减少加巴喷丁类处方不当的数字化精确公共卫生干预的实施和评估:聚类随机对照试验

简介

审计和反馈干预是通过改变职业行为促进证据转化的有效工具[1］．审计和反馈干预措施客观地衡量专业表现，并根据专业标准建立基准。审计和反馈干预措施的发展和传播受益于信息技术的进步，这些技术提高了数据的可用性，降低了成本，提高了自动化程度。作为一种具有成本效益和数据驱动的干预措施，审计和反馈似乎非常适合迁移到完全电子化的交付模式[2］．

尽管电子递送有潜在的优势，但在改变递送模式对行为改变干预效果的影响方面，仍存在理论和证据差距[3.］．以往对行为改变干预的研究表明，施药方式可能会影响行为改变技术的疗效。最有可能的机制是用户体验的根本性改变，这可能会引发不同的反应。3.］．使用不同的传递模式改变了用户的体验，通过创建新的上下文(例如，在任何给定时间发送SMS文本消息而不是预定的教育会议)，创造更多的个人体验(例如，面对面的小组会议而不是社交媒体)，并提供新的交互模式(例如，交互式计算机干预而不是印刷材料)。一项关于使用行为改变技术戒烟的综述发现，当面传授这些技术有积极效果，但以书面形式传授则没有效果[4］．另一项关于互联网传递行为改变干预措施的综述发现，当使用其他传递方式时，如短信和电子邮件通信，效果会有所提高[5］．然而，对同一数据集的进一步分析没有发现任何交付模式和行为改变技术的组合之间的协同效应。作者认为，拥有额外的传递渠道可能是有益的，但无法为特定的行为改变技术推荐使用哪种模式[6］．

数字交付对审计和反馈效果的影响也需要证据。2017年对电子审计和反馈干预措施的回顾发现，由于干预措施实施和基础理论和背景的差异，导致了不同的结果[7］．

根据[提出的建议]8]，本研究的目的是评估通过安全数字交付到临床桌面以集成到患者护理记录的审计和反馈干预的影响，并将其与通过邮寄交付的相同干预进行比较。行为改变的目标是减少加巴喷丁类药物的用量。加巴喷丁类药物是一组包括加巴喷丁和普瑞巴林的药物。证据表明，这些药物经常被错误地用于非神经性疼痛[9]，有严重副作用的风险，并有滥用和误用的可能[10］．为了测试数字干预的有效性，我们(作者)进行了一项旨在减少初级保健提供者对加巴喷丁类药物不适当处方的干预的聚类随机试验。

方法

退伍军人药物咨询和治疗教育服务项目

这项研究是退伍军人药物咨询和治疗教育服务(MATES)计划的一部分。11)，由澳大利亚政府退伍军人事务部资助，提供药物建议，并促进医生采用最佳做法。自2004年以来，它反复提供多方面的干预措施，包括针对全科医生的审计和反馈以及教育部分，并向退伍军人、药剂师和其他卫生专业人员提供支持性教育材料。干预是由社会认知理论提供的信息[12]，即跨理论模型[13]，以及健康促进模式ahead - proceed [14］．2004年至2021年期间，该项目为澳大利亚各州的全科医生和退伍军人提供了62种不同的干预措施。

干预措施分为三个连续步骤。第一个是对包含澳大利亚政府退伍军人事务部(DVA)收集的行政健康索赔数据的综合数据库进行的流行病学分析。DVA索赔数据库包括DVA资助的所有卫生保健服务和药品，包括门诊和医院服务、老年护理、处方药、联合卫生服务以及其他卫生协调和支持服务。

第二步是教育成分的设计。它涉及临床医生、研究人员和退伍军人，并产生了两套教育材料。第一个是针对全科医生的，描述了最新的科学进展和治疗建议。第二项针对的是退伍军人，并为病人提高普遍意识和实用指南。

第三步是审计和反馈组件的开发。设计过程也是协作的。干预措施采用循证策略，列于[15]以提高有效性，例如权威(由临床DVA委员会认可的内容)、关注有较大改进空间的问题以及重复反馈(几年后重新讨论主题)。它还结合了行为改变技术，如启发式技术、目标设置和提示，这些技术已被证明可以提高感知有用性[16］．

数字解决方案设计

数字解决方案采用了一种协作、务实的方法，受到Greenhalgh等人的影响[17创新扩散模式，以开发一种可以在全国范围内实施的解决方案。作为退伍军人MATES计划的一部分，我们安排了一系列利益相关者会议，以规划背景并了解采用者(即全科医生)的实践和偏好。会议涉及资助者(DVA)代表、临床医生、资深代表和信息技术专业人员。

为了制定解决方案，澳大利亚卫生系统和环境的一些特殊性被认为是相关的，特别是:

• 依赖初级保健提供者:全科医生是澳大利亚医疗保健系统的看门人。大约84%的澳大利亚人每年都去看全科医生，77%的患者有一个首选的全科医生[18］．
• 地理分布:负责澳大利亚退伍军人的全科医生分布在全国各地。只有少数全科医生专门照顾老兵;大多数专业人士照顾的退伍军人都很少。
• 初级保健中的技术准备:电子健康记录在初级保健中的广泛使用至少已有10年之久[19］．此外，安全消息传递基础设施已经很好地用于接收实验室测试结果。

提出的解决方案是对退伍军人MATES干预措施使用的3个步骤的改编，适用于数字媒体。为了识别有药物相关伤害风险的个体，该解决方案使用一组算法从表明表型的索赔数据(服务和药物)中提取信息(根据使用的资源影响患者的条件)。这些算法识别出处于危险中的患者，无论是由于长期疾病、药物使用，还是由于当前事件(如停药)。

为了创建电子消息，将从索赔数据库中提取的患者信息嵌入到一个模板中，以创建旨在促进识别患者风险的审计和反馈文档。该文件使用了行为改变技术，包括提示、目标设置、当前行为与目标之间的差异、关于健康后果的信息以及行为反馈;所有这些技术都已被证明可以提高干预的有效性[16］．

使用内部开发的软件将文档创建为PDF文档、加密并嵌入到Health Level 7 (HL7)版本2文件中。审核和反馈文件可能包含复杂的图形元素，并可能根据患者的情况和建议的建议发生重大变化。因此，我们选择最初将文档开发为HTML页面，然后将其转换为PDF格式。

最后，我们的调查表明，使用现有的安全消息基础设施来访问gp是合适的。加密的HL7消息通过第三方提供商发送到全科医生办公室，然后由临床软件解密并合并到全科医生工作流程中。该解决方案遵循了在[]中确定的创新扩散的许多决定因素。17]，如图所示表1．

可行性研究

在最初的涉众会议中确定的最重要的实现风险是，干预可能被视为对GP工作流的侵入性和破坏性。为了降低这一风险，该解决方案在2019年4月、7月和9月连续进行了3次小规模试点。试点的主要目标如下:

1. 评估技术可行性。我们测量了被确认为成功接收的消息的比例。
2. 减少干扰全科医生工作实践的风险。参与试点的GPs可以通过电子邮件、网站和电话联系。此外，我们还发送了一份在线调查邀请，其中包含16个关于可用性和满意度的问题。

第一个试点计划为选择参与试验，全科医生被邀请通过电子邮件参与(多媒体附件1)．第二项试点计划是选择退出试验，全科医生会收到一封电子邮件，解释这项研究，并提供从名单中删除的机会。最后的试车计划照常进行，在试车前会寄上一份资料单张(多媒体附件2)．

试验设计

为了测试给药方式对审核和反馈干预有效性的影响，我们进行了一项并行的、聚类随机试验，对计算机提供的干预措施进行了研究，以减少不适当的加巴喷丁类处方。试验的目的是比较交付后干预(通常干预作为并发对照)与计算机交付干预。由于干预的目标是可能有多个老病人的全科医生，因此我们采用了聚类设计，即全科医生在干预中通过相同的模式接收所有病人的信息。

通过邮政方式进行的干预已被证明在不同领域的证据转换方面是有效的[20.]包括推广药物评审[21]、骨质疏松症筛检[22]、接受健康服务[23]，减少不适当使用质子泵抑制剂[24]，以及催眠治疗失眠[25］．

参与者

为了有资格参与，退伍军人和他们的主要全科医生都必须有资格进行数字干预。符合条件的退伍军人包括在4个月期间(2019年10月至2020年1月)拥有2个或2个以上加巴喷丁(普瑞巴林或加巴喷丁)处方的活跃DVA客户。退伍军人还被要求在澳大利亚居住，生活在社区环境中(即，不居住在老年护理或其他长期护理设施中)，并且以前没有以任何理由要求被排除在退伍军人配偶干预之外。

如果全科医生被确定为一名或多名澳大利亚退伍军人的主要全科医生，那么他们就有资格参加干预，并且至少有一名退伍军人有资格参加干预。参与的全科医生如果没有安装从我们的合作伙伴消息提供商(HealthLink Group Limited)接收安全电子消息的能力，或者如果他们之前因任何原因要求被排除在退伍军人的MATES干预之外，则被排除在外。

为了确定给定退伍军人的主要全科医生，我们根据处方和提供的门诊服务开发了一种算法。根据处方和提供服务的数量对提供者进行评分，并根据最近的服务进行加权，以考虑退伍军人更换提供者。

设置

该试验在澳大利亚所有州和地区进行。我们通过查询DVA索赔数据库来确定患者的资格。从DVA索赔数据库收集了包括服务提供和药品分配在内的结果数据。

干预

干预组的全科医生只接受数字传输格式的干预。它通过安全消息基础设施直接发送到全科医生的诊所。一旦被诊所接收，它将由全科医生的执业经理进行审查，并分配给适当的患者。一旦指定，就可以在电子健康记录中与病理报告和转诊信一起访问。

普通护理部门的全科医生通过邮政服务接受干预。此交付包含审计和反馈文件(针对所有选定的退伍军人患者)和教育材料(包括针对退伍军人的材料副本)。

两套材料都包含相同的理论内容和个人信息。由于用户的反馈，数字交付的干预措施对用户工作流程进行了轻微修改。由于我们无法将一般教育文档发送到健康记录，因此对审计和反馈文档进行了增强，以包含到在线教育材料的链接(见图1)．此外，包含多个患者的单个信件被分割成每个患者的一个电子文档。最后，在电子文档的顶部添加了一个彩色图表，以突出不同的处方模式，并帮助全科医生在收到多个文档时优先考虑患者。

干预组和常规护理组的退伍军人都收到了邮寄的教育材料。有关资料可于退伍军人协会网页[26］．

‎ 查看此图

登记和随机化

根据资格标准，所有作为合格患者(目前使用加巴喷丁类药物)的主要护理提供者的全科医生都被考虑招募。我们排除了在合作伙伴(Healthlink Group Limited)提供者目录中没有找到的所有从业者，因为他们将无法接收安全的电子消息。所有符合条件的全科医生和患者对都包括在研究样本中。

全科医生以1:1的比例随机接受干预或常规治疗。随机分组按接受治疗的退伍军人人数分层。每位全科医生的随机化数字是由一名没有参与注册的统计学家用计算机生成的。由于干预和数据收集(索赔数据)的高度自动化性质，没有执行进一步的掩蔽程序。

该研究的伦理协议由南澳大利亚大学人类研究伦理委员会(伦理协议P203/04)和澳大利亚政府国防部和退伍军人事务部人类研究伦理委员会(E016/007)批准。

结果

主要结果是在研究期间加巴喷丁类药物平均处方的变化，标准化为每天定义的每日剂量(DDD)的倍数，以及首次访问心理学家的退伍军人的比例。在6个月和12个月时评估主要结果。

由于普瑞巴林和加巴喷丁给药剂量不同，我们计算了每种药物的DDD，并对结果进行了汇总。为了消除极端储存和分配数据错误的影响，将DDD超过10(定义日剂量的10倍)的患者从分析中移除。DDD由世界卫生组织(世卫组织)设立，作为药物使用的比较单位[27］．在这项研究中，它允许比较不同的加巴喷丁类药物，如加巴喷丁和普瑞巴林。日均DDD按下式计算:

根据干预前3个月(2020年1月3日至2020年4月2日)和干预后6个月(2020年7月3日至2020年10月2日)和12个月(2021年1月3日至2021年4月2日)所有声称的加巴喷丁和普瑞巴林处方确定总质量量。

次要结果是与主要提供者第一次访问(面对面、电话或视频)的时间。所有的结果测量都是针对个体(病人)的。

我们进行了二次分析，可以分为两部分。首先，我们通过测量加巴喷丁苷平均DDD在干预前后的变化来评估整体干预效果。此外，我们评估了加巴喷丁类药物的剂量(高、中、低)或同时使用阿片类药物是否会影响不同给药模式的疗效。如果选择期至少一个月的平均DDD为>2，则退伍军人被认为是高剂量。如果选择期每个月的平均DDD <0.25，则认为退伍军人剂量低。介于这两个值之间的值被认为是中等剂量。

统计方法

我们分析了干预后12个月存活的所有登记患者的服务和药品索赔数据。为了解释聚类设计，我们使用线性混合效应模型分析了主要结果[28]， GP作为分组变量。分娩方式对患者看心理医生的可能性的影响也以GP作为分组变量进行了logistic回归检验。通过生存分析分析首次全科医生就诊的时间。如果患者与目标全科医生有预约，则被认为有“事件”。在3个月(92天)时对事件进行正确审查。以GP为聚类变量，采用Cox比例风险模型评估数字模式与邮政模式的相对影响。以GP为分组变量，采用单变量线性混合效应模型进行二次分析。对于所有假设检验，我们考虑95% CI (P≤. 05)。所有的分析都是在Python 3.7 (Python软件基金会)中进行的。主要使用的统计库是Statsmodels(版本0.12)[29]和生命线(0.25.11版本)[30.］．

数据和材料的可用性

支持本研究结果的数据可从澳大利亚政府DVA获得，但这些数据的可用性受到限制，这些数据是在本研究的许可下使用的，因此不能公开。

结果

可行性研究

在第一个试点中，75名全科医生样本被发送了一封电子邮件邀请参与(自愿加入)，其中5名全科医生同意参与。对于第二个试点，我们选择了20名全科医生作为方便样本，他们可以选择退出试点。在第三个试点中，189条信息被发送给以前没有参与的全科医生。我们收到了6份调查回复，所有回复者都认为可用性很好(易于阅读，信息正确)，并且很可能或很可能继续订阅未来的干预措施。我们收到了一封信，通知一位病人最近换了医疗机构。由于缺乏负面反馈和积极的调查反馈，项目领导认为试点是成功的，干预是可行的，并批准了随机对照试验。

整群随机对照试验

共有3271名退伍军人被认为有资格进行干预，2552名全科医生被确定为他们的主要护理提供者(图2)．经随机分组后，于2020年3月/ 4月成功交付干预。邮政干预于2020年3月19日发送给全科医生。计算机干预分为三波(2020年3月23日、3月25日和4月2日)进行。

随机分配到干预组的退伍军人有相似的人口统计资料(表2)．加巴喷丁类药物和阿片类药物的使用模式也相似。

到研究结束时，两组干预组加巴喷丁类药物的配药量均显著减少，通过从基线到12个月的平均每日DDD变化来衡量(数字:平均减少0.058,SD 0.38，或11.2%，P= 04;邮政:平均减少0.058，标准差0.37，或11.2%，P=措施)。图3为干预前后DDD的变化趋势。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

我们发现，在6个月或12个月的加巴喷丁胺体积减少方面，数字和邮政递送方式没有差异(表3)．数字干预组的退伍军人在接下来的12个月里看了心理医生(P= .02点)。数字干预促进了较小但具有统计学意义的(P=.04)干预后早期全科医生就诊的影响。

退伍军人根据剂量和同时使用阿片类药物进行分类。与初步分析的结果一致，在任何亚组分析中都没有发现数字干预和邮政干预之间的差异。高剂量加巴喷丁使用者的剂量减少更为明显，而低剂量使用者的平均剂量在两组中均未观察到减少。

讨论

主要研究结果

在这项研究中，我们提出了一个基于纸质的国家行为改变干预到数字干预的成功迁移。经过仔细的干预、充分的沟通和利益相关者的支持，我们能够进行覆盖澳大利亚所有州的大规模随机对照试验。试验表明，由教育、审计和反馈组成的干预措施的纸质和数字版本在减少澳大利亚人口的加巴喷丁类处方方面都是有效的。此外，它还表明，在改变处方模式方面，数字干预等同于纸质干预。

这项研究是首次在大规模、精确的公共卫生干预中测试交付模式的效果。与传统干预措施相比，使用数字传播媒介具有若干优势，包括提高个性化和准确性的能力;改进的自动化;使用预测分析进行目标定位;数据分析;改善互动[31］．然而，任何新的干预措施都可能产生不可预见的后果，并需要像任何其他新技术一样进行测试[32］．数字媒体和纸质版本在影响药物使用方面具有相似的效果，但这项研究提供了新的证据，表明数字干预可能更适合需要转诊的服务。

数字化交付改变了参与者与干预的互动和体验。与患者电子健康记录的集成减少了创建新患者请求所需的工作，例如主动邀请患者进行随访预约。因此，与常规干预相比，将干预纳入临床医生的工作流程可能解释了数字干预后全科医生访问和心理学家转诊数量的增加。创建跟踪病人的请求很容易实现，不太可能造成重大干扰。相比之下，减少加巴喷丁类药物的剂量，通常用于疼痛，需要仔细考虑和密切的患者接触和参与。我们的研究结果表明，邮政和数字干预在促进剂量变化方面都是有效的，但数字媒介的优势可能在于创造了容易遵循的触发器。

本研究的时间安排是本研究的一个重要限制，因为干预措施的交付时间与澳大利亚为应对2020年3月COVID-19大流行而实施的初步限制相吻合。在干预的那一周，政府颁布了几项限制集会和降低传染风险的政策。33]，这影响了本研究中使用的一些指标。药品发放可能会受到影响，因为会出现库存，而且暂时无法获得药品。此外，许多诊所关闭，以避免候诊室的风险，通过远程保健的预约由卫生部资助。这可能影响了干预效果，因为调整治疗的机会减少了;然而，它不太可能影响到对交付方式的评估，因为试验的两个部分都将受到COVID-19限制的同等影响。邮政邮件服务在限制期间完全维持。

这项研究还为进一步研究提供了基础，旨在提高公共卫生数字干预的审计和反馈的有效性。传统和数字审计和反馈干预措施的影响量通常很小[1，7，而一个明确的方法来提高效果仍然是一个悬而未决的问题。效果可能受到与接受者(如GP)、行为或干预内容和实施相关因素的影响[34］．利用数字媒体，退伍军人伙伴计划(Veterans ' MATES)等全国性项目能够以更低的成本、更快的速度和更高的精度创造重复的干预措施，从而为此类研究做出贡献。

结论

这项研究表明，数字交付的专业行为改变干预与邮政干预具有相当的效果，并且对转诊服务具有更高的效果。考虑到数字交付在全国项目中的后勤优势(成本、速度和精度)，研究结果鼓励在未来的干预中探索这种模式。