慢性病纵向管理的远程医疗:系统回顾gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

背景gydF4y2Ba

作为在COVID-19大流行期间为患者和临床医生降低病毒传播风险的一种手段，许多卫生系统已通过电话或视频传输将≥70%的门诊病例迅速转化为远程医疗[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．为了支持这一转变，美国医疗保险和医疗补助服务中心发布了一项紧急裁决，以降低对远程医疗的监管要求，并在现场护理和通过电话或视频提供的远程医疗之间建立平价支付[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．COVID-19大流行期间远程医疗使用量的增加为卫生系统、技术公司和医疗保健提供商提供了大规模远程医疗的经验，并提高了远程医疗成为大流行后时期标准选择的可能性。然而，人们仍然担心，通过远程医疗提供的护理可能质量较低，难以纳入工作流程，并可能加剧健康差距[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．具体而言，需要证据来证明远程保健在治疗患者时替代面对面护理的有效性。gydF4y2Ba

大量文献支持远程医疗作为慢性病管理现场护理的补充或辅助手段[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]如充血性心力衰竭(CHF)和2型糖尿病(T2DM) [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．这两种高度流行的慢性疾病属于最常见和最昂贵的疾病，影响约13.4% [gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]及10.5% [gydF4y2Ba16gydF4y2Ba在美国的所有成年人中。此外，CHF和T2DM通常需要进行身体评估，以确定疾病状况并评估恶化的存在和程度。然而，对于CHF、T2DM和其他慢性疾病，远程医疗替代面对面医疗服务的效果仍不确定[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba在COVID-19大流行之前，许多患有慢性疾病的患者，如CHF、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和2型糖尿病，统一接受了现场评估。在大流行期间，这些患者经常接受远程医疗，但效果未知。尽管远程保健可以通过降低获取保健服务的障碍来增加获得保健服务的机会[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba-gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，目前很少有研究支持使用远程保健作为面对面护理的等效和公平替代品，而且尚未明确界定潜在的不利影响[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．假设远程医疗可以随时取代面对面的护理可能是不合适的，因为很少有证据证明远程医疗的应用。gydF4y2Ba

解决通过电话或视频的同步(实时)远程医疗作为慢性疾病现场护理替代品的等价性问题的第一步是专门针对比较文献中的证据进行综述。如果有中度或强有力的证据表明，远程保健相当于对慢性病患者的面对面护理，则应更充分地发挥其潜力，并将其作为提供纵向护理的标准选择。在COVID-19大流行期间，远程医疗首次被面对面护理完全取代[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．然而，从那时起，我们开始看到远程医疗在许多专业和环境中取代面对面护理的常规。这种替代(仅指视频)通常不是用于所有护理，但通常可以替代部分面对面护理(一些电话访问被视频取代)。此外，目前有多个商业医疗保健提供商只提供远程医疗(Teledoc和CallonDoc)。正是在这种背景下，我们制定了本次审查的问题。gydF4y2Ba

客观的gydF4y2Ba

我们进行了一项系统综述，总结并报告了在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和2型糖尿病的慢性管理中，远程医疗作为面对面护理的替代品的使用情况。指导本次审查的问题如下:gydF4y2Ba

1. 问题1a:在成人中，对于CHF、COPD和T2DM的慢性管理，同步(实时)远程医疗(电话或电话+视频)与面对面护理(如果是同步视频护理，则与电话相比)在关键疾病特异性临床结果和医疗保健使用(如入院、再入院和急诊室就诊)方面的影响是什么?gydF4y2Ba
2. 问题1b -对于每种疾病(CHF、COPD和T2DM)，这种影响是否因种族、民族、性别、年龄和农村状况而不同?gydF4y2Ba
3. 问题2:对于CHF、COPD和T2DM的慢性管理，与现场护理相比(如果是同步视频护理，则与电话护理相比)，同步远程医疗对患者的不良影响是什么?gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

这项系统审查是退伍军人健康管理局(VHA)资助的报告的一部分。gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]这是对VHA农村卫生办公室提出的一个主题的回应。在这次检讨中，类似于已完成的以往检讨，并达到VHA作为学习型医疗保健系统的目标[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]，(1)农村卫生办公室的合作伙伴没有参与进行审查，但告知主题和问题的发展，并为研究提供上下文相关性;(2)农村卫生办公室的合作伙伴没有参与批准报告的最终撰写;(3)技术专家小组指导对调查结果的审查和讨论。我们为本次综述制定并遵循了先验方案，注册后无显著偏差(PROSPERO[国际前瞻性系统评价注册中心]注册号CRD42021239756) [gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．每个步骤都经过试点测试，以训练和校准研究人员。我们遵守PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

分析框架gydF4y2Ba

我们开发了一个分析框架[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba) (gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)，概述了人群、结果、护理访问方式的中介作用、患者特征的调节作用以及任何不良反应。首先，我们确定了纵向随访的临床活动(药物管理、症状监测和体检)，以及通过电话、视频或其中任何一种方式完成这些随访的能力，用于CHF、COPD和T2DM。我们确定了应从合格文献中提取的相关方面，以获得在任何诊所环境中进行远程医疗访问的关键证据。然后，在此基础上，我们确定远程医疗方式(如电话、视频和面对面)可以调节临床访问与预定临床水平和系统水平结果之间的关系。远程医疗干预措施与我们的远程医疗操作化定义相匹配，并包括重要的上下文元素，如交付方式(电话、视频和面对面)、剂量(接触时间和频率)以及提供护理的临床背景。此外，我们明确指出，通过远程医疗提供的护理应针对开处方的临床医生提供的临床活动，如评估、诊断或药物处方，而不是提供自我管理教育或由开处方的临床医生以外的临床团队成员(如护士护理经理)辅助提供的其他支持，因为这些干预措施之前已经评估过[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

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搜索策略gydF4y2Ba

我们与一位医学图书馆员专家合作，在2个数据库(MEDLINE[通过Ovid]和Embase[通过爱思唯尔])中进行了从创立到2021年2月7日的初步文献检索。我们使用特定于数据库的主题标题和关键字来搜索相关的标题和摘要(gydF4y2Ba多媒体附件1gydF4y2Ba)．检索策略在执行前由另一位医学图书馆员专家使用电子检索策略同行评审清单进行同行评审[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．此外，我们手动搜索了之前对该主题或相关主题进行的系统综述，以寻找潜在的纳入。gydF4y2Ba

研究选择gydF4y2Ba

通过我们的初步搜索确定的研究，由研究团队的2名调查人员根据我们先验确定的合格标准的标题和摘要，根据问题的相关性独立分类。研究资格标准由人群、干预、比较、结果、时间、设置因素和其他标准组织，如研究设计、语言和出版类型(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．所有被至少一名研究者分类纳入的研究都在全文水平进行了回顾。由一名研究者在标题和摘要层面指定排除的研究由另一名研究者筛选。如果两名研究人员都同意排除，则该研究被排除。全文审查包括2名独立审稿人。冲突通过讨论得到解决。在全文级别上满足资格标准的所有文章都被纳入数据抽象。所有结果都在电子数据库中进行跟踪(EndNote [Clarivate Analytics]用于引用，DistillerSR [Evidence Partners Inc .]用于数据抽象)。gydF4y2Ba

数据提取与质量评估gydF4y2Ba

来自已发布报告的数据由一名审稿人抽象到定制的DistillerSR数据库中，并由另一名审稿人重写。分歧通过协商一致或征求第三个审稿人的意见来解决。数据元素包括评估适用性的描述符、质量元素、干预细节和包括不良事件在内的结果。提取的关键特征包括参与者描述符(如种族和民族、性别、年龄和农村状况)、干预特征(如临床医生类型和远程医疗方式)、比较者和结果(如糖化血红蛋白[HbA .])gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}]级别、入院次数、急诊次数和纽约心脏协会功能分类)。我们总结了用于评估远程医疗的所有结果，但与农村卫生办公室和技术专家小组的合作伙伴合作，优先确定了用于分析的结果。来自同一项研究的多个报告被视为单个数据点，根据最完整和适当分析的数据对结果进行优先级排序。当发表的报告中缺少或不清楚关键数据时，我们要求研究作者提供补充数据。我们给1.6%(2/129)的研究作者发了电子邮件以获取更多信息，但没有收到他们的任何回复。当我们没有足够的信息时，我们就留白。gydF4y2Ba

参与数据提取的研究者也完成了质量评估。分歧由两名调查人员协商一致解决，必要时由第三名调查人员仲裁解决。对于随机、非随机和对照前后研究，我们使用来自Cochrane有效实践和护理组织(EPOC)偏倚风险(ROB)工具的标准[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．我们为个别研究分配了简要的ROB评分(低、不清楚或高)。在研究人员中，没有出现由于合成中缺失结果而导致的ROB分歧。gydF4y2Ba

使用建议分级评估、发展和评估所描述的方法评估每个问题的证据的确定性[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba］．我们将推荐分级评估、发展和评估评级限制在至少有两个纳入研究的问题上。简而言之，这种方法需要对四个领域进行评估:ROB、一致性、直接性和精确性。适当时使用的其他领域是相干性、剂量-反应关联、合理残留混杂因素的影响、关联强度(效应大小)和发表偏倚。我们定性地考虑了这些领域，并在由5名研究人员组成的小组讨论后，将证据强度分为高、中等或低。在某些情况下，不可能或不谨慎地提供高、中或低评级。在这些情况下，一个等级gydF4y2Ba不足gydF4y2Ba被分配。gydF4y2Ba

兴趣分组gydF4y2Ba

研究问题指导我们的亚组分析。预先指定的潜在影响修正因子包括研究设计特征(如分配隐蔽性)、疾病背景(CHF、COPD或T2DM)和干预类型(如远程医疗方式)。关于患者层面的兴趣特征(种族和民族、性别、年龄和农村状况)，我们寻找在主要文献中进行的旨在确定效应修改的分析(例如，亚组分析和回归模型解释变量)。这篇综述中包括的手稿没有明确描述性别或性别。为了保持一致性，我们使用gydF4y2Ba性别gydF4y2Ba在整个gydF4y2Ba结果gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba讨论gydF4y2Ba因为所检查的干预措施与自我认同更相关，而不是特定于一个人出生时的生物学。然而，我们意识到这个术语可能不能反映那些不自认为是这样的患者。gydF4y2Ba

数据综合与分析gydF4y2Ba

我们使用从合格研究中提取的相关数据总结了主要文献。汇总表描述了主要研究的主要特征:研究设计，患者人口统计，以及干预和比较的细节。由于与远程医疗访问的结构、目的和提供相关的概念异质性，我们没有进行元分析，而是叙述性地描述了研究结果，重点是确定跨条件和结果类别的干预措施的有效性和安全性模式。gydF4y2Ba

当使用相同的量表报告结果时，使用平均患者水平差异(随访减去基线)来总结连续结果。对于没有直接报告患者差异的平均值和标准差的研究，我们使用了随访和基线之间的平均值差。20%(1/5)的研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，我们根据报道计算了差值的SDgydF4y2BaPgydF4y2Ba两组之间的差值，假设每组随访与基线之间的相关性相同。当研究仅报告中位数和范围时，我们将其转换为平均值和sd [gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，如果一项研究只报告了基线SD，我们假设随访时SD相同。最后，在缺乏其他信息的情况下，我们假设随访与基线测量之间的保守相关性为0.5。gydF4y2Ba

临时地平线扫描以确定正在进行的相关研究gydF4y2Ba

鉴于我们确定的现有文献数量有限，我们试图评估正在进行的研究，这些研究将在不久的将来增加相关发现。为了对即将到来的文献进行这样的扫描，我们将之前开发的搜索词应用于Cochrane中央对照试验注册。值得注意的是，我们对这个过程没有像我们的主要搜索过程那样严格。至少有一名审稿人筛选了通过水平扫描在标题和摘要层面识别的研究，所有纳入的研究都由另一名审稿人验证。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

该研究从2个数据库中确定了11245项研究(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．重复数据删除后，77.03%(8662/ 11245)的文章进行筛选。总共有0.06%(5/8662)的研究符合纳入标准。在这5项研究中，4项(80%)关注糖尿病，1项(20%)关注CHF。所包括研究的详情载于gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba．我们已提供有关研究特征的详情(gydF4y2Ba多媒体附件2gydF4y2Ba)、干预特征(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)、纳入研究报告的所有结果(gydF4y2Ba多媒体附件4gydF4y2Ba)，以及被排除的研究及被排除的原因(gydF4y2Ba多媒体gydF4y2Ba)．排除干预研究的常见原因包括:补充而不是取代面对面护理的远程保健，由非开药临床医生提供的远程保健干预，以及仅异步提供的远程保健。在接下来的章节中，我们将描述慢性疾病(CHF、COPD和T2DM)的结果。纳入研究的证据的确定性在(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

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问题1a(远程医疗的影响)和1b(特殊人群的差异)gydF4y2Ba

CHF的发现gydF4y2Ba

问题1a:远程医疗的影响gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

我们仅确定了20%(1/5)符合慢性CHF管理同步远程医疗纳入标准的研究[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，发现它有较高的ROB。这项研究在德国进行，招募了210名患者，为期12个月。该研究纳入了近期植入心脏转复除颤器或心脏再同步治疗除颤器的CHF患者的电话预约和随访。患者被随机分组，每3个月单独接受基于网络的异步自动复查和遥测数据随访(n=102)，或除远程监测外每3个月与私人医生联系。个人接触组进一步随机分为通过电话进行个人接触(n=53)或通过亲自访问进行个人接触(n=55)。在本研究中[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，主要结局是设备放置后13个月与1个月时相比，Packer心衰临床综合反应评分更差的患者比例。Packer心衰临床综合反应评分提供逐步评估，并纳入CHF死亡或住院、纽约心脏协会分级变化和自我评估的健康状况。本研究的次要结局为全因死亡率、chf相关住院、心律失常和报告的生活质量改变。我们按结局呈现详细结果:(1)包装商心衰临床综合反应评分，(2)住院情况，(3)急诊就诊次数，(4)接触和使用次数。gydF4y2Ba

心脏衰竭临床综合反应评分gydF4y2Ba

Hansen等人研究的主要结果[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]显示，在遥测组与个人接触组(远程监测和电话与远程监测和亲自访问;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .97点)。gydF4y2Ba

住院治疗gydF4y2Ba

作者发现，在测量的任何结果中，亚组之间没有显著差异。各组间的结果包括:死亡率(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.65)， chf相关住院(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.85)、室上性心动过速(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.22)、检测室性心动过速(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.75)，并报告生活质量的变化(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=标识)。gydF4y2Ba

急诊科探访gydF4y2Ba

纳入的CHF研究没有报告急诊就诊情况[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

触点数量和用途gydF4y2Ba

CHF研究比较了仅遥测组、遥测+电话访视组和遥测+亲自访视组之间通过电话或亲自访视进行的非计划随访次数[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba］．在研究过程中，三组患者共进行了219次非计划随访，涉及83例患者。然而，三组间的计划外随访率无显著性差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 29)。gydF4y2Ba

问题1b:特殊人群的差异gydF4y2Ba

符合纳入标准的20%(1/5)项研究[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]描述了患者群体的年龄(总体平均63.8岁，作者未报道SD)和性别(84.3%为男性);但是，关于种族和民族以及农村状况的细节没有报告。此外，作者没有进行任何亚组分析来检查年龄或性别对结果的影响。gydF4y2Ba

慢性阻塞性肺病的发现gydF4y2Ba

未发现使用远程医疗代替面对面慢性阻塞性肺病慢性管理的研究。gydF4y2Ba

T2DM的发现gydF4y2Ba

问题1a:远程医疗的影响gydF4y2Ba

概述gydF4y2Ba

我们确定了80%(4/5)的研究——所有这些研究都是随机对照试验[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba该研究评估了同步远程医疗与面对面护理对2型糖尿病慢性管理的影响。在这4项研究中，2项(50%)研究在美国进行[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]， 1(25%)在韩国[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，丹麦为1名(25%)[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．总体而言，25%(1/4)的研究是在军队患者中进行的[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．不同研究的干预持续时间不同，从<8周到52周不等。在将远程医疗纳入慢性糖尿病管理的持续时间和模式方面，所有研究的干预方法各不相同(4/ 4,100%)。在4项研究中，3项(75%)研究纳入≤60例患者[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba1项(25%)研究纳入338例患者[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．在这4项研究中，3项(75%)研究使用了促进患者和临床医生之间同步双向沟通的技术[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，有一项研究(25%)使用电话和电子邮件[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．总共有50%(2/4)的研究除同步远程医疗外，还包括远程监测[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．我们根据结果给出了详细的结果:(1)HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}等级，(2)住院次数，(3)急诊次数，(4)接触和使用次数。gydF4y2Ba

HbA减少量的变化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平gydF4y2Ba

所有研究(4/ 4,100%)比较了HbA还原的变化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}同步远程医疗和现场研究组之间从基线到研究结束的水平(gydF4y2Ba图3gydF4y2Ba) [gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．第一项研究由Jeong等人[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，是一项24周的三组试验，比较了常规护理、远程监测(远程监测与自动化临床决策支持与现场内分泌随访预约)和远程医疗(远程监测与自动化临床决策支持与基于视频的内分泌随访预约)。值得注意的是，这项研究是纳入的最大的研究，被评为低ROB。他们招募了338名患者，基线平均年龄为53岁(作者未报道SD)。基线时HbA的差异无统计学意义gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}各组间水平:常规护理(平均8.39%，SD 1.10%)、远程监护(平均8.21%，SD 0.93%)和远程医疗(平均8.39%，SD 1.10%)。组内HbA减少差异有统计学意义gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}所有组从基线到24周的水平，范围从−0.66%到−0.81% (gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。两组HbA的范围差异无统计学意义gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}各组减少:常规护理组与远程监护组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.61)、常规护理组与远程医疗组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.16)，以及远程监护组与远程医疗组(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。gydF4y2Ba

第二项研究由Klingeman等人领导[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]是一项为期52周的两组试验，包括常规内分泌护理和纳入60例T2DM患者的实验性内分泌临床组。这项研究的背景是一个学术医疗中心的内分泌科诊所，病人的护理由内分泌科医生提供。不在实验组的患者接受了由诊所内分泌科医生提供的常规护理。试验组的专科临床模式包括一名内分泌科医生和护士教育工作者，重点关注晚期糖尿病患者;与这一组患者的接触被设计为可变的和患者特异性的。在基线时确定预先计划的接触(通过电子邮件和电话)，并随着时间的推移进行修改，如果临床需要，还会进行特别的亲自访问。接触是根据每个患者的结果、不良反应和疾病状态的变化量身定制的。对照组接受常规内分泌护理，包括患者在需要时(通过电子邮件和电话)联系临床医生的能力。HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}比较常规护理组(平均8.9%，SD 0.8%)与专科临床模式组(平均9.5%，SD 0.9%)基线时的水平。此外，与常规护理组(76.8%)相比，干预组中白人患者的比例较高(96.6%)。在52周的数据分析中发现HbA有很大的减少gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}专科临床模式的水平(- 1.7%;从9.6%到7.9%)与常规内分泌护理相比(0.3%;从8.9%到8.6%)，与gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 04。值得注意的是，进行了敏感性分析，删除了来自常规护理组的异常值患者的数据，该患者的HbA恶化gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}值(从8.3%到13.5%);然而，这并没有改变结果。gydF4y2Ba

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第三项研究，由Rasmussen等人[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，是一项两组试验，比较了3周简短的标准现场内分泌护理和远程医疗(基于视频的内分泌护理)来稳定控制不良的2型糖尿病患者。他们招募了40名基线HbA患者gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}标准护理组为8.1%(6.1%-10.7%)，远程医疗组为9%(7.6%-12%)。在6个月时，HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}标准护理组的水平为8.1%至7.2%，远程医疗组为9.1%至7.7%。远程医疗组的患者经历了更大的HbA下降gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平(14.6%)高于标准护理组(10.6%)，差异有统计学意义(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点)。值得注意的是，尽管这项研究将其假设框架为“在家远程医疗的治疗与标准护理相似”，但分析方法没有使用非劣效性分析方法。gydF4y2Ba

第四项研究由Whitlock等人[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，该研究测试了由病例经理和医生进行的常规护理和远程监测访问，在36周的两组试验中招募了28名患者，包括标准护理对照组和实验性远程监测组。在本研究中，两组患者都被推荐参加多学科糖尿病教育课程。实验组每周接受病例经理的视频远程监护，然后每月接受研究医师的视频远程监护。标准护理组的患者接受初级保健临床医生的常规亲自护理。组内差异有统计学意义(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.05)为实验远程监测臂，来自基线HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}9.5(范围8.1-12.6)至36周HbA卡gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}8.2级(范围5.7-10.2)。比较器为平均基线HbAgydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平为9.5(范围8.1-11.9)和第36周HbA卡gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}水平为8.6(范围7.1-11.9)，无统计学意义。gydF4y2Ba

住院治疗gydF4y2Ba

总的来说，50%(2/4)的研究检查了住院治疗[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．在郑等人的研究[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，在远程监测组中只有1例患者经历了糖尿病并发症相关的住院治疗，而在对照组或远程医疗组中没有患者经历过糖尿病相关的住院治疗。在Klingeman等人的第二项研究中[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]， 10%(3/30)的试验组患者和23%(7/30)的对照组患者经历了糖尿病相关的住院。gydF4y2Ba

急诊科探访gydF4y2Ba

总体而言，50%(2/4)的研究调查了急诊就诊情况[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．在Jeong等人的第一项研究中[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]，在3个研究组中，在入选研究的338名患者中，没有一例患者经历过与糖尿病相关的急诊就诊。在Klingeman等人的第二项研究中[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，实验组和对照组的1例患者均无t2dm相关急诊就诊。gydF4y2Ba

触点数量和用途gydF4y2Ba

总的来说，75%(3/4)的研究报告收集了接触人数和使用情况的数据[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]在接受面对面或远程医疗的患者中。Klingeman等人的研究[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]报告了(1)糖尿病教育转诊，(2)糖尿病相关就诊，(3)模式的使用，(4)互动和HbA的数量gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}的水平。Klingeman等人[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]使用专业临床模型设计了可变接触频率的实验臂。在基线时确定预先计划的联系人(通过电子邮件、电话或访问)，并随着时间的推移进行修改;接触是根据每个患者的结果、不良反应和疾病状态的变化量身定制的;对照组接受常规内分泌护理。Klingeman等人[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]报告说，当糖尿病教育访视与临床医生在内分泌科诊所的糖尿病相关访视相结合时，实验组的总访视次数少于对照组。具体而言，实验组在12个月内有1.5次(SD 0.7)来访，对照组有3.6次(SD 4)来访(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。然而，实验组的电子邮件联系人(平均11.1,SD 6.4)明显多于对照组(平均1.8,SD 3.5;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2Ba注意，电子邮件交流是实验组的重点gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

Rasmussen等人的研究[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，该研究测试了T2DM家庭治疗的标准护理和视频会诊，报告了(1)就诊次数和漏诊次数以及(2)会诊时间。远程医疗组平均有4.1次就诊，没有漏诊;然而，常规护理组的平均就诊次数为3.8次，有13%的人错过了就诊。关于会诊时间，远程医疗组平均为18分钟，普通护理组平均为23分钟。Whitlock等人[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba尽管在他们的方法部分中描述了在研究前和研究期间收集的临床就诊次数，但没有报告关于接触和使用次数的结果。gydF4y2Ba

问题1b:特殊人群的差异gydF4y2Ba

纳入的研究中只有25%(1/4)报告了亚组分析[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba患者的特征。郑等[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]分析了先天兴趣的两个亚组:性别和年龄。HbA的减少在统计学上无显著差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}男性(远程监测组均值为−0.76%，标准差为1.11%，远程医疗组均值为−0.89%，标准差为1.12%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.88)或女性(平均- 0.46%，标准差1.05% vs平均- 0.63%，标准差0.87%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 16)。HbA的减少在统计学上无显著差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}在<55岁的人群中存在水平(远程监测的平均值为−0.63%，SD为1.26%，远程医疗的平均值为−0.87%，SD为1.15%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.21)或年龄≥55岁的人群(远程监测的平均值为−0.68%，标准差为0.88%，远程医疗的平均值为−0.73%，标准差为0.93%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=()。此外，Jeong等人[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]报告了潜在兴趣的其他亚群。高依从性用户(定义为与建议记录数量相比，>的记录数量或传输数据的90%的用户)在减少HbA卡方面没有差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}(远程监测的均值为−0.93%，标准差为0.99%，远程医疗的均值为−1.08%，标准差为0.96%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=)。同样，在减少HbA方面没有显著差异gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}远程监测组(平均- 0.65%，标准差0.93%)和远程医疗组(平均- 0.94%，标准差1.1%)中高中及以下教育程度患者(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点)。gydF4y2Ba

问题2:不良事件gydF4y2Ba

Hansen等人对CHF研究的20% (1/5)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，未报告不良事件。40%(2/5)的T2DM研究报告了不良事件[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．郑等[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]描述了四组不良事件:(1)一般事件，(2)糖尿病相关事件，(3)严重事件，(4)生化事件。在对照组(n=33或29.20%，第8、16和24周时亲自约见)、远程监护(n=30或26.55%，第8、16和24周时亲自约见，并远程监测血糖数据)和远程医疗(n=23或20.54%，第8和16周时视频约见，第24周时亲自约见)组中注意到不良事件。在对照组(n=7或6.19%)、远程监护组(n=7或6.19%)和远程医疗组(n=3或2.68%)均注意到糖尿病相关事件。在对照组(n=2或1.7%)、远程监测组(n=2或1.70%)和远程医疗组(n=1或0.90%)报告了严重的不良事件，包括心绞痛、肩袖综合征、恶性肝肿瘤、皮肤溃疡和血尿[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．测定血清谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶和肌酐水平的生化参数，并在基线和24周时采集样本[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba］．比较实验室值恶化患者的相对百分比，ALT是远程医疗组和远程监测组之间唯一显示显著恶化的参数。具体而言，远程监测组无参与者，远程医疗组有7名参与者(6.7%;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.01) ALT值恶化。Klingeman等人[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]描述了两种类型的不良事件:(1)严重低血糖和(2)足部溃疡。在试验组(n=1或3.3%)出现严重低血糖，而在对照组(n=0或0%)则没有。试验组(n=1或3.3%)和对照组(n=3或10%)出现足部溃疡。gydF4y2Ba

纳入研究的证据质量gydF4y2Ba

CHF研究的20% (1/5)[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]符合我们纳入标准的研究被评为具有较高的ROB，原因是纳入的患者数量较少，患者随机化方法不明确，对患者退出和主要预后评估的描述不佳。在80%(4/5)的T2DM随机研究中，ROB (gydF4y2Ba图4gydF4y2Ba对于患者报告的结果，1项(25%)研究判定为低，1项(25%)研究判定为不明确，1项(25%)研究判定为高，1项(25%)研究判定为未报告此类结果[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．对于客观结果，50%(2/4)的研究认为ROB较低[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]且50%(2/4)的研究结果较高[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba］．导致低ROB判断的模式(gydF4y2Ba图5gydF4y2Ba)包括(1)注意研究参与者的随机化，(2)收集客观结果数据，(3)患者对治疗组的了解通常会限制偏见的预期影响。导致高ROB的模式包括:(1)随机化方法、数据收集和分析数据缺失或不清楚;(2)无盲治疗臂;(3)方案中缺乏预定的干预评估模式;(4)主要预后不明确;(5)患者报告的结果报告缺失或不明确。gydF4y2Ba

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临时地平线扫描以确定正在进行的相关研究gydF4y2Ba

这项研究确定了1787项独特的研究。我们发现只有0.17%(3/1787)的研究[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba-gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]在我们的地平线扫描中，报告了没有发表结果的研究(gydF4y2Ba多媒体附件6gydF4y2Ba)，可能符合我们系统评价的纳入标准。所有这些研究(3/ 3,100%)都是在COVID-19大流行之前设计的随机对照试验。在这3项研究中，2项(67%)研究聚焦于T2DM [gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]，而其余1项(33%)研究是关于CHF的[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．尽管非自卑研究[gydF4y2Ba37gydF4y2Ba]将不符合我们的纳入标准，因为它是在巴西(非经济合作与发展组织[OECD]国家)进行的，研究结果可能不适用于美国人群或环境，我们在这里提到它是因为符合我们纳入标准的研究数量很少。另一项T2DM研究[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba专门致力于减少老年(50岁以上)非洲裔美国人的糖尿病急诊护理。Komkov等人的CHF研究[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]的资料非常有限。虽然使用这些注册表来确定试验有局限性，而且可能还有其他相关研究，但目前似乎很少有基于试验的研究正在进行中，以满足我们在本综述中的问题。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

本综述旨在总结和报告在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和2型糖尿病的慢性管理中，远程医疗作为全部或部分面对面护理的替代或替代的使用情况。gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

对于T2DM(4/5, 80%)、COPD(0/5, 0%)和CHF(1/5, 20%)，我们发现通过同步远程医疗进行慢性病管理的证据不足。这表明，在管理这些慢性疾病时，几乎没有证据有助于指导何时使用远程医疗而不是传统的面对面访问的实践。我们的综述试图包括使用远程医疗取代全部或部分现场护理的研究。换句话说，干预组的一些具体的亲临访问被远程保健访问所取代，而比较组则保持所有亲临访问。请注意，我们认为这与将远程医疗作为通常的面对面护理的补充或附加不同。然而，我们没有发现任何研究只是部分地取代了亲自拜访。我们没有试图将远程医疗作为现有面对面护理的补充，因为关于这个问题已经有了高质量、同行评议的出版物[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．然而，尽管缺乏证据，但视频或电话等远程医疗方式已越来越多地用于取代面对面门诊，以管理慢性病，特别是在COVID-19大流行期间[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．了解将现场护理转向远程医疗的益处和风险对于塑造卫生系统如何提供未来的护理至关重要。尽管随着人们对COVID-19传播和预防做法的了解越来越多，亲自就诊人数有所增加，但远程医疗在门诊护理中继续发挥比大流行前大得多的作用[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与以往研究的比较gydF4y2Ba

有证据表明，远程保健可以有效地用作面对面护理的辅助或补充方法。Albritton等人最近的一项综述[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]调查了视频电话会议访问对慢性疾病预防和管理的影响。该综述的结果表明，视频电话会议对某些疾病的临床效果与亲自护理相似[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．我们综述的结果在显示远程医疗的临床效果方面与Albritton等人的结果不同[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]由于在远程医疗的审查类型(系统审查与快速审查)、日期限制、搜索策略、搜索的数据库和操作方面存在一些差异。我们识别相关远程医疗论文的方法是广泛和更全面的，这导致了大量的文章需要审查。Albritton等人回顾的7篇论文中[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，只有1个(14%)没有在我们的搜索中被捕获。以前的其他审查审查了在这些感兴趣的条件下使用远程保健模式的各种方式，但没有一项审查集中于此gydF4y2Ba替换gydF4y2Ba亲自护理及远程医疗访问[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．尽管我们发现只有20%(1/5)的研究将远程医疗作为对心力衰竭慢性管理的替代，但之前的综述报告了其他补充类型的远程医疗对心力衰竭结局的影响的混合结果[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．最近几项关于远程医疗对2型糖尿病的影响的分析表明，与面对面的临床护理相比，转向远程医疗并不会导致健康结果恶化[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．然而，有证据表明远程医疗作为一种gydF4y2Ba辅助gydF4y2Ba典型的面对面护理的策略可能与HbA的减少有关gydF4y2Ba_{1 cgydF4y2Ba}同时患有1型和2型糖尿病的患者[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba-gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

环境在远程医疗实施中的重要性gydF4y2Ba

成功地将远程保健纳入医疗保健服务取决于远程保健模式、医疗保健服务背景和疾病管理方法之间的契合度[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．据推测，并非所有医疗保健领域都同样适合远程医疗，但某些慢性疾病(CHF、COPD和T2DM)的管理可能提供了用远程医疗取代常规面对面护理的良好机会。在我们的综述中，我们试图通过检查远程医疗在慢性疾病管理中取代面对面护理的比较文献来解决一个关键的证据差距。有趣的是，我们的发现来自于在专业环境中进行的研究，所研究的远程医疗干预的各个方面往往描述不完整。然而，这些慢性疾病的长期管理大多发生在初级保健环境中。由于初级保健机构在远程医疗模式方面可能有不同的压力和挑战，考虑到需要在同一次访问中解决多种合并症，我们的审查结果可能不直接适用。因此，我们建议未来的综述对远程医疗干预的效果进行检查并提供循证指导，以在正确的时间使用正确的方式为具有正确临床条件的正确患者提供高质量的护理。gydF4y2Ba

检查远程医疗的其他方法gydF4y2Ba

确定远程医疗效果的一种方法是，当假设集中在远程医疗提供的护理是否与面对面护理同样有效时，使用非劣效分析方法。我们的资格标准集中于随机对照试验，不包括观察性研究设计。随机对照试验是黄金标准;然而，进行这些试验是耗时和资源密集型的。重要的是，随机对照试验的结果需要数年才能影响临床实践，如果它们最终得到实施的话。不应指望随机对照试验能填补远程医疗在慢性疾病管理中的实施和采用方面的所有研究空白。因此，考虑到随机对照试验的缺乏，我们强烈建议未来关注远程医疗的综述包括可能丰富和可靠，但可能有偏见的内容;观察;以及在COVID-19大流行期间和之后出现的设计研究。gydF4y2Ba

未来的发展方向gydF4y2Ba

总的来说，未来关于这一主题的研究可以在5个关键领域填补现有空白并改进方法。首先，也许也是最关键的一点是，应彻底描述远程保健干预措施，以最大限度地提高其他临床环境下的可重复性和可推广性。现有关于移动和基于网络的干预措施的指南，可就远程保健干预措施描述的关键特征提供间接建议。其次，有必要评估如何最好地将远程医疗整合为面对面护理的替代品。此外，有必要评估哪种临床环境最适合远程医疗环境(例如，初级保健与专业护理环境)。整合远程医疗的方法可能因不同的工作流程模式、临床资源和相互竞争的临床需求而有所不同，这强调了对确凿证据的需要。第三，在所纳入的研究中，结果各不相同，一些重要的结果没有在任何研究中得到解决(例如，对临床工作流程的影响、患者对远程医疗体验的满意度以及后续使用)。第四，应鼓励研究人员考虑先验亚组评估或提供单个患者层面的数据，以便未来的审查可以确定与远程医疗更好结果相关的患者层面特征。最后，未来的研究还应积极征求和报告患者对远程医疗干预的观点和反馈，以更好地为干预设计提供信息。这些信息可以指导诊所和卫生保健系统提供以患者为中心的最佳远程医疗服务，并支持确保公平受益和获得远程医疗的努力。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

我们的回顾得益于协议驱动，利用由临床医生和远程卫生研究人员组成的专家小组的投入，确定特定疾病的临床结果，使用分析框架指导对远程卫生模式的理解，并使用详细的方法对慢性疾病自我管理中的远程卫生组件进行分类和定义。此外，我们的审查是基于远程保健的明确定义和使用。值得注意的是，我们承认患者个体特征(如种族和民族、性别、年龄和农村状况)可能调节临床就诊方式与任何临床水平和系统水平结果之间的关系。gydF4y2Ba

尽管有这些优点，我们的方法还是有一些局限性。首先，我们只纳入了符合EPOC标准的研究;然而，观察性研究可能会发现与为慢性疾病管理提供同步远程保健有关。然而，我们不认为这种限制在很大程度上影响了我们的研究结果。其次，我们的综述集中在3种最常见的慢性疾病上，但可能有适当设计的研究针对我们没有包括的其他疾病。第三，我们只纳入了OECD国家的研究，因此，我们可能遗漏了其他国家的相关研究。第四，由于我们所确定的研究数量较少，因此没有采用统计方法来检测发表偏倚。尽管个别卫生系统或诊所可能已经开展了质量改进研究，评估同步护理和现场护理之间的经验差异，特别是在COVID-19大流行期间，但考虑到最近对远程医疗作用的强调，我们怀疑不太可能没有发表符合EPOC标准的关于这种干预措施的研究。第五，我们总体上确定了少数研究，大多数研究的患者数<100例，且被评估为ROB不明确或高ROB。干预的核心组成部分、干预的保真度以及干预对临床工作流程的影响均未在任何研究中报道。 In addition, the interactions between clinicians and patients during telehealth episodes were not adequately or explicitly described, and most of our outcomes of interest were not consistently reported across the studies. These omissions limited the interpretation and replication of the evaluated interventions. Sixth, the included telehealth interventions used different telehealth modalities (email, phone, and video) with different hardware, delivered via different numbers of clinical interactions between patients and clinicians, over a wide range of intervention durations, and within different health care systems, which inherently make comparison between them challenging. Finally, the studies included in our review did not specify how they used or defined gender (man, woman, or nonbinary) or sex (male, female, or intersex) in their publications. Information on gender and sex is important to be captured and described for telehealth studies and research. Future studies should consider including observational studies; studies on additional, highly prevalent chronic diseases; studies conducted in non-OECD countries; and studies that do not meet the EPOC criteria especially, as those conducted since the onset of the COVID-19 pandemic may provide useful information.

结论gydF4y2Ba

COVID-19大流行促使人们迅速从现场医疗转向远程医疗，但人们对远程医疗对重要卫生成果的影响没有清晰的认识。以前的研究发现，远程保健模式可以通过补充对某些慢性疾病的亲自管理，特别是通过远程监测和患者教育等方法，改善健康结果。然而，我们发现，目前很少有证据表明使用远程医疗替代一些慢性疾病的现场护理，这一领域的研究仍然不足，方法上不一致。总之，我们的综述建立在现有文献的基础上，通过评估远程医疗访问作为慢性疾病管理面对面访问的替代品的有效性的比较文献，并为该领域的未来研究提供建议。gydF4y2Ba