针对津巴布韦成年人常见精神健康障碍的数字心理健康干预(Inuka)以应对COVID-19大流行:可行性和可接受性试点研究

简介

常见精神健康障碍是造成残疾调整生命年的主要原因，全球有超过10亿人患有精神障碍[1，2］．在资源匮乏的环境中，CMD的负担不成比例地大，每4个人中就有一个人一生中有患CMD的风险[3.］．在全球范围内，由于持续的COVID-19大流行，精神障碍负担始终在增加[4］．社会安全网的缺乏、贫困、粮食不安全、社会和职业功能受损(例如，失去收入和娱乐机会)以及不确定性使津巴布韦人口的心理健康状况较差，与其他资源匮乏的环境一样[5，6］．世界银行预计2019冠状病毒病大流行后全球经济将陷入衰退[7］．经济影响可能会使津巴布韦经济进一步萎缩，使大多数人更容易陷入贫困。5］．贫困与心理健康功能差有关，从而形成了一个恶性循环[7］．不幸的是，如果未经治疗，cmd可能会导致日常功能低下、工作生产力下降导致的经济损失、危险的性行为、药物滥用、关系不稳定、自杀意念和增加的医疗资源使用，这可能会进一步给脆弱的医疗系统带来压力[8-10］．

尽管CMDs负担沉重，但在资源匮乏的环境中，心理卫生保健存在巨大差距。由于各种环境及个人因素，一般市民不太可能寻求精神健康服务[8，10-12］．首先，精神卫生服务的污名化是寻求和使用精神卫生行为的显著障碍[10-13］．第二，一般民众可能天生就不认识到精神卫生保健的必要性[10，11］．例如，由于心理健康素养较低，一般人群可能会将CMD症状视为与成年相关的正常压力，因此可能不会积极寻求治疗[10，11］．第三，并非所有社区都有早期筛查、发现、转诊和治疗cmd的功能机制[11］．与其他低收入国家一样，津巴布韦没有优先考虑精神卫生保健，导致COVID-19进一步加剧了巨大的护理差距[14］．第四，众多相互竞争的卫生和社会需求(如COVID-19、艾滋病毒/艾滋病和妇幼健康项目)，加上缺乏训练有素的精神卫生专业人员(如临床心理学家、职业治疗师和精神科医生)，是提供精神卫生服务的突出障碍[14，15］．考虑到这些抑制因素，必须探索向一般人群提供精神卫生服务的替代方法，以较低的成本解决公众的耻辱感并增加获得服务的机会。

友谊长凳是一种基于任务转移的干预措施，是一种创新，旨在减少资源受限环境下的心理卫生保健差距[14］．任务转移需要将较不复杂的任务重新分配给较不合格的干部，以扩大照顾范围和减少人力资源缺口[16］．例如，在缺乏训练有素的精神保健医生的情况下，世界卫生组织(卫生组织)建议指派非专业顾问在高级干部(如精神病医生)的监督下提供精神保健服务[16］．"友谊长凳"使用的非专业顾问主要是社区志愿者，没有接受过保健方面的专家培训;他们接受培训，以提供基本的健康宣传，包括免疫接种[14，15］．训练有素的非专业咨询师通过6次问题解决疗法(PST)提供心理健康服务。友谊长凳干预措施是一项经过验证的循证干预措施，被发现可减少在初级卫生保健诊所就诊的成年人中的cmd，并已在国际上被采用，并作为津巴布韦的国家治疗/护理模式[14，15］．作为扩大干预的努力的一部分，友谊长凳正在探索多种模式干预交付方法的效用。例如，“友谊长凳”使用WhatsApp平台和电话进行治疗。鉴于当前COVID-19大流行，探索物理(面对面)心理社会干预的替代方案至关重要。迫在眉睫的公共卫生灾难要求积极主动地提供精神卫生服务。

系统综述已经证明了移动和基于网络的应用程序在一般人群中治疗cmd的有效性[9，10，13，17］．最近，津巴布韦的数字普及率呈指数级增长。普通民众可以使用数字设备(如智能手机、平板电脑和个人笔记本电脑)和互联网，高达90%的津巴布韦人拥有智能手机。7］．数字普及率高是数字精神卫生服务效用的重要预测因素[9-11，13，17］．考虑到数字精神卫生干预措施的潜在影响，鉴于中低收入国家的资源限制，确定和评估移动卫生(mHealth)技术的可行性和可扩展性至关重要。Inuka是一种基于数字的心理健康服务，是提高心理健康保健覆盖率的潜在目标。Inuka应用程序将友谊长凳干预转换为数字设置，使服务更易于访问和扩展[18］．基于聊天的心理健康护理服务已被发现可降低向普通人群寻求支持的障碍，并增加积极/有效的求助行为[12］．在伊努卡，就像物理友谊长凳会议一样，治疗由非专业咨询师使用PST提供。在伊努卡岛，与实际的“友谊长椅”会议不同，客户可以在方便的时候预约或取消预约。此外，Inuka应用程序需要低带宽，为潜在用户提供完全匿名性，并已在肯尼亚进行了测试，肯尼亚的社会人口结构与津巴布韦几乎相似[18］．在肯尼亚试点队列研究(N=60)中，参与者在4个疗程后精神发病率显著下降[18］．此外，大多数参与者认为Inuka应用程序在处理压力状况方面非常有帮助(n= 38,69%)，报告会话满足了他们的需求(n= 27,49%)，并认为该程序非常优秀(n= 36,66%) [18］．尽管初步证据很有希望，但仍有必要探索影响在不同背景下实施Inuka可行性的多层因素[19］．例如，连接挑战、停电和当地对精神卫生干预措施的看法可能会影响津巴布韦移动卫生解决方案的吸收、可行性和可接受性。此外，肯尼亚的试点研究是以诊所为基础的，这限制了我们对初级卫生保健环境之外的服务可实施性的理解。使用定性和定量方法收集有关用户体验的数据，以告知数字干预的可行性和可接受性，也是至关重要的。最后，非常需要使用随机临床试验(rct)来评估低资源环境下移动健康干预措施的有效性[20.］．然而，移动健康干预措施在资源匮乏的环境中仍处于初级阶段，需要进行试点研究，以评估进行未来临床试验的可行性。因此，本研究旨在实现以下目标:(1)通过探索随机化、招募率和保留率的可行性，评估大规模临床试验的可行性;(2)探索Inuka干预在津巴布韦普通人群中提供精神卫生保健的可行性、可接受性、适当性和可扩展性;(3)与WhatsApp干预相比，评估Inuka应用程序在改善普通人群心理健康方面的初步临床效果。

方法

设计

采用并行混合方法同时收集实施相关参数(可行性和可接受性)和初步临床有效性的数据[21］．语用非等效控制组拟实验设计[22)， Inuka干预组作为实验组，WhatsApp干预组作为对照组。根据采用的实用设计，参与者根据偏好和带宽/连接稳定性被分配到Inuka或WhatsApp PST咨询课程。为了应对为减轻COVID-19大流行影响而采取的物理/社交距离措施，本研究旨在现实条件下在普通人群中试点测试数字友谊凳干预措施(Inuka和WhatsApp)。我们想了解如何最好地实施这两种干预措施。“经典/面对面”友谊长凳干预已经证明了有效性。人们认为，Inuka和WhatsApp的咨询在改善普通人群的心理健康方面同样有效。半结构化访谈用于收集实施方面的数据。

参与者

参与的入选标准如下:年龄在18岁以上;在Shona症状问卷(SSQ)上得分为9分或以上，SSQ是一种本地验证的具有良好心理测量特性的cmd筛查工具[14];还可以使用智能手机/平板电脑或笔记本电脑/台式电脑。如果人们在招募时正在接受专业的心理健康护理，并且已知有严重抑郁症等精神疾病，那么他们就被排除在研究之外。

干预措施

有2个治疗臂。实验干预包括Inuka干预，这是一个基于数字聊天的心理健康应用程序[18］．对照组干预包括友谊凳WhatsApp干预(见多媒体附件1查阅更多有关犬岛干预的资料)。两种干预都包括6个PST疗程。第一个阶段包括识别可能的压力源，并将它们按优先级排序。会议2至5涉及开发特定于上下文和需求驱动的解决方案。最后，会话6涉及回顾客户的进度。由接受过PST培训的非专业非专业咨询师/同行进行干预。非专业咨询师由18到25岁的年轻人组成。两种干预措施的会话都是基于聊天的。不过，分配给控制臂的用户也可以选择在WhatsApp上做语音笔记。为了保证质量，训练有素的临床心理学家和精神科医生监督来自双方的非专业顾问，以确保对治疗/干预的忠诚。

过程

我们透过“友谊之椅”网站宣传这项初步研究[23和社交媒体(如Facebook、WhatsApp、Instagram和Twitter)。潜在参与者填写了一份注册表格，输入他们的电子邮件地址和电话号码，或向友谊长椅的客户服务电话发送短信或WhatsApp消息。所有的联系方式都被转发给首席研究员(PI)，以开始与潜在参与者的联系。两名研究助理(RAs)在接到电话询问后的30分钟内跟进了所有潜在参与者。RAs简要地描述了这项研究，并评估了客户的资格。然后向符合条件的参与者发送同意书，并预计在48小时内返回。自同意书发出48小时后，RAs对无反应者进行随访。在同意参与后，客户可以根据自己的喜好和互联网连接的稳定性选择Inuka或WhatsApp干预。选择WhatsApp的参与者被问及他们首选的第一次会话的日期和时间。首选的时间被传达给友谊长椅的客户服务部门。 Bookings were only finalized after cross-checking with the client.

对于选择Inuka的参与者，RAs简要地解释了注册过程，然后向客户发送了注册链接和注册过程的分步指南。参与者可以自行报名，也可以由RAs协助。对于Inuka，客户只需输入他们的电话号码和电子邮件地址。系统会创建一个假名来实现匿名。捕获电话号码以进行后续操作，只有管理员才能访问客户端凭证。客户端和咨询师都不知道其他实体的电话号码，只能通过应用程序进行交流。不过，客户端可以在会话之间发送离线消息。注册后，系统会向客户发送一封电子邮件，确认咨询师的日期、时间和姓名;会话日历文件;以及下载应用程序的链接。参与者被鼓励下载和安装应用程序，并使用他们的注册详细信息登录。Inuka可以通过浏览器或应用程序访问。该应用程序目前仅适用于Android用户; an iOS app version is under development. Upon consulting various stakeholders (clinicians, lay counselors, service users, and app developers), it was deemed essential to first develop the Android version of the Inuka app. The Android platform dominates the smartphone market in low-income countries. From the administrative back end, the PI had access to the list of all clients who had signed up. The list was shared with RAs who followed up with clients to book an appointment to collect baseline measures. Please refer to多媒体附件1查看Inuka应用程序的图形说明。最后，所有基线数据收集都在各组的第一次会话之前进行。

结果

未来临床试验的可行性

为了衡量未来临床试验的可行性，我们收集了以下可行性指标的数据:(1)随机化意愿，(2)招募率和来源，(3)招募保真度，(4)合格率和同意率，以及(5)流失率。

实现参数

我们采用了实施研究综合框架[24]，以确定实施参数的概念。我们评估了Inuka服务的可行性、可接受性、适当性、采用/吸收和保真度。此外，我们使用移动健康应用可用性问卷(MAUQ)来衡量非专业咨询师对Inuka应用程序的满意度。MAUQ是一个心理测量学上稳健的20项工具，用于评估移动健康技术的用户体验[25］．用户体验和感知根据4个领域进行评估(即参与度/交互性、易用性、美感和信息质量)。项目评分采用李克特5分制，得分范围为20至100分，分数越高，可用性和实用性越强[25］．表1概述了实施指标的定义和可操作性，包括评价方法。

心理健康结果

主要临床结果

CMDs的减少是主要的临床结果，这是使用SSQ测量的[14]、病人健康问卷-9 (PHQ-9) [26]，以及广泛性焦虑障碍-7量表(GAD-7) [27］．所有结果衡量标准都已在津巴布韦得到验证和广泛使用。SSQ是一个二元(是/否)，14个条目，津巴布韦本土焦虑和抑郁筛选器[14］．得分范围为0 - 14分，得分≥9分为精神疾病。PHQ-9(9项)和GAD-7(7项)分别是通用的抑郁和焦虑筛查器[27，28］．在这两个量表上，受访者对前两周出现抑郁或焦虑症状的频率进行李克特4分制评分，范围从“完全没有”(0)到“一直都有”(3)，PHQ-9和GAD-7的累积得分分别为0到27和0到21。PHQ-9的0- 9,15 -19和20-27分分别被认为是轻度、中度和重度抑郁症[26］．对于GAD-7，轻度、中度和重度焦虑的标准值分别为5、10和15 [27］．

次要临床结果

与健康有关的生活质量（HRQoL)、残疾和功能以及社会支持是次要结果，这些结果分别使用EuroQol-5维度(EQ-5D)、WHO残疾评估表(WHODAS)和感知社会支持的多维量表(MSPSS)进行测量。EQ-5D是一种通用的自我报告HRQoL结果测量方法[29］．受访者对行动能力、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁的挑战进行了3分制的评分。参与者还在视觉模拟量表上对自己的健康状况进行评分，评分范围从0到100，得分越高表明感知到的HRQoL越高。津巴布韦人口可获得标准效用分数[29］．WHODAS 2.0是一个简短的(12项)和广泛使用的通用残疾和功能结果测量方法[30.］．由认知、行动、自我照顾、社交能力、生活活动及社区参与等6个范畴组成，分数越高，残疾程度越严重[30.］．MSPSS是一种广泛使用的、心理测量上稳健的社会支持结果测量方法。社会支持来源分为家庭、朋友和重要的其他人，每个领域有4个项目[31］．得分从12分到36分不等，得分越高表示社会支持越大。32］．

样本大小

虽然正式的样本量计算并非试点研究的强制要求[33]，我们试图招募102名参与者。基于友谊凳干预效果评价研究[14]，假设干预后SSQ评分降低6.7(µ₀=10.5, SD 1.4，µ₁=3.8, 95% CI 3.3-4.3)，在95% CI、90%目标幂(β)和预期随访损失9%时，每组预期最低病例数为51例。

分析方法

我们使用描述性统计来报告研究人群的社会人口学特征。在使用任何参数检验(如:t检验)或非参数检验(例如，Mann-Whitney检验)U测试)。我们对二元结果使用卡方检验t测试连续结果。对于所有测试，水平设置为α≤.005。采用SPSS (Version 25.2;IBM公司)和Stata(版本16;StataCorp)。采用混合方法在集群和个体层面评估实施参数。在实施前和实施后评估可接受性和适当性。实施后对可行性、采用/吸收和保真度进行评估(表1)．定性数据分析采用归纳专题分析，并以CFIR为参考框架[24］．

道德的考虑

这项研究得到了津巴布韦医学研究理事会的批准(MRCZ/A/2566)。参与者被视为自主主体，自愿参与研究。参与者在参与研究前要么给予书面同意，要么给予口头同意。所有参与者都被分配了一个数字代码，数据在分析前被识别。只有PI和技术支持人员可以访问数据库，并获得包括联系号码和电子邮件地址在内的可识别信息。此外，在必要时，参与者被适当地转介到进一步的临床管理。报告自杀意念或幻觉的病例立即由临床心理学家和精神病学家进行进一步评估和治疗。

结果

参与者流程图

图1显示参与者流程图，即筛选、登记、分配到干预措施、失去随访和分析的参与者数量。总共有258名参与者在6个月内被筛选，其中202人被评估合格，173名符合纳入标准的人被分配到试验组(n=130)或控制组(n=43)，结果每月招募29名参与者(图1)．最终，对76名参与者进行了评估。

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参与者的特征

如在表2，平均年龄24.4岁(SD 5.3岁)。大多数参与者为女性(50/ 76,66%)，正在就读或完成高等教育(42/ 76,55%)，未婚(53/ 76,70%)，失业/学生(49/ 76,64%)，并报告经济不足(33/ 76,43%)和粮食不安全(32/ 76,42%)。此外，大多数参与者在过去一个月没有住院(65/ 76,86%)，也没有发生不良事件(42/ 76,55%)。平均每天使用智能手机8小时(SD 3.5小时)。智能手机主要用于社交媒体(75/ 76,99%)、交流(74/ 76,97%)和学术工作(56/ 76,74%)。总体而言，各组在基线时具有可比性，除了就业状况(χ²_3.= 7.80;P= . 05)。WhatsApp组的学生比Inuka组的学生多(17/31 55% vs 11/ 45,24%)。

Inuka会话分析

表3总结完成的会话数、取消率和未完成会话的原因。83名用户注册并完成了至少一个会话。平均完成率为每个参与者3次。在已安排的课程中，参与者和非专业辅导员的缺席比例分别为22.4%(95/424)和5.9%(25/424)，取消的课程比例为9.2%(39/424)。

定性实施成果

以下是对实施结果进行定性分析的主要发现。子主题和附加生动的逐字引用呈现在多媒体附件2．

可接受性

使用者和非专业咨询师都表示，Inuka是提供心理健康服务的一个可接受的模式。能够远程获得精神保健服务是最显著的特点。远程访问受到高度重视，因为它可以在COVID-19全面封锁期间获得精神卫生保健，一位非专业咨询师说:

在COVID-19限制措施之后;Inuka应用程序使它非常容易与客户连接，因为我们不能进行物理会话。
(辅导员# 2)

此外，Inuka应用程序提供的双重匿名性和数据安全性被视为至关重要的功能。匿名增加了获得精神卫生保健服务的机会，增加了患者向治疗师敞开心扉的能力。一名患者说:

它既有趣又有帮助，隐藏身份的部分非常精彩，令人鼓舞。

可行性

用户和非专业咨询师指出，Inuka可以成功地用于在津巴布韦提供精神卫生服务。一位患者评论如下:

这个应用程序很容易使用…
(病人# 1)

一名非专业顾问作了以下发言:

使用这个应用程序非常简单，我花了三天时间才学会如何使用这个应用程序。
(辅导员# 5)

然而，该应用程序的用户对应用程序的稳定性表示担忧，这影响了可用性。据报告，在津巴布韦，连接方面的挑战是数字精神卫生保健服务的潜在障碍。一位非专业顾问发表了如下声明:

有时，由于连接性的挑战，很难完成会话……

连接挑战对一些客户的体验产生了负面影响。此外，应用程序的响应能力和稳定性也被视为有待改进的领域。技术故障是普遍的，这些负面影响治疗进展。患者反映如下:

我的辅导员的人际关系不好，她总是回复得很晚，我最终失去了注意力。
(病人# 2)

该应用程序是滞后和断开频繁…
(病人# 7)

适当性

非专业咨询师表示，Inuka应用程序符合他们的角色或工作期望，该应用程序提供了一种结构化的服务方式。客户表示有能力通过数字会议与他们的咨询师建立联系或形成治疗联盟。一名患者说:

是的，非常棒。我觉得我是在和一个真正的朋友说话……
(病人# 5)

采用/吸收

管理人员和非专业顾问都同意Inuka可以整合到友谊长凳中，以补充物理会议。在资源匮乏的环境中，数字创新的普及被视为提高心理健康覆盖率的唾手可得之物。一位非专业顾问发表了如下声明:

数字化心理健康创新是未来，我们必须与时俱进，Inuka提出…
(辅导员# 7)

然而，技术故障、可用性(如导航)和连接挑战被视为将Inuka集成到日常护理中的潜在障碍。一位外行顾问透露了可能会对用户体验产生负面影响的导航挑战:

很慢，我很难从行动卡导航到真正的聊天平台，花了一些时间。
(辅导员# 5)

忠诚

首席心理学家的审计检查显示，非专业咨询师遵守PST协议。应用程序上结构化的PST步骤使非专业咨询师更容易忠实地完成会议。一名非专业顾问作了以下发言:

你不可能忘记所有必要的PST步骤，因为所有的信息都包含在应用程序中…
(辅导员# 4)

Inuka可用性

MAUQ结果

表4显示外行顾问对Inuka的易用性、美感和实用性的可用性评级。非专业咨询师在易用性方面给出了最高的评分，在满意度和美感方面给出了最低的评分。平均MAUQ得分为78.5 (SD 13.2)，表示较高的感知可用性。maq上的响应频率表示为多媒体．

应用内评级

参与者对Inuka应用程序感到满意。应用程序和会话的平均评分分别为4.2 (SD 1.2)和4.5 (SD 1.1)。描述统计信息显示在表5．

心理健康结果

表6比较两组患者在基线和随访时的心理健康状况。该表显示了随访期间抑郁、焦虑、残疾和功能、社会支持和HRQoL的变化。除了抑郁评分外，两组在基线时具有可比性。WhatsApp组的PHQ-9得分高于Inuka组(t₇₄=−2.725;P= .008)。一般来说，两组患者的抑郁、焦虑、残疾和功能都有所下降，而社会支持和HRQoL也相应增加(表6)．采用单因素方差分析(one -way ANOVA)检测基线和随访时PHQ-9平均评分的变化。两组间差异有统计学意义(F_{2, 73}= 7.67;P<.001)， WhatsApp组的抑郁得分大幅下降。采用单因素方差分析(one -way ANOVA)检测基线和随访时EQ-5D视觉模拟量表平均评分的变化。两组间差异有统计学意义(F_{2, 73}= 7.287;P=.001)， Inuka组在HRQoL分数上有很大的提高。

数据传播

我们将通过政策简报、口头陈述和会议介绍将研究结果传达给卫生保健专业人员和与研究相关的相关团体。对于参与者，我们将用简化的语言总结研究结果，并使用总结结果的传单传播信息。

讨论

一般的发现

本研究采用了实用主义非等效控制组准实验设计来探索未来进行随机对照试验的可行性。该研究还考察了Inuka的可行性、可接受性和初步临床效果，并与通过WhatsApp提供的友谊凳干预进行了比较。总体而言，研究结果表明，在未来开展大规模随机对照试验是可行的，并为Inuka的可行性和可接受性提供支持，包括初步有效性的证据。然而，连接和可用性的挑战是Inuka扩展的潜在障碍。

未来临床试验的可行性

最优招募率证明了未来随机对照试验的可行性。我们在6个月内筛选了258名参与者(每月43名参与者)。招聘率与一项几乎类似的本地研究的招聘率相当[34］．在津巴布韦哈拉雷开展了一项试点试验，探索任务转移PST干预以提高艾滋病毒护理依从性的可行性和可接受性，每月招募27名参与者[34］．高招募率可能归因于研究环境中对移动健康干预措施的认识和接受度的提高[35-37］．当前的COVID-19大流行使心理健康的重要性凸显出来[38］．封锁等COVID-19遏制措施导致心理健康问题呈指数级增长;因此，政府有必要扩大服务范围[38，39］．另一个可能的原因是津巴布韦卫生和儿童保育部和世卫组织为提高津巴布韦精神卫生服务的认识和覆盖率而开展的运动[40］．

如此高的招聘率要归功于我们的多式传播策略。我们透过社交媒体、友谊之椅网站[23]，以及广播频道。这项研究的敏感性被植入友谊长凳更广泛的社区参与战略，以提高对COVID-19大流行心理健康影响的认识，包括指示客户关注[35］．2019冠状病毒病(COVID-19)大流行导致社交媒体使用量呈指数级增长，再加上移动渗透率很高[37，39增加了我们在社交媒体上的影响力。

我们最初计划将患者随机分组进行干预;然而，这是不切实际的。大多数符合纳入标准的客户更喜欢Inuka (n=130)而不是WhatsApp (n=43)。应用程序提供的双重匿名性是主要的拉动因素，这与其他研究一致[13］．匿名可减少污名化，从而提高对精神卫生保健服务的接受程度[13，41］．不幸的是，Inuka组随访损失较高。Inuka组中约有36.1%的客户没有接受分配的干预，而WhatsApp组中这一比例为7.0%。连接挑战被认为是获得Inuka干预措施的主要障碍。连通性差和数据成本高是在低资源环境下扩大移动医疗创新的显著障碍[36，37］．有必要迭代地将Inuka平台改进为数据精简版。在方方法上，未来的随机对照试验应考虑大样本和分组随机入组，每5名参与者被随机分配到Inuka组，每5名参与者被分配到对照组。此外，可以考虑将Inuka与面对面的友谊板凳干预进行比较。由于当前COVID-19大流行，这是不可能的。总体而言，两组随访损失为25.3%，这与一项评估使用非专业咨询师提高艾滋病毒护理依从性的可行性的类似研究相当[34］．后续损失不可避免;然而，我们采用了几种留存策略，包括短信提醒和鼓励客户激活应用内提醒。Inuka应用程序会在会前1小时30分钟向非专业咨询师和客户发送提醒。此外，在注册后，系统会自动发送一封带有日历文件的确认电子邮件，该日历文件可以添加到客户的数字日历中。然而，客户很少使用这一功能，因此需要多种保留策略，如提醒短信和电话。综上所述，这项初步研究显示了未来试验的可行性。但是，需要考虑到分配机制和增加参加排定会议的努力。

Inuka的可行性和可接受性

这项试点研究还证明了在资源匮乏的津巴布韦实施数字精神卫生干预措施Inuka的可行性和可接受性。当前的COVID-19大流行增加了数字精神卫生干预措施的效用[39］．据我们所知，这是首个探索数字心理健康解决方案在津巴布韦效用的研究，也是非洲为数不多的研究之一[18，36，39］．数字精神卫生解决方案可以减轻获取障碍，包括消除获取精神卫生保健的污名化，并提供与物理治疗相比的便利[12，42］．例如，Inuka提供的双重匿名受到参与者和非专业咨询师的高度重视。然而，连通性和可用性挑战是低收入环境下移动医疗干预可行性的潜在障碍[42］．试用期间使用的测试版需要比WhatsApp稳定得多的互联网连接。津巴布韦的网速很大程度上取决于地理位置。例如，低密度地区的连接速度比高密度地区更快、更稳定，而农村地区的连接速度比城市地区差[40］．这种差异影响了在低资源环境下公平推出移动卫生干预措施的可行性，因此有必要探索合理的替代方案。在研究的早期阶段，我们收到了客户和非专业咨询师对应用程序的连接和稳定性的几次投诉。开发人员重新配置了应用程序，将其换成了精简数据的Angular框架，并与津巴布韦等低资源环境中不可靠的网速兼容。此外，用户建议离线访问一些关键功能(例如聊天用户界面)、语音呼叫/消息和新消息的推送通知可以进一步提高Inuka的实用性。试点阶段表明，迫切需要获得持续的反馈和故障排除，以优化移动医疗服务的提供[42，43］．

尽管移动医疗技术面临着可以预见的挑战，但非专业咨询师和客户都对Inuka应用程序非常满意。满意度与其他研究中的满意度相当，对于增强依从性和提高治疗效果和效率至关重要[9，10，13，17］．与其他情况一样[13]，我们的初步结果表明，Inuka可以提供更高保真度的PST会话，因为它为非专业咨询师提供了所有关键步骤的必要提醒。由经验丰富的临床心理学家和精神病学家组成的监督员可以远程访问会议记录。远程访问记录的能力节省了时间，提高了用户满意度和质量控制，与面对面会话相比，这是移动健康技术的一个显著特征[13］．此外，Inuka平台能够实时跟踪会议出席情况和客户健康评分的变化，并允许客户提交关于所收到服务质量的匿名反馈。这些显著特征共同加强了质量控制，包括加强临床监督过程，这对优化治疗结果至关重要。

初步临床疗效

虽然我们的研究没有证明临床有效性，但研究结果提供了初步有效性的证据。参与者表现出焦虑和抑郁的改善，功能和HRQoL也有所提高。系统评价表明，移动健康应用程序作为面对面治疗在临床上是有效的[13，41］．Inuka可以作为最初的面对面友谊长凳干预的替代或补充交付模式，以改善心理健康结果，因为它具有使更多的人能够获得护理的相对优势。在两个部门中，非专业咨询师提供咨询，这是在缺乏人力资源和精神卫生保健资本投资的低资源环境中提供更可持续的护理服务[14］．然而，客户和教练之间缺乏面对面的接触是移动健康干预中治疗联盟的一个潜在缺陷[44］．更有必要探索优化客户体验的方法，以提高移动医疗技术的效用和参与度[13，41］．移动卫生技术的优化在低收入国家至关重要，在这些国家，移动卫生技术可以帮助缩小巨大的精神卫生保健差距[12］．

局限性和优势

一些方法学上的局限性保证了对研究结果的谨慎解释。首先，参与者被方便地分配到干预组，这可能引入了选择偏差。考虑到参与者的智能手机和高速稳定的互联网接入的差异，随机化是不切实际的。其次，Inuka干预组的随访有相当大的损失。网络变化、停电和遗忘是缺勤的主要原因。除了试点研究之外，Inuka团队还反复将应用重新配置为精简数据的Angular框架，包括集成WhatsApp。迭代将增加覆盖范围并减轻连接挑战。在扩大规模之前，这款新应用需要进行严格的测试。此外，未来的研究应探索实施策略(如文本提醒)的有效性，以提高对预定会议的依从性。这项研究的一个优势是，非专业咨询师成功地实施了干预。 Task-shifting is a cost-effective mental health care service delivery model [14］．此外，Inuka应用程序可以完全访问会话记录以进行保真度评估，所有干预人员都高度遵守PST步骤。

结论

我们的研究结果表明，伊努卡干预在津巴布韦的背景下是可行和可接受的。客户和非专业咨询师的高易用性和满意度，Inuka干预与面对面的友谊长凳干预相比具有相当的吸收水平，在精神卫生保健中使用技术的积极认知，以及干预/应用程序提供匿名性的可取性，增加了应用程序的效用。我们的研究结果也为Inuka干预的临床有效性提供了初步证据。然而，实施过程中发现了重大障碍，主要涉及互联网连接和移动应用程序稳定性。需要迭代应用程序升级以提高可用性，这反过来将提高移动健康解决方案的规模。友谊长凳和其他临床医生应该考虑使用移动健康解决方案，如Inuka，以补充面对面治疗，以缩小资源匮乏环境下的精神卫生保健差距。未来的研究应该利用我们的发现来优化干预措施，并使用混合随机对照试验设计来调查Inuka干预措施的临床实施和成本效益。