采用修正的信念、态度、主观规范、使能因素模型的生活方式干预对高血压管理的影响:准实验研究

简介

背景

联合国可持续发展目标的第三个目标(即目标3，确保健康生活和促进所有年龄段的福祉)旨在到2030年通过预防和治疗将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一[1］．全世界面临的一个重大健康难题是高血压的普遍存在。高血压的定义是收缩压升高至140毫米汞柱以上或舒张压低于90毫米汞柱[2也是高收入和中低收入国家死亡率上升的因素之一。根据世界卫生组织的数据，2013年高血压死亡人数占全球死亡人数的12% [3.］．成人(>18岁)高血压患病率为22% [4］．

高血压是最常见的心血管疾病，常导致中风、心脏病发作、肾脏疾病和动脉瘤[5］．高血压患者未达到国际指南中规定的现有血压目标[6］．设定目标水平以测量血压并确定读数是否属于标准类别。除血压读数外，还测量了心率(HRs)。还建立了另一组类别，以确定人力资源读数是否属于标准类别[7］．高血压的病因在目前的文献中是未知的。一些潜在的因素已经被确定，包括肥胖、饮食和体育活动。8］．高血压不能在正常情况下治疗，但可以通过药物作为主要的管理方案进行管理。目前有100多种已证明有效的不同药物;大多数都有不良的副作用，许多是为了维护而制定的[9］．

管理高血压的传统方法包括遵循健康指南来预防不良健康问题。尽管有这些指导方针，但鼓励患者随着时间的推移改变他们的生活方式仍然是高血压管理中一个相当大的挑战。如何实施健康教育对于帮助病人长期改变生活方式至关重要[10］．世界卫生组织认为，生活方式是由性格、关系、环境和经济环境相互作用而产生的有规律的行为模式[11］．生活方式在高血压发展中起重要作用[12］．目前的文献报道了特别重要的生活方式因素，包括营养、锻炼、压力、吸烟、体重管理、睡眠和休息。高血压预防、诊断、评估和治疗全国联合委员会第七次报告认为，对缺乏健康教育的社会覆盖的重视不够是健康教育的最大障碍[13］．

各种文献模型被提供作为支持性行为改变工具和当前社会文化背景[14，15］．其中包括信念、态度、主观规范、使能因素(BASNEF)模型，这是一个系统而全面的工具，“研究行为和改变行为的计划，并确定对个人决策有效的因素”[16］．BASNEF模型背后的基本概念是，当个人觉得一种新行为对他们有帮助时，他们就会发展一种新行为[16］．个体为理解行为的有效性而实施的评估过程有助于他们对自己行为的态度。这一概念的直接含义是，一个人生活中的关键人物可以影响一个人对新行为的决定，而这种决定反过来又扮演着促进者或抑制剂的角色。因为信念决定了个人的主观规范，社会期望的趋同有助于实现新行为的决策发展。相反，能力、资源和费用等因素可以帮助将目标转化为有效的行动。这些条件通常在行为发生之前就已经存在了[14］．

由于健康的生活方式被广泛认为是降低疾病发病率、严重程度和并发症的关键因素，特别是在高血压中，BASNEF模型解决了一个重大差距。作为一个框架，BASNEF模型除了考虑患者的知识和态度外，还考虑了改变行为的环境和社会规范。一个有效的健康教育模式的先决条件是了解一个人的行为背后的因素。从概念上讲，BASNEF模型是一种简化的行为理解方法，基于教育/环境诊断和评估模型中的易感、强化和使能构念以及价值预期理论。应用BASNEF策略包括用充分定义的行动评估群体行为前景。除了充分定义的行动之外，还必须注意一个有动力的人需要的设施和知识，以确保所有的使能因素都可以为一个有动力的人所用。有了这些因素，并对直接社区有了很好的了解，就有可能使用BASNEF模型来设计健康教育干预措施。

很少有研究探索BASNEF模型来改善高血压患者的生活方式。该模型已被用于开发不同领域的生活方式改变，包括对几种干预措施的调查[13，17]，自我监控[18]，降低血压[19]，以及孕妇的剖宫产率。多项研究表明，增强家庭和支持等变量[20.]、态度、主观规范[21]，这些都是BASNEF模型的要素，可以在很大程度上预测健康习惯和长期坚持治疗。临床研究结果显示，健康教育和健身计划[22]以及全面改变生活方式[23]可显著改善高血压、饮食、体重和体力活动。相比之下，多项研究表明，健康教育[24]及生活方式教育[25]可以提高高血压患者的认识。然而，血压不能降低[24］．一项研究表明，护士主导的治疗(即试图影响患者的主观规范)对心血管疾病风险升高患者的门诊血压和抗高血压药物治疗没有影响[26］．

在高血压患者中，健康教育已被证明对自我护理行为有显著影响。通过健康教育普及预防措施是实现更健康生活方式的有力工具，同时还可预防高血压并发症。研究还发现，考虑到全球卫生系统设计和教育结构的悠久历史，并考虑到这些方法是首选的教育工具，在没有整体教育结构的情况下，使用这些预防程序来教育高血压患者的自我保健行为不如传统教学重要[13］．如果不使用教育模式或理性过程来改变行为，所提供的培训是不成功的。尽管意识和态度参数及其对行为的影响是显著的，但在对接受营养治疗的患者的护理和依从性过程中，其他重要因素，如个人能力和环境，会影响患者的行为和行为。因此，可以推断，使用重要的结构和健康教育模型来产生更好的结果将产生更成功的产出。尽管BASNEF模型已在高血压管理中得到实施，但据我们所知，还没有报道在BASNEF的背景下衡量健康教育项目在高血压管理中的有效性。因此，本研究采用BASNEF模型对非粘附性高血压应答者进行生活方式干预计划的效果进行了研究。

目标

本研究旨在确定是否有显著证据支持以下研究假设(RH):

1. 不同用药阶段收缩压读数(RH1)、舒张压读数(RH2)和心率读数(RH3)有显著差异。
2. 受试者的性别分类在收缩压读数(RH4)、舒张压读数(RH5)、心率读数(RH6)和Morisky量表(MS)评分(RH7)上存在显著差异。
3. 受试者的年龄分类在收缩压读数(RH8)、舒张压读数(RH9)、心率读数(RH10)和MS评分(RH11)上存在显著差异。
4. 受试者的药物依从性(即MS评分)在收缩压读数(RH12)、舒张压读数(RH13)和心率读数(RH14)上有显著差异。
5. 受试者的年龄与收缩压读数(RH15)、舒张压读数(RH16)、心率读数(RH17)和MS评分(RH18)显著相关。
6. 受试者的药物依从性(即MS评分)与收缩压读数(RH19)、舒张压读数(RH20)和心率读数(RH21)显著相关。

方法

方法与材料

本研究是一项定量的准实验研究工作，特别是采用了受试者内方法的重复测量设计[27-29］．菲律宾的一项研究对50例诊断为原发性高血压的非粘附患者进行了报道。研究参与者在修改的BASNEF模型的背景下接受了5个阶段的会话。使用Morisky药物依从性仪。该计划的第一阶段包括分发人口统计问卷，包括参与者的年龄和性别。最后一个阶段的重点是项目的评估。每天早上进行自我血压和心率监测，并由患者或重要的其他人使用在项目期间提供给他们的标准数字血压计(即医生选择袖带数字血压计)记录。早餐后，在服用抗高血压维持药物前进行监测。每周五采集血压和心率读数，并报告平均读数。该计划的时间框架为10个月。 The University Research Ethics Committee of Cebu Technological University approved the design of the research, protocols, and informed consent process.

研究人群

本研究对120名被诊断为1期或2期高血压的非粘连患者进行了研究，这些患者被列入农村卫生所高血压俱乐部。这些参与者目前居住在菲律宾宿务市莫阿尔波尔市的一个山村。抽样设计遵循Arani等人的方法[12］．研究人员建立了一套纳入标准，以从120名列出的患者中确定研究参与者。在最初的120例患者中，20例不符合纳入标准，50例不同意参与。共有50名非依从性患者同意参与这项研究。没有参与者因退出研究、缺席> - 1次会议或住院而被排除在外。

仪器

在这项研究中，MS决定了高血压患者的药物依从性水平。MS是一种标准化措施，旨在衡量不坚持服药的风险[20.，30.］．该方法在领域文献中得到了广泛的应用。它用于治疗各种疾病，如高血压、高血脂、哮喘和艾滋病毒。结果基于患者对4个问题的回答，这些问题的答案是“是”或“否”。

生活方式干预计划

在收集他们的血压和HR读数后，每周五下午进行干预，共5次。每个环节都有一个设计，整合了生活方式改变项目的各个方面。与会者收到以当地方言(即塞布亚诺方言)表达的会议中包含微软PowerPoint幻灯片的印刷材料，供参考。教育材料的相关性和内部有效性与Arani等人的工作相似[12]和Villarino等人[31]:

1. 第1阶段(第1个月):该阶段包括指导会议设计、签署知情同意文件、完成研究工具(即MS)和进行基线测量(即血压和心率读数)等活动。
2. 第一阶段，第二阶段(第2个月):该阶段旨在基于BASNEF模型增强知识，改变参与者的行为、态度和信念。它还提供45-60分钟/周的讲座高血压(例如，高血压的定义，其原因，和几个促成因素)。
3. 第二部分，第3阶段(第3个月):这一阶段讨论了高血压的累积和显著影响以及吸烟、酒精和咖啡因的后果。它还阐明了抗高血压药物的副作用。
4. 第三阶段，第4阶段(第4个月):该阶段强调BASNEF模型的行为意图(即通过微群体)。它的目的是教育参与者应该采取什么行动以及如何去做(例如，考虑到BMI，保持理想体重的实用技巧，减少盐摄入量的方法，以及实用的压力管理方法)。
5. 第四阶段，第5阶段(第5个月):这一阶段阐明了主观规范。它包括为那些有助于改善参与者生活方式从而有助于降低高血压的人，如他们的伴侣和孩子，在某种程度上解释了他们在行为改变和高血压管理中的作用。
6. 会话V，阶段6(第6个月):此阶段强调使能因素。在会议上，为所有与会者提供了一本小册子，以保持培训的流畅性。与会者了解了如何使用保健中心的服务和获得必要的治疗。
7. 第七阶段(第7个月):该阶段包括必要的评估活动，如回顾以前的教育课程，进行后测试和血压读数，并为参与者采取后生活方式干预计划。

统计分析

分类变量，特别是参与者的性别和年龄，以频率和百分比表示。连续变量，如收缩压、舒张压、HR读数和MS评分，定义为平均值(SD)。重复测量单因素方差分析(ANOVA)用于RH1至RH14的检验，RH4至RH7除外，其中2尾独立t使用Test。当一个RH被拒绝时(如RH4、RH5和RH8)，使用Tukey事后测试来确定显著差异的来源。为了检验年龄与血压和心率读数、MS评分和MS评分与血压和心率读数(即RH15至RH21)的相关性，使用Pearson积矩相关检验。相关系数(r),P报告值。最后，根据MS评分采用单因素方差分析(1-way ANOVA)检验收缩压、舒张压和HR读数的差异。所有检验的显著性水平均设为α= 0.05。所有分析均使用R(编程语言;R统计计算基础)。

结果

参与者简介

研究参与者的性别和年龄分布在表1．超过四分之三的参与者是女性(39/ 50,78%)。这些参与者的年龄也呈相对双峰分布，其中40-49岁和70-79岁年龄组的频率最高。

血压和心率读数

表2显示参与者的血压读数最高，在研究的第一阶段平均为146.50/84.6。请注意，阶段1为高血压患者在接受健康教育干预前的基线血压读数。在研究的第4阶段记录了参与者的最低血压读数，平均值约为135/80。

如在表2，受试者的HR读数在第5阶段最高，平均为79.16，在第3阶段最低，平均读数为76.08。心率升高与血压升高、高血压风险增加以及高血压患者心血管疾病风险增加有关[32］．

收缩压、舒张压、心率读数和MS评分的差异

RH1至RH14测试结果的摘要(基于用药阶段、性别、年龄和MS评分的收缩压、舒张压和心率读数差异的数值和描述性条目)载于表3．

使用重复测量方差分析，所有P收缩压值(P=.80)，舒张压(P=.90)，以及HR (P= 0.46)读数超过了0.05的显著性水平(基于用药阶段)。这些结果导致基于所有用药阶段的受试者收缩压、舒张压和心率读数无显著差异的原假设不被排斥。的P收缩压读数(P=.02)和舒张读数(P<.001)的显著性水平< .05(基于性别)t测试。这意味着拒绝收缩压和舒张压读数无显著差异的原假设。然而，因为P心率读数的数值(P=.56)和MS分数(P =.25)的差异超过了.05的显著性水平，无显著差异的原假设不被拒绝。

的P收缩压读数(P在采用单因素方差分析后，<.001)小于0.05的显著性水平。没有显著差异的原假设被拒绝，这导致RH的支持(RH8)。在这项研究中，参与者的收缩压读数根据他们的年龄分类分组时有显著差异。在使用Tukey事后测试来确定哪些年龄组与其他年龄组不同后，发现30-39岁年龄组的平均收缩压读数明显低于其他无差异年龄组的121.72。相比之下，在单因素方差分析检验后，随着舒张期血压读数(P=.28)， hr (P=.24)读数和MS分数(P= 29)P值大于0.05的显著性水平时，不拒绝无显著差异的原假设。的P收缩压值(P=.08)，舒张期血压(P=.11)和HR (P=.59)经单因素方差分析检验，读数高于0.05的显著性水平。这导致零假设，即没有显著差异(即RH12, RH13, RH14)。在表3，证据不足以支持收缩压(RH1)、舒张压(RH2)和HR (RH3)读数因服药依从性的不同阶段而显著不同的RHs。这一发现表明，在服药依从性阶段，参与者在统计学上具有相同的收缩压、舒张压和心率读数。从一个阶段到下一个阶段，所有血压和心率读数的降低或升高是不显著的。充分的证据支持RHs，收缩压(RH4)和舒张压(RH5)读数因性别而异。更具体地说，这一结果表明，男性参与者的平均收缩压为146.61，平均舒张压为88.62，而女性参与者的收缩压平均值为135.92，舒张压平均值为78.11。证据不支持HR读数(RH6)和MS评分(RH7)因性别而异的RHs。因此，男性和女性参与者具有相同的HR读数和MS评分所显示的药物依从性。结果不支持舒张压读数(RH9)和HR读数(RH10)以及MS评分(RH11)随年龄而不同的RHs。这些结果表明，舒张期BP和HR读数和MS评分在统计学上与年龄相同。

每MS评分的收缩压、舒张压和心率读数的差异

的P收缩压、舒张压和心率读数在表4．

的P收缩压值(P=.08)，舒张期血压(P=.11)和HR (P=.59)的读数表4经单因素方差分析检验，均高于0.05的显著性水平。这就导致了不排斥无差异的零假设。研究结果载于表4不支持本研究中提出的受试者的收缩压(RH12)、舒张压(RH13)和心率(RH14)读数因MS评分而有显著差异的RHs。因此，所有的血压和心率读数在统计学上是相同的，根据药物依从性通过MS评分分组。这一结果表明，无论参与者是否坚持用药，他们都具有相同的收缩压、舒张压和心率读数。

收缩压、舒张压、年龄HR读数与MS评分的关系

表5给出了使用Pearson积矩相关检验后，参与者年龄与BP和HR读数和MS评分之间以及MS评分与BP和HR读数之间关系显著性的数值和描述性条目。收缩压读数为P值为0.002，低于0.05的显著性水平。这导致原假设被拒绝，并有足够的证据支持RH15中声称的显著关系。

相比之下，因为P舒张压值(P=.49)及人力资源(P=.43)阅读和MS分数(P=.08)均高于0.05的显著性水平，无相关性的原假设未被拒绝。此外，P收缩压值(P=.07)，舒张期血压(P=.14)，以及HR (P=.51)读数超过了.05的显著性水平;因此，不拒绝无显著关系的零假设。因此，证据不能支持MS评分与收缩压(RH19)、舒张压(RH20)和HR (RH21)读数显著相关的RHs。因此，虽然本研究发现收缩压与年龄之间存在显著关系，但未能通过MS评分发现药物依从性对参与者收缩压和舒张压读数和HR读数的任何影响。然而，抗高血压药物依从性低是标准，导致血压控制不良和不良反应[32］．目前尚不了解患者的特定挑战如何影响对药物的不良依从性，以及如何成功地克服高血压成人的障碍和提高依从性行为。

讨论

主要研究结果

本研究采用改良的BASNEF模型评估了生活方式干预计划对非粘附性高血压患者的影响。结果表明，在BASNEF模型微群体会议中，基于第三阶段或第四阶段行为意图的生活方式干预对研究参与者的血压读数有积极影响。描述性结果表明，所考虑的人群的血压读数与他们的MS评分没有显著差异。

在实施该计划的最后3个月，我们的研究发现收缩压和舒张压显著改善，所有行为因素都有所改善。参与者减少了饮食中钠的摄入量，在可行的情况下服用了维持性抗高血压药物，在预算允许的情况下，限制了酒精和香烟的消费。我们的研究结果表明，通过让参与者采取减少盐摄入量、服用处方药、限制酒精和香烟消费等措施，生活方式改变干预措施有效地降低了血压水平[33，34］．这与文献中的一些发现相一致，例如Englert等人[35该研究发现，在以群体为基础的风险预防计划中，胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖和血压水平大幅下降，体重也有所减轻。反复测量显示，在10个月的计划实施和3个月后的随访中，该计划大幅降低了收缩压和舒张压。以前的研究发现，改变生活方式可以提高血压调节，降低慢性疾病的风险[13，36］．

我们的结果也与使用BASNEF模型来管理高血压患者焦虑障碍的研究一致[37］．我们的研究发现，基于basnef的项目可以通过提高患者的意识，增强患者的信念和态度，并通过患者家庭成员的参与改变社会规范来改善患者生活方式的各个方面。此外，Baghianimoghadam等人[5]和Arani等人[12]认为，基于BASNEF模型的生活方式干预计划具有相当大的优势，并显著提高高血压患者的药物依从性。然而，一些研究表明，不稳定型心绞痛患者的行为治疗方法[23不能改变他们的生活方式(如吸烟、滥用药物和精神健康)。哈沃什等[2]指出，老年人的生活方式、社会和心理健康不会受到教育干预的影响。许多习惯，如避免吸烟，都有一个复杂的结构，许多社会和性格变量都受到影响。因此，提高人们的知识和了解并不能改变这些习惯。然而，BASNEF模型承认若干因素，包括智力和理解力、态度、文化价值观以及环境和社会影响[13，23，38］．广泛的人群，如家人、朋友和其他重要人士，都可能影响患者对社会和心理健康的理解。因此，BASNEF模式将影响个人的习惯和活动，并影响他们的社会心理健康，而家庭和其他重要人物则会影响[12］．这项研究发现，设计和实施有利于环境的主题驱动项目比当前的健康促进项目更有效，后者承认患者的知识、态度和信仰，而不考虑影响他们行为的因素。这项研究还发现，管理高血压的生活方式干预需要持续关注药物依从性、饮食和个人行为管理，必须包括患者和医护人员、家庭以及对患者行为有影响的人。

结论

本研究表明BASNEF模型方法是一种有效的BP管理技术。在该计划的第三阶段或第四阶段观察到BP的显著变化，在该阶段实施了BASNEF模型中的行为意图(即微观群体)。本研究结果适用于没有糖尿病和身体或精神障碍等共病的高血压患者。对于未来的工作，可能会进行纵向研究，以确定受访者BP和HR读数之间的显著差异，并强调在使用健康教育模式管理高血压时坚持医疗的重要性。