试点实施用户驱动的基于web的应用程序，旨在提高赞比亚年轻人的性健康知识和交流:混合方法研究

简介

15至24岁青少年和年轻人艾滋病毒发病率目前的下降速度不足以到2030年结束艾滋病流行[1]。南部和东非地区虽然表现良好，但预计到2050年将使青少年和年轻人的艾滋病毒发病率较2010年降低84% [1]，低于2030年减排90%的目标[2]。尽管这些地区的艾滋病毒总体发病率有所下降，但15至24岁的城市年轻女性和20至29岁的城市年轻男性人数不成比例[3.]是新感染艾滋病毒的，尽管在国家一级存在一些差异[4]。2019冠状病毒病大流行使卫生服务提供进一步复杂化，并有可能逆转撒哈拉以南非洲(SSA)十年来在青少年和年轻人中预防艾滋病毒方面取得的进展。[5，6]。

数字卫生干预措施为在COVID-19大流行限制期间向数字化连接的青少年和青年提供性健康和生殖健康信息、教育和服务提供了机会[7，8]。一项不受年龄限制的SSA数据元分析发现，DHIs提高了艾滋病毒预防知识和行动意愿，但对态度或自我效能感没有影响[9]。此外，没有人类互动的DHIs对艾滋病预防行为的接受没有影响[9]。交互式DHIs提供知识和量身定制的个性化反馈，以支持情绪、决策和行为改变。另一项元分析，包括一项赞比亚和乌干达的研究，以及12项针对青少年和年轻人的研究，发现了互动式DHIs对艾滋病预防知识、意愿和行为的积极影响[10]。最后，一项针对青少年和年轻人的性健康和DHI的荟萃分析显示，避孕套的使用增加了，性交减少了，知识提高了，结果好坏参半，但不包括任何来自SSA的研究[11]。这些复杂而有限的结果表明，需要对DHIs对SSA青少年和年轻人性生殖健康的影响进行更多的研究[8，9，11]。

虽然赞比亚青少年和年轻人感染艾滋病毒的比例相对较低[12]，在15至24岁的城市青年男性中，艾滋病毒感染率有所上升[13]， 17至19岁的年轻妇女仍然面临新的艾滋病毒感染风险[14]。在这一人群中减少艾滋病毒发病率的进展仍然不理想[15]。COVID-19大流行进一步破坏了政府支持的、以学校为基础的、人与人之间的结构、行为和组合的艾滋病毒预防工作，并可能更加依赖大众和社交媒体平台[15-18]。为了进一步加强这些努力，我们设计了一个用户驱动的DHI，其中包含基于赞比亚前两波COVID-19疫情遏制期间青少年表达的需求和偏好的信息元素[19]。在本文中，我们介绍了共同创造试点实施的效果了解赞比亚(BITKZ)基于网络的SRH知识、交流、意图和行为应用程序。这项研究增加了越来越多关于测量DHI对SSA青少年和年轻人性生殖健康影响的文献[9，20.-23]。

方法

我们在Qualtrics (Qualtrics International Inc .)上使用基于网络的调查数据收集进行了前-后准实验混合方法评估[24以及2021年6月至8月的电话深度访谈(IDIs)。

招生

为了瞄准有资格参加试点研究的人群，我们在Facebook (Meta平台公司)上投放广告，并在形成阶段互动中确定的青少年友好性健康空间中联系了赞比亚青少年团体，并使用WhatsApp (Meta平台公司)小组或电子邮件进行跟踪。WhatsApp是一款常用的移动短信应用程序。年龄在18至24岁、居住在赞比亚、能够听懂英语(应用程序的语言)并以英语表示知情同意的人都有资格参加测试。那些不符合所有资格标准或拒绝同意的人被排除在外。

符合条件的个人必须同意数据存储和分析以供发表，并通过电话或电子邮件联系。此外，有兴趣参与这项研究的人需要提供一个电话号码或电子邮件地址，以获得安全基线和终点调查的链接，并在完成每项调查时获得通话时间。

前1500人被纳入干预组，如果他们符合条件并同意加入BITKZ应用程序至少1个月，并完成用户和终端调查，就会连续入组。接下来的1500人被连续纳入对照组，如果他们符合条件，并同意在一个月后参加终点调查。考虑到赞比亚没有这种类型的基于网络的登记、干预交付和评估的先例，我们决定按顺序而不是平行地招募青少年和年轻人，以确保干预组的样本量足够大。

参与干预组的参与者也有机会被邀请参加IDI(1)他们与应用程序的用户体验和交互，或(2)他们与BITKZ应用程序的每个功能的用户体验。同意为IDI联系的个人被要求提供他们首选的联系方式，并同意音频录制和转录。

干预

总部位于英国的Avert组织设计了BITKZ互联网或基于网络的应用程序，为18至24岁的赞比亚年轻人提供性健康内容。Avert使用创新的数字健康方法，帮助青少年和年轻人做出更健康的性生殖健康选择，以减少不良的性生殖健康结果，并最终改善他们的生活。应用程序内容和设计功能基于2020年8月至2021年5月形成阶段的见解，包括2020年8月至10月对18名赞比亚青少年和年轻人的定性电话采访，以及2020年9月至12月在Facebook(3组7名男性，9名女性，各6名)和WhatsApp(3组9名男性，7名女性，各13名)上与51名赞比亚青少年和年轻人举行的共同创造会议。这些小组通过在2021年3月至5月期间收集的用户反馈进一步帮助完善了BITKZ功能。

BITKZ基于基于理论的方法的实际应用[25]并以最初形成阶段收集的基础工作为基础。在形成性工作中，我们发现青少年和年轻人不知道如何使用避孕套，在同龄人的影响下发生计划外的性行为，并渴望得到知识渊博和值得信赖的来源的指导。因此，BITKZ向青少年和年轻人提供性健康和生殖健康信息，以增加与避孕套相关的知识，抵抗同伴压力，并与重要的人进行性健康和生殖健康交流，以支持对避免性传播感染(STIs)、艾滋病毒和意外怀孕的意图和实践感兴趣的结果。多媒体附件1演示了BITKZ如何使用Kok等人提供的分类法[25]将干预映射到我们打算改变的行为，使用杠杆来响应形成性工作，同时由于项目可用的有限的时间、资源和交流平台而变得务实。BITKZ定制了性健康和生殖健康信息，包括与赞比亚青少年和年轻人相关的图像、语言和背景，建立基于场景的风险信息，以鼓励对话、主动学习和社会支持。这些场景，连同积极和基于收益的信息，旨在促进实施意图和目标设置。

在应用中，BITKZ诉诸于个人身份[26通过邀请玩家在3名18至24岁的男性和女性角色中进行选择，这些角色具有不同的特征(现代独立的进取心者，复杂的梦想家或宗教孤独者)，这些特征是在发展的形成阶段收集的叙事。然后，用户将进入一个连环漫画，其中每个男性和女性角色都面临着围绕三个主题的困境——安全套、预防怀孕和保持健康——旨在引发对话和反思。27]。用户可以通过6个功能与这3个主题进行交互，这些功能的截图描述在多媒体附件2以说明它们如何帮助青少年和青少年用户进行与性传播有关的交流。简单地说，这6个特征包括了漫画漫画中使用之前描述的现实生活场景来模拟困境(图1)，介绍如何使用各种避孕套和避孕药具，可供分享大家一起说而且高级技巧卡片，以支持用户通过选择进行思考，并提供以行动为重点的想法，有关性健康和健康的常见问题，以及测验。

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这些功能旨在积极加强知识和对话，探索与用户有关的主题的选择[28]。此外，该应用程序具有游戏化功能[29用户可以通过评论、分享自己的最爱赢得5个网络徽章高级技巧而且我们来谈谈纸牌吧使用BITKZ的集成分享功能，寻找常见问题的答案，阅读所有的视觉指南，并完成所有的测验[30.]。考虑到参与者可能与之互动的各种媒体，我们在这里只寻求评估对BITKZ材料的吸收与没有吸收或访问的比较。

在Qualtrics基线调查后[24]，在3个月的干预期间，干预组参与者可以在任何连接互联网的电子设备上以任意顺序和频率跟踪应用程序内容。

数据收集

基于网络的干预前后调查

所有调查均采用Qualtrics [24]，并通过cGrate (Zambia Ltd)进行报销(通话时间)[31]。所有参与者在2021年6月7日至8月3日期间注册并自我管理基线网络调查。完工后，他们收到了30辆赞比亚克瓦查(ZMW;1.50美元)。完成基线调查的干预参与者根据自己的喜好在电子邮件或WhatsApp (Meta平台公司)上收到了到BITKZ应用程序的单用户链接。对照组的参与者被建议像往常一样寻求性健康的建议。干预组的参与者在访问应用程序一周后收到了一个自我管理的基于web的用户调查的链接。完成用户调查的用户获得20 ZMW(1.00美元)。

干预和比较参与者在注册5周后收到了完成终点调查的邀请，随后通过WhatsApp (Meta平台公司)或电子邮件每两周提醒一次。所有参与者于2021年7月12日至9月2日在网上自行完成了终点调查。完成后，他们获得了50 ZMW(2.50美元)。

电话伊迪

从2021年7月至8月，我们对59名完成终端和用户调查的参与者进行了电话采访(表1)．

我们依次打电话给那些评价BITKZ应用程序为优秀、良好和差的参与者，以确保性别平衡。我们采访了20%(12/59)在那些评价BITKZ应用程序的人好而且优秀的(替换2名连续2次错过预约的个人)。有9个人认为这个申请是可怜的， 8人(89%)同意接受采访。我们依次打电话给其他干预参与者，以收集对每个应用程序功能的反馈。在接受电话采访的78名参与者中，我们一共采访了27人(35%;(N = 13,48%的女性，N = 14,52%的男性)对应用程序功能进行干预，让他们对每个功能获得至少6个观点。其余86%(51/59)的参与者没有回答，不能回忆起一个特征，或者回忆起一个已经被6位受访者讨论过的特征。

我们通过姓名和年龄确认了电话上的人的身份，之后我们进一步询问他们是否记得被注册并与BITKZ应用程序交互。如果没有，我们就感谢他们抽出时间，然后继续找我们名单上的下一个人。我们提醒其他人他们的网络协议，并确认他们同意IDI、音频录制和转录。所有访谈都探讨了应用程序对他们性健康知识、沟通和行为的影响。受访者从cGrate获得100 ZMW(5.00美元)报销[31]。

测量仪器与措施

所有的测量都是从干预组和对照组收集的，在基线和终点使用相同的调查仪器，可以在多媒体．

所有参与者的主要结果包括避孕套相关知识，与重要人物交谈的能力，以及过去一个月向他们寻求性健康建议的频率。避孕套知识包括6项(正确或错误)，以及从Stanton等人的14项选项中识别使用避孕套的6个正确步骤[32]。正确回答记为1，其他回答记为0，得出正确回答的平均值和百分比。在性生殖健康方面寻求建议的能力包括一份为受访者生活中重要的人列出的10个潜在选择的清单，并采用李克特量表进行衡量，范围从绝对、可能、可能不能和绝对不能(Cronbach α=.80) [33]。按来源计算过去一个月内每周超过1次、每周1次、每月1-2次、从未寻求过性生殖健康咨询的频率(Cronbach α=.86)。

其他次要结果衡量了在下一次性交时使用避孕套的意图(完全没有，有点，很有可能)。对于性活跃参与者的亚群，我们还询问了在未来6个月内，如果有症状，是否打算进行性传播感染检测和艾滋病毒检测。得分越高，事件发生或可能性越高。

我们还收集了参与者的特征，包括自我报告的年龄、性别、婚姻状况、教育水平、相对于所在社区的社会经济地位(贫富和不受尊重)以及就业状况。我们询问了初次性行为(从未发生过性行为;是否正确)，目前性活跃(过去6个月;对或错)、最后一次性交使用避孕套(对或错)、最后一次性交没有计划(对或错)[34]，以及最近的性传播感染和艾滋病毒检测(<3个月，3-6个月，6-12个月，>12个月，和从未进行过)。避孕套知识问题对应问题3.1至3.6 (多媒体)．

其他自变量来自社会认知理论[27]，包括衡量宽容态度(Cronbach α= .68)、性规范(Cronbach α=.60)和自我效能感(Cronbach α=.80)的量表，这些量表源自Muhammed等人的研究[35) (多媒体，问题4);被迫做出不健康选择的频率(每次，有时，很少，从不)，这些频率来自凯撒国家调查(多媒体，问题5;克朗巴赫α=.80) [36];有信心在任何需要的时候获得避孕套和性传播感染或艾滋病毒检测(非常，有点，完全没有信心)[37]。虽然我们没有期望看到这些变量的变化，但我们认为它们可能是衡量意图和实践的变量的影响因素。

应用体验与使用

我们收集了总体参与者应用程序体验的评分(优秀、良好和较差)，以及感知美学;参与;功能;对信息的反应;从用户调查中可以看出分享、继续使用和付费的可能性(非常、相当、完全没有)。

应用软件会自动生成一个用户日志文件，记录每个用户的交互，并有时间戳。这些数据是使用Amplitude和Amplitude导出应用程序编程接口从应用程序的网站上下载的。

idi覆盖的主题

对前32名参与者的访谈探讨了整体用户体验、应用程序内容如何使用或如何影响用户，以及改进建议。其余27个IDIs分别探讨了六个特征中的每一个的经验:轻松、美观、娱乐、学习、共享、SRH实践的变化和改进建议。

数据分析

定量分析

我们进行了描述性分析，以确定干预状态的可比性，并评估参与者的社会人口统计学特征、SRH规范、SRH行为以及关于关系和SRH的沟通的差异，以及描述用户体验。

我们计算了一个回归调整的平均治疗效果(aATE)，涉及性生殖健康知识、宽容态度、性规范、自我效能感、同伴压力、获得性传播感染检测和避孕套的信心，以及在下一次性交时进行性传播感染和艾滋病毒检测和使用避孕套的意愿。放任态度和性规范的得分是基于对问题集(多媒体，问题4).使用a评估差异的统计学意义t测试，在适当的情况下，比较对照和干预之间的平均差异。采用回归分析方法评估BITKZ对安全套相关知识的影响。所有多变量影响分析均采用意向治疗方法，并控制社会人口学特征(年龄、性别、婚姻状况、教育程度、就业状况、感知财富和基线时的感知体面)、基线结果测量和干预状态。所有主要结果分析均使用Stata(版本16.1)完成[38]，使用R软件和dplyr包(39]。

应用体验与使用

我们分析了参与者的使用情况，以评估花在应用程序上的平均时间。我们从用户调查中收集并分析了参与者的应用程序体验(优秀、良好和较差)。

电话伊迪

我们进行了快速矩阵分析[40]抽取整体用户体验及自我报告，并附有使用该应用程式进行沟通的例子;它对知识的影响、对同伴压力的抵抗、与重要的人交流的意愿、避孕套的使用和性传播感染和艾滋病毒的检测;安全套的使用、性传播感染和艾滋病毒检测。结果在转录本之间进行迭代比较，分类，并合成为分析摘要进行解释。

伦理批准

赞比亚大学生物医学研究伦理委员会批准了这项研究(机构审查委员会议定书编号811-2020)，国家卫生研究管理局授予了开展这项研究的权力。

结果

招生

该研究的初步研究对象为3000名参与者(图2)．点击招聘广告的个人会被送至“品质测试”[30.]网页，设有4个问题的资格筛选程序。我们登记了3078次筛选尝试，98.77%(3040/3078)合格记录，94.44%(2871/3040)同意，94.44%(2705/2871)16个问题的基线(多媒体)和73.35%(2106/2871)的终点调查。最后的样本包括1627名参与者，他们完成了基线和终点调查。我们从最终数据集中删除了230/1627(14.1%)个重复和不符合条件的帐户。我们观察到从筛选到入学的流失率较低(2871/3078,6.7%)，完成率合理(1627/ 28771,56.7%)。

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参与者的特征

1627人中大部分为单身(1502/1613,93.12%)，中位年龄为22岁(IQR 21-23)，来自中等富裕(868/1340,64.78%)和受人尊敬(774/1293,59.86%)的家庭。大约一半是男性(822/1613,50.96%)，受过大学教育(811/1615,50.22%)，实习生或学生(706/1614,43.74%)。

对照组中受过高等教育的人比例更高(462/872,52.9% vs 349/743, 46.9%;P=.002)和学生或培训生类别(424/872,48.6%，vs 282/742, 38%;P<.001)高于干预组(多媒体附件4)．

两组在性健康史方面相似，42.33%(682/1611)进行艾滋病毒检测，63.61%(1014/1594)进行性传播感染检测(多媒体附件4，表S3)。干预组在过去6个月内发生性行为的性活跃个体(404/564,76.0%，vs 396/521, 71.6%)比例较高(294/510,57.6%，vs 293/565, 51.9%)，在最后一次性交中使用避孕套的比例略低(281/369,76.2%，vs 317/402, 78.9%)和计划外性行为的比例略高(194/369,52.6%，vs 221/403, 54.8%)。

BITKZ干预的调整平均治疗效果

概述

干预组更有可能在STI测试意图上获得更高的分数(aATE: 0.21;P=.01)和艾滋病毒(aATE: 0.32;P=.05)比对照组(多媒体附件4)．抵抗同伴压力的措施效果增加了2倍以上(P=.02)，可能是因为反应的异质性和更高的可能分数。没有观察到其他有统计学意义的影响。

干预组在性健康知识(aATE: 0.12)、自我效能感(aATE: 0.21)、下一次性交时使用避孕套(aATE: 0.19%)以及在需要时进行性传播感染测试(aATE: 0.18)和避孕套(aATE: 0.29)方面得分较高的可能性略有增加。干预组在宽容态度方面得分较高的可能性高出91%，尽管他们在性规范方面得分较高的可能性低8%。

有意进行性传播感染和艾滋病毒测试，并使用安全套

如果有症状，20岁的人进行性传播感染检测的调整几率显著高于18岁的人(调整优势比[aOR] 2.5, 95% CI 1.3-4.81)。19岁(aOR 1.73, 95% CI 1.02-2.92)、20岁(aOR 1.7, 95% CI 1.01-2.86)和23岁(aOR 1.81, 95% CI 1.14-2.91)人群的HIV检测几率高于18岁人群。那些报告平均感知财富的人在有症状时进行性传播感染检测(aOR 0.69, 95% CI 0.52-0.93)和艾滋病毒检测(aOR 0.68, 95% CI 0.54-0.86)的几率低于那些认为财富高于平均水平的人。

在IDIs中，出于自我保护和保障未来的动机，女性比男性更多地表示愿意进行性传播感染和艾滋病毒检测。例如，一名22岁的女子声称:

要发生性行为，必须是安全的，这样我才能继续我的教育和事业。

男性和女性都提供了接受性传播感染或艾滋病毒检测的例子，因为他们感到更有知识、更有动力、更自信，以下引文概括了这一点:

我们，你知道，对性一无所知…在我使用这个应用程序之前，我曾经很沮丧，“好吧，我和那个女孩上床了，但是啊!”我开始问问题"也许我会得性传播感染什么的"但一旦我开始使用这个应用程序，我就有了动力，我去做了艾滋病毒测试，性病之类的，所以我得到了更新。然后，如何使用避孕套的问题曾经是一个挑战。我不知道，如果我要发生性关系，我应该如何戴上或取下避孕套[我:嗯]所以当我开始使用这个应用程序时，我知道了很多。是的，我知道很多。我变得有动力了，我甚至去做了艾滋病毒检测。
[男性，22岁]

许多与会者对"并非所有性传播感染都有症状"和"性传播感染是可以治疗的"这一知识感到鼓舞。所以，如果在任何时候我发现我有性传播感染，我不必担心……我可以从健康诊所得到帮助。”他们认为，拥有这样的信息有助于那些“当他们拥有这些信息时可能会感到耻辱”的人。但如果他们使用这款应用程序，他们将知道自己的权利，他们将能够学习，并在出现症状时接受性传播感染检测。”

来自同辈的压力

干预组抗同侪压力能力的平均得分(19.81,95% CI 19.56-20.06)略高于对照组(19.68,95% CI 19.44-19.91)。在IDIs中，男性和女性都报告了对同伴压力如何导致不良结果的洞察，并报告了内部辩论来决定他们的行动方针和学习抵抗同伴压力的策略。多媒体包含说明性引用，以BITKZ用户自己的话显示BITKZ对抗压能力、避孕套和避孕相关知识以及伴侣沟通的影响。

避孕套知识

在终点，接受干预组的安全套相关知识水平比对照组高35% (aOR 1.35, 95% CI 1.07-1.69)。多媒体附件4)．此外，男性的安全套相关知识水平比女性低27% (aOR 0.73, 95% CI 0.58-0.92)。

条件或匹配逻辑回归比较基线和终点干预状态表明，在两组中，对于需要尝试不同类型的避孕套以适应双方的知识改善的几率显著增加，干预组(匹配优势比3.35,95% CI 2.5-5.33)比对照组(匹配优势比2.03,95% CI 1.34-3.08)更明显。

关于正确使用避孕套的有序回归显示，干预组在如何佩戴避孕套知识方面得分较高(0-6分可能)的几率增加(aOR 1.27, 95% CI 1.06-1.54)，男性(aOR 1.92, 95% CI 1.59-2.31)与女性相比，全职就业人员(aOR 1.67, 95% CI 1.06-2.63)与失业人员(多媒体附件4)．

在访谈中，年轻人对BITKZ应用程序提供的性交时可使用的不同避孕套选择的信息以及了解避孕选择的证据表示满意(多媒体)．所有参与者都强调，他们从应用视觉指南中学到的重要一课是正确使用避孕套:

我们没有人告诉我们如何使用避孕套来照顾自己，我们只是盲目地做事情。

与关注SRH话题的人交流

按降序排列，参与者认为他们绝对可以从重要的人那里寻求建议，这些人被定义为卫生保健工作者、男朋友或女朋友、朋友、同龄人、其他成年人、老师、兄弟姐妹、父母、社区领导人和牧师(多媒体附件4)．对照组的参与者对他们向牧师寻求有关性生殖健康的建议或想法的能力更明确(平均2.4,SD 1.16 vs平均2.52,SD 1.15;P= .04点)。

在基线时，对照组参与者中有37.9%(318/838)报告称在过去一个月曾向教会寻求有关性生殖健康的建议，而干预组中有31.4%(227/724)报告称(P=.001)，差异持续到终点(260/741,49.1%，vs 355/848, 35.1%;P= . 05)。在结束时，对照组比干预组参与者报告在过去一个月向家人寻求性健康咨询的人数更多(502/844,59.5%，vs 387/740, 52.3%;P(435/846, 51.4%， 335/742, 45.1%;P= 03)。

由于道德谴责、宗教信仰、社会文化规范和对青少年性行为的态度，干预组的参与者认为与成年人或父母谈论性生殖健康是一种禁忌。根据他们的说法，成年人认为“有些事情青少年在那个年龄不应该知道”;否则，“他们可能会想要实践性爱。”此外，参与者表示，父母没有讨论避孕套的使用，并警告他们“生活要轻松，有很多疾病，不要行为不端。”

干预组的年轻女性透露，她们感觉一般不舒服而且害羞的开诚布公地谈论性。他们对自己与伴侣讨论和坚持使用避孕套的能力缺乏信心，这让他们在做爱后感到担忧。一些参与者解释说，该应用程序增强了他们与伴侣讨论安全性行为的信心。应用程序上的相关场景和讨论启动器为他们如何提出与性伴侣使用避孕套的话题提供了指导。一些女性认为拥有这个应用程序很重要，这样她们就可以邀请她们的伴侣使用它，并就安全性行为展开讨论(多媒体)．

年轻男性和女性都报告说，他们的朋友通常提供的信息往往不完整或不正确。所有参与者都指出，该应用程序创造了一个环境智能知识而且信心在和朋友讨论性和性生殖健康时。许多参与者描述了最近与朋友分享从应用程序收集到的信息的努力，并邀请朋友访问应用程序并按照其建议行事:

是的，就像我分享的应用程序一样，我们在我的公寓里和大约8个女孩一起读了一些故事，回答了一些问题。所以我们后来去诊所拿避孕套，在离我们最近的诊所。
[女性，21岁]

我和我的一个朋友讨论过使用安全套的问题[…]］，he said, “Now I can’t take action right now because those things [condoms] are too expensive!” That’s when I told him that, “My friend, these things, it’s not all about buying. You can just go to the clinic, you take.” That’s the action which he took. He went to the clinic and he was given those things.
[男性，23岁]

用户体验

应用程序捕获了80.2%(601/749)干预参与者的链接数据，其中一半人在BITKZ上花费了17分钟(IQR 6-48)。在干预组中，85%(637/749)完成了用户调查，并对BITKZ进行了高度评价(优秀:359/637,56.4%;好的:237/637，好的37.2%)。在美学、吸引人、功能、有用和可分享的结构下，大多数项目都得到了评级非常到>60%的受访者(多媒体附件4)．例外情况包括个性化内容的能力(非常；302/637, 47.4%)，如果用自己的语言分享的可能性(非常；360/637, 56.5%)，内容的广度(非常；328/ 637,51.5%)，以及支付意愿(非常；205/637, 32.2%)，尽管比例将这些项目评为一点也不< 11%。对应用程序进行评级的IDI参与者可怜的解释说由于带宽问题，他们的功能出现了问题。

讨论

主要研究结果

BITKZ应用程序的目标是增加18至24岁使用互联网的赞比亚年轻人的避孕套相关知识和抵抗同侪压力。BITKZ应用程序并没有在统计上显著增加关于性生殖健康的交流，尽管BITKZ用户描述了使用它来通知和激励重要的人采取更健康的性选择。干预组有更高的性传播感染和艾滋病毒检测意图，可能是因为应用减少了与长期发病率和传染性相关的耻辱和恐惧[41-44]。虽然在统计上不显著，但在性规范、自我效能、购买避孕套的信心、性传播感染测试以及在下一次性交中使用避孕套的意愿方面可能有适度的改善，这表明BITKZ应用程序可能会影响年轻人计划和实施更安全的性行为[45，46]。在青少年和年轻人中鼓励网站访问、使用和参与的触发器和提示需要进一步调查[47]。

我们的评估确认有必要在赞比亚提供的全面性教育中包括正确使用避孕套的视觉指导[48，49]。然而，还需要更多的研究来验证使用脱离身体部分的图画的教育材料的有效性，特别是在传播正确使用女用避孕套方面[50]。鉴于禁止持有，赞比亚关于为性教育而描绘男女全貌的法律框架需要澄清淫秽材料(51]及以电子方式传送[52]。这需要与社区和有影响力的领导人进行接触和谈判;研究伦理委员会;监管机构;赞比亚信息、通信和技术局;和司法部。正如肯尼亚的图马尼项目所指出的那样，这些和其他材料可以进一步在文化上进行适应，并以低成本和大规模远程生产，该项目开发并试点了一种智能手机游戏干预，以改善年轻人的性健康和生殖健康[23]。

正如其他研究的目标，在我们的老年研究人群中，对同伴压力的抵抗可能比青春期前和青少年早期更容易增加[23，47]。图马尼项目[23)，但没有衡量同龄人压力对肯尼亚11至14岁儿童的影响。在南非进行的数字故事干预[47他们发现，接触多种不同的观点会让高中女生更好地理解自己的情绪和行为，包括同龄人的压力。在我们的研究中，场景与BITKZ用户产生共鸣，导致内省和抵抗同伴压力的意图。BITKZ使用数据，包括用户交互，将进一步检查BITKZ平台上意外同行压力的证据[53]。

克洛松等[54]和其他综合评论[55]说明了个人经验和规范与同龄人的相关性，以及性规范和行为改变干预在SSA中的性别差异效果。与之前的审查不同，我们的干预反映了规范的变化，可能是因为对同伴压力的抵抗以及与同伴和性伴侣的沟通改善[54]。然而，在我们的干预组中，年轻男性在正确使用避孕套方面比女性学得更多，这表明性别的兴趣和控制位点不同。54]。我们将进一步分析我们的数据，按性别和年龄组分类，通过绘制应用程序日志文件来捕获使用和估计剂量反应，以了解这种干预的差异效果。

此外，较高的性容许度但较低的性规范分数可能反映了一种更健康、积极的性态度，这在美国被发现对性传播感染的预防更安全[43]。尽管在避孕套使用知识和性传播感染和艾滋病毒检测意愿方面取得了这些令人鼓舞的结果，但性别关系和诊所缺乏以青年为中心的方法可能会阻碍性传播感染和艾滋病毒预防和寻求护理的行为。这些社会和结构障碍阻碍了撒哈拉以南非洲的性传播感染预防[56-60]。用于培训性健康和生殖健康护理提供者的数字卫生创新可以将青少年和年轻人与所需的服务联系起来，并允许对青少年和年轻人的性健康和生殖健康服务进行社会监测[61，62]。

对性传播感染有准确的了解可以减少病耻感并增加性传播感染检测的意愿[41-44]和性自信[63]。虽然我们的研究显示出增加的意愿，但干预措施不足以开启成年人与青少年和年轻人之间的对话，这可能会降低青少年和年轻人接受性传播感染检测的可能性[63]。现代化在时间和内容上性的教导［64，65]以及提高青少年和年轻人自信的健康项目，可以增加他们与父母和其他重要成年人的SRH交流，并带来预期的好处[63]。此外，以父母为基础的干预措施显示出与改善避孕套使用和亲子性交流的显著关联，特别是当侧重于青少年并针对父母和青少年时[66]。以证据为基础的亲子干预和共同创造过程的选择和设计需要代际参与和调解，以减少父母在与孩子就性问题进行沟通时的不适和恐惧[8，23，67-69]。代际游戏[23，70和数字故事可以消除亲子交流的一些障碍。

限制

由于COVID-19大流行的限制，我们进行了基于网络的招聘、数据收集和BITKZ实施。因此，我们的样本可能比一般的青少年和年轻人更受教育、更懂技术、更城市、更男性、更富有。71]。此外，COVID-19大流行决定了我们独家基于web的BITKZ设计。更具包容性的网络和面对面结合的设计可能会加深参与，并有助于识别误解以及青少年和年轻人特有的语言[9，72]。虽然使用数据表明良好的用户粘性，但仍然需要分析调查时间、应用时间和每个特性的时间。虽然与我们的意向治疗分析相一致，但包括暴露状态可以帮助评估我们的干预效果及其基于人口统计学特征的相关性。

基于网络的数据收集不允许我们确认年龄和居住地，尽管所有人都提供了赞比亚电话号码，以接受ZMW的通信和报销，并被要求完成所有筛选问题，这样他们就不会知道为什么他们被认为不符合资格。由于完全在网上，我们限制了调查问题的数量，无法验证计划行为结构理论的截断量表[34]。我们没有将参试者随机分为干预组或对照组，尽管两组在基线时的结果变量没有差异。对照组的终点改善提示成熟度和测试效果的影响[73]。这一点，加上两组的高基线分数，可能限制了检测由于BITKZ而产生的微小但显著变化的能力。

我们不能排除对IDIs反应的参与者的礼貌、回忆和社会可取性偏见[73]。由于时间、资金和COVID-19的限制，我们没有测量经生物标志物验证的自我报告的行为变化。需要更长的随访时间来评估应用程序的持续参与及其对态度、规范、意图和行为的中长期影响。此外，对照组的入组是连续进行的，而不是与干预组平行进行;然而，我们预计选择偏差是最小的，偏向于零，给定一个短暂的登记期和登记顺序(干预和对照组)。

与之前工作的比较

由于SSA的目标年龄(<18岁)或环境(以学校为基础)的差异，我们没有发现异性恋年轻人类似DHIs的可比研究[23，74，75]。类似的针对18 - 24岁年轻人的项目来自美国的诊所和网络环境[76]和荷兰的大学环境[77]。此外，荷兰人证明你的爱研究对象是处于新关系中的异性伴侣[77]。本文所讨论的所有5个DHIs都采用随机分配参与者作为对照和1到2个干预条件，以英语提供信息、动机、解决问题和行为技能。此外，BITKZ，证明你的爱[77]，以及肯尼亚的图马尼号飞行员[23解决沟通技巧。

DHIs在形式和内容上有所不同，受语境、形成性研究、行为改变理论、教育工具和共同创造或广泛咨询的影响。与BITKZ类似，这两个试验是基于角色的[23，75]并拥有奖励功能[23，75，77]。与《BITKZ》不同，《3》的背景是虚拟世界[23，75，77]:专为离线用户设计的[75]和另一款Android智能手机[23)用户。SSA的3个DHIs规定了持续时间、地点和线性流程，其中一些有材料或教学支持[23，74，75]。乌干达的CyberSenga试验的独特之处在于，它使用成人传统人物作为榜样和完成证明[74]。非ssa参与者可获得最高20欧元(20.86美元)的全额现金参与[77]或礼券[76]，而BITKZ参与者获得了高达4欧元(4.17美元)的奖励，这可能解释了相对温和的流失。

目的和设计选择的差异导致了所报告的测量方法的差异。游戏和游戏化已被证明可以提高SRH学习的知识、动机和参与度[74]、目标设定及风险规避[23，74]，以及生殖健康知识[23，74]。与非ssa试验不同76]和证明你的爱[77]，基于ssa的DHIs报告SRH自我效能有统计学意义上的增加[23]并且，尽管统计上不显著，却增加了保持禁欲的可能性[74]。CyberSenga [78]和证明你的爱[77]与YouthNet不同的是，避孕套的使用增加了[76]。“证明你的爱”干预并没有改变态度、规范信念、维持避孕套使用或性传播感染检测的技巧，以及性传播感染检测的采用[77]。青年网的报告显示，对爱滋病或性传播疾病风险的认识，以及对使用安全套的态度，并无差异[76]。

结论

这项评估研究成功地利用社交媒体招募了18至24岁的青少年参加一个专门基于网络的性健康和生殖健康项目。能上网的赞比亚年轻人对性健康和生殖健康问题有很高的认识。BITKZ在测试性传播感染的意愿方面提供了适度的收益，可能是因为这一概念对于-à-vis HIV的新奇性，以及在正确使用避孕套方面，因为事先知识不足。