农村学术医疗中心初级保健精神病学咨询:描述性分析

介绍

精神疾病尤其普遍，近五分之一的成年人符合精神障碍的标准[1]。未经治疗的精神疾病与功能下降、生活质量下降、身体健康并发症增加和过早死亡有关[2]。尽管对心理健康治疗的需求一直在增加，但研究表明，心理健康护理临床医生短缺，获得心理健康护理的机会有限[3.]，以及漫长的等待时间[4]。

特别是农村地区的患者在获得精神卫生服务方面面临更多挑战。农村人口还面临着地理上的孤立和对心理健康状况的更大歧视[5]。在地理上远离大都市地区的小城镇居民报告的心理健康状况治疗明显少于毗邻大都市地区的城市、郊区或农村地区的居民。3.]。虽然初级保健提供者在解决病人的精神卫生需要和提供获得护理的机会方面起着至关重要的作用[6]，转介给专家可能有助于治疗许多精神疾病。专家转诊率的增加和专家可用性的短缺表明，越来越需要及时的专家建议，并加强pcp和精神科医生之间的合作，以缩小护理差距。

透过谘询结果[7]。会诊是在共享电子病历或基于web的平台内的提供者对提供者的通信。多年来，eConsults的使用稳步扩大，eConsults为提高医疗质量和降低专业护理成本提供了机会[7-10]。尽管eConsults的使用已经在几个专业中确立，包括但不限于皮肤病学、心脏病学和肾病学，但它在精神病学领域的使用最近有所增加，并可能证明是有益的[11-13]。在许多地区，特别是在农村人口中，心理健康处方等待时间很长，这些咨询提供了接触精神病学专家的机会，可以减少开始精神病学治疗的延误，并接触到本来可能没有精神病学治疗的患者[7，14]。尽管使用精神病学咨询结果可能有优势，但在农村学术卫生保健环境中对精神病学咨询系统模型进行的研究很少。

本研究的目的是探讨在一个大型学术卫生保健系统中精神病学咨询建议的模式、内容和提供者实施。通过对343例精神病学咨询结果进行描述性分析，我们概述了精神病学咨询结果的实践，目的是描绘这种实践的可接受性和效率。我们希望我们的研究结果能增加关于电子咨询的文献，并表明少量的专家时间可以支持pcp为寻求初级保健帮助的患者提供精神卫生保健。

方法

大型学术系统中精神病学电子咨询服务的实施、执行和结构

达特茅斯-希区柯克健康中心是一家乡村学术医疗中心，在新罕布什尔州设有五个初级保健诊所。pcp包括主治医师、住院医师、医师助理和执业护士。所有诊所都使用Epic Systems软件作为共享电子健康记录(EHR)。作为美国医学院协会(AAMC)项目CORE(协调最佳转诊体验:实施咨询和增强转诊)的一部分，一般电子咨询于2014年在达特茅斯-希区柯克医疗中心首次推出。精神病学部门于2016年加入了达特茅斯-希区柯克健康中心的咨询项目。到2018年，达特茅斯-希区柯克医疗中心有39个参与的专科。精神病学咨询程序和协议是根据AAMC制定的既定指导方针制定的，并由达特茅斯-希区柯克医疗中心的所有专业使用。其中包括转诊模板指南，响应内容和时间框架的质量指标，以及转诊提供者和响应专家的期望。针对抑郁、焦虑、物质使用、注意力缺陷/多动障碍、双相情感障碍和精神病等问题创建了咨询模板。模板包括用于特定临床问题的自由文本字段，以及用于常见合并症和先前药物试验的简短核对表。 Patient-reported measures such as the Patient Health Questionnaire 9 and General Anxiety Disorder 7 are commonly available in the EHR, and relevant laboratory data are automatically pulled by the EHR into the referral template. eConsults are submitted to a shared pool within the EHR, which is monitored daily by two psychiatrists. The responding psychiatrist reviews the specific consultation question and information in the eConsult referral template and may also choose to review additional clinical information available in the EHR, such as the PCP’s most recent progress note. An example eConsult is shown in文本框1，在每次econsulin的末尾都包含一个标准的免责声明文本框2。响应时间预计在3个工作日(72小时)内，请求和响应都将成为患者电子病历的一部分。通常，专家对PCP的响应完成eConsult交换。进一步的临床管理由PCP进行。然而，在少数情况下，咨询精神病医生可能会建议额外的转诊进行面对面咨询。达特茅斯-希区柯克健康中心根据完成电子咨询所花费的时间，为PCP和咨询精神科医生提供名义工作相对价值单位学分的内部核算。电子咨询对患者没有额外费用，患者的保险公司也不收费。

数据收集计划

我们对位于新罕布什尔州黎巴嫩的达特茅斯-希区柯克医疗中心(DHMC) 2016年5月至2019年2月期间发生的所有精神病学调查结果进行了内容分析。我们纳入了18岁及以上患者的所有eConsults，共计343例eConsults。

我们根据以下内容对eConsults进行了回顾和分类:咨询诊断、问题类型、建议、结果分类、实施状态、时间框架和距离。

• “会诊诊断”是PCP在会诊时列出的可计费诊断。这种诊断并不总是符合精神障碍诊断和统计手册(第五版;DSM-5)标准，考虑到医学图表中有限的信息需要完全满足特定诊断的标准。
• “问题类型”评估PCP提出的具体问题类型。咨询的这一方面被进一步分类，以区分和分组各种类型的问题。所有eConsult的“问题类型”都由两名评分员独立评估，并分为确认或做出诊断、药物推荐、药物副作用或相互作用、心理治疗转诊、卫生保健系统导航、精神病学亲自评估需求或其他。医疗保健系统问题类型的导航被归类为PCP要求eConsult精神病医生协助确定患者可能需要的适当护理水平或特定服务的所有问题。药物推荐进一步被分类为药理学推荐、药物减少辅助或当前药物治疗计划的验证。
• “建议”概述了精神病医生向PCP提出的具体建议类型。这些被归类为以下一种或多种:心理治疗，药物选择，需要明确诊断或额外的测试，面对面咨询，需要进一步的检查，没有改变计划，或其他。
• “实施状态”对初级保健临床医生是否实施建议进行了分类。对所有记录进行审查，以评估咨询精神科医生的建议以及PCP是否执行了该具体建议。如果PCP在电子病历中记录他们遵循了精神科医生的具体建议(例如，订购推荐的药物，转到推荐的提供者，或收集额外的信息以澄清诊断)，他们被记录为“实施建议”。如果精神科医生提出的建议没有被PCP执行，则会对缺乏执行的原因进行调查，并将其记录为“没有执行建议”。如果电子病历中没有关于建议是否被实施的信息，或者是由于PCP缺乏随访或图表中缺乏文件，则eConsult被排除在此类别之外。
• “时间框架”是指从安排咨询到咨询精神病医生完成咨询所花费的时间。我们记录了咨询精神科医生和初级保健医生之间交流的次数。如果唯一的交换是初始咨询问题和对咨询问题的响应，则标准交换记录为零。
• “距离”是以英里为单位的PCP办公室(eConsult的发源地)和DHMC (eConsult的精神科医生所在地)之间的距离。还计算了患者家乡与eConsult精神病医生所在地之间的距离。

数据分析

所有图表信息均通过图表抽象获得。我们对所有咨询进行了三次独立审查(两名医科学生和一名主治精神病医生)。我们使用描述性统计来报告患者人口统计学、咨询诊断、问题类型、精神科医生推荐、建议实施、时间框架以及初级保健医生和患者与咨询提供者的距离。

结果

病人的特点

患者年龄从18岁到97岁。343例患者中大多数为女性(n=241, 70.3%)，非西班牙裔白人(n=325, 94.8%)，全职工作(n=157, 45.8%)，已婚(n=114, 42%)，有商业保险(n=212, 61.8%)。所有患者首选英语(表1）.

咨询内容及特点

咨询诊断

结果通常包括多重诊断。因此，在343例econsult中，提取了450例诊断。最常见的诊断是抑郁症(n=162, 36%)，其次是焦虑(n=118, 26.2%)、精神病(n=47, 10.4%)、其他(n=47, 10.4%)、双相情感障碍(n=28, 6.2%)、注意缺陷/多动障碍(n=24, 5.3%)、物质使用(n=12, 2.7%)和创伤后应激障碍(n=12, 2.7%)。“其他”诊断包括饮食失调(n=11)、人格障碍(n=5)、强迫症(n=5)、神经认知疾病(n=8)、失眠(n=7)、不明情绪障碍(n=9)和药物不良反应(n=2)。通常不使用DSM-5特定的诊断，因为医疗图表中通常没有足够的信息来进行DSM-5诊断。

问题类型

343个eConsults结果中的大多数(n=288, 84%)与药物管理有关，包括药物选择，副作用或相互作用，或药物减量。寻求精神病学转诊帮助的eConsults占6.4% (n=22)，涉及医疗保健系统导航的eConsults，包括有关适当转诊或可用服务的问题，占4.6% (n=16)。只有1.7% (n=6)的eConsults要求协助进行临床诊断，1.2% (n=4)的eConsults要求转诊进行心理治疗。最后，2% (n=7)的eConsult问题被归类为“其他”问题，包括管理策略(例如，如何在诊所接触不认识自己妄想的患者)和管理计划的验证。

eConsult建议

每个eConsult响应通常包括多个建议，从343个eConsult中收集了总共602条建议。大多数咨询结果推荐药物管理、心理治疗或两者结合(419/602,69.6%)。咨询精神科医生建议重新评估诊断或获得15%(90/602)的额外病史;面对面咨询或转诊到门诊治疗的建议占7%(43/602)。1.7%(10/602)的eConsult应答没有建议改变。“其他”类别包括转介到专门资源(如老龄资源中心)、直接电话到PCP和其他治疗方式(如灯箱)，推荐次数为1.7%(10/602)。世界杯时间比赛时间

eConsult Implementation Status

在343例eConsult病例中，由于PCP缺乏后续行动或缺少图表中的文件，总共有43例无法评估实施状况。在300个病例中，至少有282例精神病医生的建议被PCP采纳。在6%(18/300)的病例中，由于患者拒绝(n=14)、PCP拒绝(n=2)和患者未经干预而改善(n=2)，该建议没有得到实施。因此，在可用于分析的300个eConsults中，至少有一项建议在94%(282/300)的时间内得到实施。

咨询时间框架

精神科医生对eConsult的平均反应时间为25.8 (IQR 5.4-28.5)小时。几乎所有的eConsults结果(330/343,96.2%)都得到了充分的回答。

初级保健医生和患者与咨询提供者的距离

推荐的PCP办公室与回答咨询的精神病医生的平均距离为46英里。在列出的330名pcp患者中，41% (n=142)的econsult来自与回答的精神科医生在同一家医院的pcp, 35.8% (n=118)的econsult来自位于50英里以外的pcp。我们还分析了患者的家乡与精神科医生的平均距离，以衡量患者参加我们的精神科医生亲自评估的路程。由于缺少家乡数据，共有8例患者被排除在本分析之外，导致患者从家乡到咨询精神科医生的平均距离为43.7英里。我们发现29%(97/335)的患者住在咨询精神科医生15英里以内，42%(142/335)住在50英里以外。

讨论

我们的研究表明，精神病学电子咨询可以成为支持pcp向患者提供精神卫生保健的有用工具。精神科电子咨询是及时获得专家意见的桥梁，对pcp和患者都有帮助。eConsults的异步特性允许PCP在双方都方便的时间询问和咨询精神病医生回答eConsults，而不是必须响应请求咨询的PCP的页面或电话。在我们的机构，会诊精神病医生是门诊精神病医生，他们不参与初级保健实践，通常不能通过电话与PCP讨论病例。虽然eConsults并不能取代在初级保健实践中嵌入精神病医生并可进行路边咨询的好处，但它们为无法轻易接触到精神病医生的初级保健临床医生提供了获得精神病学护理的途径。

电子咨询在农村地区可能特别有益，因为那里获得精神科专家的机会往往有限。我们的分析表明，econsult可以迅速得到答复(平均<26小时)，绝大多数建议(94%)由初级保健医生实施。考虑到亲自或远程精神病学转诊进行初步评估可能需要几个月的时间安排，电子咨询的及时性有助于减少对初级保健中经常出现的常见精神健康障碍进行治疗的延误。由于COVID-19大流行对面对面护理造成了额外的限制，电子咨询提供了另一种工具，可用于满足美国日益增长的心理健康需求。

在我们的研究中，超过80%的eConsults是关于精神科药物管理的问题，这与其他评估精神病学eConsults内容的研究结果相似[8]。具体来说，在我们的研究中，大多数pcp提交了一份关于药物推荐的eConsult，或者关于他们对既定诊断的药物选择的第二意见。不太常见的问题是询问副作用概况或减少某种药物的建议。我们发现大多数eConsult的问题都是关于药物治疗的，这可以用精神疾病患者治疗的复杂性来解释。

我们的反应时间与其他评估精神病学结果的研究相似，平均反应时间为1.1天，而Wren等人的研究为1.4天[9在Lowenstein等人的研究中[10]。此外，我们对eConsults的响应时间可能略有增加，因为eConsults放置在正常工作时间之外，响应延迟到下一个工作日。作为参考，有时最早在12分钟内返回结果，31.2%(107/343)在12小时内返回结果。总的来说，在我们的研究和文献中，快速的周转时间证实了eConsults作为一种比亲自评估更及时获得精神病学建议的手段的可行性。

我们认为，我们的研究中至少有一项eConsult建议的94%执行率，以及96%的eConsult结果没有引起PCP进一步的质疑或随访的事实表明，尽管缺乏面对面的评估，建议的质量仍然很高，这与Lowenstein等人报告的96%执行率是一致的[10]。然而，通过对pcp的调查可以更好地评估我们的结果的满意度，但没有进行调查。实施eConsult建议后，应进行随访研究，以测量PCP满意度和患者预后。

精神病学结果的效用，特别是在农村地区是巨大的。在我们的研究中，患者和PCP医生办公室平均距离精神病学咨询提供者所在的中心近一个小时的路程。因此，为pcp提供及时获得专家建议的工具，并有可能消除亲自评估的需要，有可能提供更直接的精神卫生保健服务，减少额外费用或单独门诊预约的需要，并有可能减少交通或休假的额外费用。

本研究的局限性包括，这是一项在农村学术医疗中心进行的单中心研究，与其他环境下的医疗中心相比，这容易受到缺乏外部普遍性的影响。咨询结果也由两名精神科医生执行，因此，如果包括更多的咨询精神科医生，咨询的某些因素，如回应时间可能会有所不同。最后，这是一项回顾性研究，仅评估18岁或以上的患者，为期3年。

精神科电子会诊可有效地向专业服务提供者及病人适时提供专科建议。会诊结果可能对农村环境特别有益，消除了时间和距离这两个延误护理的常见障碍。咨询结果使pcp能够快速核实或改变他们对精神疾病的管理，并且在大多数情况下可以避免与精神科专家亲自预约。鉴于患者和pcp在寻求当面精神病学评估时可能遇到的障碍，证明精神病学电子咨询的价值和有效性尤为重要。