检查美国疗养院的结构差异:全国健康信息技术成熟度调查

介绍

背景

美国有15632家疗养院(NHs)，有170万张床位，130万美国人居住在其中[1]。几十年来，由于护理效果不佳，NHs提供的护理受到了重大的政策关注[2]。最近，国家卫生保健专家负责研究我们国家如何提供、管理、资助和衡量质量。3.]。委员会得出的结论是，NHs目前的护理质量状况是“……无效的，低效的，碎片化的，不可持续的”[4]。NH质量有几个相互作用的组成部分，影响居民的健康、功能状态和居民的结果。研究人员研究了这些相互作用，以了解政策(即法规和报销)、临床干预、管理实践以及个体工人、居民和家庭特征如何影响nhh质量的变化[5]。卫生信息技术(HIT)的使用是改善NH质量的一个有前途的策略。

在本文中，我们将HIT定义为在电子环境中用于医疗保健处理、存储和交换健康信息的系统。在NHs中使用HIT也被该领域的专家认为是改善nhh质量的一种方法[6]。例如，NH HIT改善了电子数据和医疗记录访问的及时和安全交换，使临床医生能够直接访问临床信息，提高了效率，并改善了住院医生的预后[7，8]。此外，HIT加强了护理协调过程，从而提高了临床医生和工作人员之间的一致性和问责性[9]。不幸的是，NH HIT的采用存在很大差异。研究人员发现，95%的NHs使用包括电子健康记录(EHR)在内的HIT，近一半(46%)使用健康信息交换功能进行住院护理。然而，他们也发现了技术使用的差异，例如电子病历(即，城市NHs拥有电子病历的可能性是农村NHs的2.5倍)[10]。国家NH质量报告系统中缺少的一个要素包括衡量HIT采用的成熟度，这可以帮助决策者、研究人员、质量改进专家、家庭和居民以及其他利益相关者确定存在的差距。

理论方法

本研究的核心概念是由Nolan [11]，它假定一个协调过程的系统(如EHR)在成熟过程中会经历一系列阶段。HIT成熟度模型，如健康信息管理系统学会电子病历采用模型，用于评估急症护理中随时间变化的EHR成熟度水平，其他成熟度模型用于评估一般医疗保健环境、移动医疗、互操作性、远程医疗和可用性[12-14]。这些HIT成熟度的一般模型不适用于NH环境，因为NHs提供了不同的护理交付模型[15]。例如，新罕布什尔州居民的住院时间通常比急症病人的住院时间长得多。此外，提供者大多不在现场，与其他环境相比，NHs的护理劳动力是不同的(例如，NHs有更多的持证护士，大部分劳动力是持证护理助理)[16]。已提出的其他HIT成熟度模型强调了可能受到政策或解决方案变化影响的连续重新评估周期的重要性[17]。之前，我们从三个维度定义了NH HIT成熟度，包括HIT功能、使用和集成;这些维度进一步定义为以下3个卫生保健领域:住院护理、临床支持(如实验室、药学和放射学)和行政活动。此外，NH HIT成熟度分为7个阶段，从阶段0“不存在HIT或EHR解决方案”到阶段6“生成临床数据以推动自我管理的集成HIT系统”[11]。HIT成熟度最好纵向测量，以便更好地估计随时间采用的变化[18]。与其他卫生保健部门类似，由于国家政策不平衡，没有促进有意义的使用，也没有在国民保健制度中为采用卫生保健技术提供财政激励，因此尚未广泛成熟的新卫生保健技术[19，20.]。这种不平衡造成了更广泛的结构性差异，导致资源能力和使用的差异，可能影响居民结果的差异。例如，在2020年3月COVID-19大流行出现后，对远程医疗使用的早期分析发现，与农村NHs相比，城市NHs在重大政策变化后使用远程医疗进行网络评估、转移前安排、第二意见和转移诊断图像的可能性高出11倍以上[21，22]。持续的NH评估对于真正了解这些类型的组织差异和对NH护理质量的影响之间的联系至关重要，包括居民结果的差异。

HIT成熟度是快速变化的NH格局的重要组成部分。在之前的工作中，我们发现了815个NHs之间3年(2014-2017)总HIT成熟度的交替模式;也就是说，(n= 579,71%) NHs在总HIT成熟度上表现出净正增长，(n= 155,19%)在总HIT成熟度上表现出净负下降，(n= 58,10%)在总HIT成熟度上表现出持续的负模式[18，23]。随着时间的推移，净增长的设施报告了越来越多的HIT功能和使用以及更好的集成。然而，随着时间的推移，NHs报告了HIT成熟度的净下降，降低了它们的功能、使用和系统集成。例如，随着时间的推移，HIT成熟度变化最大的领域之一是与NHs中使用的实验室、药学和放射学技术相关的临床支持维度[23]。在临床上，这是有意义的，因为与医院无关的NHs通常没有实验室、药房或放射科，所以他们通常会使用不同的、独立的技术来促进工作人员和住院医生的相关活动。如果发现这些不同的、孤立的系统效率不高、成本太高或不符合用户的期望，就很容易删除它们。

HIT成熟度调查的发展使研究人员能够开始探索技术使用与NH居民水平结果之间的关系。例如，最近的研究揭示了HIT成熟度与抗生素使用和尿路感染之间的混合关联。在一项研究中，将HIT成熟度数据与居民级别的最低数据集联系起来，在调查完成后的90天内，对80,237名唯一的老年长期居住居民进行了219,461次定期居民评估。我们发现，HIT成熟度分数每增加10分，抗生素使用的预期几率就会增加7% [24]。虽然这一结果出乎意料，但HIT成熟度较高的NHs可能增强了系统，使护士能够监测抗生素的使用;因此，提高认识水平最终可能会减少不适当的抗生素使用。此外，我们还研究了HIT成熟度与尿路感染之间的关系。控制NH和住院特征，HIT成熟与尿路感染减少10%相关[25]。

COVID-19大流行也影响了HIT使用的变化[22，26]。这些变化包括扩大医疗保险对远程医疗的支付，增加学术医疗中心与NHs之间的合作，以及医疗保险和医疗补助服务中心要求NHs以电子方式向疾病控制中心报告COVID-19指标[21，27，28]。在2020年春季扩大国家远程医疗政策之后，使用计算机软件和网络应用程序的非健康远程医疗在全国范围内激增[22]。然而，16%的NHs没有使用远程医疗，这更有可能发生在农村NHs [22]。自大流行开始以来，其他研究人员探索远程医疗的爆炸式增长，也证实了类似的发现[29]。技术的采用，特别是在紧急情况下，会产生积极和消极的结果，必须认识、识别和处理这些结果[10]。本研究的目的是确定NH HIT成熟度的结构性差异，以及各种常用的NH特征(如所有权、位置、认证床位数量、连锁加盟和入住率)如何调节HIT成熟度。

方法

伦理批准

这项研究是一项更大的正在进行的3年国家研究(2019-2022)的一部分，旨在探索美国NH HIT成熟度的趋势。数据于2019年通过NH调查收集，该调查衡量了住院护理、临床支持(即实验室、药学和放射学)和行政活动三个领域中HIT成熟度的三个维度(即HIT能力、使用和集成)。本研究中使用的所有方法都得到了哥伦比亚大学机构审查委员会(PT-AABR3810)的批准。

样本

养老院比较是一个公开可用的数据库，由医疗保险和医疗补助服务中心维护，它提供了每个美国医疗保险或医疗补助受益人的信息[1]。疗养院比较被用来确定美国大陆、阿拉斯加和夏威夷的NHs。关岛、波多黎各和维尔京群岛除外。NHs被指定为特殊对焦设备也被排除在外，因为这些设施有严重的质量问题的历史，并自动被纳入一个计划，以刺激医疗质量的改善[30.]。最后，以医院为基础的NHs没有被包括在内，因为它们的HIT成熟度可能不同，这是由于国家在急性护理中采用HIT的激励措施不同[8，31]。应用排除标准后，种群规模为14,109 (表1）.

本研究的样本招募目标是美国所有NHs的10% (N=1570 NH)。根据我们之前45%的回复率的经验，超过20% (n=6123)的设施是从每个州随机招募的。在每个州选择的设施数量与位于该州的NHs数量成比例。例如，由于加州拥有最多的家庭(n=1241)，因此从所有加州NHs中随机选择248个家庭(20%的设施)。为了确保每个州都能收到多个NHs的回复，我们在人数较少的州进行了过度招聘，每个州至少有6个家庭。虽然抽样是按州分层的，但在招募之前，设施并没有按认证床位的数量、所有权、地点等进一步分层;这是因为一些州在某些阶层可能没有任何NHs。以怀俄明州为例，该州只有38套住房。在怀俄明州，农村地区的大房子很少。通过在每个州的随机选择过程中包括每个NH，每个州的每个家庭-无论其特征-都有平等的参与机会。

措施

因变量

我们的心理测量学健全的NH HIT调查有9个子量表，从中衍生出7个HIT成熟度阶段[32]。综合评分具有良好的内部一致性(Cronbach α=.86) [33]。根据受访者的反馈，如果技术“不可用”，则HIT能力得分为0;如果HIT“可用”，则得分为1。如果一个NH受访者指出了HIT能力的可用性，受访者将使用程度分为1(很少使用)到7(广泛使用)。为了确定整合程度，受访者在0(完全没有)到6(非常多)的范围内表明了NH系统之间信息的电子传递程度。每个HIT成熟度维度和域的分数的最大范围是0到100。所有维度和领域的HIT成熟度总分在0到900之间。7个HIT成熟度阶段与HIT总成熟度相关[34]。阶段0是HIT成熟度的最低阶段。阶段0表示在NH中不存在HIT解决方案或EHRs。第6阶段是HIT成熟度的最高阶段，表明居民或居民代表使用数据来生成临床数据并推动自我管理。

独立变量

包括5个NH特征。所有权类型分为“营利性”和“非营利”两类(非营利包括NHs，与养老院的政府分类相比)。创建了一个二进制链状态变量。使用城乡通勤区号将NHs按邮政编码分为4个区域位置，包括:都市>50,000;居住区10000 - 49999;小镇2500-9999;农村<2500 [35]。NHs根据认证床位数分为小(<60张)、中(60-120张)、大(>120张)3类，这是其他NH研究项目中常见的分类。入住率的计算方法是入住人数除以设施中认证的床位数量。

分析

计算概率比以比较国家数据和研究样本之间的nhh特征[36]。随后，计算每个状态的权重。通过Cronbach α测量内部一致性，计算原始和加权总HIT成熟度评分以及9个子量表的描述性统计量，然后计算出阶段和每个阶段的比例。评估了NH特征与HIT分期的关系。由于HIT阶段采用李克特7点量表测量，故采用有序逻辑回归。每个自变量分别进入回归模型，计算未调整的累积比值比(ORs)和相关的95%置信区间，调整后的累积比值比由所有自变量都进入模型的多变量有序逻辑回归计算。以连续总HIT评分作为结局指标，采用多元线性回归进行敏感性分析，以验证NH因素对HIT指标的显著性。所有统计分析均使用SAS version 9.3 (SAS Institute)进行，在有序逻辑回归分析中使用适用于调查抽样数据的方差估计器PROC SURVEYLOGISTIC。

结果

共有719个家庭完成了调查，所有50个州和哥伦比亚特区都有代表。符合条件的国民健康保险制度的全国人口与研究样本的比较提供于表1，差异非常小。然而，样本中认证床位少于60张的机构所占比例较大，认证床位超过120张的大型机构所占比例较小。

汇总的原始HIT成熟度分数如表S1所示多媒体附件1为719 NHs服务。在719个NHs的所有9个子量表中，中位数(第50百分位)得分范围从临床支持技术整合的低22.22到住院护理HIT能力的高68.97，最低和最高得分都可能在0到100之间。在9个分量表中的7个(78%)中，至少有1个NH表示可能的最低得分为0，最低的HIT成熟度得分表明HIT系统不存在。HIT成熟度总分反映了所有9个子量表的总分。至少有一个设施报告的HIT成熟度总分为58.32(最小值=0)，而各设施报告的最大值为869.74(最大值=900)。中位数分数(440.38)与平均分数(447.2;SD 158.4)，表明总HIT成熟度分数的高度对称分布。验证了HIT成熟度评分的内部一致性(Cronbach α>.80)。

中反映各州响应数量的加权HIT成熟度分数如表S2所示多媒体附件2．图1包括本示例中HIT成熟度阶段和相关的全部HIT成熟度阶段的描述。在本样本中，1.81%(13/719)的NHs处于0阶段，这意味着这些设施在调查时不存在HIT解决方案或EHRs。719个设施中有71个(9.87%)处于第一阶段。处于阶段1的NHs具有不同或分散的HIT系统，这些系统通常具有不同的功能，不能很好地集成到护理提供活动中。超过25% (n=182)的NHs有正式的、成熟的HIT领导层参与管理和协调HIT系统的各个方面，将其置于第二阶段。大多数接受调查的NHs(220/719, 30.6%)报告实现了第三阶段的HIT成熟度。

‎ 查看此图

处于阶段3的NHs具有内部连接和报告功能，这意味着这些工作人员与其设施以外的人员(如外部诊所、实验室或药房的工作人员)沟通护理交付的能力有限。为了能够与设施外的人进行电子通信，NHs必须达到4级或更高级别，32.4% (n=233)达到4级或更高级别。近3% (20/719 NHs)达到了6级，这是可能的最高阶段。在这些设施中，居民或居民代表可以使用数据来生成临床数据并推动自我管理活动。

序贯逻辑回归模型的结果(表2和3.)表明，认证床位数量和位置与HIT成熟度显著相关，而所有权、连锁状态和入住率与成熟度显著相关。由简单(表2)和多变量(表3)有序逻辑回归模型是类似的。从最终的多变量模型(表3)，对于认证床位数量(<60 vs >120)，较大的房屋处于较高阶段的几率增加了55%(累积OR=0.45;P=.001)，当模型中所有其他变量保持不变时。在位置方面，处于较高阶段的几率降低了55%(累积OR=0.45;P农村家庭与大都市家庭的差异<.001);处于较高阶段的几率降低了43%(累积OR=0.57;P=.048)。使用HIT成熟度总分作为结果的敏感性分析结果表明，NH特征与HIT成熟度测度之间存在类似的关联(表S3)多媒体）.

讨论

主要研究结果

研究结果表明，我国工业信息系统成熟度存在结构性差异。大多数设施，近68% (n=486)报告处于HIT成熟度的第三阶段或更低阶段，表明他们无法与其他设施进行外部电子通信。缺乏连接可能导致电子数据共享水平降低，导致护理提供不足，护理协调活动不达标，以及居民预后较差[37]。该样本的结构差异似乎在HIT成熟度领域和维度上最为明显，测量用于实验室、药学和放射学服务的临床支持技术的集成。在临床上，这是有道理的，因为许多没有医院指定的NHs在现场没有这些服务。然而，这不应该阻止领导者采用支持更高集成和数据共享机会的系统。国家卫生部门领导人面临着缺乏财政和其他激励措施来采用支持这些临床活动和优化护理提供的HIT系统的挑战[38]。文献中支持的影响采用结果的其他挑战涉及人为因素、设计和可用性问题，如过多的数据输入、信息过载和缓慢的系统响应时间[39]。除了这些影响之外，我们的研究还揭示了受组织特征影响的结构差异，包括NH的大小和位置，这些特征使一些居民(通常是最脆弱的居民)在接受最佳护理方面处于不利地位[40]。

鉴于每年有135万美国人在这些机构接受护理，对NHs结构差异的持续评估和描述至关重要[41]。在不确定存在差异的地方以及影响差异的因素的情况下，监督国家卫生保健质量和护理提供的政策制定组织很难有效地采取行动。这包括建议和实施策略，以减少不同环境下护理提供的差异，从而对居民的结果产生积极影响。然而，关注医疗保健政策和差异的领导人必须愿意在整个医疗保健服务范围内促进机会平等，以激励和加强所有环境下的HIT采用，以平衡这些类型的结构性差异，以最大限度地提高居民的结果。否则，像NHs这样的设施，在历史上没有像其他医疗保健设施一样得到同样的支持来促进HIT基础设施，肯定会经历更大的结构性差异，可能更差的居民结果。

显然，当提供激励措施或消除采用HIT的障碍时，设施将以减少结构性差异和促进更好的护理提供的方式作出回应。在某种程度上，目前通过有意义使用的激励计划似乎正在影响NHs中HIT的采用以及与其他临床环境(如医院)的信息共享实践[8]。但是，集成电子数据源的决定也取决于组织的特点。例如，与我们的发现相反，Burke等人[31]发现几率更低(OR=0.11;P=.04) NHs和医院之间的正式数据整合，如果NH是营利性和非营利性的。在一项相关工作中，阿德勒-米尔斯坦等人[8]报告了更高的几率(OR=1.96;P=.008)大都市地区的医院和NHs之间共享更完整的居民信息。由设施的大小或位置所增强的差异可能与资源有关，包括在整个生命周期中支持技术实施的知识渊博的人员。政策制定者已经开始解决这些赤字问题。例如，国家协调员办公室提供资金开发一个名为“可用性改变包”的工具包，以支持那些没有现成的可用性专家和资源来采用和维护电子病历的组织[42]，在美国的NHs中经常发生。目前尚不清楚这些工具的应用情况如何，也不清楚这些工具对NH行业的效果如何。

限制

我们的调查使用广泛的结构来描述NHs样本中的结构性差异。然而，我们使用了严格的方法，以确保我们的措施是由经验丰富和合格的NH社区成员提供的[32]。然而，一个限制可能是NHs选择不参与的反应偏差。一些NH管理员可能不参与，因为他们没有技术，也没有意识到相关性，这可能导致HIT成熟度的整体水平更高。一些NHs可能不会加入，因为管理员没有完成调查的知识。我们通过提供联系信息和回答管理员参与的问题来帮助克服障碍。我们团队的可用性和响应性的提高可能降低了受访者的负担，这反过来可能提高了参与者的参与度。虽然在比较一些常用的组织特征时，我们发现一些领域表明了HIT成熟度和阶段的显著差异，但我们不能假设缺乏显著性就意味着不存在结构性缺陷。

结论

在这个全国样本中，我们发现了NHs中重要的结构性差异，这些差异可能会影响其居民所接受的护理质量。这些NHs中的大多数具有较低的HIT成熟度级别，报告了与外部设施的连接存在差距，否则可能会增强不同组织之间的健康数据共享。这些差异可能是由于基础设施不足、知识丰富的劳动力的可用性或促进更高水平采用的财政资源。至关重要的是，我们开始不断地确定一种方法来解决这些差异，首先通过提高美国NH HIT成熟度趋势的透明度和公开报告，然后实施国家政策来平衡这些赤字。

实践意义

越来越多地，在政策的最前沿，影响国民保健服务的是意识到结构性差异可能会给实践国民保健领导和工作人员带来不必要的负担，为居民提供高质量的护理。然而，在这个问题的背后，是缺乏结构化和标准化的手段来识别和报告美国NHs现有的结构性差异。如果没有系统的报告机制来识别NHs中现有的结构性差异，这些问题将无法被发现，领导者、工作人员和居民将继续遭受后果。