中国男男性行为者基于手机的艾滋病综合预防干预的成本-效果分析:经济评价

介绍

艾滋病毒感染在全世界造成沉重的公共卫生负担[1，2］．2011年，联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(United Nations Programme on HIV/AIDS)设定目标，到2015年将资金增加到220亿至240亿美元，以预防和控制艾滋病[3.］．当时，艾滋病的预防和控制进入了快速轨道，以推进90-90-90目标:90%的艾滋病毒感染者将知道自己的艾滋病毒状况，90%的艾滋病毒感染者将接受持续的抗逆转录病毒治疗，90%的抗逆转录病毒治疗患者将得到病毒抑制。为实现这一目标，到2020年，每年需要增加350亿美元的预防工作资金[3.，4］．

当艾滋病毒预防和控制项目的决策者规划和评估艾滋病预防计划时，他们需要从已经转化为社区实践的行为研究中平衡各种预防工作的成本和有效性。目前迫切需要制定有效和具有成本效益的干预策略，以预防和控制男男性行为中的艾滋病毒。在HIV行为干预的经济学评估方面，世界各国进行了许多探索。例如，一项研究得出结论，基于视频的门诊干预有效地降低了性传播感染(STIs)的发病率[5］．据估计，平均每年为10,000名性传播感染诊所患者提供干预措施的费用为447,005美元，相当于每位患者的费用为43.30美元;干预措施平均防止27.69名患者感染艾滋病毒，节省了5,544,408美元的医疗费用[5］．另一项研究发现，针对男男性行为者的安全性讲座和技能培训显著提高了安全套使用率，干预的增量成本低于成本效益阈值(即13,000美元)，表明节省了成本[6］．在中国，一些研究也证明了不同的艾滋病毒预防策略(即宣传干预、同伴教育、外展服务和干预人员培训)的成本效益，包括对女性性工作者进行与风险相关的行为干预[7]、积极向一般市民提供自愿爱滋病病毒辅导及测试[8]，以及男同性恋者的口服暴露前预防和扩大抗逆转录病毒治疗[9］．

最近，互联网正成为健康行为干预的重要平台，并为男同性恋者提供艾滋病毒预防信息提供了新的机会[10］．在之前的研究中，我们开发了MSM的HIV风险预测模型[11]以及基于该模型的综合行为干预策略[12］．一项随机对照试验显示，综合干预策略可减少男同性恋者的男性性伴侣数量，并提高与随意性伴侣使用安全套的比率[12］．然而，由于基于互联网的干预覆盖范围太广，在线项目的参与往往得不到很好的控制，很容易导致成本超支。此外，缺乏关于扩大基于移动电话的数字干预以降低男男性行为者风险的卫生经济评估。因此，本研究旨在从公共卫生提供者的角度，评估基于手机的数字干预策略在更多MSM人群中的健康经济价值。

方法

模型结构及参数

一个广泛使用的基于概率的国际模型被用于预测避免的艾滋病毒感染数量，以及在男同性恋者中两种不同干预策略的成本效益[13］．数学公式定义如下:

P_艾滋病毒= 1 - {P(1 -R(1 -菲）]^N+ (1 -)P)}^米

在哪里P代表男男性行为者的HIV感染率，R在无保护措施的性行为中感染艾滋病毒的风险是多少E就是避孕套的保护作用。这三个参数是通过文献检索得到的。在公式中，F是性行为中避孕套的使用率，N代表双方性行为的平均次数，以及米代表性伴侣的平均数量。这三个参数是从临床试验期间完成的问卷中获得的。每个参数的估计值为年平均值。本节研究分析的时间间隔为1年。模拟中共包含10,000个MSM。

流行病学数据

艾滋病毒感染患者的流行病学和行为参数显示在表1［12，14-20.］．以上所有参数的估计时间间隔为1年。通过查阅文献获得关键模型拟合参数，包括HIV感染率、一次同性行为的HIV传染性、避孕套有效性、避免每一次HIV感染节省的质量调整生命年(QALYs)、HIV感染后的终生医疗费用和贴现率。根据临床试验数据，干预组和对照组的性伴侣平均数量分别为6.01和3.51。在干预组和对照组中，MSM及其随机性伴侣的安全套使用率分别为0.86和0.70。根据上面列出的数学公式，干预组和对照组的感染概率分别为0.002和0.007。干预组和对照组的相关费用几乎相等。此外，总成本的三分之一由人工和设施费用构成，这是两组最大的支出。

干预

这些参数是从随机双盲临床试验中收集的，试验过程列在图1．2017年10月至2018年3月，在一个社区组织的协助下，通过腾讯微信和QQ聊天群的广告招募了男同性恋者，这两个群是中国男同性恋者流行的虚拟约会环境。临床试验中MSM干预组和对照组hiv相关行为指标的变化已有文献发表[12］．简而言之，我们前瞻性地评估了针对中国MSM人群的两种基于手机的数字策略的效果。

干预组接受微信推广的综合行为干预，包括1)个体化HIV感染风险评估，2)推荐HIV和其他性传播感染检测中心，3)免费在线订购避孕套和HIV和梅毒自检包，4)艾滋病相关教育资料。对照组只得到有关艾滋病的教育材料。

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成本计量

费用是从公共卫生提供者的角度估计的;只评估了用于干预的直接成本。根据临床试验估算的成本包括人力资本成本、非政府组织招募和转诊费用、通讯费、电费、避孕套和润滑剂成本、艾滋病毒自检包成本、邮费、计算机成本、在线问卷系统相关费用、完成问卷的补偿、艾滋病毒风险评估软件部署成本和办公用品(如纸和笔)。

估计节省的质量aly

干预组和对照组的行为参数估计值之间的差异被用于计算由于干预而避免的HIV-1感染数量。QALY表示模型得到的寿命年数乘以确定的效用值，表示为QALY =∑WY，其中W为权重值，Y为寿命长度。使用0到1之间的生命质量调整权重来计算qaly，也称为健康效用;这是用来评估健康状况的标准，反映了健康状况不佳的严重程度。干预措施节省的质保生命年总数是按每避免一次艾滋病毒感染所节省的质保生命年数量乘以避免一次艾滋病毒感染的数量计算的。成本-效果比(CER)是本研究中使用的评价经济学的指标之一。比率越低，表明获得一个指标效果单位所需的成本越低。在成本效用比(CUR)分析中，采用了结合寿命年和健康相关生活质量的效果指标。干预净成本与节省的总质量生命年之间的比率，反映了有益干预的成本。增量CER (ICER)的单位是每QALY的美元，其计算也反映了与一个额外的效果度量单位相关的增量成本。

敏感性分析

由于模型中许多参数的值是不确定的，因此对其他参数的值进行了一致性控制，并检验参数不确定性对最终估计结果的影响，这将有助于确定影响干预成本效益的基本因素。在本研究中，单因素敏感性分析主要评估与每一性伴侣发生性行为的平均次数、HIV感染率、每避免一次感染节省的qaly、HIV感染率、安全套有效率、每1 MSM提供干预的费用(US $)。对以手机为基础的艾滋病毒预防数字干预的成本效益进行了多途径敏感性分析，并将其作为干预覆盖率和MSM中艾滋病毒流行率的函数。

判断的标准

ICER表示与节省的1个QALY相关的增量成本。这个测量是用来确定哪种策略更好。世界卫生组织用于确定干预措施是否具有成本效益的标准表明，以ICER小于0评价的战略既有效又具有成本效益，ICER小于某一国家或地区人均国内生产总值(国内生产总值)平均值的干预措施被认为非常具有成本效益，ICER小于人均国内生产总值平均值3倍的干预措施仍被认为具有成本效益。而那些超过这一水平的项目则被认为不划算。21］．2017年中国人均GDP为9293.49美元，这是本研究中衡量干预措施是否具有成本效益的阈值。负的CUR表明干预组的策略成本低于对照组的策略成本，这就定义了成本节约的干预策略。简单地说，CUR越低，所消耗的健康资源就越少。

伦理批准

中国医科大学沈阳第一附属医院伦理审查委员会批准了本研究(批准号2018-175-2)。

结果

成本效益分析

向10,000名MSM提供干预的平均年费用估计为124,837.50美元，每名MSM的费用为12.48美元。该模型估计，如果没有干预(即对照组参数)，10,000名MSM中有70人将感染艾滋病毒。该模型还估计，如果接受干预(即应用干预组参数)，10,000名MSM中有22人将感染艾滋病毒。通过这种干预措施，每年可避免48人感染艾滋病毒，每次避免感染的平均费用为2599.87美元。干预措施每年节省480个质保金，相当于节省980529.61美元。每节省一个QALY都伴随着约260.20美元的增量成本，并且CUR为负，表明成本效益。详情见表2．

敏感性分析

模型中的许多参数基于假设和观测数据的调整，导致不同情况下的估计结果不同;因此，我们进行了敏感性分析，以测试输入参数的变化对模型估计结果的影响。根据报告的研究估计的参数波动范围进行了调整，以考虑33%的波动。单向敏感性分析显示，避免感染的数量对大多数性行为和流行病学参数的变化不敏感。尽管如此，与每个性伴侣发生性行为的平均次数在一定程度上影响了模型的结果。当与每个性伴侣的平均性行为次数较少时，每节省一个QALY的相关成本为1560.01美元。然而，当与每个性伴侣的平均性行为数量很大时，节省一个QALY的相关成本为121.17美元。这些结果表明，在性行为高危的MSM人群中，基于手机的数字干预更具成本效益(图2）.

多路灵敏度分析显示在图3，显示了MSM的ICER范围是干预覆盖率和HIV流行率的函数。基于移动电话的数字干预的成本效益取决于干预覆盖率和MSM中的艾滋病毒流行率。双向敏感性分析显示，随着MSM覆盖率的增加，费用也会增加，尽管在所有模拟场景中，基于移动电话的数字干预仍然具有成本效益(艾滋病毒感染率范围为0.02至0.14;干预覆盖率从0.3到0.7不等)。此外，艾滋病毒流行率越高，干预的好处就越大。

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讨论

主要研究结果

艾滋病毒感染会导致严重的健康、经济和社会后果[22］．这项研究首次在中国对基于手机的数字干预进行了经济评估。总体而言，干预措施具有较高的成本效益;与每个性伴侣发生性行为的平均次数和干预范围影响了模型的结果。由于无法直接测量因干预而避免HIV感染的人数，我们的研究使用基于疾病模型预测的方法来估计因干预而避免HIV感染的人数。成本效用分析使用qaly来考虑生命长度和质量，使得全面比较不同的干预策略成为可能。这些研究结果为政府的干预政策决策提供了理论依据。

这项研究发现，尽管在线、个性化、降低风险的干预效果轻微，但在人群水平上可以避免许多艾滋病毒感染病例，以实现挽救qaly的目标。其他研究也证实了类似的发现。例如，Zhang等[23]利用HIV系统发育树揭示了个体HIV感染风险波动对HIV传播动态的影响。他们发现，艾滋病毒感染个体风险的变化不仅会改变男男性行为者中艾滋病毒传播的比例，还会改变艾滋病毒感染的地方性平衡。这些发现还表明，在个人层面上降低艾滋病毒感染风险的干预措施对于控制艾滋病毒流行很重要，应尽快制定适当的有针对性的干预战略。

与评估中国男男性行为者基于设施干预的卫生经济学的研究相比[20.]，我们的干预措施更具成本效益。这种差异可以用干预模式的差异来解释。与基于设施的干预策略相比，基于互联网的干预具有明显的招募效率高、成本低的优势[10］．本研究干预的实质是将线下咨询和检测转化为在线风险自我评估和自我检测(即基于设施的检测或使用试纸的自我检测)。这种干预策略具有成本效益的原因之一是，我们的研究建议个体干预策略，并根据个体的风险水平提供建议，从而实现更精确的资源配置。此外，基于互联网的干预有利于男同性恋者的隐藏人群，尤其是年轻男同性恋者[24，25，有利于大量招募男同性恋者。因此，男男性行为者受益于卫生资源获得的改善、干预措施覆盖面的扩大和干预措施有效性的提高[26］．未来，我们可以考虑构建基于“互联网+”的实时、互动、大数据的干预平台，不断丰富干预的内容和形式。同时，通过互联网发展平台加大干预的宣传教育力度，以缩小男同性恋人群与艾滋病预防信息之间的差距。这将促进预防资源的更有效流动，以避免卫生资源的冗余和浪费，并将使更多的男男性行为者主动参与艾滋病的预防和控制。

成本效用分析被认为是经济评估的黄金标准，该分析将qaly的寿命长度和生命质量都考虑在内，以使不同干预策略的横向比较成为可能。与其他艾滋病毒初级预防战略相比，在我们的研究中，避免每例艾滋病毒感染的成本(3337美元)低于对妇女进行社区一级艾滋病毒风险降低干预的成本(65,000美元)[27]，在男性性传播感染诊所采用基于视频的干预模式(21,486美元)[5]，为男同性恋者提供艾滋病毒预防技能培训(4150.14美元)[6以及基于互联网的视频干预(14,926美元)。这种干预模式之所以优于上述策略，可能是因为与其他干预策略，如视频教育、非视频教育、避孕套发放等相比，这些亚群体的HIV风险行为存在显著差异，对卫生资源使用的重视程度也有所不同。此外，本研究中的敏感性分析显示，与每个性伴侣发生性行为的平均次数影响与节省1个QALY相关的成本，这意味着针对高危性行为人群的干预措施获得了更多的健康经济效益。说明本研究的干预策略适用于中国高危男同性恋人群，可在风险评估的基础上准确配置预防资源。同时，如果一刀切的干预模式与目标人群的风险水平不匹配，很容易造成资源的浪费。这种干预策略具有成本效益的另一个重要原因可能是因为干预是基于互联网的，这可以节省住房和办公设施的成本等。因此，基于风险评估的在线综合干预不仅成本低，而且容易覆盖到没有时间、资源或动机寻求预防服务的MSM人群，提高了预防资源的便利性和可及性。

限制

这项研究有几个局限性。首先，避免感染的数量是根据一个模型估计的，模型参数是来自已报道研究的平均值，这可能忽略了数据的异质性(艾滋病毒感染的概率随性伴侣类型的不同而不同)，这可能影响了避免的艾滋病毒感染的估计数量。进一步研究应区分男同性恋者不同亚群、性角色和性行为模式导致的HIV感染概率，以便准确估计避免的感染数量。第二，与每个性伴侣发生性行为的次数来自文献，没有通过问卷验证。因此，需要设计专门的问卷来调查性行为的数量，以检验输入参数的可靠性。

结论

我们的分析表明，以手机为基础的数字干预措施预防男同性恋者感染艾滋病毒是非常具有成本效益的。这些发现可以为公共卫生官员和决策者关于干预措施的选择和建议的决定提供信息。这些发现也有助于探索创新的艾滋病毒干预策略，以便更有效地分配资源，预防男男性行为者感染艾滋病毒。