员工在1年内的百分比风险或常规护理的口头交流进行比较，发现干预组与对照组相比，身体活动更多，吸烟、血压、胆固醇、体重和腰围更低，心脏年龄组的益处更大;然而，心脏年龄和危险人群之间的差异分析并没有报道。Näslund等[31比较了两种复杂的干预措施，包括一种心脏年龄干预措施(心脏年龄干预:风险评估和建议+颈动脉超声图像包括血管年龄和护士电话，6个月后重复信息;对照:3532例患者的风险评估和建议。他们发现，与对照组相比，心脏年龄干预组使用更多的胆固醇药物，胆固醇水平更低，绝对风险更低;然而，血压和体重没有差别。Svendsen等[32比较了传统的风险沟通(风险类别、颜色、评估标签、口头和书面建议)与同样的信息加上心脏年龄，他们发现，尽管使用心脏年龄在药房工作人员中很受欢迎，但在改变身体活动或降低胆固醇和血压水平方面，添加心脏年龄并不比传统的风险沟通更有效(表2）.

具有定量结果的混合方法研究

两项研究采用混合方法设计来调查心脏年龄:一项对1303名澳大利亚心脏年龄计算器用户的调查包括定量结果和公开回答的主题内容分析[14];以及英国一项使用QRISK2和JBS-3风险计算器的视频咨询研究，为12种全科实践的定量结果编码了内容[33]。由于他们的研究设计，不可能将这些研究的结果归因于心脏年龄，但他们确实提出了心脏年龄工具的其他可能结果:老年人与年轻人的不同效果或相同的心脏年龄结果，以及咨询中的风险沟通内容和时间。澳大利亚的一项调查发现，完成了为期10周的电子邮件旅程的心脏年龄用户的子样本具有较高的记忆力和对心脏年龄的各种情绪反应，包括动力，乐观，焦虑和担忧。14]。同样心脏年龄的人回忆率较低，而心脏年龄较大的人焦虑或担心的反应率较高。大多数受访者表示，他们改善了饮食和锻炼，许多人表示体重减轻，压力减轻，吸烟减少。与心脏年龄较小的人相比，年龄较大或相同心脏年龄的人饮食和体重下降的比例更高。与心脏年龄较小或相同的人相比，心脏年龄较大的人更有可能去看医生或做心脏健康检查。在公开答复中确定了可信性问题。英国一项使用两种不同风险沟通工具的咨询研究发现，10%的咨询时间(<2分钟)用于心血管疾病风险[33]。使用JBS-3增加了讨论心血管疾病风险的时间、询问心血管疾病风险、讨论心脏年龄和药物的患者比例，而使用QRISK2增加了讨论危险因素的时间。五分之一的咨询时间用于干预，主要是生活方式(表3）.

混合方法研究与定性分析

四项研究采用定性方法，包括焦点小组[34，35]，面试[35-37]，大声思考[36]和视频提示[37)方法。总的来说，研究结果反映了与回忆、风险感知、情绪反应、动机和可信度有关的试验结果。研究参与者指出，心脏年龄比其他风险形式更容易记住，也更容易理解。在英国的一项研究中，录制的咨询视频被用作访谈的提示，一些从业者并不完全了解风险百分比，他们更喜欢使用心脏年龄，或者似乎更有信心讨论心脏年龄，而不是百分比风险[37]。这项研究还表明，健康提供者可以根据他们如何使用心脏年龄工具来增加额外的行为改变技术。正如定量数据所反映的那样，心脏年龄也导致了参与者更强烈的情绪反应，例如，“真正让我震惊的是心脏年龄”[35];然而，有人指出，这可能是激励或令人恐惧的[34]。心脏年龄促使一些参与者考虑改变他们的生活方式(例如，减肥9公斤[35];“我的体重是我需要改善的”[36])，这也反映在那些看到自己的风险百分比的人身上，许多风险得分较低或中等的人讨论了生活方式的改变。有人认为，任何与参与者讨论风险的干预都是一种“提醒”或“触发”，是“[他们]需要的刺激”[35来改变行为。同样地，与医生讨论风险会产生改变行为的意图[37]。一些参与者对心脏年龄的计算持怀疑态度，并质疑其可信度。表3) [34，36，37]。

行为改变技巧

包括在心脏年龄研究中的干预措施在行为改变技术方面有所不同。来自Michie等人对93种技术的分类[19]，我们从方法部分描述或已发表的协议中确定了14个。所有的研究都包括了后果的显著性定义(我们将心脏年龄解释为增加风险评估的显著性)和健康后果的信息(即心血管疾病的结果)。在干预组和对照组中，关于如何执行行为、可靠来源和对未来结果的比较想象的说明都是常见的。应该指出的是，定性研究的结果部分表明，保健提供者在会诊时使用这些工具可能会使用其他改变行为的技术，这可能会影响这些技术在临床实践中的效果(图2［14，23-37];多媒体附录2）.

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偏倚风险评估

所有的随机研究都存在偏倚风险，一些应用临床试验在随机化和分析方法不明确或有问题方面尤其令人担忧，包括组间污染和非原始随机组的分析。所有实验均采用自我报告的结果，而非客观方法(图3, (23-32]）.

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讨论

主要研究结果

当将随机试验分为心脏年龄和绝对风险与复杂干预之间的直接比较时，就生活方式改变而言，心脏年龄比绝对风险(以百分比表示)有效的证据有限。心脏年龄确实会引起更大的情绪反应(包括积极的和消极的)，增加风险感知(尽管低风险的人可能会认为他们是高风险的)，并降低可信度[23-27]。当在应用环境中与其他各种行为改变技术相结合时，百分比风险和心脏年龄都可以有效地作为风险沟通格式，并且有可能降低血压，胆固醇水平和体重，从而降低绝对风险[qh]28-32]。只有一项研究[27]比较了不同标签对心脏年龄概念的影响，发现了不同的心理效应，这表明在目标受众中测试评估标签的重要性。定性和混合方法研究通常反映了随机研究的结果，但倾向于得出这样的结论:心脏年龄比生活方式改变的百分比风险更有激励作用，而随机试验数据并不支持这一主张[14，33-37]。

限制

由于干预成分和结果的异质性，我们无法将结果综合为荟萃分析。因此，我们的研究结果在一系列结果和测量方法上都是描述性的。所有的随机研究都有一定的偏倚风险，特别是一些应用环境下的复杂干预研究，其中随机化和分析过程没有遵循最佳实践，包括组间污染和分析没有反映组间的初始随机化。实验研究的结果是基于自我报告而非客观测量。

与以往工作的比较

这是对心脏年龄干预效果的首次系统回顾。先前对心血管疾病风险沟通格式或生物年龄概念的审查要么是与模型本身有关的描述性的[16，20.或者没有区分干预组和对照组使用的行为改变技术，导致总体结果好坏参半[17，38]。这项研究表明，识别行为干预中有效成分的重要性，可以为未来的评估提供有意义的比较[19]。心脏年龄干预的应用临床试验的设计没有区分心脏年龄作为一种风险沟通格式和补充行为改变技术，对干预组和对照组之间有意义的差异的描述不足。一项研究发现，心脏年龄概念的标签(心脏年龄与健康年龄)会影响结果，这与最近关于血压升高的不同研究结果相呼应。27，39]。

未来的研究

在未来的心脏年龄试验中，偏倚的风险可能会得到改善，但我们注意到，在风险沟通干预中，盲法通常是不可能的。混合方法研究建议应纳入其他结果，如总体咨询时间、临床沟通内容以及在不同方面(如风险因素、风险沟通形式、风险操纵、生活方式改变和药物治疗)花费的时间[33，37]）.几项研究强调了在分析和考虑与此相关的期望时区分老年人、年轻人和相同心脏年龄结果的重要性[14，25，27]。心脏年龄研究的作者需要注意指定干预措施的组成部分，包括风险沟通工具本身和卫生保健提供者使用的方式，并在咨询中解释这一点。我们的研究结果表明，将心脏年龄作为独立的风险沟通格式来衡量的最合适的结果是情绪反应、感知可信度和风险感知。将心脏年龄与其他行为改变技术相结合可能对行为改变有效，如果它们是根据其他证据选择的特定结果。通过确保所有结论都有数据支持，作者应避免夸大心脏年龄作为独立风险沟通或行为改变工具的益处。

实际意义

心脏年龄对消费者的吸引力是由它在全世界数以百万计的人中广泛使用而显示出来的。13-15]。然而，如果生活方式的改变是预期的结果，则需要使用基于证据的行为改变技术(如行动计划和目标设定)提供额外的支持。这与行为改变文献一致，许多不同的健康模型表明，风险沟通是必要的，但不足以改变行为。心脏年龄是一种风险沟通形式，可以引起注意并引起情绪反应，但作为行为改变的单独干预是不够的[40]。例如，在这项综述中发现的澳大利亚调查中，最初的心脏年龄评估之后是一个为期10周的电子邮件旅程，在这个过程中，行为改变可以通过提示、活动和计划工具来加强。14]。在最近的一项关于如何在患者决策辅助中呈现概率的综述中，不推荐生物年龄，因为它可能会破坏对绝对风险的理解，而这是做出知情的、共同的药物决策所必需的[41]。从事心血管疾病风险评估的全科医生、护士和心脏病专家需要考虑他们沟通的目的是什么，以确定心脏年龄或绝对风险是最合适的。如果心脏年龄的目的是为了激励生活方式的改变，它需要其他行为改变技术的支持，如行动计划。

结论

这篇综述发现很少有证据表明心脏年龄对生活方式行为改变的影响大于百分比风险，但当与其他行为改变策略相结合时，任何一种形式都可以改善临床结果。的标签心里年龄概念可能会影响结果，因此应该预先与目标受众进行测试。未来的研究应更仔细地指定干预的组成部分，避免夸大心脏年龄作为独立风险沟通格式的益处，考虑对医患咨询的影响，并区分老年和年轻心脏年龄的结果。