COVID-19文本疾病监测(TIM)平台评价:公共卫生用户横断面在线调查

简介

在2019冠状病毒病(COVID-19)大流行等公共卫生危机期间监测接触者，对于实施有效的公共卫生应对措施至关重要。临床提供者和公共卫生官员进行的持续症状监测传统上是通过电话或亲自筛查完成的，这两种过程都很耗时，需要大量卫生部门资源。基于文本的通信越来越多地用于公共卫生干预措施[1-3.］．双向短信短信可扩大公共卫生机构按照预定时间表(即每天或每周)进行监测或对个人进行一次性后续调查的能力。

自2008年以来，美国疾病控制和预防中心(CDC)建议使用技术来加强对性传播感染的伴侣服务[4］．例如，疾控中心的技术合作伙伴服务工具包提供了关于如何使用短信和移动应用程序帮助提供者为受感染患者的伴侣启动预约安排，以及患者签到和监测药物依从性的指导[5］．文字平台也被用于监测产后抑郁和心理健康[6，7]、埃博拉期间传染病接触者追踪的症状监测[8以及禽流感和流感样疾病的症状监测和预防药物依从性[9，10］．总之，基于文本的监测系统的使用继续增长，初步报告显示，在急性传染病暴发中，这些系统的可用性、可接受性和有效性令人鼓舞。然而，由于目标、监测的人群和平台差异很大，因此进行评估以改进交付并为紧急需求和系统建立证据基础是至关重要的。

2020年，CDC建议对可能接触SARS-CoV-2的人进行14天的监测[11］．这给公共卫生系统带来了负担，可能导致严重的监测不足。在COVID-19大流行的背景下，世界卫生组织鼓励使用电子数据捕获工具，以支持有效追踪接触者和大规模积极监测密切接触者[12］．尽管迄今为止，基于文本的主动监测或监测系统对社区内COVID-19病例接触者的有效性证据有限，但几份报告显示了一些希望[13-16］．

文本疾病监测(TIM)平台于2015年开发，通过美国疾病控制与预防中心、全国县和市卫生官员协会和合规运动(第三方承包商)的合作，协助美国司法管辖区监测具有感染新型流感病毒潜在风险的个人。2016年，密歇根州卫生与公众服务部要求疾控中心在9个县集市猪流感爆发期间试点测试TIM [17］．该试验评估了TIM增强在有症状的展会参与者的家庭成员中检测H3N2v病毒感染的能力，以及在未来新型流感病毒或类似威胁的暴发调查中使用它的可行性和可接受性。在估计有一名成员出现症状的500个家庭中，87个(17.4%)家庭的代表参加了TIM。最终，该系统在登记的家庭成员中检测到两例H3N2v病毒感染，80%的调查受访者表示他们将参加另一项基于tim的监测活动。

在2019冠状病毒病大流行早期，没有一种免费、快速可用和易于扩大规模的系统，用于对大量、多样化的人群进行症状监测。当时，公共卫生实体，如州和地方卫生部门，忙于确定更广泛的控制行动，进行监测，组织实验室活动，并为全国应对大流行做好准备。因此，CDC对TIM进行了重新配置，以应对大规模接触者追踪和员工监测的症状监测等紧迫挑战，同时免费向国内公共卫生机构推广和提供TIM的技术支持。2020年2月，作为试点，CDC开始使用TIM来监测部署的工作人员。此后不久，多个联邦机构开始使用TIM来监测员工的症状。州、地方和部落公共卫生当局随后迅速使用TIM监测工作人员和社区成员症状的发展和恶化。联邦机构和公共卫生当局自愿使用TIM。在2020年春夏期间，疾控中心继续扩大对现场部署和远程部署应对人员的监测;管理TIM的CDC工作人员定期向开发团队提供详细的反馈，以支持增强。

为回应对TIM的兴趣增加、用户的特别反馈和改进系统的建议，CDC根据CDC的《项目评估框架》启动了对TIM系统的评估，以促进系统增强的选择和优先次序的确定[18］．评估团队召集了内部涉众，他们确定了以下评估问题:谁是管理用户(管理用户)?采用TIM最重要的原因是什么?公共卫生机构如何使用TIM ?TIM与其他监控系统相比如何?TIM在多大程度上有助于早期识别COVID-19 ?使用TIM的挑战是什么?如何解决这些挑战?管理用户对TIM和CDC支持的满意度如何?

为了更好地理解管理用户的需求，我们还想了解这些结果是否因被监控的机构类型或人口而存在差异。

方法

疾病监测平台

TIM被设计成一个简单的、低资源的工具来实现。在美国目前对COVID-19应对的使用背景下，CDC TIM团队招募公共卫生官员(即“管理用户”)，然后他们可以为自己的辖区创建“运动”——登记参与者进行监测的短信工作流程。每日信息的典型活动工作流显示在图1．

TIM监测症状的人员(即“参与者”)在管理用户指定的监测期间每天收到两条或两条以上的短信。如图2在美国，发给参与者的短信包括关于他们是否有与COVID-19一致的症状的问题，要求回答“是”或“否”。当与会者回答“YES”或“SYM”(即症状)时，TIM产生警报。TIM可以读取确认遇到症状并生成症状警报的其他响应变化(例如，“Y”、“是”或“症状”)。如果与会者在设定的时间内没有回复第一条消息，TIM会发送后续提醒。如果参与者没有在预设的时间内对提醒文本作出响应，TIM将创建一个无响应警报。仪表板功能允许TIM管理用户登录、跟踪并跟踪报告症状或未能响应的参与者。管理员用户可以在仪表板之外查看警报，如果他们选择接收警报的电子邮件通知。参与者可以在任何时候通过发送“退出”、“结束”、“取消”、“取消订阅”、“删除”、“退出”、“退出”或“停止”来选择退出TIM。管理员用户还可以在任何时候停止消息，或者可以通过仪表板设置监控周期的特定天数。如果参与者向TIM发送了一个意外的响应，系统将发送一个标准响应，以提示参与者发送一个适当的响应(例如，“您已注册文本症状监控程序。 If you develop symptoms, reply SYM.”).

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考虑到本地裁剪的能力，管理用户可以自定义TIM活动的技术属性(例如，监视天数、语言选择以及初始消息和提醒消息之间的时间限制)。TIM允许多个管理用户使用访问层来控制不同用户级别的交互，这些用户级别是专门为管理系统的状态级和本地级视图而设计的。

在2020年5月1日至12月29日期间，共建立了682个TIM活动。其中包括来自20个州142个公共卫生机构的1479名工作人员，他们被指定为TIM管理用户，以及全美97,184名注册为TIM参与者。每天监测的平均人数为6838人。在2020年11月28日至12月4日这一周(即为本次评估收集数据的第一周)，参与者报告症状的周平均发生率为3.8%，对警报无反应的周平均发生率为17.4%。

调查设计

为了验证该工具，我们通过7个半结构化的、开放式的、60分钟的电话采访，对TIM管理用户进行了抽样调查。验证阶段和在线调查的合格受访者是TIM管理用户，他们与至少在访谈或调查完成前2周建立的当前或以前活跃的活动有关。基于TIM支持团队的管理数据，我们对7个使用TIM有广泛经验的管理员用户进行了电话采访多媒体附件1面谈仪器)。我们将验证阶段的见解纳入调查(多媒体附件2)，通过REDCap(研究电子数据捕获)部署到管理用户。REDCap是一个安全的、符合健康保险携带与责任法案(HIPAA)的基于web的应用程序，由范德比尔特大学开发，由CDC用于捕获研究数据和创建数据库。

数据收集

TIM支持团队向所有管理用户发送了一份调查邀请(n=1479)。匿名调查大约花了15分钟完成，正如介绍页面所示，每个机构有多个管理用户有资格回答。没有提供完成调查的奖励。受访者填写了他们的州和机构名称。该调查邀请受访者回答以下主题的问题，所有问题都是可选的:入职过程、使用TIM的决定、使用TIM生成的数据和报告、使用TIM的技术挑战、TIM的实用性、对TIM的满意度和用户支持。调查还包括两个问题，促使受访者向他们的机构报告以下情况:受监测的人口和TIM的使用情况。受访者可能曾为一家开展过多次宣传活动的机构工作;我们试图为某一特定机构收集有关所有活动的信息。调查的问题类型包括“检查所有适用的”、是或否、多项选择、李克特量表和开放式问题，以收集定量和定性的反馈。例如，我们要求受访者将TIM与TIM之前使用的最新系统进行比较，通过一系列关于成本、人员需求、工作时间、登记参与者的负担、可监测的参与者数量、数据准确性、数据完整性和数据及时性的问题。 Participants rated these on a 5-point scale with a neutral response option in the middle (ie, “the same”). We categorized “better” and “somewhat better” responses as “favorable,” and we categorized “somewhat worse” and “much worse” responses as “unfavorable.” The data collection period ran from November 28 to December 21, 2020. A copy of the survey questions is presented as多媒体附件2．

分析

定量数据在SAS 9.4 (SAS Institute Inc)中使用标准分析技术进行分析，包括基本描述性统计。分析的主要单位是应答者(即管理用户)。对于TIM使用的分析，我们报告机构作为分析单位，因为TIM的使用是一个机构级决策。我们还试图辨别被监视的机构和人口的类型是否存在差异，因为这些信息可以用于改进应用程序，以更好地满足管理用户的需求。由于样本量低，使用粗频率和Fisher精确检验来确定所监测的机构类型或人口方面的统计差异。当差异具有统计学意义时，我们报告统计检验结果(P< . 05)。因为所有的问题都是可选的，所以有数据缺失。因此，分母因问题而异。

通过开放式问题收集的定性数据输入到单独的数据集中进行编码。研究小组的两名成员使用归纳方法在提取的定性数据的子样本(即约10%的提取内容)上开发了一组初始代码[19］．然后，两位编码人员分别对数据样本进行编码，并每周会晤两次，以协调编码内容，并更新他们的代码列表和定义[20.］．重复此过程，直到编码器间协议达到84% [19，21］．从那里，一个编码人员完成了对剩下的定性数据的编码(即，大约三分之一的总样本)。然后，两名编码人员进行内容分析，以确定出现最显著的主题[22］．为了更好地理解主题的显著性，编码员根据调查应答者的数量和独特机构的数量，对整个数据集中主题提及的频率进行了量化。我们还评估了模式是否会因机构类型而不同。

合规

疾病控制与预防中心确定数据收集是非研究性质的;因此，没有根据适用的联邦法律和CDC政策进行人体受试者审查。《减少文书法》生效，但获得了公共卫生紧急情况豁免。

关于知情同意，调查主页包括关于数据收集的原因、自愿参与、无法识别的调查结果报告、调查完成的时间长短以及与谁联系TIM或调查的介绍性信息。没有同意的文件。

结果

反应率

在2020年11月28日至12月21日的数据收集期间，18个州的67个机构积极使用TIM。目前共有180项监测运动正在进行中，10 414名参与者正在接受监测。

在1479名参与调查的管理用户中，有100人(6.8%)做出了回应。在这100名受访者中，2名(2.0%)因为没有建立活动而不符合资格。我们还发现1(1.0%)份完整调查的不完整副本。这3个(3.0%)记录被删除，导致97个受访者的分析样本，代表43个不同的机构。在97名受访者中，有11人(11%)没有指明自己的机构名称。具体来说，来自佛罗里达州的2名受访者被分配到一个单独的“Florida_Unspecified”组，9名印第安健康服务(IHS)受访者被分配到一个单独的“IHS_Unspecified”组。

个别管理用户的回复率很低(100/1479,6.8%)，这可能是许多用户从未访问或使用该系统的结果，或者是由于地方一级的公共卫生人员频繁离职。通过平台开发人员提供的管理数据，我们无法在给定时间追溯地识别“活动管理用户”。然而，我们能够确定一个机构级别的回复率，它更高。30.3%(43/142)曾使用过TIM的机构的工作人员作出了回应，而在收集数据时积极使用TIM的机构中，有64%(43/67)的工作人员对调查作出了回应。

被调查者的特点

受访者代表了公共卫生机构的不同样本(表1)．几乎所有的受访者都是TIM的当前管理员用户，略多于三分之一的人表示使用该系统的时间不超过3个月。使用TIM的平均月数为4.5 (SD为2.55)，范围小于1 - 10个月。尽管只有39%(37/94)的受访者表示，他们是TIM在其机构内的主要或次要联络人，但大多数人负责管理TIM的一个或多个功能(例如，活动、参与者、警报、用户功能以及数据和报告功能的管理)。

采用TIM的原因

如表2在美国，受访者表示采用该技术最常见的原因是能够监测大量人口，TIM是比手机筛查更好的选择。与来自州和地方机构的受访者相比，来自IHS和部落民族机构的受访者更频繁地表示，采用的理由是TIM是面对面筛查的更好选择(20/ 40,50%，vs 9/ 40,23%;P= .02点)。

TIM的用法

我们报告TIM的使用情况是按机构，而不是按个人受访者(表2)．我们发现了被监控的用途和人口的组合。在监测人口方面，各机构报告使用TIM专门监测工作人员、社区成员或两类人群的疾病。

各机构最常使用TIM来监测社区成员中病例接触者的症状发展，其次是工作人员和病例接触者之间的症状发展。各机构还报告称，利用TIM监测工作人员和社区成员中COVID-19病例的症状恶化情况。据报告的另一个用途是监测社区成员中病例接触者的症状发展。

联邦机构(3/3,100%)、IHS和部落民族机构(12/19,63%)最常使用TIM来监测工作人员的症状发展，而州和地方机构(18/21,86%)最常使用TIM来监测病例的社区接触者的症状发展。

在使用TIM进行症状监测的同时，各机构报告使用电子表格、机构或个人电话、亲自筛查、笔和纸、接触者追踪软件、数据分析软件，而不使用其他工具。

TIM与以前使用的监测系统的比较

大多数受访者报告在TIM之前使用另一种监测系统。这些系统包括亲自筛查和其他接触者追踪软件或症状监测应用程序(表2)．如图3在使用过以前的系统的受访者中，大多数人对TIM的总体评价优于他们使用的以前的系统;11名受访者对所有问题都表示“我不知道”。TIM在数据的及时性、时间负担、工作人员负担和监测大人口规模的能力方面比以前的系统最有利。与TIM相比，受访者表示，他们以前的系统在登记参与者方面需要更少的努力，并产生了更准确的数据。

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与IHS和部落民族机构相比，州和地方机构更可能认为TIM有利于监测更多人口(19/ 23,83%，vs 10/ 23,43%;P= . 01)。

COVID-19症状和确诊病例的识别

如表2在美国，大多数受访者报告说，TIM确定了出现COVID-19症状的参与者和后来被确认为病例的参与者。受访者表示，TIM及时地识别出有症状的参与者，要么“非常如此”，要么“很多”，要么“有点”。

使用TIM的挑战

受访者被问及一系列关于TIM使用的技术挑战和担忧的开放式问题。图4显示在内容分析期间出现的突出主题。报告中最普遍的问题包括TIM界面缺少必要的功能(34个受访者中有67个提到)，工作人员或时间负担(29个受访者中有43个提到)，不可靠的手机或服务，有时可能完全不可用(36个受访者中有43个提到，31个受访者中有40个提到)。

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最受欢迎的功能增强包括自定义活动时区、通过电子邮件或短信接收症状警报以及随时从活动中删除或移动参与者的能力。参与者反映，由于努力登记大量参与者，以及由于没有响应警报而难以在许多页数据中进行排序或导航，从而增加了时间或人员负担。在报告“不可靠的手机服务”作为担忧的独特机构中，略多于一半(10/ 17,59%)是IHS或部落国家附属机构。此外，在报告“手机不可靠或不可用”的独特机构中，超过一半(12/19,63%)是IHS或部落国家附属机构。

一些主题在数据集中同时出现，表明报告的挑战之间存在潜在关系。略少于一半(19/ 43,44%)的“时间或人员负担”与“界面缺乏所需功能”同时出现。此外，近一半(7/16,44%)的“短信未收到或发送”与其他主题同时出现，即不可靠的手机服务(4/7,57%)和不可靠或不可用的手机(2/7,29%)。

对CDC支持和整体经验的满意度

CDC提供入职支持，包括发送欢迎邮件介绍TIM，进行TIM培训和演示，提供TIM用户指南和常见问题(FAQs)。疾控中心还设立了一个服务台，为管理员用户在建立活动后提供日常支持。在向TIM支援小组提交技术支援要求的人士中，大部份回答者表示对TIM支援小组及时回应他们的技术支援要求感到满意(表2)．

该调查还收集了受访者是否会推荐TIM给其他人进行症状监测的数据。大多数受访者(76/ 85,89%)表示，他们会高度或多少推荐TIM，而少数人持中立态度(6/ 85,7%)或不鼓励其他人使用TIM(3/ 85,4%)。这并不因机构类型或监测的人口而异。

讨论

主要研究结果

对突发公共卫生事件应对活动的评估，可以及时为应对人员和决策者提供有关成功和有待改进领域的可采取行动的见解。在COVID-19应对工作的背景下，CDC鼓励州和地方卫生部门在学校实施和使用评估结果，涉及从戴口罩到COVID-19缓解策略等主题。基于同样的目的，对TIM的评估可以帮助支持在当前的COVID-19大流行中扩大使用TIM，并为未来突发公共卫生事件中使用TIM提供指导。评估还为确定特定系统增强的优先级提供了证据，以更好地支持TIM管理用户的实现。

总之，参与调查的管理用户代表了IHS、州卫生部门和地方或县卫生部门。由调查受访者代表的机构使用TIM专门监测员工，监测社区成员，或两者兼有。管理用户机构最常使用TIM来监测社区成员中病例接触者的症状发展，其次是工作人员和病例接触者之间的症状发展。各机构还利用TIM监测COVID-19患者在工作人员和社区成员中的症状恶化情况。与之前的监测系统相比，大多数受访者对TIM评价更高。大多数受访者认为TIM在时间负担、工作人员负担、数据的及时性和监视大人口规模的能力方面都是有利的。TIM在招募参与者的努力和数据的准确性方面与其他系统相比是消极的。大多数人会高度推荐TIM给其他人进行症状监测。

TIM旨在帮助及时发现、治疗和预防具有大流行潜力的病毒的传播，如COVID-19。被动监测方法可能会错过感染，而其他主动监测策略，如亲自或电话筛查，可能非常耗费时间和资源。这一评价支持了在农业集市猪流感暴发期间使用TIM的初步研究结果[17］．在那个用例中，TIM成功地在392个人中确定了2个病例，这392个人在4周的时间内进行了疾病监测。斯图尔特等人[17的研究报告显示，发送的短信有两种类型:一种使用正式语言，另一种使用非正式语言。由于误报和无法识别的文本回复，非正式版本需要更多的工作人员跟进时间。为应对COVID-19部署的TIM版本为管理用户提供了定制TIM活动正式程度的灵活性，但也默认系统使用更正式和直接的语言，以避免猪流感爆发期间遇到的类似监测挑战。在这项评估中，没有受访者表示参与者在理解预期的文本回复方面有困难。

TIM等基于短信的系统是需要大量公共卫生资源的大规模疫情调查的重要工具，因为它们不仅可扩展，而且具有成本效益。这些系统比移动应用程序更容易使用，后者可能需要下载，有利于更懂技术的管理用户，而且可能引发隐私问题。23］．有趣的是，新的管理用户通常会在进入平台后的1到2周内创建一个活动，并开始将参与者注册到TIM(个人交流，CW)。受访者经常报告对社区成员和工作人员的使用，反映了TIM的灵活性;事实上，一些管理用户机构为不同类型的参与者实施了多个并发活动。机构使用TIM监测参与者症状的发展，以及确诊COVID-19病例症状的恶化。TIM经常与其他支持工具和活动一起使用，也被集成到其他方案爆发响应操作中，如接触者追踪。

根据受访者的说法，TIM不仅成功地识别了有症状的参与者——其中一些人后来被确认为COVID-19确诊病例——而且还及时地进行了识别。调查结果表明，管理用户普遍对TIM感到满意，并将其与以前使用的系统进行了比较，特别是在成本、数据的及时性、数据完整性、人员负担、时间负担和监视大量人口的能力方面。这与澳大利亚在2013年家禽农场禽流感爆发期间实施的一项短信项目的评估结果相一致，该项目旨在监测受感染个体的症状发展。研究发现，透过短讯及图文短讯进行监察，比透过电话跟进更省时及更具成本效益[9］．TIM在招募参与者的努力程度和数据准确性方面得分较低。我们没有在调查工具中定义术语“准确性”。然而，试点访谈反映出一些管理用户担心，与通过电话与监测人员交谈相比，被监测的参与者可能不太可能通过短信准确报告自己的症状。鉴于调查对象可能对“准确性”一词有不同的解释，我们无法得出结论。这可以通过当前TIM管理用户进行探索和验证。

TIM与其他基于COVID-19文本的系统类似，需要资源和工作人员时间来监测每日报告，以进行后续工作、监督和数据保护保障措施[14，15］．我们的定性调查结果突出了受访者在TIM方面的特殊挑战，包括缺乏界面功能和手机和服务接入。CDC实现了TIM最可行的接口增强，可以减轻一些工作人员的时间负担。由于大多数提到“短信未收到或发送”的受访者也报告了手机和服务访问问题，消息中断可能来自TIM平台之外。

一些受访者表示，需要建立多个系统来确保100%的捕获(例如，使用电话来增强文本)。虽然这可能是全面参与的必要条件，但对大多数参与者来说，直接发短信可能是最理想的机制。对美国缅因州使用的COVID-19短信系统进行的一项评估发现，同意通过自动系统进行监测的大多数参与者更喜欢直接短信(60.2%)，而不是短信网络(21.15%)、电话(7.8%)或电子邮件网络(7.3%)[15］．参与本次评估的绝大多数管理用户(89%)表示他们对TIM总体满意，并报告说他们将推荐TIM用于管理症状监控活动。

调查还收集了有关管理用户体验与技术支持问题和请求的数据。CDC TIM支持团队由一名全职技术主管、一名全职技术协调员、一名50%时间的数据分析师和一名25%时间的高级主管以及应用程序承包商组成。该小组大部分由应急行动中心的应急人员组成，其人员流动率很高，需要定期培训。团队为新的、潜在的管理用户提供指导和入职帮助;更新和共享培训材料;主持TIM问答环节;每天回复技术支持请求。受访者绝大多数对TIM支持团队提供的支持以及为入职提供的文件指导感到满意。这说明了在开发旨在供不同受众使用的短信文本监控服务时，支持人员的本质。

建议

基于这些发现，我们为TIM平台和其他考虑使用基于短信的工具进行症状监测的平台提供了一些建议。首先，向仪表板提供可选的交付机制，例如用于查看症状警报的文本消息，可以通过消除管理员用户登录TIM以查看TIM仪表板上的警报数据的需要来改善用户体验。尽管TIM支持电子邮件警报，但此选项仅限于只允许一个管理用户能够接收症状警报和无响应警报。

其次，通过强调被调查者报告的TIM的比较优势，可以提高TIM向其他潜在管理用户的推广。此外，CDC可以阐明TIM的可定制性目前的局限性，并在管理用户入职过程中为评估该工具对特定人群的适用性提供指导。例如，在移动电话覆盖较差的农村地区，或缺乏移动电话的地区，管理人员可能需要考虑部署一种替代或补充系统来解决这些情况。在一些突发公共卫生事件中，可能有理由向缺乏移动电话且只需要在有限时间内监测症状的个人提供移动电话[24］．在更大的范围内，公共卫生当局开展日常公共卫生接触者追踪和症状监测的必要能力突出了包括扩大移动服务在内的农村基础设施的价值[25］．

未来对TIM的评估可以包括定量指标的比较，反映了TIM与基于电话筛选或亲自访问的替代系统和现有系统之间的留存率、准确性和成本。我们还建议采用持续的项目评估实践来评估和应对实施差距。未来的评估也可以扩大到包括参与者的TIM经验。此外，TIM团队可以使用管理数据实时标记问题。例如，多个无响应警报可以指示参与者没有接收文本。此外，TIM团队可以对帮助台票子进行分类和标记，以优先考虑增加功能或培训的潜在领域。类似的，这个评价和其他[16强调了与TIM等工具的主要和次要用户接触的重要性，以验证假设并理解用户的观点。最后，不再使用系统的TIM管理用户也可能是收集用户体验反馈和停止使用的原因的重要受众。虽然这项研究确实试图招募这一群体，但几乎没有以前的管理用户做出回应;因此，有针对性的招聘工作可能是必要的。

限制

这种评估有一些明显的局限性。尽管调查回复率在机构级代表方面较高，但在所有当前和以前TIM管理用户中较低的回复率(6.8%)可能会引入偏见，因为调查回复者可能与非回复者持有不同的意见。响应率低可能是由于在第一个高峰事件加上假期期间，COVID-19应对工作人员的工作要求高，人员流动率高。此外，每个机构有多个管理用户有资格回应调查，这可能会引入抽样偏差。然而，一个机构可能有多个正在进行的活动，每一个活动都可能由该机构的不同TIM用户管理。本文提供的数据并不适用于所有过去或现在的TIM管理用户。此外，调查的横断面设计和单一数据收集点排除了对COVID-19大流行期间跨时间点的分析。

该调查与所有当前和以前的TIM管理用户共享，因此必须适应不同程度的熟悉程度和TIM实现的专业知识。因此，很大比例的受访者(高达36%)报告说“我不知道”的回答引起了TIM与以前使用的系统的比较，并从分析中删除。目前还不清楚为什么如此多的参与者以这种方式回答这些问题，但一些潜在的原因包括:负责TIM行政活动的有限方面;未接受过系统特定功能的培训或没有相关经验的;缺乏对以前使用的系统或替代系统的知识。

大多数受访者是某机构的单一调查受访者(n=27)。来自一个机构的多个受访者的大多数其他情况都限于2、3、4、5和6个受访者(n分别为9、1、1、1和1)。然而，有3个机构的代表性较高:佛罗里达州卫生部(n=17)、“IHS_Unspecified”(n=9)和疾病控制与预防中心(n=9)。因为佛罗里达州在州一级管理县级卫生部门，我们怀疑来自佛罗里达州卫生部门的受访者报告的州附属机构实际上在县一级工作。在9名代表“IHS_Unspecified”的受访者中，有8人来自四个不同的地区。然而，来自同一机构的受访者有可能是相似的，从而使结果产生偏差。由于样本量有限，我们无法进行类内相关。

此外，由于TIM管理用户协议禁止CDC访问这些数据，CDC无法获得几个重要的管理数据元素，这些数据本可以帮助了解症状和无响应警报率的更完整情况。TIM允许偶尔使用(即允许管理用户在任何时间开始和停止使用)，这意味着许多注册的管理用户可以选择在短至几天或几周的时间内监测症状，有可能永远不再使用该平台。因此，对于一些管理用户来说，所研究的一些结果(如与其他系统的比较和COVID-19病例的识别)可能难以实现或观察。

影响和结论

当病例数减少，当更密集的接触者追踪努力恢复到零传播率时，TIM可以继续在州和地方卫生部门的COVID-19应对工作中发挥宝贵作用。TIM有可能用于covid -19后疫苗接种安全监测。它也可应用于其他具有症状监测时间有限特点的大规模传染病暴发，如禽流感。除传染病暴发应对外，TIM的其他可能使用情况包括监测接种不良反应、药物依从性以及某些慢性疾病或物质使用障碍患者的健康和症状。虽然TIM等工具的潜在用途是无限的，但了解用户体验的评估作用仍然是确保其成功实现的关键。