COVID-19对老年人虚拟护理认知的影响:定性研究

介绍

由于努力限制可能通过面对面预约发生的病毒传播，COVID-19大流行加速了向虚拟医疗的转变。随后，虚拟医疗保健在加拿大和其他地区被广泛采用[1-5］．同时，机构、国家和国际各级的政策有所调整，以适应在现有保健模式内使用虚拟保健的建议[6，7］．虚拟护理可以定义为“患者和/或其护理圈成员之间的任何互动，使用任何形式的通信或信息技术进行远程发生，目的是促进或最大限度地提高患者护理的质量和有效性”[8］．虚拟医疗并不局限于特定的技术或平台(例如，它可以包括电话)，经常与“远程医疗”或“电子健康”交替使用[8，9］．在COVID-19大流行之前，虚拟护理活动虽然可能，但在加拿大并不常见[10，11］．尽管2019冠状病毒病大流行引发了加拿大虚拟医疗的急剧增加[1，2]和世界性的[4]，关于虚拟护理在实践中的质量和作用的问题仍然存在[6，12]，尤其是老年患者群体。

尽管Bhatia等人[1Senderovich和Wignarajah发现，在大流行期间，老年患者是虚拟护理的最高使用者，[13]对医生和接受虚拟护理的老年患者之间的治疗联盟的维持表示关切(治疗联盟是支持积极健康结果的医患关系)。Hammersley等人在英国进行的流行病前研究[12发现老年患者比年轻患者更不可能选择虚拟护理。因此，在大流行期间和之后，获得虚拟护理的老年患者的经历一直值得关注。尽管人们对老年人和科技存在普遍误解，但2020年7月进行的一项全国性调查发现，72%的加拿大老年人对自己使用智能手机或视频通话等现有技术的能力充满信心。14］．在2020年7月调查之前的3个月里，52%的加拿大老年人使用了虚拟护理，79%的人对所获得的虚拟护理感到满意[14];他们接受的大部分虚拟护理都是通过电话。虽然以前有研究调查过老年人使用虚拟护理的情况(例如，[12，15-18])和期间(例如，[19，20.COVID-19大流行，这一证据在很大程度上是定量的;缺乏反映在整个大流行期间获得虚拟护理的加拿大老年人的观点和经验的定性数据。Lopez等人[21对大流行期间老年人使用技术情况的分析发现，老年人使用技术的情况显著增加，包括更广泛地采用视频会议软件/视频通话。Teti等人[22强调在整个COVID-19大流行期间反映定性数据的重要性，以了解COVID-19作为社会事件和医学大流行如何影响人口。定性方法在理解对流行病的社会反应方面发挥着至关重要的作用，因为它们使我们能够了解那些受到严重影响的人，包括老年人的生活经历[22］．

本研究的目的是通过系统的定性研究来了解老年人在大流行期间如何体验虚拟护理，并纳入他们对虚拟护理作为面对面护理的替代或补充的看法。加拿大医学协会(CMA)等组织表示，即使疫情不再需要虚拟医疗，虚拟医疗也将“继续存在”。如果虚拟护理确实存在，我们对老年人的采访将有助于更广泛地讨论如何以及何时以反映他们的经验、愿望和观点的方式使用虚拟护理。

方法

研究设计

这项研究是一项更大研究的一部分[21]我们使用了纵向定性研究[23聆听老年人讲述他们在2019冠状病毒病大流行初期(2020年夏季)和后期(2021年冬季和早春)的社会联系和数字连接经历的方法。我们的研究团队位于加拿大安大略省，符合条件的参与者包括任何年龄较大的加拿大人(65岁或以上)，能够完成英语电话/视频采访并提供知情同意。

道德的考虑

我们收到了滑铁卢大学研究伦理办公室(ORE #42265)的伦理许可。

招聘

有目的的抽样策略[24]被用来招募老年人的不同样本(例如，农村/城市;社区/辅助生活;不同的能力、社会经济背景、性别和种族)。在一场对老年人影响尤为严重的全球大流行开始时进行招募具有挑战性，我们使用了几种招募方法来接触不同的老年人。我们通过社交媒体(如Twitter)、给有老年人成员的大型团体发电子邮件(盲法审查)、给我们个人网络中的老年人打电话(即要求我们的个人联系人在他们的网络中分享学习材料)、通过与老年人参与者的电话会议推广我们的研究进行招募。总共有20名老年人在2020年春季完成了基线深度访谈，恰逢加拿大的第一波COVID-19。2021年春季，与加拿大第二波COVID-19疫情同时，对基线样本中的12名(60%)参与者进行了后续访谈。12名受试者中，8名(67%)因死亡(n= 1,12.5%)、无法联系(n= 3,37.5%)或拒绝参加第二次访谈(n= 4,50%)而未参加随访访谈。招募后续访谈人员正值大流行期间一个特别具有挑战性的时期(即严格封锁;病例数和死亡人数上升，尤其是老年人; and the darker, bleaker winter months); 3 (75%) of the 4 participants who declined to follow-up specifically expressed that this was because of the challenging period and timing. Participant characteristics are summarized in表1．

数据收集

所有访谈均通过电话或视频会议软件进行。基线访谈平均持续53分钟(最少24分钟;最多74分钟);随访访谈平均持续60分钟(最少21分钟;最长112分钟)。面试问题(多媒体附录1)是在与我们的“老年人帮助研究伙伴”小组的老年人协商后制定的，并由我们的跨学科研究团队告知，该团队包括老年人系统设计工程、娱乐疗法、社会老年学和老年患者设计卫生保健系统的专家。前三分之二的访谈集中在参与者对技术的使用和获取，对技术的舒适度等方面，最后三分之一的访谈特别关注虚拟医疗保健。采访和分析报告被数字化记录下来，通过水獭运行。一个i transcription, and then cleaned and anonymized by research assistants using protocols established by our team. Anonymizing the transcripts included the assignment of a pseudonym for each participant. Additional details about the overarching study, recruitment, and data collection may be found here [21］．

数据分析与策略

我们以团队为基础的分析(即研究团队的多个成员，利用不同学科的观点来集体分析数据;参见Guest and MacQueen [25])过程采用了框架分析方法[26]，其中包括以下步骤:

• 步骤1(熟悉):每个记录由三位共同作者(LA, CT和AW)中的一位阅读，他们是进行访谈的共同作者。
• 步骤2(编码框架的开发):所有共同作者使用对数据的初步阅读、实地笔记和汇报来开发一套初始的主题代码。
• 步骤3(索引和制图):三位共同作者(LA、CT和AW)逐行编码[27］．
• 步骤4(总结和综合):通过团队分析会议和共享的编码备忘录进一步细化编码结构，以巩固后面提出的最突出的主题。

严谨性策略包括反思性记忆、NVivo内部的审计跟踪(QSR International) [28]，以及以团队为基础的数据检查和分析的每个步骤[25］．我们还通过在线焦点小组回顾了我们的发现和中期分析，其中有4名参与者(即成员检查和审查我们对数据的解释)，这些数据被记录下来并转录为分析提供信息。

结果

参与者的细节

我们在基线时共采访了20例患者(14.70%，女性;男性6.30%，随访12例(女性8.67%;4.33%，男性)。年龄66 ~ 94岁，平均76.9岁(SD 6.5)。大多数患者独居或与配偶住在安大略省和阿尔伯塔省的城市或农村社区。在20例患者中，4例(20%)为黑人、土著或有色人种(BIPOC)，其余(n=16, 80%)为白人。

在讨论他们在大流行期间获得虚拟护理的经验时，老年人广泛分享了3个高级别主题:(1)他们在大流行期间获得卫生保健的经历，(2)他们认为的虚拟护理的好处和局限性，以及(3)他们对虚拟护理何时是可接受和适当的看法。在后面的引用中，患者笔名和传记信息(B和F)之后的后缀分别指基线和随访访谈。参与者经常在第一次采访中分享他们对虚拟护理的看法，在第二次采访中回答说:“就像我上次说的……”;因此，更多的报价来自基线访谈，而不是来自后续访谈。在两个时间点上，参与者对虚拟护理的看法没有显著变化。

大流行期间的卫生保健经验

与会者描述了他们在大流行期间的卫生保健经历，包括获得保健方面的问题，以及他们在大流行期间的面对面和虚拟保健经历。虽然我们没有专门调查获得护理的问题，但许多参与者提到，他们已经好几个月没有见过初级保健提供者了;有些人自大流行开始以来就没有联系过他们的提供者:

没有，因为我没和他们联系过，自从…
[Richard, 76岁，男，B]

3月以来。
[Joan, 66岁，女，B]

没有，我今年没有看过医生。
[Richard, 76岁，男，B]

在基线时，82岁的苏珊表示，老年人不愿接受当面护理，因为他们正在权衡感染COVID-19的风险与错过预约的风险:

另一件事是，人们有时会犹豫太多，不去医院。就像你说的，急诊室里的人咳嗽不止。但是，你知道，有些情况下，人们可能会推迟去，他们需要去，是的，他们真的在评估风险。就像，你知道，也许我最好呆在家里，而不是得COVID。
[苏珊，82岁，女，B]

COVID-19大流行造成的护理中断和中断使参与者对所接受护理的频率和质量感到恐惧和焦虑。然而，与获得当面护理时感染COVID-19的风险相比，他们似乎更担心病毒，而不是错过这么多当面预约可能导致的潜在并发症。

与会者认为，与大流行之前相比，他们获得面对面护理的次数减少了。现场护理主要用于紧急情况、专科服务(如肿瘤学、物理治疗)以及无法在线获得的服务(如诊断成像、血液检查)。当获得亲自护理时，护理的某些方面是虚拟组织的。在基线时，南希，66岁，进行了一次x光透视，x光透视的结果是:

我只照了一次x光片，我想就这些了。
[南希，66岁，女，B]

好吧。然后你就能通过电话得到x光检查的结果了?
(AW)

没错，是的。
[南希，66岁，女，B]

虚拟的护理

当被问及他们在大流行期间获得虚拟医疗保健的经历时，大多数参与者都能够讨论他们在基线或随访期间获得虚拟医疗保健的时间。虚拟护理通常包括打电话来完成入院、安排和预约;发送健康问题照片的短信或电子邮件;和电子邮件/电话接收申请和测试结果。很少有参与者以视频通话的形式获得虚拟护理;大多数虚拟护理是通过电话提供的，一些转诊或结果(如血检)是通过电子邮件沟通的。总的来说，参与者对他们从家庭医生那里得到的虚拟护理感到满意。与会者还认为，他们与正规提供者的关系没有受到疫情的负面影响;尽管医疗服务和频率发生了变化，但参与者几乎保持了他们的医患关系。参与者对虚拟完成的某些任务不太舒服，比如开新药、诊断或第一次与专家会面。

虚拟护理的感知效益

当被问及虚拟护理的好处时，所有参与者都认为与面对面护理相比，虚拟护理至少有一个积极的方面。最常见的好处是方便，大多数参与者都讨论了这一点。其他常被提到的好处是，由于避免了与亲自护理有关的不安全情况(例如感染病毒)，提高了安全性，以及提高了保健提供者的效率。表2总结了参与者认为的虚拟护理的好处。

虚拟医疗的感知局限性

参与者认为，与面对面的护理相比，虚拟护理的许多方面更具挑战性或效果较差。许多人确定了他们认为会影响其他人的限制(例如，不太懂技术的老年人在获取和使用技术时面临的挑战，所有老年人都无法获得技术)，但他们坚持认为虚拟护理对他们自己来说是理想的，几乎没有负面影响。人们最常提到的虚拟医疗的局限性是缺乏非语言交流(如面部表情和肢体语言)，以及体检机会有限。其他限制包括老年人获取和使用技术方面的挑战，患者和医生口头表达自己的能力方面的挑战(例如，在电话预约中)，对护理协调和连续性的负面影响，以及老年人社会孤立的潜在加剧(即，对一些孤立的老年人来说，亲自前往初级保健是他们有限的社会生活的重要组成部分)。一位与会者对在获得保健服务时需要语言口译服务的老年人的住宿表示关切。参与者的感知限制呈现在表3．

参与者强调了我们对数据解释的一个重要警告:对一个老年人的虚拟护理的好处可能是对另一个老年人的虚拟护理的限制。例如，虽然一个人可能会欣赏虚拟护理预约的效率，但另一个人可能会深深怀念伴随亲自就诊的人际和社会互动。

当虚拟护理是可接受和适当的观点

与参与者对虚拟护理的可接受性和适当性的看法相关的副主题包括在某些情况下对虚拟护理的接受程度、对虚拟护理未来的偏好、老年人适应虚拟护理的意愿以及他们这样做所需的支持。

虚拟医疗的未来和对混合模式的偏好(一些面对面的)

当被问及他们希望大流行后的卫生保健系统如何运作时，参与者提出了两种主要偏好:大约一半的人表示他们倾向于回到提供大部分面对面服务的卫生保健系统，而另一半则倾向于保留COVID-19时代虚拟医疗的某些方面，并重新引入面对面护理的某些方面，以创建一个混合卫生服务系统。

倾向于回到面对面医疗模式的参与者并不一定反对使用虚拟医疗。一些人同意，尽管虚拟医疗在2019冠状病毒病大流行期间很有用，但他们更愿意尽可能获得面对面的护理:

像处方续期这样的事情会很方便，让他们继续通过药房，到我的医生那里，这将非常方便。但除此之外，我宁愿亲自去看我的医生。
[南希，66岁，女，B]

许多与会者表示支持混合保健模式，其中包括虚拟保健和面对面保健的各个方面:

但如果它回去了，它会以一种改良的方式回去，就像它不是全是一个或全是另一个。不全是电话，也不全是办公室，可能两者都有。
[帕特里夏，82岁，女，B]

77岁的海伦表示，尽管她更喜欢混合护理模式，但它需要仔细组织和实施才能有效:

但这需要仔细考虑。我一直对虚拟医疗犹豫不决，因为我不想把它看作是一种……是的，虚拟医疗，但它必须在附录中。肯定是介于两者之间。check up on something很有用。
[Helen, 77岁，女，B]

虽然许多与会者支持未来将虚拟和面对面的护理模式结合起来，但他们关心的是如何在系统层面上为这一模式提供资金，医生是否会发现它是有用的还是难以管理的，以及在实践中如何组织和规范虚拟护理。

适应虚拟医疗

许多与会者认为，老年人将积极主动地学习必要的技术，以便在获得虚拟护理的同时养活自己，因为保健被视为"优先"或"必要"，而不像其他可用于娱乐等的技术那样是一种选择。然而，与会者强烈认为，向虚拟护理的转变必须包括有意义的、对老年人友好的培训和支持，使老年人能够学会使用所需的技术，并使老年人能够使用更舒适的技术进入系统。虽然许多与会者指出需要对老年人进行技术培训和支持，但一些与会者指出，旨在改善虚拟护理的努力也应侧重于对老年人的培训供应商，而不仅仅是病人:

我认为，为了利用这些情况，我认为应该鼓励全科医生和他们的注册护士或接待员更精通这些技术。我认为高年级学生一旦有需要，他们会不惜一切代价去学习。
[杰拉尔丁，72岁，女，B]

虽然许多参与者同意虚拟护理将成为他们未来医疗保健的主要组成部分，但他们认为需要对提供者和患者进行相关培训和支持。

讨论

主要研究结果

在对老年人的访谈中，我们确定了关于大流行期间他们使用虚拟护理的3个高级别主题。老年人分享了(1)他们在大流行期间接受虚拟和面对面卫生保健的经历，(2)他们对虚拟保健的好处和局限性的看法，以及(3)他们对何时使用虚拟保健最合适的看法。与AGE-WELL的结果一致[14根据我们的调查，我们研究中的大多数参与者都经历了某种形式的虚拟护理，主要是通过电话或在线，通过视频获得护理的参与者较少。与会者表示不愿在大流行期间亲自访问，主要是在紧急情况下或在虚拟世界无法获得的服务中获得亲自护理。

与前期工作比较

大流行前虚拟保健研究(例如，[18])发现了好处和局限性;这项研究的参与者也是如此。重要的是，大多数参与者认为，尽管护理模式发生了变化，但他们能够维持医患关系，从而减轻了Senderovich和Wignarajah提出的一些担忧[13关于维持治疗联盟的质量。我们的研究参与者描述了虚拟访问的便利性以及安全性的提高，包括避免不安全的旅行条件，类似于Elliott等人的发现[29］．参与者还认为，虚拟护理对提供者来说更节省时间，但我们注意到，一些关于虚拟护理的研究并没有发现节省成本的好处[30.］．相比之下，我们的研究参与者认识到在虚拟护理预约中缺乏实际的身体检查，Breton等人的研究也发现了这一点[3132］．与会者还注意到在口头和非口头沟通方面妥协的局限性。这与Hammersley等人的发现一致[12在虚拟访问中，信息共享较少，尽管这些作者也指出，他们研究的虚拟护理访问显示出与患者建立融洽关系的更大努力。

如果使用视频和语音预约，虚拟医疗的一些限制可能会得到缓解。尽管视频预约不能完全替代身体的触觉检查，但它们可以实现同步视觉检查，这可能有助于减轻患者对提供者可能遗漏某些内容的担忧。视频通话还可以使患者和医生更准确地解读非语言线索和面部表情。相反，由于老年人和临床医生使用的设备范围广泛，患者之间连接或访问可靠的互联网连接的变化以及设备之间的兼容性，与通过电子邮件或文本发送的患处照片相比，提供者在视频通话中看到患者可能更困难。此外，视讯探访对病人提出额外的要求，病人必须能够上网和管理这项技术，而由于残疾或缺乏技术经验或稳定的互联网连接，这可能很困难[32，33］．

本研究的局限性

首先，我们的研究局限于一个特定的时间，植根于一小部分加拿大老年人的观点，因此可能不容易转移到其他环境中。我们认识到这是一个局限性，我们的研究结果只反映了20位受访者的观点。未来有必要对老年人进行更大样本的研究。其次，我们认识到，我们的样本无疑过度代表了那些有兴趣、有机会和有特权从事新技术的个人。虽然我们特别从不同的群体、不同的生活方式和不同的种族群体中寻找个体，但我们的招募策略(必须注意社会距离)主要是将我们与已经上网、可以使用电子邮件、能够完成自愿研究访谈的特权个体联系起来(即，他们有时间和兴趣这样做，至少有电话)。这些优势将反映在我们的研究结果中，如果更多地研究那些不/不能使用技术接受护理的老年人，这一文献将大大受益。在未来，不依赖于新技术的招聘选择应该被用来与那些不太懂技术的人联系(例如，广播、邮件和面对面的招聘)。

未来的发展方向

福尔克(34[]认为，虚拟护理可能会减少一些老年人的不平等，例如那些生活在偏远社区的老年人，但同时可能会因避免向这些地区提供直接服务而加剧不平等。未来的研究，包括这个团队的研究，必须积极地伸出援手，支持那些在数字鸿沟中被忽视的老年人。35-37，尤其是在联合国呼吁所有国家消除这些数字鸿沟的时候，38］．根据本研究参与者的建议，支持策略应针对老年人和提供者;Chen等[39发现在大流行之前对老年护理专业人员进行虚拟护理技术培训有助于缓解向虚拟护理的过渡。加拿大为老年人设计了多种虚拟护理资源，包括预约清单(例如，[5])和支持性联络员，以帮助使用特定技术，如在女子学院医院实施的那样[40］．基于技术的干预措施还可以通过简化虚拟护理平台的用户界面和工作流程来提高可用性，从而改善技术经验较少的边缘化群体的获取机会[40，41］．在设计和执行这种战略时，应努力与老年人合作，以最大限度地发挥其效用和相关性[40，42，43］．这可以通过让老年人参与设计技术和虚拟护理系统、培训提供者和研究/项目评估(例如，通过咨询委员会、参与式研究、共同设计等)来实现。[40］．

结论

2019冠状病毒病大流行是加拿大采用虚拟医疗的主要催化剂[6］．我们的研究证实，虚拟护理对老年人的潜在好处是很多的;尽管在获得虚拟护理方面存在障碍，但许多老年人看到了益处，并对在大流行后继续使用虚拟护理持开放态度。我们的研究还发现了虚拟医疗的许多局限性，并且人们一致认为虚拟医疗应该是卫生保健系统的补充，而不是其主要的提供机制。因此，这些发现将引发对政策的质疑，例如英国国家医疗服务体系(NHS)为每位患者提供数字优先初级保健的计划[44］．随着我们过渡到大流行后的世界，老年人必须参与关于虚拟护理方案的设计和实施的讨论。其他研究亦强调有关私隐及保密的关注。[6，45]但在我们的研究结果中并不明显;这可以解释为什么一些老年人不太愿意接受虚拟护理。

在这项研究中，我们提供了来自加拿大老年人的小样本数据，详细说明了他们在大流行期间使用虚拟护理的经历，他们对虚拟护理的好处和局限性的看法，以及他们参与虚拟护理的意愿。未来虚拟护理选择的传播应确保考虑到老年人的观点、偏好和情况，并为那些因残疾或技术不适而限制使用虚拟护理的人提供便利。这些发现也可用于为老年人使用虚拟护理的未来研究提供信息，因为提供者和患者继续适应这种护理提供模式的潜力和缺陷。