低社会经济地位人群基于ehealth的生活方式干预项目的障碍和促进因素:范围审查

简介

2019年，心血管疾病和2型糖尿病等慢性疾病占全球死亡人数的74% [1］．这些疾病通常是可以预防和治疗的。采用健康的生活方式，例如戒烟、增加体力活动、均衡饮食及减少饮酒，可减低患上慢性疾病的风险[2］．传统的生活方式干预措施已被证明能有效地帮助人们养成健康的生活方式[3.，4］．然而，这些干预措施大多侧重于一般人群，往往忽视弱势群体，如社会经济地位较低的人群(SES;低收入或低教育程度的人，或来自贫困社区的人)。有确凿证据表明，社会经济地位低的人往往从事更危险的生活方式行为，患各种慢性疾病和过早死亡的风险比社会经济地位高的人更高[2，5-7］．社会经济地位低的人的保健不平等与预期寿命减少5至10年和无残疾预期寿命减少10至20年有关[8］．此外，低收入和贫困似乎往往与较差的心理健康状况有关。9，10］．Bull等人的系统综述[11研究发现，当生活方式干预集中在低SES人群身上时，大多数结果都很小，影响也不稳定[11］．这些发现可能是由于设计师没有为低SES人群量身定制生活方式干预措施，或者没有考虑到他们的具体特征和需求[12，13］．例如，与一般人群相比，生活在贫困中的低SES个体可能更专注于应对他们当前压力很大的日常生活(即与金钱相关的压力和不利的工作环境)。这些压力源会导致选择不健康的应对策略，例如吸烟[14]，这可能对长期健康有害[14］．这些挑战要求采取不同的方法，帮助这一优先群体采取和保持健康的生活方式。

电子健康干预措施可积极支持社会经济状况较低的人改变生活方式[15］．使用最新的信息和通讯技术，如网站、智能手机、电子邮件、短信、平板电脑和智能手表[16]，为卫生专业人员和研究人员提供更多选择，以根据用户的具体需求和特点定制干预内容[17］．此外，电子健康干预措施可以有效和交互式地为用户提供积极改变生活方式所需的信息、技能和资源[18］．与传统干预措施相比，卫生从业人员可以通过这些干预措施更容易地接触到不同的人群[18］．电子保健干预措施可通过视频或音频提供支持，并以可访问的方式提供给患者，供其在自己的时间和家庭环境中使用[19］．然而，目前的电子卫生干预措施要求用户拥有良好的数字技能和较高的识字率，而低社会经济地位群体往往缺乏这些技能。此外，这些干预措施必须考虑到他们不同的生活状况、卫生保健需求和电子卫生期望[20.］．如果电子卫生干预措施没有考虑到这一目标群体的需求，采取干预措施可能会阻碍和加剧电子卫生的不公平使用，加剧卫生不平等[21，22］．

研究显示，在社会经济状况较低的人群中，电子医疗的效果很有希望[23］．例如，Brown等[23表明他们对低SES个体的电子健康生活方式干预产生了微小但显著的行为变化。海巴等[24]建议，即使是适度有效的干预措施，可持续地部署到弱势群体(如低社会经济地位群体)，也会增加公共卫生领域的价值。尽管对这一弱势群体的电子健康生活方式干预的研究越来越多，但缺乏对目前如何为低SES人群开发、使用和实施电子健康干预的深入了解。最近，社会经济地位低的群体的具体需求和特点越来越受到关注，以弥合这一数字鸿沟。例如，世界卫生组织关于使用电子卫生改善患者护理的数字干预指南特别关注弱势群体的需求、偏好和情况，例如(数字)识字技能低的人[25］．然而，对于那些想要为低SES人群量身定制电子健康生活方式干预措施的研究人员和开发人员来说，目前的指导方针还不够。因此，本综述旨在确定针对低社会经济地位人群的现有电子健康生活方式干预措施的开发、推广、使用、评估和实施中的干预成分、障碍和促进因素。

方法

范围检讨方法

我们于2019年6月至9月进行了系统的范围审查。2021年7月，我们按照相同的程序更新了搜索。在检索数据库时检索到的文章没有发表日期的限制。由于对低社会经济地位群体的电子健康生活方式干预的研究领域仍处于起步阶段，因此选择了范围审查方法，因为这是绘制关键概念和识别知识差距的适当方法。范围审查也提供了机会，审查已发表的文献与不同的方法设计。它进一步检查了现有文献的数量，性质和主要研究的特点[26］．我们使用Arksey和O 'Malley的方法框架作为回顾的指南[26］．

查册策略及资格准则

我们根据用于电子卫生干预措施开发过程的2个框架定义了以下5类:开发、普及、使用、评估和实施[27，28］．第一个框架是电子健康研究中心(CeHRes)路线图，这是一个用于电子健康开发、实施和评估的框架，它结合并使用了以人为本的设计、说服性技术和业务建模等方法[27］．第二个框架是RE-AIM(覆盖面、有效性、采用、实施和维持)，它描述了干预措施开发和实施的各个阶段[28］．的类别发展，使用,评价来源于CeHRes路线图，类别达到而且实现均源自RE-AIM框架。

在我们定义了审查范围之后，我们与一位有经验的图书管理员和领域专家一起制定了一个搜索策略(多媒体附件1)．我们搜索了PubMed、MEDLINE (Ovid)、Embase、Web of Science和Cochrane图书馆，使用以下关键结构的组合:eHealth、生活方式(体育活动、营养、酒精、吸烟和睡眠)、低SES，以及开发、覆盖面、使用、评估和实施。中提供了这些关键构造的定义多媒体附件2．之所以选择这些数据库，是因为它们涵盖了大量关于电子健康的科学文章。对于每个构造，都使用了几个关键字(拼写变体和同义词)。排除和纳入标准是根据相关文献和咨询领域专家确定的，之后选择相关研究(文本框1)．

数据提取与分析

资格标准被用来审查这些文章。最初，IA为第一批文章筛选标题和摘要。然后，IA检查全文选择后剩下的出版物的参考书目列表，以确定任何其他符合条件的出版物。对纳入研究的任何疑问都与其他作者讨论过。我们提取了研究的一般特征(如出版年份和国家)，以及关于SES、有效性、发展、覆盖面、使用、评估和实施的细节。如果数据与干预的发展、达到、使用、评估或实施阶段有关，则将其作为障碍或促进因素提取，并被纳入的研究确定或提及为促进因素或障碍。即使在其中一项纳入的研究中提到了障碍和促进因素，它们也有资格被纳入。如果存在关于障碍和促进因素在哪个阶段下降的不确定性，则与其他作者进行讨论。

此外，我们根据consortium - eHealth检查表(V1.6)选择了其他类别，该检查表为电子健康研究应报告的内容提供了有用的指导[29］．这些增加的类别是用于开发和评估电子健康干预措施的(行为)理论或模型。这些类别还包括在开发、评估和实施(如卫生专业人员和研究人员)期间人工参与干预的水平(如自动化或人工指导)。

所选文章绘制地图，数据记录在Microsoft Excel (多媒体)．数据被叙述性地合成，然后对发现进行总结并分组到作者定义的主题中。

结果

研究选择

通过对数据库的系统搜索，发现了2083个潜在的相关引用。在去除重复(n=765)和筛选1323个标题和摘要后，对72篇全文文章进行了资格筛选。其中42篇符合资格标准，并纳入本次评审(图1)．更新后的搜索结果显示，这篇综述中包含了17篇文章。

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纳入研究的描述

纳入的研究为随机对照试验[23，30.-40]、观察性研究[41-56]，以及设计研究[57-77］．一些随机对照试验和观察性研究评估了电子健康干预对健康结果(如BMI、血压和血红蛋白A)的影响_{1 c}) [30.，34，35-37，40，43，45，47，48，53，78]、与营养相关的行为结果[32，38，39，79，80]、体育活动相关结果、吸烟相关结果[23，31，46，51，81，82]、使用结果[33，49，54]，以及到达[44]，以及可行性和可接受性结果[47，80) (多媒体)．设计研究考察招聘情况[57]、可用性、可行性[57-65]、电子卫生干预措施的发展或可接受性[58-60，64，65，67，68，70］．干预措施的目标是减肥(n=9)、体育活动(n=9)、健康饮食(n=11)、吸烟(n=13)和饮酒(n=2)，其中17项干预措施侧重于多种行为。这些干预措施的目标受众主要是低社会经济地位参与者;几项研究也以高学历人群为目标[31-33，36，44，53，82］．

不同的研究评估了教育水平[23，30.-33，36，40，44，46，53-55，78，82]，职业[23，67]，或参加者的入息水平[43，45，48，51，73，74］．此外，参与者从低社会经济状况社区(失业、受教育程度低或经济状况不佳的居民)中招募[60，64］．本文综述了本研究的特点表1．

干预发展与评价

在制定和评估干预措施的各个阶段(即研究的问题定义、制定和实施)[48，50，59，60，64，66，69，70，84]，几项研究涉及利益相关者，包括家庭成员、专家、主要线人[50，61，69，75，84，86]、卫生专业人员和最终用户[48，54，64-66，68-70，73，75，83］．然而，一些研究对利益相关者的识别提供的信息很少，也没有阐明利益相关者和最终用户的参与程度[37，44，50，56，66，70，78，79，81，83，87］．这些研究采用了多种方法，如访谈、焦点小组和用户测试[50，54，57，64-70，73，75，83]，以获取最终用户和利益相关者的见解。研究人员利用焦点小组来描绘(潜在)用户的需求和问题。58，59，61，62，66，68，70，73]并从利益攸关方获得投入，以调整现有干预措施[61，70，77，86］．这些方法也帮助研究人员深入了解参与者在使用干预时所经历的挑战[65，73，86]以及他们对成功参与的要求的看法[65，66，68，77，86］．此外，其他方法则利用社区参与工作室[74]、消费者小组[32]，以及一个集体讨论小组[60］．研究人员使用这些方法来提高最终用户对干预措施的可及性[60，74］．在发展阶段，促进因素和障碍与技术和内容因素有关。但是，关于对干预措施的评价，提到了有限的促进者和障碍。一些研究采用了现有的干预措施，这些干预措施是在患有糖尿病、高血压、精神障碍和怀孕等各种健康问题的不同SES组中开发和测试的[38，45，47，49，56，57，61，70，72，77，79，81，85-87］．

研究调整了这些干预措施和交付方式，以适用于不同的低社会经济地位群体。然而，许多研究保留了现有干预措施的大部分内容和组成部分[45，56，57，61，70，72，77，79，81，87］．许多研究选择调整干预的内容，采用语言和内容简化，例如使用简单的语言和通过使用图像和视频的低内容负荷[57，61，70，81，86，87］．一些研究还通过使用更新的文化成分来进行文化适应[61，86]，将内容翻译成第二语言(如西班牙语)，并聘请双语教练[61，86］．虽然干预适应很普遍，但调整过程的文件很少。只有3项研究[70，77，85]详细描述了适应过程以及他们所做的改变。此外，2项研究使用了框架(Stirman和干预映射协议)[77，85]，以及1项研究[87]使用一个模型(阶段模型)来适应干预。

裁剪

大多数研究以各种方式为低社会经济地位人群的特征和技能量身定制电子健康干预措施[23，31-37，40，45，46，50，58，61，62，64，66，69-72，74-77，81-86，88］．定制电子健康干预措施的一种方法是根据用户的语言和数字识字技能匹配内容交付(例如，视觉或文本信息)[34，50，54，61，64，66，69，70，75，80，84，86］．另一种方法是根据低SES个体的特征(例如，文化适应和与他们的情况相关的实际建议)量身定制反馈、建议和信息[23，31，33，35-37，39，40，45-47，58，64，66，74，75，77，81-83，85]或短信的时间和类型(例如，反馈)[83］．然而，剪裁是如何应用的尚不清楚(技术或人工剪裁，或两种方法的结合)。一些基于行为改变理论模型的研究[31-33，46，70]并通过问卷收集信息[31-33，36，40，47，55，58，62，66，85]，自我监测数据[23，37，46，55，77，83]，或干预目标[32，74］．然而，调整干预系统以提供反馈或建议被证明具有挑战性，因为这需要技术专长和财政资源[33，40］．目前尚不清楚剪裁是否会带来更好的结果。由于反馈的针对性，一项研究表明，受教育程度较低的吸烟者更有可能重新访问干预网站[82］．

达到

纳入的研究采用多种策略来招募低SES参与者。然而，一些研究(n=5;8%)对他们用来接触参与者的策略提供了有限的细节[35，38，39，62，79］．招聘策略和招聘地点总结在表2．

研究人员发现，不同的方法有助于接触低SES参与者。Lohse等[52发现Facebook是一个接触低收入女性的有效工具。此外，采用个人方法招募参与者的研究报告了更高的入学率[61，82，86，87］．例如，Patten等[87他们发现，与通过传单招聘相比，面对面接触目标人群的方法更成功。金等[86他们发现，个人或电话招募参与者的方法是他们研究中大部分注册的原因。此外，参与者表示，当他们的医生之前与他们讨论过这项研究时，他们更愿意参与这项研究[86］．另一项研究发现，通过全科医生招募的吸烟者比通过互联网招募的参与者更有可能受教育程度较低，并且已经患有与吸烟有关的疾病[82］．

一些研究在研究低社会经济地位群体时遇到了挑战。这些研究的对象主要是中等或高等教育程度的人[33，44]收入稳定、生活方式相对健康的参与者[33］．范东恩等[44]表明，可以通过正确的策略，例如将电子健康干预措施纳入标准助产护理，通过扩大大众媒体的使用，提高对干预措施存在的认识，并让目标群体的主要社区代表参与进来，来接触到低SES人群。此外，一些研究建议通过与设计师和卫生专业人员等其他专家合作，扩大生活方式干预的影响范围[44，61，62］．表3而且4展示在研究中发现的影响范围的障碍和促进因素。

电子保健干预措施的使用

大多数研究没有提及参与者如何使用电子健康生活方式干预措施。然而，许多研究通过评估依从性、用户粘性和接受性的概念来深入了解干预的使用[23，40，46，47，49，53，54，56，58，59，61，71，72，74，80，81］．大多数研究表明，SES较低的参与者接受了电子健康干预措施[40，46，47，53，54，56，58，71，74，80］．当依从性、使用率和用户参与度较高时，干预似乎是有效的[23，81］．

一些研究明确提到用谷歌Analytics测量干预的使用情况(例如，用户与内容的交互)[40]，日志数据[23，47，54，61]，登记资料[44]，发送电子邮件，访问测试问题[44]、问卷[39，40，44，64]，或自我监察问卷[39］．数据分析表明，干预措施的使用符合预期[23，61，81］．然而，Régnier等[60]发现，由于技术问题、缺乏语言技能和寻求真实接触等不同障碍，干预的使用程度较低。此外，Simons等[40]报告在干预期间由于较少参与干预而减少了使用。研究还发现，在干预措施中，用户之间存在差异[33，40，81］．例如，在一项研究中发现，收到提示、事实和反馈通知的用户大多使用干预措施[40］．使用定期的电子邮件提示显著增加了干预的重用[33］．施耐德等[33)得出的结论是，制定鼓励低SES人群参与的策略至关重要。此外，干预中的享乐元素(如视觉元素)与使用的增加显著相关[54］．在另一项研究中，个人和滋扰因素与较低的干预使用有关，包括较低的教育成就和感知障碍(例如，没有时间或兴趣和技术问题)[49］．使用干预措施的障碍和促进因素在个人和技术因素方面各不相同(表3而且4)．

其他研究分析了干预措施的依从性[31，35，49，87]通过测量参与者发送的信息数量，教练电话的完成情况[35，87]，或意图访问或重新访问干预措施，或使用干预措施的特定特征、自我监测数据和参与者使用干预措施的天数[31，49］．在某些研究中，对干预的依从性逐渐下降[35，49］．格里芬等[48显示，与完成干预的参与者相比，未完成干预的参与者具有某些特征(更年轻，是非裔美国人，BMI较高，教育程度较低[高中或更低]，收入较低)。通过参与者的自我管理行为来衡量干预的参与程度[86]，透过自我监控装置追踪他们的行为[86]，自我报告[56，64]，以及在整个干预过程中评估是否存在几个点赞、评论和帖子或消息[47，56，59，72，86]，以及透过捕捉用户登入的频率[86］．在几项研究中，当干预参与度很高时[59，61，72]，在其他研究中，参与程度在使用干预期间下降[45，47，51，71］．在一项研究中，参与者更关注短信而不是语音信息。34］．另一项研究表明，参与者的贡献似乎随着一天中的时间和一周中的一天而变化(在一周的开始部分和在一天的中间部分更活跃)[47］．

干预措施的实施方式

干预措施的实施方式存在很大差异。表1提供用于交付干预的模式的概述。这些研究列举了使用某种交付模式的几个原因。使用互联网[23，31，33，42，44，45，55，56，61，63，66，79，81，86]、智能手机应用程序[58，60，73，75，78]，或短信[34，35，50，70，71，75有很多好处。网络(36，42，44，45，52，56，64，86]和以文本为基础的[34，43，71，77，87]干预是接触难以接触的群体的良好渠道，并可能有效地改变健康行为[32，34，44，47，48，50，54，59，66，70］．他们也协助研究新的渠道，或为低社会经济地位人士提供干预措施[33，45，47，53，56，57，74，79］．最后，低社会经济地位的个体使用互联网，这为干预措施提供了一个接触目标群体的机会[39，42，45，52，56-58，62，73，86］．

关于交付模式有效性的研究报告没有明确的结果。三项研究表明，基于网络的干预对低SES参与者更有效[35，41，79]而非电子健康干预措施，例如为社会经济地位低的参与者提供面对面咨询[79]和以游戏为基础的版本[41]，网站用户今后对网站的认识更深，使用意图更高[41］．另一项研究[53]表明游戏化干预显著提高了低SES和高SES参与者的心力衰竭自我管理知识。受教育程度较低的参与者和老年人更喜欢使用数字游戏来接收心力衰竭自我管理的信息。一项RCT报告，在信息处理机制和戒烟干预的未来使用方面，传递策略(视频与文本建议)和教育水平之间没有交互作用[82］．

实现

大多数研究都没有充分描述各自的电子健康生活方式干预措施是如何实施的，这可能是因为几乎所有干预措施都是试点项目，在研究完成后没有在实践中实施。所确定的少数障碍和促进因素列在表3而且4．

几项研究报告称，他们与不同的学科合作实施[55，61，70，72，77，85］．Golsteijn等[85]建立了一个由医院和放射治疗机构组成的网络来实施干预。然而，它们的实施结果是未知的。此外，卫生专业人员似乎在实施干预措施方面发挥着重要作用[70］．

很少有研究讨论了电子卫生干预措施的成本。有限的资金和工作人员时间为实施这些干预措施带来了若干挑战[39，72］．塔巴克等[77]考虑了干预措施的实用性和可持续性，通过选择干预措施来防止更高的成本，例如提供自动反馈而不是个性化反馈。其他例子包括找到足够多的专业教练来指导参与者[72]以及在时间有限的情况下工作[74］．关于他们如何评估干预措施实施情况的研究很少。然而，1项研究[85]使用干预映射来制定实施计划。两项研究计划评价今后的执行情况。Whittemore等[70]旨在记录实现分析，Foley等人[37]旨在通过RE-AIM框架评估实施情况。

有效性

多项研究(n=19) [23，30.，32，33，34，35，36，38，39，41，43，45，46，48，50，79-82]调查戒烟干预措施的成效[23，46，51，81]、健康饮食行为[32，39，79]，酒精[38，80]、减肥[35，37，45，47]、体力活动[34，36，40]，以及多种生活方式的改变[30.，33，43，48，78］．三项研究[23，46，81]对低SES组的戒烟效果显著。此外，一些研究报告了饮食行为的显著改善[32，39，43，79]，减轻体重[35，43，48]，以及增加体力活动[34，36，48］．两项随机对照试验表明，干预措施在高社会经济地位参与者中比在低社会经济地位参与者中更有效[32，36］．一项研究[32研究发现，高能量零食的摄入量与受教育程度存在差异。在之前的研究中，加组(环境水平因素)收到了关于家庭环境中健康食品的可用性和位置的信息，以及参与者通常购物的超市中健康食品的价格。与基本方法相比，加法方法更有效地针对受教育程度较高的参与者，而基本方法对受教育程度较低的参与者更有效。作者认为，受教育程度较高的参与者比受教育程度较低的参与者更容易理解和应用环境层面的信息。Golsteijn等人所描述的干预[36导致自我报告的身体活动显著改善。然而，受教育程度高的人群一开始比受教育程度低的同龄人更多地上网。与另一项研究相反，他们发现在低SES参与者中影响很小，但在高SES参与者中没有影响[23］．作者指出，这可能是因为该干预措施的用户测试仅在低SES吸烟者中进行，这有助于其在低SES组中的有效性。

两项研究[33，45]报告了健康生活方式计划在重复使用方面的微小显著改善和适度影响[33］．其他研究报告了不显著的影响[40]因为用户粘性和退出率较低。

干预组件

研究在干预措施中应用了不同的成分。例如，他们使用视觉和多媒体元素，如图像、信息图表、视频和社会支持。在较小的程度上，有人力或虚拟教练，并使用激励措施。表5概述了电子健康生活方式干预措施的组成部分。

理论框架

一些研究(n= 23,39%)表示，他们在干预中使用了一个或多个理论框架[23，31-34，37，43，46，48-50，55，64，69，70，73-76，80，81，83，85］．最常用的框架是社会认知理论[34，37，43，48，64，70，73，85]， I-Change模型[31，33，85]，以及计划行为理论[32，81，85]，其次是健康信念模型[69，76，85]、自我调节理论[32，85]，预防措施采用过程模型[32，85］．然而，一些研究提到了使用行为改变技术[23，45，46，67，77];其余研究的理论可以在多媒体．很少有研究使用框架来开发、调整、评估或实施电子卫生干预措施[37，56，76，79］．目前尚不清楚这些理论是否与理想的效果有关。尽管并非所有的研究都报告了他们选择这些理论的原因[33，53，82]，少数人提到使用理论的构念或决定因素[32，37，43，81，85]，因为它们的适用性和现有的证据[23，34，40，46，55，58，85］．此外，一些干预措施似乎包括一些组成部分，如自我监控、提醒和基于行为策略或理论框架的社会支持，以促进生活方式的改变或保持健康的行为。

多媒体及视觉元素

许多研究在干预中加入了多媒体，如视频[35，36，37，61，79，85，86]或图像[23，38，40，46，53，55，59，62，63，89］．虽然尚不清楚为什么研究中会包括这些材料;有些人使用录影带[35-37，61，79，85，86]，介绍干预措施的组成部分[37，61]，提供技能培训[37，79]，给予家庭运动指导[36，85]，或向参加者介绍他们的教练[86］．其他研究使用图像和视频等视觉材料来提高参与度[56，76］．干预措施应用图像，因为它们具有视觉吸引力和易于回忆[55]，或加强学习及激励使用者继续使用程序[76］．几乎没有提到使用图形艺术家[62，76]或摄影师[76]为干预措施创建插图。然而，Evans等人[62]表示，为应用程序选择插图具有挑战性，因为将主要文本与插图匹配并不总是容易的，需要更多的迭代才能满足标准。找到合适的平面艺术家根据给定的任务设计合适的图像也是一项挑战。在一项研究[56]，长视频会降低Facebook参与者的参与度。另一项定性研究[60研究发现，有语言障碍的参与者更依赖视觉材料(如视频)，而不是书面材料。然而，一项研究报告称，充斥着视觉细节的插图会让参与者感到困惑。62］．另一项研究[63]强调了参与者强调照片和视觉吸引力的重要性。Silfee等人的研究中[56，参与者更有可能阅读和评论包含图片信息的Facebook帖子。一项研究[40使参与者可以通过图表看到他们每天的步数。虽然参与者很欣赏图表，但由于兴趣下降和过时的图表数据，他们在干预结束时使用图表的次数明显减少。只有一项研究选择音频来增加网站上的媒体，促进复发预防和应对[55］．

社会支持

参加者的同伴[35，45，47，56，61，63，86]或重要的人[34，72，74，87]提供线上或线下的社会支持[35，45，56，61，63，71，86］．其他研究只给出了人们如何获得社会支持以帮助彼此采取新行为的建议。40，59，70，85，88］．三项研究提到，参与者对他们的另一半提供的社会支持有积极的体验[34]或peers [47，56，71](他们感受到一种社区和社会意识[71]、情感支持和工具支持[34])，并由同伴激励他们[56］．对于其他人来说，能够与同龄人建立网络和互动是访问干预的社交媒体的重要原因[63］．然而，很难确定社会支持是否有助于提高某些干预措施的有效性。

几项研究通过社交媒体提供了支持[35，45，56，61，63，86］．参与者是一个在线社交网络的一部分，例如，他们可以在那里讨论他们的目标。61，86]和挑战[86]，并互相提供社会支持[35，47，61］．然而，研究发现在支持积极参与社会支持部分方面存在不同的挑战，例如在访问电子健康干预措施之前缺乏与其他参与者的联系，与其他参与者在社交媒体上的接触有限[45，61]，而未能及时收到其他参与者的回应[63］．此外，在定性研究中[61]，参与者认为自己的文化水平是参与在线讨论的障碍，而在另一项研究中，发布关于自己的信息让一些SES低的参与者感到不舒服[56]，而其他人则不想分享他们减肥失败的经历[56］．让支持人员参与干预似乎很复杂;一些SES较低的参与者没有支持人员，或不想让支持人员参与[34，74］．此外，Pathak等人[75结果显示，没有家庭的参与者不喜欢暗示家庭支持的信息，这个词被亲人取代了(类似于家庭关系)。干预措施[45，56，63]提供了许多鼓励在社交媒体上使用社交支持的解决方案，例如团队建设练习和招募朋友[45］．吸烟干预的大多数参与者复发，非复发者报告吸烟的诱惑明显减少，定性数据显示，非复发者能够控制诱惑，并报告更大的支持[50］．

自我监控

根据新出现的证据或以前的研究，一些研究很少使用自我监测设备[37，85]，例如计步器[34，43，45，56，61，85，86]和体重秤[37，43，45，56，61，86］．低SES的参与者以数字方式监测他们的饮食[30.，60]，还有一本计算卡路里的书[45]，或以纸张记录[34，56］．身体活动也通过Fitbit设备进行追踪。40，58，77]和MyFitnessPal [56］．参加者输入自我监察资料[30.，43]，或自动完成[30.，37，40，56，77，86］．Simons等[40他们发现，持续使用自我监控设备具有挑战性，因为参与者没有佩戴追踪器或忘记给它充电。很少有研究提供了关于参与者经历的信息，或者为什么这些研究选择了自我监测设备。然而，一些研究提到，参与者发现自我监测设备很容易[40，61]而且使用起来很舒服[40，58］．在两项研究中，参与者很难使用跟踪设备[34，56，而在另一项研究中，参与者希望使用数字应用程序来计算卡路里[45］．很难确定自我监测是否导致了干预效果的提高。然而，一项研究发现，记录食物照片比只请健康教练更能改善饮食选择。30.］．

提醒

许多研究都使用了向参与者发送提醒;然而，在一些研究中尚不清楚他们是如何在干预措施中应用提醒的[32，45，53，71］．两项研究应用提醒来改善健康行为的采用和坚持[30.，78]和提高心力衰竭自我管理能力[53］．其他研究使用提醒来鼓励低SES和高SES的参与者访问或重新访问干预措施[32，33，86]，以提醒使用者他们的目标[58，85]，并提醒用户提交自我监察资料[37］．提醒经常以自动电子邮件的形式使用[33，46，86，89]，通过智能手机推送信息[40，58，78，86]、透过流动电话发送短讯[37，59]，以及最新消息[85］．大多数研究都没有报告参与者如何评价这些提醒。然而，两项研究表明，SES低的参与者发现提醒是有帮助的。53，58］．此外，两项研究表明，参与者更需要提醒[45，59］．一些使用提醒的干预措施似乎是有效的[32，33］．例如，在一项随机对照试验中，提醒增加了对干预的回访次数[33］．

教练

一些研究在干预中加入了教练的成分[30.，35，37，47，51，56，61，66，70，72，74，75，77，78，84-87］．教练主要透过电话提供指引[30.，35，37，61，72，74，75，77，78，84，87]，然后进行面对面辅导[30.，37，61，74，78，87]、短信、电子邮件[30.，61，66，78]、网上辅导[36，49，56，85，86]，或这些方法的组合[30.，37，61，78］．这是通过卫生专业人员完成的[30.，36，37，72，85]，研究人员[51，56，74，75，77，87]、辅助卫生专业人员[49，72]、自动电话[37，72］．教练的角色各不相同，包括指导参与者设定目标[35，37]，帮助解决问题[85]，以及提供行为技巧训练[37，56]，并在网上平台上引发了有关干预措施的讨论[56，86］．与教练的互动从单次、每日或每月定期联系不等。30.，35，37，56，72，77，87]改为根据需要而特设的[85］．

一些教练在行为改变方法方面经验丰富[30.，35，37，56，76，78，87]， 3名教练采用动机性访谈[37，72，87］．很难确定辅导是否提高了干预的有效性。然而，在3项研究中，教练成分似乎很有前途[47，49，56］．指导成分与干预使用呈正相关[49]或更高的参与度[47］．此外，一些研究报告称，SES低的参与者很欣赏教练[56，61，74，87］．此外，在一项研究中，在教练停止参与社交媒体(例如，发布和评论)后，干预参与度大幅下降，被动参与度增加[56］．

激励

许多研究[23，32，34，35，38，41，45，52，53，56，71，76，79，87]为参加者提供奖励(如礼品卡)[23，32，34，35，38，41，45，52，53，56，71，76，79，87]以填写评核[32，34，38，41，45，52，56，71，79，87]以提高回应率[23，52]，当他们吐出唾液时[35，87]或发送自我监测数据[35］．尽管如此，目前尚不清楚激励措施是否产生了积极效果。事实上，Radhakrishnan等人[53研究发现，游戏干预中提供的奖励和激励与实时行为并不匹配，而在另一项研究中，参与者提出了更频繁的激励[45］．

提示

几项研究提到提供实用信息作为提示[23，38-40，43-45，48，49，53，54，58，60-62，64，66，68，71，75-77，79，84-88］．各种研究基于理论选择了这一实用成分[55，68，69，75］．参加者很欣赏提示，或认为收到实用的解决方案作为提示很有用[54，56，58，66，68］．然而，小费必须符合低社会经济地位人群的社会经济和社会文化现实。60，61，68］．目前尚不清楚小费是否提高了干预的有效性。然而，Greene等人[54他们发现，那些认为“每日小贴士”激励人心的人对干预措施的使用明显更高。

讨论

主要研究结果

本范围综述概述了针对低SES人群的电子健康生活方式干预措施中最常用的组件(开发、覆盖、使用、评估和实施)。它还调查了目前电子健康生活方式干预的最常见障碍和促进因素。出现的成分可以分为行为成分(如基本理论基础、指导、社会支持、提醒、自我监控和激励)和技术成分(如视觉多媒体、提醒和自我监控)。然而，我们发现在成分、障碍和促进因素方面存在相当大的异质性，表明各研究之间存在显著差异。此外，我们认为开发和使用的障碍和促进因素大多与技术(如技术困难)和环境因素(如干预开发商或目标群体的财政资源)有关。然而，关于具体干预措施中的障碍或促进因素的报道有限，部分原因是许多作者并不总是分享他们在干预措施中获得的经验教训。我们应该注意到，障碍和促进因素可能无法适用于不同的生活方式行为，而且很少可能适用于所有社会经济地位群体，而不仅仅适用于低社会经济地位群体的电子健康干预措施。

这些研究检查了电子健康生活方式干预的有效性，并显示出有希望但不一致的结果。结果显示，戒烟、营养、增加体力活动和减肥效果甚微。这些研究提供了关于哪些成分有助于干预的有效性的有限信息，因此很难得出结论，与那些不成功的干预相比，为什么这些干预有效。这与Kohl等人系统综述的结果一致[90]，该研究发现，针对不同社会经济地位人群的电子健康生活方式干预的效应量小、可变且不可持续，并得出结论，干预要素的功效尚不清楚。

不同交付方式

本综述的结果表明，通过不同的交付模式(即网站、短信或应用程序)或结合专业的个人支持提供的电子健康生活方式干预措施似乎被低SES的人所接受。然而，目前还不清楚哪种交付方式对这一目标群体最有效，因为每种交付方式都有其优点。丹纳赫等人[91]和伊里巴伦等[92通过短信进行干预可能是一个有吸引力的选择，因为它价格便宜，适用于大多数移动电话，而且用户不需要付出什么努力。相反，通过网站或应用程序进行的干预提供了一种视觉上令人愉悦的选择(即视频)来交流信息，并使干预具有互动性。然而，在选择干预措施的实施方法时，考虑低社会经济地位人群的数字素养水平是至关重要的。混合护理(面对面服务与电子保健相结合)为低SES的患者提供及时指导，这可以促进参与和坚持干预。因此，我们建议将不同的电子健康交付模式和面对面的元素(即人工指导)结合起来，可以成功地吸引低SES的人。

达到低SES群体

总体而言，从研究中可以清楚地看出，很难让社会经济地位低的个人参与电子保健干预措施，而这对这一群体来说是典型的。因此，采用不同的方法来接触这一群体至关重要。例如，一些研究通过积极的招募策略(如面对面或个人接触)成功地吸引了参与者。31］．个人方法可缩短干预人员与潜在使用者之间的距离，创造安全感，并增加参与[93］．长期的关系可以在卫生专业人员和患者之间建立信任，这种方法对于服务于低SES人群是必要的[93，94］．此外，有了这种关系，个人可能会认为卫生专业人员更可信，特别是在少数民族内部[94］．另一个有前景的策略是与低SES人群的社会网络合作(例如，护理人员、亲属和专家)[44］．最近的研究表明，使用个人方法和通过现有网络(即社区中心或大使)进行联系，以成功招募低社会经济地位人群进行生活方式干预的重要性[20.，93］．此外，我们发现社交媒体可能实现这一目标，因为它具有广泛的影响力，但缺乏有力的证据，很难得出坚定的结论。社交媒体可能对接触年轻人特别有效。然而，由于没有明确的接触策略，接触到低SES的人仍然具有挑战性。Bonevski等人在系统综述中得到了类似的结果模式[95，该研究发现，针对社会弱势群体的行之有效的策略很少。这凸显了在低社会经济地位人群中针对不同类型群体(如年轻人和少数民族)量身定制线上和线下接触战略的重要性。我们还可以从传统的生活方式干预措施中吸取教训，这些干预措施为低社会经济地位群体提供了深刻的见解。96］．

第一阶段干预设计与共同创造

我们注意到，很少有研究基于行为理论进行干预。当行为理论被报道时，作者很少详细说明他们如何应用这些理论。这些结果似乎与其他研究一致，即行为理论很少应用于干预措施[88，97，98］．对此，一种可能的解释可能是，在开发干预组件时，考虑到实际的观点，或对这些组件的益处有一种预先存在的信念，因为它们以前在有效的干预中使用过[98]另一种情况是，某些行为理论对现有干预措施的发展没有帮助，因此没有被应用。[99］．然而，在干预措施中使用理论已被表明可提高其有效性。

在共同创建电子卫生干预措施时，需要考虑几个问题，例如利益相关者和用户如何以及何时参与。近年来，越来越关注利益相关者(包括使用者)在公共干预中的作用;然而，从一开始就让利益相关者参与(例如，社会经济地位低的人和卫生专业人员)是耗时和昂贵的[32］．后续研究需要探索让低SES个体积极参与干预措施的开发和评估的最佳方式，因为与最终用户共同创造似乎很有希望。

实现

这一审查的结果表明，开发，评估和实施的电子卫生是难以区分彼此，干预的实施发生在其开发过程中。正如Pieterse等人所提倡的[One hundred.]，电子卫生保健的开发和实施应相互交织。从发展进程一开始就应考虑到执行情况;对于社会经济地位低的人来说尤其如此，因为他们的特征，如低数字技能，可能会阻碍干预措施的实施[61］．

众所周知，资源短缺也会影响执行工作。这些发现与之前的发现直接一致。例如，Lau等人[101]和罗斯等人[102]在他们的审查中发现，包括时间、资金和人员在内的现有资源既可以成为干预措施实施的障碍，也可以成为促进因素。

设计和研究的建议，以及局限性

由于研究尚处于起步阶段，在针对低社会经济地位人群的电子卫生干预措施的开发、普及、使用、评估和实施方面仍有未解的问题。使用现有的准则(例如，CONSORT清单)或其他框架可指导全面而清晰地报告信息[29］．例如，Michie等人使用的行为改变技术分类法[89可以帮助研究人员报告在干预中应用的行为理论和技术。此外，报告关于参与者如何使用电子卫生干预措施组成部分的更详细信息至关重要，这可能有助于确定有助于提高电子卫生干预措施有效性的因素。这一信息可能有利于未来的研究和干预措施，因为它可以指导开发人员设计和实施有效的电子卫生干预措施。另一项建议是与研究人员、开发人员和利益相关者(包括用户)合作开发、评估和实施电子健康生活方式干预措施，根据目标群体的需求和要求对这些干预措施进行微调。让低社会经济地位参与者的社会网络(如亲戚和同龄人)参与电子健康生活方式干预似乎也很有前景。研究表明，参与社交网络可以帮助那些在数字技能方面遇到问题的低社会经济地位参与者。60］．因此，研究社交网络在电子健康生活方式干预中应该扮演什么角色是很重要的。最后，尽管许多研究建议让低技能人群也能接触到电子卫生干预措施的内容，但缺乏针对低社会经济地位人群如何开发、实施和评估电子卫生干预措施的开发人员和研究人员的明确建议。未来的研究应集中于我们如何设计整体的电子健康指南，以帮助开发人员和研究人员创建考虑到这一目标群体的能力和要求的电子健康干预措施。

这篇综述首次关注了关于开发和评估电子健康生活方式干预措施的最先进的现有知识，并帮助低SES人群实现行为改变和改善这些人的健康。我们发现的障碍和促进因素提供了很有前途的元素，电子健康开发人员可以将其用作工具箱，将电子健康与低SES目标群体连接起来。使用这些工具的方法还需要进一步的研究。然而，这篇综述有一些局限性。首先，我们只纳入了关注生活方式行为的电子健康干预研究，排除了针对低社会经济地位个体其他相关领域(心理健康、医疗、法律和财务问题)的干预研究。这些干预措施可能会提供更多的见解。其次，由于主要重点是深入了解如何为低SES个体开发和评估电子健康生活方式干预措施，我们没有评估研究的质量及其结果(即系统评价)。最后，我们将注意力集中在总体上的低SES组，而不区分子组。虽然种族不是社会经济地位的指标，但少数民族(如非西方移民和非洲裔美国人)在研究中经常被提及为突出群体。因此，必须考虑社会经济地位低的人口之间的差异，以免进一步扩大健康差距。

结论

本范围综述概述了电子健康生活方式干预措施的开发、评估和实施中有关行为和技术组成部分、障碍和促进因素的现有科学知识。虽然电子卫生干预措施的发展是多样化的，这导致了本综述中不同的结果，但某些因素可能有利于建立和使用电子卫生干预措施，并帮助低SES人群。干预措施的迭代设计、视觉和多媒体元素的使用以及社会支持似乎是电子卫生干预措施的重要促进因素。使用电子卫生干预措施的技术挑战、低社会经济地位群体缺乏时间以及资源有限似乎是电子卫生干预措施的主要障碍。了解这些障碍和促进因素可能会对如何优化低SES人群的电子健康干预措施产生深刻的见解。为社会经济地位低的人制定电子卫生干预措施，需要考虑他们的具体需求和特点，以及用户的参与。这可能有助于使用干预措施，并可能促进其实施。

应制定指导方针，以帮助利益攸关方制定和评估电子卫生干预措施。此外，还需要高质量的研究来调查如何定制电子健康生活方式干预措施，以满足低SES参与者的需求。未来的研究可以从针对这一目标群体的电子卫生干预措施的详细报告中获益良多。