健康信念模型视角下控制COVID-19疫苗犹豫和促进中国疫苗接种:基于网络的横断面研究

介绍

COVID-19已在全球蔓延，截至2021年1月，已造成8800多万人感染，190多万人死亡[1]。由于缺乏有效的治疗方法，开发和使用新型COVID-19疫苗已成为控制疫情的重要战略。据世界卫生组织统计，疫情发生以来，已研制出新型冠状病毒灭活疫苗60种，核酸疫苗、载体疫苗、蛋白质亚单位疫苗等10余种[2]。接种疫苗被认为是当今世界上最成功和最具成本效益的公共卫生干预措施，它通过减少许多传染病的发病率和死亡，对改善全球健康作出了巨大贡献[3.，4]。中国和世界正在经历第三波疫情，因此通过接种新冠肺炎疫苗建立群体免疫尤为重要[5]。

2020年12月30日，中国首个自主研发的新冠肺炎疫苗获国家药品监督管理局批准上市，并通过官方媒体宣布向公众开放志愿接种。2021年1月9日，国家卫生健康委员会承诺为中国人民免费接种疫苗[6]。截至2021年2月，中国的COVID-19疫苗适用于18至59岁的人群;孕妇、哺乳期妇女及以下人群不适合接种新冠肺炎疫苗:急性发热、感染等疾病、免疫缺陷或免疫功能障碍、严重肝肾疾病、高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤药物控制不佳[7]。截至2021年2月，中国常见的疫苗不良反应主要有头痛、发热、接种部位局部发红或结块、咳嗽，部分患者食欲不振、呕吐、腹泻[8]。在新冠肺炎疫苗接种的第一个月，截至2021年1月26日，中国共接种了2280万剂新冠肺炎疫苗，各地区符合接种条件的人群中感染高危人群比例不足5%，这是主要人群[9]。考虑到新冠肺炎感染的职业暴露风险，优先接种人群为边境口岸从业人员、国际国内交通运输等重点场所从业人员、医疗卫生和基本社会运行服务等重点行业从业人员。这些人群在个人意愿的基础上大规模接种疫苗[6]。国家卫生健康委员会、国家疾病预防控制局局长表示，在疫苗供应充足的地方，在各自管辖范围内的卫生服务中心、乡镇卫生院或综合医院接种疫苗的地方，所有居民都可以有序接种疫苗。地方政府要及时向社会公布辖区内具备疫苗管理能力的疫苗接种场所和单位，包括地点和服务时间[8]。2020年初至2021年2月，国务院新闻办公室定期召开新闻发布会，邀请有关部门专家向社会介绍疫情联防联控情况[10]。不仅公布了每日新增病例数、密切接触者数、康复患者数、死亡患者数，还公布了最新接种人数以及接种后的副作用和心理变化。除国家一级的宣传外，各省、市、自治区还根据本地区的情况，通过新闻发布会、短视频等多种渠道发布疫情最新信息，确保掌握和了解疫情信息和疫苗[11，12]。截至2021年5月，即各国开始接种疫苗6个月后，全球COVID-19疫苗接种数量已超过15亿剂。其中，近60%集中在中国(4.2亿剂)、美国(2.7亿剂)和印度(1.8亿剂)。除了少数疫苗接种率超过50%的国家(如以色列)外，世界上大多数国家的疫苗接种率低于20% [13]。根据最近的一项研究，预计要实现COVID-19群体免疫，疫苗覆盖率需要达到人口的55%至82% [5]。除疫苗供应外，个体对疫苗行为的心理机制对疫苗接种尤为重要[14]。因此，探讨低接种率下个体疫苗接种意愿的可能影响因素，对于提高中国及世界其他地区COVID-19疫苗接种意愿和覆盖率具有重要意义。

虽然疫苗目前是改善全球健康的有效手段，但在世界许多地方，仍有相当多的人质疑接种疫苗的必要性，推迟接种疫苗，甚至拒绝接种疫苗;当疫苗首次进入市场并遭到相当大的犹豫甚至彻底反对时，情况尤其如此。15]。2012年，世卫组织成立了战略咨询专家组(SAGE)工作组，以处理和界定疫苗犹豫及其范围[16]。疫苗接种犹豫的定义是，当有疫苗接种服务时，拒绝或延迟接种疫苗[17]，疫苗接种犹豫不决被列为2019年全球健康的十大威胁之一[18]。疫苗犹豫反映在许多因素上，包括对疫苗的效力和安全性以及对提供疫苗的卫生服务系统的信心，例如卫生服务系统和参与疫苗接种服务的专业人员的可靠性和能力[19]。在所有符合接种条件的中国人都能接种疫苗后的第一个月，一项全国性的横断面研究报告称，COVID-19疫苗接种犹豫率为35.5%。在一起非法销售疫苗事件后，32.4%的家长对疫苗产生了犹豫[20.];迅速的社会文化变化也助长了对疫苗的犹豫[21，22]。一项关于意大利大学生COVID-19疫苗犹豫的研究显示，在回答疫苗接种意向问题的735名学生中，超过1 / 10的学生表现出犹豫[23]。在以色列强制隔离期间的一项调查显示，护士和医务工作者对疫苗表现出高度的犹豫。24]。根据文献综述，全球68.4%的人口愿意接种疫苗[25]。

最近对COVID-19疫苗接种相关因素的研究已经确定了一些人口统计学、认知和社会心理因素，包括年龄、性别、教育水平、保险状况、对疫苗的态度、对政府信息的信心、对COVID-19的易感性以及对疫苗的益处和副作用的感知[26，27]。在Web 2.0时代，在社交媒体上传播的关于疫苗安全性和有效性的虚假新闻，如COVID-19疫苗接种会影响个人的生殖功能，影响疫苗接种意愿和信心[28]。几种典型的行为理论，如健康信念模型(HBM)、计划行为理论(TPB) [29]、创新扩散理论(DIT) [14]，已被用于解释COVID-19疫苗接种意图与人口统计学、认知和社会心理因素的结合。HBM是一种被广泛使用的理论，它提出了各种影响人们健康保护行为的心理因素，如态度、信念和意图[30.-32]。HBM假设与健康相关的行为取决于三个因素的同时发生[33[1]存在足够的动机(或健康关切)使健康问题突出或相关;(2)认为一个人容易受到严重健康问题或该疾病或病症后遗症的影响，通常被称为感知威胁;(3)认为遵循具体的健康建议将有助于以主观上可接受的代价减少感知威胁。TPB假设个体的行为姿态、活动吸引力和行为控制共同影响和指导个体的行为[34]。DIT旨在传播与群众相关的创新意识、技术或创新理念，使患者培养创新思维或健康意识。近年来，DIT逐渐被引入医疗健康行业，主要用于指导健康教育策略[14]。HBM一直是理解健康和疾病行为的最广泛使用的理论之一，由于它的设计，它以前被用于疫苗接种研究，以确定行为关系[35，36]。与其他解释行为和由此产生的行动的模型相比，HBM是专门针对预防性健康研究而开发的[35-38]，自20世纪50年代早期使用以来，它已经过修改，更具包容性，并鼓励改善健康行为的干预措施[39]。因此，HBM被选为调查COVID-19疫苗接种意向和行为的首选模型。HBM有六个主要组成部分:感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍、健康保护行为的自我效能和行动线索[40]。先前的研究，包括对H1N1的研究[41]，肝炎[42]、人乳头瘤病毒(HPV) [43]和麻疹[44]，已经确定HBM因素是疫苗接种意向的重要预测因素。因此，有必要探讨这些因素对人们接种COVID-19疫苗意愿的可能影响，以提高个体免疫力，减缓疫情的蔓延。尽管上述研究表明HBM结构与疫苗接受或犹豫之间存在关联，但关注COVID-19疫苗接种行为的研究相对较少，特别是在中国和其他国内人群可接种疫苗的国家[45]。

总之，我们探讨了在中国大陆公众接种COVID-19疫苗时，HBM结构是否与疫苗犹豫和疫苗接种相关。先前的一项研究发现，疫苗意向和意愿是疫苗接种行为的重要预测因素，在流感中超过50%的解释差异[46]及HPV [34接种疫苗。然而，接种意愿和接种行为之间似乎存在差距[47]，例如学生接种HPV疫苗的意愿预测不到实际疫苗接种的10% [34]。我们的第一个假设(假设1)是疫苗犹豫与COVID-19疫苗接种行为负相关。特别是，我们检验了我们的主要假设(假设2)，即感知障碍、自我效能和行动线索的HBM结构可以预测疫苗犹豫和疫苗接种行为。正如之前的一项研究一样，自我效能感被定义为一种自信，认为自己有能力促进做出健康行为(如接种疫苗)的决定，只有当一个人觉得自己能够充分实施实施该行为所需的步骤时，自我效能感才有用[48]。基于HBM的证据提出了关于自我效能如何与疫苗意图和行为相关的几种机制。自我效能感能够调节年轻女性对HPV疫苗接种的感知障碍与HPV疫苗接种意图之间的关系[49]。在感知的严重程度和易感性与接种寨卡疫苗的意愿之间的关联中发现了类似的中介效应[50]。研究还表明，自我效能感可能影响从提示到行动(例如，医生建议、家庭成员建议、媒体报道和公共卫生沟通)到HPV疫苗接种的途径[51]和接受H1N1疫苗[52]。上述研究提出了我们的第三个主要假设(假设3)，即COVID-19疫苗的自我效能感会介导其他HBM结构对疫苗犹豫和疫苗接种的影响。

方法

研究设计与参与者

2021年1月1日至24日，我们采用便利抽样和滚雪球抽样的方法，从中国34个省、自治区中的31个省、自治区招募了2580名参与者，每个地区至少30名参与者;然后我们进行了一项基于网络的横断面研究。一个数字问卷链接被发送到b微信的“朋友圈”，这个功能可以用来在朋友圈分享个人照片或公共网站链接，让推特和脸书等平台上的朋友看到。该问卷链接位于“问卷行”平台上，参与者可以将其转发或分享给微信联系人列表中他们认为适合进行本次调查的朋友;他们的朋友也被鼓励将链接发送到他们的朋友网络中。雪球取样过程一直持续到足够的样本量。问卷的第一页包含一份电子同意书。在真实填写完问卷后，每个被调查者将获得5日元的小额货币奖励(货币汇率为1日元= 0.15美元)，这大约需要5到10分钟。为了防止同一个人为了获得报名奖励而多次报名，我们采取了其他措施:(1)同一IP地址只能使用一次填写问卷，这是问卷行平台的内置功能;(2)参与者只能登录微信账号填写问卷，需要持个人身份证在该平台注册，并且每个微信账号只能使用一次填写问卷。 The minimum sample size was calculated to be 1100 by using the following formula:

根据2021年1月10日至1月22日在中国开展的研究，最新报告的COVID-19疫苗接种犹豫率(p)为35.5% [53]。I型误差()为0.05;因此,z_{1 - / 2}=1.96，精度(d)为0.04，设计效果(deff)为2 [54]。参与者的入组标准为:(1)年龄在18岁至59岁之间;(2)能够自己理解问卷;(3)能够使用手机、电脑、平板电脑等在线服务。符合以下排除标准的参与者的问卷被丢弃:(1)年龄小于18岁(n=16)或大于59岁(n=32)，并且在2021年4月之前在中国没有资格接种疫苗;(2)返回无效问卷(n=32)。(1)在“中国首都在哪里”等两个质量控制问题中，被调查者回答错误1个或2个，视为问卷无效。和“三加五等于几?”(2)出现逻辑检查结果错误，在回答“您是否有以下疾病类型或诊断病史”时，同时选择了“无疾病”和“任何类型疾病”;(3)参与者完成问卷的最短时间少于3分钟。通过网络平台微信对5名被试进行认知访谈，完善问卷。参与者被要求回答三个问题:(1)“......对你意味着什么?”(2)“你能用自己的话重复这个问题吗?”(3)“当你想到' ...... '时，你会想到什么?”我们还要求参与者回答三个问题，包括以下内容:(1)“你认为还有其他问题应该问吗?”(2)“你认为有哪些问题应该删除?””, and (3) “Are there questions you believe should be modified?” The entire questionnaire was tested and modified to appropriately conduct the survey. Finally, 2531 participants were included in this study. All participants consented to written ethics approval before the survey was conducted. This study was approved by the Institutional Review Board of Fudan University, School of Public Health (IRB00002408&FWA00002399), and approval expired on March 3, 2021.

测量

疫苗犹豫和疫苗接种

疫苗犹豫是通过一项自我报告指标来评估的，该指标量化了疫苗接种的需求和接受程度:“你有多愿意接种COVID-19疫苗?”要求答复者使用SAGE疫苗犹豫问题工作组建议的以下7分制回答问题:“接受所有[疫苗]”、“接受但不确定”、“接受部分”、“延迟”、“拒绝部分”、“拒绝但不确定”和“拒绝全部”[17]。疫苗犹豫被定义为除了“接受全部”或“接受但不确定”之外的任何反应。疫苗接种是通过要求参与者对一个问题回答“是”或“否”来评估的:“你接种了COVID-19疫苗吗?”

健康信念模型

从HBM中获得的项目从以前的研究中采用或修改，以衡量参与者对COVID-19疫苗接种的信念。健康信念的五个基本维度测量如下:(1)未来对COVID-19的感知易感性(3个项目;例如，“我很容易感染SARS-CoV-2”)，(2)感知COVID-19感染的严重程度(4项;例如，“如果我感染了COVID-19，对我来说将是非常有害的”)，(3)COVID-19疫苗接种的感知益处(三项;例如，“COVID-19疫苗接种可以保护我免受SARS-CoV-2感染”);(4)对COVID-19疫苗接种的感知障碍(6项;例如，“COVID-19疫苗可能有副作用，如发烧或手臂酸痛”)，以及(5)COVID-19疫苗接种的自我效能感(5项;例如，“我相信在医生的帮助下，我可以应对COVID-19疫苗的副作用”)。行动提示是指可能影响个人健康相关行为的外部建议。在本研究中，总体HBM因素的内部一致性(即信度)Cronbach α系数为0.78，感知COVID-19易感性系数为0.84，感知COVID-19感染严重程度系数为0.80，感知COVID-19疫苗接种益处系数为0.83，感知COVID-19疫苗接种障碍系数为0.80，感知COVID-19疫苗接种自我效能系数为0.82。HBM因子量表的抽样充分性极好(Kaiser-Meyer-Olkin=0.82)。 Inter-item correlations were sufficiently large for principal component analysis (PCA) (Bartlett test of sphericity:²₂₁₀= 23122。6,P<措施)。主成分分析揭示了5个因子，它们共同解释了68.58%的方差，每个因子分别占24.23%、20.55%、10.32%、8.16%和5.32%的解释方差。轮换后的因子加载检查表明，因子1(感知到的COVID-19疫苗接种障碍)有6个条目的加载因子在0.74 ~ 0.79之间，因子2 (COVID-19疫苗接种的自我效能)有5个条目的加载因子在0.71 ~ 0.80之间，因子3(感知到的COVID-19感染严重程度)有4个条目的加载因子在0.67 ~ 0.85之间，因子4 (COVID-19疫苗接种的感知益处)包括3个条目，加载因子在0.68 ~ 0.85之间;因子5 (COVID-19感知易感性)包括3个条目，加载因子在0.78 ~ 0.89之间。

行动的外部线索

对采取行动的外部线索的评估是基于以往调查中使用的四个线索[36，55:权威机构的建议，朋友或家人的建议，权威机构的疫苗接种，以及朋友或家人的疫苗接种。参与者被要求陈述他们对每个陈述的同意程度，积极回答(非常同意或同意)的得分为1，中性或消极回答(既不同意也不反对，不同意或非常不同意)的得分为0。动作提示的Cronbach α系数为0.82。行动提示量表的抽样充分性极好(Kaiser-Meyer-Olkin=0.75)。项目间相关性足够大，可用于主成分分析(Bartlett球形检验):²₆= 2829.1,P<措施)。主成分分析显示单一因素，其组合解释了59.72%的方差，并且对轮换后的因子负荷进行检查表明，正如预期的那样，单一因素包括4个项目，其负荷因子在0.65至0.84之间。

人口统计学和健康相关特征

本研究人口统计学特征包括性别、年龄、文化程度(高中及以下学历、本科或硕士及以上学历)、婚姻状况(已婚或未婚[包括未婚、离婚、丧偶])、职业(医务工作者或非医务工作者)、地区(城市或农村)、月薪(< 6000元、6000- 10000元、10000元左右)、家庭成员有医疗工作背景或受过医学教育(是或否)。与健康有关的特征包括自我评估的健康状况和自我报告的由医生诊断的慢性疾病。自我评估的健康状况是通过一个简单的问题来评估的:“你认为自己的总体健康状况如何?”回答包括“优秀”、“非常好”、“好”、“一般”或“差”[56]。我们列出了16种常见的慢性病，如高血压和糖尿病，并将报告的慢性病数量分为0、1或2、3或3以上。

统计分析

首先计算所有变量的频率，并根据参与者的人口统计学、健康相关特征和HBM因素确定疫苗犹豫和疫苗接种的患病率和95% ci。采用多变量logistic回归分析探讨人口统计学和健康相关特征(表1)以及HBM因子(表2)与疫苗犹豫和疫苗接种有关。然后，我们再次进行多变量logistic回归，在控制协变量(即人口统计学和健康相关特征)后，确定与疫苗犹豫和疫苗接种相关的HBM因素，显著性水平为P< . 05。计算每个自变量95% ci的比值比(or)，并在森林样地(图1和2)。所有分析均使用SAS软件9.4版(SAS Institute Inc)进行，所有检验均为双尾检验，显著性水平为P< . 05。我们使用R软件中的forest plot package，版本3.5.3 (the R Foundation)来生成森林图。我们使用Mplus版本8.4 (muth和muth)建立了结构方程模型(SEM)，并评估了疫苗犹豫和疫苗接种的HBM因素之间的标准化结构系数(ssc)。由于分析中包含了分类内生变量(即疫苗犹豫和疫苗接种)，故采用均值和方差调整后的加权最小二乘法作为估计方法，且该环节为当前模型中的概率单位[57]。在估计过程中，我们根据误差项的修正指标释放误差项之间的协方差，以提高模型的拟合。最常见的指标和可接受的参考值包括χ的大小²除以它的自由度(χ²/df <5)、比较拟合指数(CFI >0.90)、塔克-刘易斯指数(TLI >0.90)和近似均方根误差(RMSEA <0.08)，用来判断数据是否拟合模型[58]。

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结果

参与者的特征

我们的分析包括2531名年龄在18至59岁之间的参与者(平均33.92岁，SD 8.94);58.7%(1486/2531)为女性。大多数参与者已婚(1660/2531,65.6%)，具有学士学位(1609/2531,63.6%)，非医务人员(2034/2531,80.4%)，居住在城市地区(2262/2531,89.4%)，健康状况良好(2020/2531,79.8%)，无慢性病(1617/2531,63.9%)。略少于一半的参与者报告月薪低于6000元(1128/2531,44.6%)，家庭成员具有医务人员背景(1056/2531,41.7%)。表1)。

参与者特征和健康信念模型因素对疫苗犹豫和疫苗接种分布的影响

总体:44.3% (1120/2531;95% CI 42.3%-46.2%)的参与者被归类为疫苗犹豫:1.4%的人回答“拒绝全部”，5.3%的人回答“拒绝但不确定”，3.7%的人回答“拒绝一些”，18.8%的人回答“延迟”，15.1%的人回答“接受一些”。总体而言，55.7%(1411/2531)的参与者被归类为接受疫苗:25.1%的人回答“接受但不确定”，30.6%的人回答“全部接受”。只有10.4% (264/2531;95% CI 9.2%-11.6%)的参与者已接种COVID-19疫苗，而大多数(2267/2531,89.6%)未接种疫苗。

根据多变量logistic回归分析，包括参与者特征(表1)，如果参与者是女性(OR 1.31, 95% CI 1.11-1.53)、非医务人员(OR 1.35, 95% CI 1.10-1.64)、自评健康状况较差(OR 1.56, 95% CI 1.28-1.89)或月薪超过10,000日元(OR 1.31, 95% CI 1.08-1.60)，则更有可能对疫苗犹豫不决。参与者更有可能是接种疫苗如果他们30到39岁(或1.41,95%可信区间1.04 - -1.92),有一个学士学位(或2.23,95%可信区间1.12 - -4.43),有一个硕士学位及以上(或3.71,95%可信区间1.12 - -4.43),是医务人员(或3.71,95%可信区间1.12 - -4.43),有很好的自我报告健康(或1.82,95%可信区间1.23 - -2.63),没有疫苗犹豫(或6.69,95% CI 4.58 - -9.77)之间有一个月薪¥6000和¥10000(或2.27,95%可信区间1.64 - -3.13),月薪超过10,000元(OR 2.88, 95% CI 2.07-4.17)，或家庭成员具有医务人员背景(OR 3.13, 95% CI 2.28-4.17)。

根据多元回归分析，包括HBM因素(表2)，如果参与者对COVID-19具有高易感性(OR 1.34, 95% CI 1.07-1.69)或具有高疫苗接种障碍(OR 1.84, 95% CI 1.56-2.17)，则他们更有可能对疫苗犹豫不决。如果参与者认为疫苗接种有很高的益处(OR 0.34, 95% CI 0.23-0.50)，对疫苗接种有很高的自我效能(OR 0.26, 95% CI 0.20-0.34)，同意当局的建议(OR 0.47, 95% CI 0.38-0.58)，同意朋友或家人的建议(OR 0.19, 95% CI 0.14-0.24)，同意当局的疫苗接种(OR 0.46, 95% CI 0.36-0.60)，或同意朋友或家人的疫苗接种(OR 0.77，95% ci 0.66-0.91)。如果参与者对疫苗接种有较高的自我效能(OR 3.39, 95% CI 1.92-6.00)，同意权威机构的建议(OR 2.89, 95% CI 1.75-4.78)，同意权威机构的疫苗接种(OR 2.94, 95% CI 1.62-5.31)，或同意朋友或家人的疫苗接种(OR 5.05, 95% CI 3.77-6.76)，则他们更有可能接种疫苗。

疫苗犹豫与疫苗接种的影响因素

我们将参与者特征和HBM因素纳入疫苗犹豫logistic回归，影响因素见图1．疫苗犹豫的危险因素为女性(P=47.0%， 95% ci 44.4% ~ 49.5%;OR 1.12, 95% CI 1.01-1.44)，月薪10000元以上(P=49.2%， 95% ci 45.2% ~ 53.1%;OR 1.45, 95% CI 1.16-1.80)，自评健康状况差(P=53.0%， 95% ci 48.7% ~ 57.4%;OR 1.46, 95% CI 1.18-1.80)，对COVID-19的高感知易感性(P=50.6%， 95% ci 45.3%-55.9%;OR 1.30, 95% CI 1.01-1.67)，以及疫苗接种的高感知障碍(P=53.9%， 95% ci 50.7% ~ 57.2%;或1.63,95% ci 1.36-1.95)。此外，医务人员职业是预防疫苗犹豫的保护因素(P=38.4%， 95% ci 34.2% ~ 42.7%;OR 0.74, 95% CI 0.59-0.93)，疫苗接种的高感知效益(P=43.0%， 95% ci 41.0%-45.0%;OR 0.51, 95% CI 0.32-0.79)，疫苗接种自我效能高(P=38.4%， 95% ci 48.7% ~ 57.4%;OR 1.46, 95% CI 1.18-1.80)，与权威机构的建议一致(P=41.4%， 95% ci 39.3% ~ 43.4%;OR 0.74, 95% CI 0.57-0.98)，同意朋友或家人的建议(P=41.4%， 95% ci 39.3% ~ 43.4%;或0.74,95% ci 0.57-0.98)。

我们在疫苗接种logistic回归中纳入受试者特征、HBM因素和疫苗犹豫，影响因素见图2．促进接种疫苗的因素为医务人员职业(P=32.6%， 95% ci 28.5% ~ 36.7%;OR 6.52, 95% CI 4.51-9.41)，月薪6000 - 10000元(P=12.7%， 95% ci 10.4%-15.0%;OR 2.05, 95% CI 1.38-3.04)，月薪10000元以上(P=15.6%， 95% ci 12.7%-18.5%;OR 2.15, 95% CI 1.40-3.30)，具有医务人员背景的家庭成员(P=16.7%， 95% ci 14.4%-18.9%;OR 1.51, 95% CI 1.07-2.13)，缺乏疫苗犹豫(P=16.4%， 95% ci 14.5%-18.4%;OR 7.75, 95% CI 1.01-1.67)，与朋友或家人的建议一致(P=10.9%， 95% ci 9.6%-12.2%;OR 3.11, 95% CI 1.75-5.52)，与朋友或家人接种疫苗的一致性(P=19.0%， 95% ci 19.6%-21.4%;或4.88,95% ci 3.41-6.99)。此外，较低的疫苗接种率与较高的COVID-19疫苗接种障碍相关(p=5.0%， 95% CI 3.5%-6.4%;或0.51,95% ci 0.35-0.75)。

疫苗接种的结构方程建模

我们使用扫描电镜来研究疫苗接种行为的潜在心理机制(图3)。根据拟合优度统计，SEM比回归模型更适合数据²/ df = 4.62;RMSEA = 0.05;Cfi = 0.95;TLI = 0.91)，各路径均有统计学意义(P< . 05)。结果表明，自我效能感的中介效应受感知障碍的影响(SSC= - 0.71;P<.001)，感知获益(SSC=0.58，P<.001)，与权威机构建议的一致性(SSC=0.27;P<.001)，认同朋友或家人的建议(SSC=0.31，P<.001)，与疫苗接种呈负相关(SSC= - 0.45，P<.001)通过疫苗犹豫(SSC= - 0.32;P<措施)。感知障碍(SSC=0.53);P<.001)和感知获益(SSC= - 0.21，P< 0.001)与疫苗犹豫直接相关。感知障碍(SSC= - 0.20;P<.001)和朋友或家人的推荐(SSC=0.14，P<.001)与接种行为直接相关。

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数据和材料的可用性

支持本研究结果的数据来自复旦大学公共卫生学院。这些数据是在本研究许可下使用的，不能公开获取。但是，在作者提出合理要求并获得复旦大学公共卫生学院许可的情况下，可以获得这些数据。

讨论

主要研究结果

我们的研究结果表明，在没有感知障碍、高水平的感知益处和自我效能感的情况下，五种HBM结构以及个人对当局和朋友或家人建议的同意与COVID-19疫苗犹豫呈负相关，与疫苗接种行为呈正相关。此外，心理机制被发现调解感知障碍、感知益处、当局和朋友或家人的建议以及通过疫苗犹豫接种疫苗的接种行为之间的关系。自我效能感、感知障碍和感知益处与疫苗犹豫相关，而感知障碍和来自朋友或家人的建议与疫苗接种直接相关。

本研究基于中国，疫苗犹豫率为44.3% (95% CI 42.3% ~ 46.2%)，疫苗接种率为10.4% (95% CI 9.2% ~ 11.6%)，疫苗犹豫率高，疫苗接种行为低。在最近的研究中普遍报告了疫苗犹豫，19个国家中超过一半的参与者(53%)表现出疫苗犹豫，这与我们的结果相似[59根据最近一次审查报告的疫苗接受率下降(从2020年3月的70%下降到2020年10月的50%)[60]。毫无疑问，消除疫苗犹豫将有利于自愿接种疫苗的行为，正如本研究所示，接受疫苗的参与者的疫苗接种率比疫苗犹豫的参与者高出近8倍。在扫描电镜结果中，疫苗犹豫也与疫苗接种行为呈强烈负相关(假设1证实)。因此，在COVID-19大流行背景下，控制疫苗犹豫和促进自愿接种似乎仍然是挑战。

在本研究中，女性参与者表现出更多的COVID-19疫苗犹豫，这与先前文献的研究结果一致[61，62];这一发现的一个可能原因是女性更关心副作用。63]并采取非药物保护措施(例如掩蔽和保持社交距离)[64]，而男性则更倾向于采取医疗干预[65]。在这项研究中，医务人员表现出较少的疫苗犹豫和更高的疫苗接种率，这可能与一般的论点不一致，即卫生工作者对疫苗持强烈的消极态度，对其安全性和有效性持强烈怀疑态度，特别是对流感疫苗[66，67]。另一个发现似乎出乎意料;也就是说，月薪较高的参与者与疫苗犹豫和更高的疫苗接种率有关;换句话说，即使这些人对疫苗接种犹豫不决，他们仍然接种了疫苗。疫苗犹豫不仅是疫苗接种的直接决定因素，也是一种感知障碍。工资越高的参与者社会经济地位越高[68，这样他们就可以更容易地获得社会资源;也就是说，他们获得疫苗的障碍较低，这可以提高这一群体的疫苗接种率。

虽然一些HBM因素与疫苗接种率没有直接关系，但疫苗接种的感知益处、疫苗接种的感知障碍、疫苗接种的自我效能和当局的建议与疫苗犹豫相关(假设2部分得到证实)，这与之前在马来西亚公众中进行的研究一致[36]和中国的普通民众[69]。在所有与疫苗犹豫和疫苗接种相关的HBM结构中，COVID-19疫苗接种的自我效能感通过疫苗犹豫是疫苗接种行为的重要预测因子。这一结果与之前对流感疫苗接种的研究结果相似，根据该研究，自我效能感是意愿的关键因素，而意愿反过来又能预测行为[46，70]。自我效能感还在疫苗犹豫和其他HBM成分(包括感知障碍、感知益处以及来自当局和朋友或家人的建议)之间发挥中介作用，并间接影响疫苗接种。这一发现得到了HBM假说的支持(假说3部分证实)，即HBM构式和行动线索可能不存在并置或平行关系，但自我效能感是一个连续的中介[71]。Hilyard等人指出，公众对COVID-19疫苗接种的自我效能感可以通过增强疫苗接种的感知益处、克服可能的副作用(即感知障碍)的信心以及权威机构的建议来提高，例如奥巴马夫妇为女儿建立了H1N1疫苗接受度模型[52]。在本研究中，自我效能感被衡量为对COVID-19疫苗安全性的信心、COVID-19疫苗副作用的低发生率以及成功应对副作用的特定领域。在决定是否接种疫苗时，疫苗的安全性或副作用(被认为会促进疾病的发展)对个人的效力至关重要[72，73甚至是有助于解释欧洲反疫苗运动的相关方面[74]。一项研究认为，感知到的风险-收益平衡可能会影响对疫苗接种的信心;换句话说，综合决策过程依赖于利益与风险之间的权衡[66]。除了提示采取行动外，这一结果与先前的一项研究一致，该研究表明，遵守卫生工作者的建议也可能与对疫苗效力的信心有关[73]，因为他们可以分享关于接种疫苗的个人知识，并促进疫苗接种的有效性[75]。

除了自我效能感的直接和中介作用外，一些HBM构念与疫苗犹豫和疫苗接种行为直接相关。通过COVID-19疫苗的安全性、副作用和不可获得性来衡量，感知障碍与疫苗犹豫和疫苗接种有害均呈正相关，其中安全性可能影响上述自我效能感，而不可获得性将直接阻碍COVID-19疫苗接种行为的感知便利性。通过更具体的表述，一项前后对照试验研究表明，时间和交通安排是流感疫苗接种意愿和行为的关键预测因素[76]。先前的一项调查亦发现，流感疫苗的副作用和安全性是最常见的不愿接种疫苗的原因[77]。感知到的益处与疫苗犹豫有关，这是通过预防自己和家人在接种COVID-19疫苗后感染来衡量的。从利他动机的角度来看，人们接种疫苗不仅可以保护自己，也可以保护他们所爱的人;换句话说，如果人们认为疫苗有助于减少COVID-19的传播，就会更愿意接种疫苗[78]。本研究发现来自家庭的建议与疫苗接种行为直接相关。加拿大的一项在线调查显示，受访者表示，同事和雇主的鼓励对他们的疫苗接种决策过程有益[55]。另一项研究表明，配偶或朋友的建议是决定是否愿意接受寨卡病毒疫苗的重要线索[79]。然而，感知易感性和严重程度不足以减少疫苗犹豫和促进疫苗接种行为。一项综述表明，在所有研究和行为中，感知障碍是预防健康行为最有效的单一预测因子，而感知严重程度是最不有效的预测因子[71]。

从HBM对理解疫苗接种行为的角度来看，自我效能感是COVID-19疫苗犹豫的重要和直接预测因子，因为它还可以介导从提示到行动、感知障碍和感知益处的影响，这是有价值的。此外，疫苗犹豫与疫苗接种行为密切相关，但不是唯一的决定因素，因为感知到的障碍和来自朋友或家人的建议也与疫苗接种行为直接或综合相关。

在实践中，了解在新冠肺炎疫苗免费向公众开放的关键时期初期，中国的疫苗犹豫和疫苗接种状况，对其他国家具有重要意义。这一发现表明，卫生当局或医生在激励人们采取行动方面可能不太有效，而倡导更多的志愿者参与激励他们的朋友或家人可能是有用的。虽然发生在其他国家的反疫苗运动在中国大陆并不流行，但在本研究中，在没有强制接种的情况下，疫苗犹豫和拒绝接种并不罕见。此外，必须加强发布有关COVID-19疫苗安全性和有效性的信息，并鼓励完成疫苗接种，从而提高公众对克服疫苗接种障碍和实现疫苗接种后效益的信心。

总之，在符合疫苗条件的人群接种疫苗的第一个月(2021年1月)，中国疫苗犹豫率高，疫苗接种行为低。HBM框架是一个有用的框架，可指导未来运动的发展，以减少疫苗犹豫和促进COVID-19疫苗接种。

限制

这项研究有一些潜在的局限性。首先，由于方便的抽样和滚雪球招募方法是在线调查过程的一部分，选择偏差，例如较少的受教育程度较低的受访者和较少的老年人(50岁以上)的参与，可能会影响结果的普遍性。其次，疫苗犹豫是由SAGE工作组定义的单一项目来衡量的，这可能会在未来的研究中促进更准确的测量工具。此外，本研究的疫苗接种率可能不能反映未来的趋势，因为只有部分参与者及时接种了疫苗，公众接种疫苗的时间只有1个月，而且除了在参与研究前免费接种疫苗外，没有其他激励措施。