经导管主动脉瓣置换术患者的远程监测:术后远程监测的框架

简介

经导管主动脉瓣置换术与心脏传导障碍

经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是治疗严重主动脉瓣狭窄的一种相对较新的治疗方法，该方法是在放射学指导下，经皮将假瓣膜放置在病变的原生主动脉瓣内[1］．

目前，接受TAVR的患者数量正在快速增长，这源于主动脉狭窄的患病率不断上升，以及越来越多的研究报告显示，与传统瓣膜手术相比，TAVR有类似的良好结果[2-4］．此外，TAVR的适应症正在向中危患者演变，未来甚至可能包括低危患者。

随着TAVR程序的增长，患者结果和围手术期轨迹的优化是需要的。因此，预防和适当管理并发症是关键。目前，TAVR术后最常见的并发症之一是发生心脏传导缺陷(CCD)或心律失常，其中左束支传导阻滞和一、三度房室传导阻滞最为常见[3.，5-7］．

在60-83%的TAVR术后新发CCDs患者中，CCDs是在术中或术后24小时内发生的[8-10］．然而，在TAVR手术后几天甚至几周内，ccd可能会出现，在此期间，新发ccd的发病率会随着时间的推移而降低[11］．由于ccd的发展，可能需要植入永久性起搏器(PPI)。PPI的风险取决于各种因素，包括但不限于性别、预先存在右束支阻滞、假体尺寸和二尖瓣钙化[8，12-14］．根据一项包括41项研究的荟萃分析，包括> 1.1万名患者，TAVR后PPI的平均风险约为17%，但已报道的发生率在2-51%之间[15］．因此，ccd的发生是TAVR的一个突出和昂贵的问题。

Postprocedural监控

为了随访起搏器依赖或ccd，连续的床边或动态心电图遥测是住院TAVR患者监测的重要组成部分。根据“ACCF/AATS/SCAI/STS关于经导管主动脉瓣置换术的专家共识文件”，目前建议为确定起搏器依赖性而持续监测心电图至少72小时，具体时间取决于瓣膜类型[16］．然而，TAVR可使患者在手术后快速恢复和活动，在无不良事件的情况下，这在手术后数小时内就已成为可能。

此外，所有其他方面的院内术后护理，如神经评估和术后药物管理，仅适用于术后24小时[16］．因此，在无并发症的情况下，ECG监测通常是延长1-2天住院时间的唯一指征。这是一个重大问题，因为它与应尽量减少住院时间以促进快速康复的信念相冲突[17］．

尽早出院可使患者早日恢复日常生活，有望改善患者的舒适度，并有助于恢复稳定的病情[18，19］．此外，缩短住院时间可以最大限度地减少医院获得性并发症的易感性，并最大限度地减轻医院能力的负担。在这些优势的推动下，目前正在为TAVR人群制定旨在早期行走的快速通道方案[20.］．然而，即使引入了快速通道程序，术后心电图监测仍然是及时出院的障碍。因此，新的病人监测方法拒绝住院的需要是有必要的。

远程病人监护

近几十年来，全球数字化和移动医疗技术的发展提高了将健康相关数据从一个地方传输到另一个地方的能力，并在门诊环境中进行生理测量。移动健康的一个特别有趣的应用是远程监测，其中移动传感器应用有助于远程跟踪生理参数。因此，跟踪重要参数的远程监测系统可以为当前的院内监测创建替代策略。通过这种方法，患者不再局限于医院进行心电图或其他生命体征的随访，这为重新设计术后患者轨迹打开了大门。

对于TAVR人群，远程监测技术的引入提高了缩短合格患者住院时间的可能性，而不放弃对起搏器依赖的随访。如前所述，这可以促进快速康复，获得对患者友好的术后轨迹，并优化医院病床容量的使用。

此外，远程测量心电图波形和其他参数，包括呼吸频率和活动水平可能有助于检测门诊患者的整体身体状况恶化。因此，监测强度和周期可以很容易地个性化。通过将这种更连续的监测添加到常规的出院后随访的间歇性控制中，可以更早地发现迟发性ccd以及身体恶化，并迅速采取行动，这可以防止进一步恶化和再次入院。这种方法本身对任何患者都有价值，也可以补充早期出院患者的远程随访。

总之，预计远程监护的引入可以改善患者的结果和提高患者的舒适度。此外，远程监测可以提高患者护理的效率，降低总体成本，这对于应对日益增长的医疗保健需求至关重要。因此，这是有潜力的，但问题是如何使用和选择这种新技术，它适合谁，以及远程监护应该如何嵌入到临床常规中。

在本文中，我们概述了TAVR后使用远程监护的潜在场景，评估所需的技术组件，并评估对实施这种新的患者管理方法至关重要的因素。

方法

在TAVR患者管理、心脏监测、ccd和远程监测方面具有专业知识的医学和技术专业人员组成了一个多学科团队。专家组由2名介入心脏病专家组成，其中1人担任TAVR小组组长，1人担任心脏监护单元临床主任;电生理学;来自学术医疗中心(荷兰阿姆斯特丹)的2名技术医生，该中心拥有TAVR的专业知识中心。来自特温特大学(荷兰恩斯赫德)的远程医学教授也加入了该团队。

专家团队聚集在一起，利用Larburu等人描述的早期需求启发方法，讨论和构建TAVR后远程监测的潜在未来应用[21］．这种基于场景的方法是专门为远程医疗应用程序设计的，适用于医疗从业人员和工程师的多学科协作，因为它促进了对所需的用户活动和用户-系统交互的相互理解。因此，使用远程监控的“意图、人员、活动、上下文和技术组件”(iPACT)框架定义了一个概念场景。

接下来，对“功能、交互、内容和服务”(FICS)描述进行评估，这些描述用于识别相关的用户-系统交互和系统功能。iPACT和FICS是根据当前实践中的观察结果、国际准则以及专家团队成员的经验和愿景制定的。以iPACTS和FICS为端点，明确了远程监测系统的主要需求。

结果

想象的场景

专家团队就iPACT和FICS以及相应的系统标准框架下的广泛场景描述达成了一致。iPACT框架描述的制定方案的主要原则是，远程监测可以通过取代住院节律随访来缩短住院时间，并有助于延长患者监测时间(图1)．这种方法的最终目标(“意图”)是鼓励改善患者预后和快速康复，同时提高医疗效率和降低成本。

建议应用远程监护适用于接受TAVR并随后入住监护单元进行术后随访的患者(“人”)。早期出院仅适用于血流动力学稳定、除ccd以外并发症发展风险较低的患者。

风险分层可能涉及传统方法，如胸外科医生协会预测死亡风险(STS-PROM)评分或欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)，或专门为TAVR人群和术后设置开发的新风险评分[22，23］．手术复杂或入院的患者可能不适合早期出院。在符合条件的患者中，从心律观察成为延长住院时间的唯一指征的那一刻起，就可以出院。

在常规住院治疗后使用远程监护进行额外监护适用于任何TAVR患者。但是，对于恢复有疑问或copd晚期发展或其他并发症风险增加的患者，尤其建议延长随访时间。

该场景描述了执行的操作(“活动”)、在何种设置(“上下文”)以及使用何种工具获取远程监控(“技术”)(图2)．

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如果患者被主治医生认为有资格提前出院或进行额外随访，则为他们配备一个移动传感器系统，该系统可自动提供在任何门诊环境下ECG的连续记录。该系统还应便于呼吸频率和活动类型或水平的持续登记和分析。可选择添加体温和血压，通过连接的臂套和温度计测量。最后，结合具有交互式界面的数字应用程序，允许患者进行症状登记将是有益的。

这些测量提供了关于患者病情和记录设置的补充信息，这可能对心电图解释有价值。此外，这些参数可支持体质恶化的趋势分析和趋势识别，从而提供个性化(医疗)建议。这对于可能发生血流动力学不稳定的充血性心力衰竭、肾脏疾病或心肺合并症的患者尤其有意义。此外，这种方法可能是可取的，在新的瓣膜类型的植入和传导障碍的风险仍然未知的患者。

在远程监护的两种应用中，记录的ECG和其他数据被连续传输到中央监护单元，允许由专门的护理提供者进行实时处理和符合临床标准的患者监护。为了支持事件通知，系统自动分析数据，并在异常和逐渐恶化的情况下生成警报，以适应特定患者的需求。在该系统的支持下，患者可以出院，恢复日常生活活动，并在需要时进行监测。如果病人还不能自理，可以考虑转到疗养院或额外的家庭护理。

使用这种设想的方法，远程监测本身本质上类似于标准的遥测监测，尽管患者不再在医院内实际存在，并且更连续地评估生命体征。然而，不良事件的管理与目前的做法不同。对于较小的事件或不可预见的系统故障，护理提供者可能需要通过(视频)电话联系患者以检查当前的身体状态。同样，当患者出现症状时，可以通过电话或按下紧急按钮联系或提醒监控单元。主治医生可以决定提供建议，将患者召回医院，或在需要时激活附近护理人员的帮助。在心电图显示不稳定性增加的情况下，如房室传导时间间隔延长或房颤发作[11]，可分别采取进一步住院观察和开具抗凝剂等预防措施。这也适用于生命体征的异常趋势，这可能表明心肺不稳定的发展。如遇紧急情况，应派出急救队。

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技术

根据这种场景，远程监控系统应该管理多个进程并提供FICS描述的多个服务。总之，这些流程和服务涉及临床、患者或系统相关数据(“内容”)的管理。所需的过程(“功能”)包括数据采集、数据处理、数据传输、数据存储和数据显示。为了实现这些过程，系统应该为患者和临床医生提供传感器设备、算法、无线连接、数据库和接口(图3)．所有组件都应使用管理数据过程(“交互”)的软件嵌入，以实现系统控制和患者观察(“服务”)。所需的最低流程显示在图4．

技术需求及要求

为了提供一种合适的住院心电监护替代方案，远程监护系统应主要能够远程评估起搏器依赖。其次，该系统应立即通知心律失常和传导缺陷的发展，从而导致危及生命或危险的情况，从而能够快速启动急性护理。根据iPACT和FICS所描述的这些端点和期望的系统功能，技术组件应该满足多个标准。

首先，该系统需要提供临床可用的数据。因此，单导联或多导联心电图应具有足够的质量，以识别节律和传导障碍。同样，包括呼吸频率和活动在内的其他参数应可靠，并以支持ECG和患者状态解释的方式呈现。其次，该系统应该能够在远程设置下进行连续的实时监控，在这种情况下，稳定的连接和可靠的数据处理至关重要。传感器记录应根据协议进行传输，在检测到事件或护士或患者触发触发器时直接传输连续数据。否则，每隔10分钟进行周期性批量传输。这些数据提供完整的ECG波形以及每2分钟计算一次的呼吸频率和活动水平值的平均值。使用周期传输而不是标准连续传输的原因是有限的功耗。此外，这种方法可以防止信息过载。这样，观察护士就不容易出现信息疲劳，更容易专注于关键问题，从而可以观察多个患者。

为了支持及时识别节律或传导缺陷，必须采用先进的经过验证的算法，在患者部位出现ECG异常时触发警报。此外，还需要额外的算法来通知生命体征中存在的偏差趋势和异常。虽然需要进一步研究以确定警报条件和有效的检测方法，但我们建议使用分析方法，不仅评估绝对值，还评估生命体征的时间趋势或模式，以提高准确性[24-26］．为了改进异常检测，集成来自不同来源的信息可能也是有用的。例如，加速度测量可以帮助预测运动伪影，调整体育活动中心动过速或呼吸过速的阈值，或执行跌倒检测[27］．最后，算法应该是个性化的，其中阈值是基于患者的历史，使用静态或自我学习方法。为防止警报疲劳并支持在紧急情况下的快速响应，警报应根据优先级(即轻度、中度和严重事件)进行分类。

由于患者在家庭环境中没有卫生保健专业人员的支持，因此系统的用户友好性和舒适性也很重要，以确保TAVR人群正确使用和接受。此外，传感器系统应该很小，最好穿在衣服里，因为系统的可见性可能会使病人被认为生病了。最后，系统应该是安全的，并确保隐私。中为每个技术组件级别提供了需求规范和相应的优先级多媒体附件1．总之，这些标准需要结合专门和先进的技术。

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讨论

主要考虑

在这种TAVR后的远程监测方法中，远程评估心电图和患者的状态。患者不再局限于医院进行术后心律观察，有利于符合条件的患者尽早出院。此外，远程监测可以延长监测周期，促进发现晚期传导障碍或身体恶化。

远程监护有望对患者预后和患者舒适度产生积极影响，从而提高护理质量。此外，通过减轻监测能力的负担，它可以更优化地利用医院病床容量。这种方法适合卫生保健权力下放日益增加的(需要)，并可以提供持久的解决办法，以有限的资源处理对卫生保健日益增加的需求。

技术力量

动态心电图监测本身并不是什么新鲜事，因为Holter和遥测系统已经使用多年了。然而，这种建议的远程监护应用需要更先进的移动心电系统，其中包括连续记录、实时数据传输和远程使用。随着移动医疗技术领域的快速发展和无线网络的发展，提供这一功能组合的新解决方案似乎正在进入市场[28，29］．因此，合适的远程监测系统很可能在未来几年面世。然而，根据我们的经验，目前可用的系统还不符合所有的要求。这通常与传感器的电池续航时间有限、远程设置中的数据质量不理想、连接问题或与当前医院系统的互操作性有限有关。此外，许多系统要么依赖于传统的节奏检测方法，要么依赖基于阈值的生命体征评估，而所提出的应用程序需要考虑上下文和个人特征的算法。为了帮助远程监测系统在医疗保健环境中找到自己的位置，医院内外的所有相关方在系统开发和实施中密切合作是至关重要的。

可行性

正如这个远程监测框架所描述的，远程患者监测的成功实施不仅需要合适的技术，而且还需要整个医疗保健服务链的参与。随着医疗服务的搬迁，角色和责任将重新分配[30.，31］．尽管卫生保健分散化的概念在世界范围内得到了支持，但大多数卫生保健系统还没有为这种方法做好准备[32，33］．因此，在嵌入远程监控之前，可能需要解决各种安全、组织、财务、法律和社会问题。

为了便于远程监测，需要调整一线和二线医疗保健提供者的组织结构和工作流程。首先，这需要分配一名护士进行观察，组织常规分配过程和监测系统的技术维护，并为所有相关护理人员制定协议。相应地，必须重新评估法律责任，其中必须考虑到患者和医生之间物理距离的介入以及对技术的日益依赖。

在社会影响方面，需要调查患者及其家庭在多大程度上支持在家庭环境中转移监测活动，因为这可能需要一定程度的自我支持和技术预期。这也适用于医疗专业人员，他们需要愿意采用新颖的病人管理方式。

最后，为了资助远程监测的实施，需要进一步澄清财务费用和利润的分配，以确定结构性收益和寻找投资者。在这一过程中，报销政策发挥着关键作用，但每个国家的情况各不相同[34］．

患者安全

在远程病人实践中，病人的安全是一个严重的问题。tavr后远程监护延长常规监护时间，可提高患者的安全性。然而，如果患者和护理人员之间的物理距离延迟了护理的交付，安全可能是一个因素。实际的总体风险可能是有限的，因为ccd大多出现在TAVR后的24小时内，很少导致需要立即采取行动的紧急情况。此外，目前的随访政策也不能防止出院后发生某些事件。总之，这是一个最小化风险的问题，这强调了易于获得的随访工具和仔细选择符合早期出院条件的患者的重要性。尽管如此，远程监控必须逐步实施，并不断评估安全性。此外，使用严格的规程并与专业急救小组或远程一线护理人员建立合作至关重要。

限制

通过组建代表不同医学和技术学科的多学科专家团队，我们提出了一个充分和可实现的远程监测概念。然而，尽管前景光明，但尚不清楚在实际实践中能在多大程度上实现预期目标。需要进一步研究这一概念的有效性，包括对患者结局、效率和成本效益的整体影响的评估。此外，建议进行多中心研究，以评估场景或系统需求的特定中心适应的需要。

未来的角度

远程监护的引入为重新定位心电图和生命体征的随访提供了机会，有助于术后随访轨迹的重组。同时，也考虑了tavr后监测的替代方法，如引入风险概况以选择患者进行遥测[11，35］．虽然这种方法对减少冗余遥测使用有潜在的兴趣，但这可能只适用于部分TAVR人群。为了验证最优的心电随访策略，需要进一步评估患者的资格、患者的安全性和效率。

为了扩大远程监控的价值，远程系统可以为患者提供额外的服务，如训练练习或药物警报，以提高康复和治疗的忠诚度。此外，创建一个安全的平台，让患者可以访问和共享他们的历史数据，可以促进患者赋权。所提出的远程监测装置可作为医院内遥测或许多其他患者群体的实时或离线监测的不引人注目的替代方案应用。这可能对术后监测、治疗指导、患者指导和许多其他诊断或治疗目标有价值。

结论

总的来说，远程监测的引入为重新设计TAVR患者的术后轨迹创造了机会，使符合条件的患者能够尽早出院或延长日常生活环境中的监测时间。最终，这种方法不仅有利于提高医疗保健质量，而且对于管理日益增长的医疗保健需求和权力下放也是不可避免的。因此，我们建议进一步探索技术可能性、最佳实施以及在临床、社会、伦理、法律、安全、组织和财务层面的整体影响。因此，可能会出现有利于医院和患者的更有效和支持康复的术后监测的解决方案。