在接受免疫治疗的癌症患者的护理途径中整合生活质量:在线患者社区经验和期望的描述性横断面调查

介绍

与健康有关的生活质量(HRQoL)是癌症患者生活的一个关键特征，在过去的40年里，已经开发了许多工具来评估这一点。其中包括一般的HRQoL仪器，它不是针对癌症的，但可用于比较癌症和其他疾病之间的HRQoL，以及针对癌症的专用仪器[1]。这些癌症专用工具包括欧洲癌症研究及治疗组织生活质素问卷(EORTC-QLQ)系列问卷[2]和癌症治疗功能评估(FACT)家族[3.]，其中每个版本都是针对特定类型的癌症而设计的。这些疾病特异性的HRQoL指标被系统地用作临床试验的结果指标，但也可用于支持癌症患者日常护理中HRQoL的讨论。

在癌症中，HRQoL受到疾病症状以及与治疗相关的副作用和限制的影响。此外，HRQoL在病程中变化迅速，有时不可预测。保持癌症患者的HRQoL是临床医生和卫生当局的主要目标[4-6]。因此，为了充分评估患者的HRQoL并及时解决可能出现的任何问题，在患者和卫生保健专业人员(HCPs)之间建立和保持开放的对话是必不可少的。系统监测患者对HRQoL的感知也被证明在症状管理方面是有益的[7，对他们的照顾感到满意[7]，更多地使用支持性护理[7]，医患沟通的改善[8，9]，并提高整体存活率[10-13]，因为它允许在症状进展或出现治疗副作用的情况下及时调整治疗，以及其他潜在优势。

在过去十年中，免疫检查点抑制剂(ICIs)的引入代表了许多类型癌症治疗的重大进展，使相当大比例的患者能够持续恢复，并且对某些肿瘤来说，有可能消除疾病。14，15]。通过为患者提供生存益处[16与传统化疗相比，它具有更好的耐受性[17]，使用ICIs治疗已成为许多类型癌症的一种有吸引力的治疗选择。在HRQoL方面，接受免疫治疗的癌症患者的体验可能与接受标准化疗的患者有所不同。与标准化疗相比，ICIs治疗可能与不同的反应相关，因为疾病稳定期较长，影响生活质量的副作用发生率较低[17]。几项研究调查了接受ICIs治疗的患者的HRQoL [18-20.并显示出长期维持HRQoL，甚至与某些患者的标准化疗相比，HRQoL有所改善[18，19，21，22]。

大多数与ICIs相关的生活质量研究都是在临床试验的背景下进行的，尽管有一些针对临床稳定的长期幸存者的观察性研究[23，24]。ici特异性不良事件对HRQoL的潜在有害影响[25，26]以及对社会功能和角色整合的潜在有益影响[27-29都是值得关注的方面。此外，为使用ICIs且病情稳定的癌症患者开发一种特定的HRQoL测量方法可能是有用的[30.]。从操作和护理的角度来看，与引入ici相关的治疗范例的变化表明在日常实践中长期监测HRQoL的效用。这可以在及时优化功能结果方面提供益处，并有助于治疗决策。然而，在常规临床实践中，医生在治疗具有ici的癌症患者时如何考虑HRQoL的信息很少。

本研究的目的是描述接受ICIs治疗的患者的经历，以及他们对HCPs如何考虑HRQoL在癌症管理中的重要性的期望。这包括描述hcp与目前或以前接受过ici治疗的患者评估HRQoL的做法，评估患者对他们与hcp就HRQoL进行对话的满意度，以及确定患者对讨论HRQoL的期望。

方法

这项研究是一项描述性的、横断面的基于网络的调查，调查对象是法国carrenity癌症社区成员中接受ICIs治疗的癌症患者(或其亲属)。参与是自愿的。参与者在2018年9月10日至2019年1月7日的4个月内被招募。

研究人群

研究人群包括来自癌症社区的参与者。careity是一个针对慢性病患者的在线患者社区[31，32]。患者和护理人员可以在1200多个特定疾病社区分享他们的经验，交流有关疾病的信息，并请求咨询和信息。在明确表示同意后，他们还可以自愿参与有关疾病认知的各个方面的在线调查。目前，法国carrenity的癌症患者社区约有9547名成员，其中5871名(61.5%)是患者。所有的carity癌症社区成员都被邀请参加这项研究。

参与者可以是患者本人，也可以是准备自己或与患者一起完成研究问卷的亲属(或朋友)。家属被要求从病人的角度完成问卷。在手稿的其余部分，所呈现的数据代表了患者的特征和观点，无论填写问卷的是患者本人还是其亲属。如果参与者或其亲属目前或以前接受过ICI (atezolizumab, durvalumab, nivolumab, pembrolizumab或ipilimumab)治疗，则有资格参加研究。

作为careity平台的成员，参与研究的患者或亲属明确表示知情同意收集、处理和保存他们的个人和健康数据。他们还被告知研究的目标和程序的具体信息，以及HRQoL的概念，并在收到研究问卷之前同意参与。参与者没有获得参与研究的奖励，并且参与对他们未来作为cararenity平台成员的参与没有影响。

研究调查问卷

问卷是专门为这项研究开发的。所探索的HRQoL域是基于2个现有的经过验证的癌症特异性HRQoL问卷(QLQ-C30 [33]和FACT-G [3.])。随后，调查问卷的清晰度和相关性由两名癌症社区的代表进行了测试。

研究问卷从一组筛选问题开始，以确定参与者是患者或亲属，并确保患者已被诊断为癌症，正在接受(或以前接受过)ICI治疗。如果不是这样，参与者就会在此时退出研究。除此之外，他们继续进行核心问卷调查，平均花费大约15分钟来完成。

核心问卷包括29个面向所有参与者的问题，以及3个仅由患者亲属代表患者回答的附加问题，这些问题分为3组，涉及一般信息、讨论HRQoL的经验以及与hcp讨论HRQoL的期望。在研究过程中评估的主题和属性按主题列出表1。第一组14个一般性问题收集了患者人口统计学、癌症史、最近治疗(12个月)、咨询的HCPs和治疗地点的数据。第二组问题以一个开放式问题开始，要求患者用3个单词或短语总结他们的HRQoL中受癌症及其治疗影响最大的方面。然后，参与者被问及他们是否曾与HCP讨论过生活质量，以及何时讨论过。所涵盖的时间并不局限于使用ICIs治疗的时间，而是涉及到自诊断出癌症以来的整个时期。只有这种情况下的患者才会完成这组中的其他问题。总共有10个问题收集了患者与医疗团队之间对话的信息，包括所涉及的HCP类型、讨论HRQoL的时间、讨论HRQoL的各个方面以及对讨论的满意度。最后，所有参与者，无论他们是否讨论过生活质量，都完成了最后一组6个问题，这些问题是关于与HCP就生活质量进行对话的期望，这些问题涵盖了与前一组关于经验的问题相同的一组概念。

本次网络调查中的所有问题都是强制性的，除了4个开放的问题。在适当的时候使用跳过模式。大多数问题都是单选或多项选择，参与者通过打勾来回答。两个问题以李克特量表的形式进行，另一个问题要求患者在视觉模拟量表上对HRQoL的9个维度的重要性进行评分。

数据分析

数据分析是纯粹描述性的，因为没有测试预先指定的假设。多项选择题和李克特量表的回答以频率计数和百分比表示，其95% ci。

道德

这项研究是按照良好的流行病学惯例进行的。由于研究的目的是确定患者满意度，因此该调查被视为患者满意度调查，不属于法国医学研究立法的范围。因此，不需要提交伦理委员会。

结果

患者人群

完整填写问卷82份，其中56份(68%)由患者填写，26份(32%)由亲友填写。在后一种情况下，16份(61%)问卷是在患者在场的情况下完成的。病人的特征在表2。总的来说，82例患者中有46例(56%)是男性，最常见的癌症类型是肺癌、淋巴瘤和皮肤癌，占58例(71%)。其余癌症类型各占≤5例(6%)。平均年龄为56.9岁(95% CI 54.2-59.6)，主要癌症类型的平均年龄相似(肺癌和淋巴瘤为58岁，皮肤癌为52岁)。三分之二的患者在过去五年内被诊断出癌症。总的来说，82名患者中有62名(76%)与HCP讨论了他们的HRQoL，只有这些患者完成了关于他们经历的一组问题。1名死亡患者的信息由其亲属提供。

癌症对生活质量影响的认知

对于受癌症及其治疗影响最大的生活质量方面，最常被引用的主题是身体健康，82名患者中有52名(63%)引用了这一主题。此外，82名患者中有25名(30%)也经常提到对日常生活活动和情绪健康的影响。在身体健康主题中，最常见的回答是疲劳(26次引用)，行动困难(13次引用)和疼痛(12次引用)。在日常生活活动主题中，最常见的回答是购物(10次引用)、洗涤(6次引用)和自己动手/园艺(5次引用)。在情绪健康主题中，最常见的回答是情绪(18次引用)、压力/焦虑(8次引用)和孤独(4次引用)。唤起的主题的完整列表提供在表3。

hcp对生活质量的探讨

总体而言，82名患者中有75名(91%)认为与HCP讨论他们的HRQoL很重要，58名(71%)认为非常重要，另有16名(20%)认为相当重要。此外，82例患者中有62例(76%)患者与HCP至少讨论过一次他们的HRQoL。在没有这样做的20例患者中，9例(45%)希望这样做，4例(20%)不感兴趣，其余7例(35%)不知道。此外，82例患者中有45例(55%)总是或经常对其HRQoL的讨论方式感到满意。满意度的主要原因是讨论得出了切实可行的解决方案(26/ 45,58%)，以及由于他们的人文素质而与HCP建立了良好的关系(24/ 45,53%)。然而，在82例患者中，17例(21%)经常不满意这种讨论。不满意的原因是没有足够的时间讨论HRQoL(9/17, 53%)，缺乏HCP提供的信息和解释(5/17,29%)，以及HCP缺乏同理心(4/17,24%)。此外，82名患者中有29名(35%)认为在讨论他们的HRQoL时听取了他们的意见，而同样数量的患者认为没有充分听取他们的意见或没有给予他们表达自己的机会。

HCPs参与HRQoL讨论

患者报告与各种不同的hcp讨论HRQoL，大多数报告有多个接触点。平均而言，患者报告咨询了6.7 (95% CI 6.2-7.2)种不同类型的hcp，并平均与其中5.8 (95% CI 5.3-6.3)种hcp讨论HRQoL。最常被引用的HCPs是全科医生、肿瘤科医生或放射科医生，以及医院护士(表4)。值得注意的是，某些经常被咨询的HCPs，如社区护士和药剂师，很少讨论HRQoL，而其他HCPs通常会讨论这个问题，即使他们不经常被咨询，如精神科医生或姑息治疗医生。53名患者中有34名(64%)与肿瘤科医生或放射科医生讨论HRQoL，讨论是由患者而不是医生发起的。当患者被问及哪种类型的HCP对讨论HRQoL很重要时，肿瘤学家或放射科医生和全科医生是被引用最多的两个职业，其次是其他专科医生，精神病学家或心理学家，以及医院护士(表4)。

62名患者中，8名(13%)报告说，他们在医疗咨询以外的环境中讨论过他们的HRQoL，例如与患者支持小组、讨论小组或由护士组织的患者小组。

讨论生活质量的机会

生活质量在随访咨询期间被讨论最多(40/62,65%)，在诊断时较少(27/62,32%)。特别是，当患者报告出现副作用或开始新的治疗时，HRQoL得到了解决(图1然而，大多数患者认为在诊断时讨论HRQoL(63/82[77%]预期vs 26/82[32%]经验)和在整个治疗过程中保持对话也很重要，特别是在开始治疗时(75/82[92%]预期vs 36/82[44%]经验)和改变治疗时(68/82[83%]预期vs 16[19%]经验)。图1A、B)。

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讨论生活质量的维度

通常讨论HRQoL的多个维度，62例患者中有27例(47%)讨论了4个或更多维度。最常讨论的维度是症状、身体健康和活动能力(图1C .这些方面也是患者认为有必要讨论的。图1D)然而，即使在不太经常提及的方面，如记忆力和注意力，人际关系和性生活，或财务方面，人们的期望仍然很高。

改善生活质量讨论的措施

最常被自发引用的卫生保健团队更关注HRQoL的方式是与HCP进行更好的对话或建立更私人的关系(26次引用)，更多的支持和指导(15次引用)，以及获得更多关于疾病和治疗的个性化信息(14次引用)。关于具体措施(表5)，最常被选择的是更好地跟踪治疗的副作用(31/ 82,38%)，提供专门针对HRQoL的咨询(30/ 82,37%)，以及更好地协调卫生团队的护理(28/ 82,34%)。

讨论

主要研究结果

本研究的结果强调了在整个治疗过程中，接受过或以前接受过ICIs治疗的癌症患者及其HCPs之间讨论HRQoL的重要性。总体而言，82名患者中有75名(91%)报告与HCP讨论他们的HRQoL非常重要。在实践中，大多数病例(62/ 82,76%)与HCP讨论了HRQoL，大多数患者(45/ 82,55%)对对话的质量感到满意。然而，患者的期望和现实生活实践之间仍然存在着重要的差距，有相当一部分患者(19/62,31%)要么不满意他们的HRQoL讨论方式，要么希望有机会讨论它。差距更大的是，在与HCP讨论过HRQoL的患者中，约有一半(29/ 62,35 %)认为他们没有得到充分的倾听，也没有得到充分表达自己的机会。

许多研究都强调，使用互联网解决健康问题可以对医患关系产生有益的影响，因为它使“知情的病人”在护理过程中发挥更积极的作用，并促进沟通[34，35]。使用互联网的患者认为，这使他们能够更好地了解自己的疾病及其治疗方法，并在较小程度上帮助他们更好地照顾自己，更多地参与有关其健康的决策[36]。知情的患者似乎也更有动力参与生活方式的改变，以最大限度地提高规定治疗的效果[37]。参加患者论坛的患者，如cararenity癌症社区，可能更积极主动地寻找信息或支持，并可能对他们得到的护理质量有具体的期望。因此，他们可能比不参加此类论坛的患者更有可能发起关于HRQoL的讨论。他们也可能对这些讨论抱有更高的期望，因此更频繁地感到不满。然而，这些假设无法在本研究中进行评估。

本研究是从患者的角度进行的，从HCP的角度讨论HRQoL的重要性和实用性的类似调查将对这些发现进行补充。这有助于确定患者和医疗服务提供者之间的趋同领域，以及了解经验和期望之间的差距。例如，HCP调查可以帮助解释为什么HCP很少处理患者认为重要的HRQoL领域，如记忆问题、人际关系和财务状况。

研究显示，只有三分之一的患者讨论了与他们的工作、日常活动和休闲活动相关的HRQoL问题，只有十分之一的患者讨论了癌症对他们财务状况的影响。由于许多接受ICIs治疗的癌症患者可以获得持久的生存，这些治疗方法可以使癌症患者更快地恢复工作并减少病假的数量[28]，这将伴随着HRQoL的改善。在这项研究进行时，ICI治疗的可用性是最近才出现的。随着患者随访时间的延长，评估接受ICIs治疗的患者的HRQoL感知如何在长期内演变，特别是比较开始接受ICIs治疗的患者和以前接受ICIs治疗的长期幸存者对HRQoL的感知，将是一件有趣的事情。

研究结果确定了几个重要但未实现的期望，以便患者广泛表达关于HRQoL的更令人满意的对话。鉴于监测生活质量对癌症管理的重要性，将关于HRQoL的富有成效的对话整合到常规临床实践中是必不可少的，本研究提出了一些可以改进这种对话的方法，以便更充分地满足患者的期望。鉴于许多研究报告了与考虑患者对HRQoL的感知相关的显著临床益处，这些举措更加合理[7-13]。

首先，重要的是扩大对HRQoL的讨论，而不仅仅是关注症状或副作用。只有少数患者讨论了他们的情感健康或癌症对家庭、社交生活或职业生活的影响，尽管他们认为讨论这些话题非常重要。这种以牺牲更广泛的HRQoL方法为代价的对症状和副作用的关注已经在先前对接受标准化疗的晚期癌症患者的医患对话的研究中得到强调[38]。第二，对话应该在诊断时就开始，而不是等到病人出现症状或治疗副作用时才开始，对话应该在整个病程中持续进行。留出具体的咨询，或者至少在例行咨询中留出专门的时间来讨论HRQoL可能是合适的。第三，整个护理团队应该参与到HRQoL的讨论中。从患者的角度来看，肿瘤医生是讨论HRQoL的关键HCP。然而，在整个护理团队中共享有关HRQoL的信息对于确保护理的最佳协调非常重要。特别是，全科医生也被认为是患者讨论生活质量的重要伙伴，因此可以在长期监测HRQoL方面发挥积极作用。

医师教育应强调与患者主动、系统地讨论HRQoL的必要性。此外，在每次会诊之前，让患者完成HRQoL问卷可能有助于医生评估HRQoL的任何演变，并确定任何需要讨论的具体问题。系统收集ici相关症状和HRQoL数据的可行性研究正在进行中[39，40并提供有趣的补充信息。最近在社交媒体上的一项研究表明，现有的标准HRQoL问卷应该增加新的内容，使其与接受ici治疗的患者的日常疾病和治疗经历更相关[29]。也可以系统地建议参加讨论小组或患者支持计划。最后，技术进步现在允许通过远程医疗方法在家中监测HRQoL，使用智能手机或电脑应用程序上提供的电子患者报告结果[25，40-42]。

优势与局限

像所有的研究一样，这项研究有很多优点和局限性。该研究纳入了许多不同类型癌症(主要是肺癌、淋巴瘤和黑色素瘤)的患者，这些患者代表了法国使用ICIs治疗的主要癌症。研究样本在年龄、性别、地理区域和所接受的护理类型方面相对具有代表性。由于病人可能不记得，而且在治疗时间和调查时间之间的阶段可能发生了变化，因此在没有医学确定的情况下，是否能够从专家组可靠地确定这一信息存在疑问，因此没有收集分期数据。同样，小组成员没有被问及规定的具体ICI，尽管在问卷中指定了治疗方法列表，并且在平台数据库中没有记录carrenity平台中患者使用的治疗方法。由于这些原因，不可能进一步调查应答者的代表性，也不可能评估这些因素如何影响对HRQoL的看法。患者数量也相对较少，患者不太可能代表法国所有接受ICIs治疗的癌症患者或有资格接受ICIs治疗的患者。这种癌症类型的多样性可能掩盖了特定形式的癌症中重要的特定HRQoL问题。

由于ICIs在研究时仅被批准用于局部晚期或转移性癌症，因此患者群体处于疾病晚期，五分之一的患者已被诊断至少5年。这意味着所有患者应处于相似的疾病阶段，目前或至少最近有ICI治疗经验。这将确保患者的相对同质性。然而，由于患者在同一护理提供者管理的不同个体治疗中区分他们的HRQoL体验可能是困难和武断的，因此请患者描述自诊断以来整个护理期间的体验。因此，不可能将患者的看法和期望解释为与ICIs治疗期间具体有关。尽管如此，由于回忆效应，最近的经历可能会主导之前的经历。

结论

总之，本研究确定了患者与HCPs之间关于HRQoL的对话质量的期望与现实之间的差距，并提出了缩小这一差距的方法。癌症患者有合理的愿望与他们的医生就他们的生活质量进行全面和建设性的对话，在接受免疫治疗的患者的情况下，这种对话可能会持续很长一段时间。为了满足患者的期望，对话应考虑HRQoL的所有方面。在从诊断到姑息治疗的每一步护理过程中，都应将关于HRQoL的对话纳入临床实践。新的护理提供模式可在操作上促进这一点，例如，与专门讨论HRQoL的卫生保健专业人员提供具体咨询。因此，优化这种对话应该是医生治疗癌症患者的首要任务。