计算机认知行为疗法治疗COVID-19患者抑郁和焦虑症状的疗效:随机对照试验gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

在过去的几十年里，每次突发公共卫生事件，例如2003年的严重急性呼吸系统综合症(SARS)，都会增加身体和心理困扰的影响。[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]、中东呼吸综合症(MERS) [gydF4y2Ba2gydF4y2Ba] 2012年，2014年埃博拉病毒病[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]和2020年的COVID-19 [gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的COVID-19 [gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，继续在世界范围内传播。2020年1月30日，世界卫生组织突发事件委员会根据中国和国际地区病例通报率不断上升的情况，宣布进入全球卫生紧急状态[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。目前，全球已有近3000万确诊病例，近100万人死亡[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

COVID-19疫情与SARS和MERS相似[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba但传播得更快更有效[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]。SARS和MERS急性期确诊患者出现心理困扰的比例为63.0%;常见症状包括失眠(41.9%)、焦虑(35.7%)和抑郁(32.6%)[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]。一项针对COVID-19患者心理困扰的横断面研究显示，抑郁和焦虑症状的患病率分别为35.9%和38.5% [gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

COVID-19患者的常见临床症状包括咳嗽、发热、疲劳、缺氧，偶有胃肠道感染[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。此外，患者在隔离期间经历了各种压力源，包括但不限于药物副作用、对严重疾病后果的恐惧、对感染他人的恐惧以及无法及时获得正确信息[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-所有这些都可能导致一些心理上的痛苦，包括焦虑、抑郁和失眠[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。缺乏对心理困扰的及时干预可能会影响患者未来的生活质量。一项对SARS幸存者的调查显示，42.5%的人在疫情爆发4年后被诊断出至少患有一种精神疾病，其中最常见的诊断是创伤后应激障碍(PTSD;54.5%)和重度抑郁障碍(39.0%)。此外，40.3%的幸存者经历了慢性疲劳[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

早期、简短和以创伤为重点的心理健康服务可能有可能减少或延缓不良后果的发展[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。认知行为疗法(CBT)可能是一种有效的方法，它被广泛用于治疗轻度到中度的抑郁和焦虑[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]。然而，传统的CBT需要面对面实施，这对在医院隔离的新冠肺炎患者来说很不方便。计算机化CBT (cCBT)作为一种替代的传递方式，可以弥补这一缺陷。有大量证据表明，cCBT是治疗轻至中度抑郁和焦虑的有效替代CBT [gydF4y2Ba18gydF4y2Ba-gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。与CBT相比，cCBT提供了一系列的好处。cCBT可以通过电脑、智能手机或平板电脑访问，而无需面对面的治疗，这在大流行期间尤其重要，可以降低感染传播的风险[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]。cCBT不需要预约，时间灵活，成本效益高[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]。病人的私隐得到更妥善的保障，而面对面治疗的污名亦得以减轻[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

因此，为了解决疫情期间可能出现的心理问题，我们自主开发了COVID-19患者cCBT项目。该项目是一个简短的自我指导的在线心理干预，包括认知训练、认知巩固和通过视频和动画内容进行的行为治疗，所有这些都很容易理解和操作。它可以全面调节COVID-19患者的焦虑、抑郁、恐慌和恐惧等精神痛苦;它还可以帮助患者在面对疾病时建立信心。gydF4y2Ba

此外，来自流行病学研究的证据揭示了性别、年龄、教育水平和精神问题严重程度之间的关系[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba]。女性和较高的受教育程度是COVID-19流行1个月成人精神困扰的预测因素[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。此外，一些研究还表明，男性和女性对心理困扰的反应机制存在差异。男人倾向于gydF4y2Ba外部化gydF4y2Ba他们的痛苦是通过向外发泄，而女人则倾向于gydF4y2Ba内化gydF4y2Ba通过向内引导行动来减轻他们的痛苦[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。这种性别差异可能会影响治疗反应[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。其他研究表明，患者在治疗之初的年龄和受教育程度可能会影响最终结果[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

基于所有这些因素，我们进行了一项多中心、随机、安慰剂对照的临床试验来评估cCBT项目的疗效。该项目旨在改善COVID-19患者的抑郁和焦虑症状。我们假设在干预后和随访期间，干预组在缓解焦虑和抑郁方面的症状改善比常规治疗(TAU)组更大。我们还假设，在线自助可能并不适合所有患者，而且心理问题的总体反应可能因性别、年龄和教育水平而异。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

试验设计gydF4y2Ba

这是一个前瞻性、多中心、双臂(分配比例为1:1)、平行组;此外，这是一项在中国临床试验注册中心注册的非盲随机对照试验，研究编号为ChiCTR2000030084。参与者于2020年3月至2020年6月从中国的五家医院招募。对符合条件的参与者进行焦虑或抑郁症状筛查。有焦虑、抑郁或两者症状的患者被包括在内，因为这两种症状经常同时发生。然后将患者随机分配到我们在TAU之外开发的cCBT项目(cCBT + TAU组)的1周课程中，或者当他们完成基线评估时，他们被随机分配到对照组TAU组。两组的结果分别在基线和干预后测量两次。为了研究cCBT对抑郁和焦虑症状的相对持续影响，在干预后1个月后再次测量两组在其中一个地点的结果。gydF4y2Ba

参与者及招聘gydF4y2Ba

研究对象来自华中科技大学附属同济医院、武汉市结核病控制研究所、重庆三峡中心医院、重庆市公共卫生医疗中心、太原市第四人民医院。纳入标准为年龄在18-75岁之间(含阈值)，不分性别;确诊为轻症型或普通型，正在接受隔离观察，能够配合完成相应的心理干预;有轻度到中度的抑郁或焦虑症状，根据17项汉密尔顿抑郁评定量表(HAMDgydF4y2Ba_17gydF4y2Ba)得分≥7或汉密尔顿焦虑量表(HAMA)得分≥7;有足够的依从性，按照方案完成实验;患者和(如有必要)监护人提供知情同意。排除标准为在新冠肺炎确诊前6个月内明确诊断为精神障碍(包括抑郁症、双相情感障碍等)的患者;有精神病症状的患者;HAMD患者gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba评分≥24或HAMA评分≥21;自杀风险高的患者，定义为在研究前6个月内有自杀企图史或HAMD第三项(自杀项)得分超过3分gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba规模;器质性精神障碍患者;药物滥用或依赖患者;目前正在接受心理健康问题治疗(药理学或心理治疗)的患者;或者出现研究人员认为不适合进行临床试验的其他情况的患者。gydF4y2Ba

研究人员向符合条件的患者解释说，他们被引入这项研究是因为他们正在经历与COVID-19负担相关的精神症状，通过我们开发的cCBT计划进行的智能治疗可能有助于减少这些痛苦。患者还被告知，这项研究的目的是找出接受这种智能疗法是否可以帮助他们缓解与COVID-19相关的这些精神症状。参与者被告知，他们有50%的机会接受cCBT干预，并且该研究将作为免费的额外支持来源提供，而不是作为替代或限制他们目前的物理护理。此外，他们将在出院后的3年内获得免费医疗咨询。gydF4y2Ba

随机化gydF4y2Ba

采用中国临床试验注册机构临床试验管理公共管理平台Resman进行随机分组;日志含义管理员保留分配的顺序。轻度至中度焦虑或抑郁患者按1:1的比例随机分为cCBT + TAU组或TAU组。随机化采用4个块大小进行平衡，并按机构分层。gydF4y2Ba

干预gydF4y2Ba

cCBT项目gydF4y2Ba

该项目是我们开发的基于cCBT的远程干预模式。该系统可以通过线下移动终端系统干预患者的认知、情绪和行为。它易于理解和操作，因此患者可以在非心理专业人员的帮助下或自我指导下完成工作。cCBT + TAU组的参与者在注册后被告知如何访问该程序并在研究期间使用它。gydF4y2Ba

与针对焦虑和抑郁的其他形式的数字CBT相比，我们开发的cCBT项目最独特的特点是它针对COVID-19患者。干预的组成部分通过基于计算机的、视觉上有吸引力的交互式示例、练习和视频呈现给患有焦虑和抑郁症状的COVID-19患者。鉴于CBT关注的是患者的非理性认知。cCBT的第一个模块被称为认知治疗模块，旨在最大限度地减少甚至消除患者对COVID-19的负面想法。这部分以视频的形式呈现给参与者。主要包括对新冠肺炎的理性认知、隔离期间的应激状态、应激下的心身机制，以及睡眠管理和隔离后状态教育。gydF4y2Ba

为了进一步加深患者的正确认知，我们设置了认知巩固模块。与第一个模块不同，这一部分以微型游戏的形式呈现，无疑增加了干预的灵活性和趣味性。参与者需要根据与认知治疗模块相关的视频回答问题。gydF4y2Ba

最后，行为治疗模块针对的是调节负面情绪的教学方法。这个模块也在视频中呈现，指导参与者进行放松训练。提供了以下三种放松训练方法的信息:gydF4y2Ba

1. 放松心理意象训练:教患者主观跟随自己的想法，想象一些令人愉快的情景，如草原、溪流、树木、原生山脉的绿色。在整个训练过程中，患者完全处于放松状态，呼吸平缓均匀。随着生动的画面在脑海中逐渐清晰，患者会感到一股暖流流过全身。正是在这些时刻，患者现在可以进入一种有益于身心的深度放松状态。gydF4y2Ba
2. 正念冥想:这种训练的目的是提高自我调节的能力。通过集中和放松的训练，要求患者有意识地将注意力保持在当前的内部或外部体验上，不做任何判断。gydF4y2Ba
3. 计数冥想:由于对高传染性疾病的恐惧，COVID-19患者通常无法放松。在此基础上，引导患者在冥想时将注意力集中在呼吸上。在这段时间的训练中，患者的身心状态会逐渐平静下来，集中注意力的能力也会不断提高。gydF4y2Ba

在每个试验中心进行为期一周的实验治疗，每天进行超过10分钟的自我指导的个体治疗。该程序安装在iPad上，仅供研究治疗师使用。在治疗师向患者展示如何使用该系统后，患者就可以开始他们的旅程gydF4y2Ba自助的干预gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

照旧处理gydF4y2Ba

TAU包括定期心理评估、一般心理支持和讨论整体健康和疾病活动的咨询。评估结果显示每次评估时对自己或他人有一定风险的患者将由专业精神科医生进行治疗，并退出本研究。gydF4y2Ba

措施gydF4y2Ba

数据收集流程gydF4y2Ba

在基线时收集人口统计学和临床特征，包括年龄、性别和教育水平(年数)。HAMDgydF4y2Ba_17gydF4y2BaHAMA评分由训练有素的研究人员在基线、干预后和1个月的随访(仅由其中一个中心主持)中确定。次要结果测量也在同一时间记录。这些测量包括抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)和雅典失眠症量表(AIS)。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

在研究之前，参与者完成了一份调查问卷，包括人口统计学和临床特征。主要疗效指标为HAMDgydF4y2Ba_17gydF4y2Ba和HAMA，这两种方法都是建立良好的访谈者评估抑郁和焦虑严重程度的方法，分别从基线到治疗结束，以及1个月的随访。对于HAMDgydF4y2Ba_17gydF4y2Ba［gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，项目以5分李克特量表(0-4)评分，总分范围从0到68，得分越高表明抑郁症状越严重。在研究样本中，HAMD17的总Cronbach α系数为0.89 (95% CI 0.86 ~ 0.92)。同样，HAMA [gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]由14个项目组成，采用李克特5分量表(0-4分)，总分从0到56分，得分越高表明焦虑症状越严重。此外，该问卷的内部一致性也很好(α=。87, 95% ci 0.82-0.90)。鉴于COVID-19疫情的严重性，HAMD的所有评估人员gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba来自不同中心的HAMA量表由一名专业心理评估专家通过在线会议进行培训。HAMD的面试官信度都很高gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba(类内相关系数[ICC]=0.91, 95% CI 0.78-0.98)和HAMA (ICC=0.90, 95% CI 0.75-0.98)。gydF4y2Ba

评估cCBT疗效的次要终点为评估自评抑郁症状的SDS、评估焦虑症状的SAS和评估失眠症状的AIS。SDS (gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]包含20个反映主观抑郁感受的项目。它以4分的李克特量表进行评分(从1分，“没有或很少时间”，到4分，“大部分时间或所有时间”)，包含10个症状阳性项目和10个症状阴性项目。SAS (gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]也由20个项目组成，并以4分的李克特量表进行评分(从1分，“没有或很少时间”，到4分，“大部分时间或一直”)。得分越高，焦虑症状越严重。最后一个次要指标是AIS [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，一份经过验证的简短问卷，总分在0到24分之间。每个项目采用4分李克特量表进行测量，总分在4到6分之间代表失眠的可疑症状，高于6分代表失眠，低于4分代表没有失眠。这三种量表在本研究样本中均具有较高的内部一致性(SDS: α=。93, 95% ci 0.90-0.96;SAS:α=。92，95% CI 0.88-0.95; AIS: α=.87, 95% CI 0.81-0.92).

样本大小gydF4y2Ba

为了估计样本量，进行了一项测量HAMD的初步研究gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba30例接受TAU治疗的患者的HAMA评分。HAMD的标准差(σ)gydF4y2Ba_17gydF4y2BaHAMA评分均为10.50。此外，根据以往对抑郁或焦虑症状的干预研究[gydF4y2Ba35gydF4y2Ba-gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]，我们期望cCBT干预在抑郁和焦虑症状水平上达到δ≥5的值。假设显著性水平为5%，双尾，功率为90%，估计样本量为188例患者(即每组94例)。为了包括估计的25%的辍学率，整个样本量从188人增加到250人(即每组125人)。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

采用SPSS软件22.0版(IBM Corp .)进行统计分析。对各治疗组的人口学特征和临床特征进行描述性统计。测量数据用均数和标准差描述。两个示例gydF4y2BatgydF4y2Ba适当时使用检验和卡方检验或Fisher精确检验，评估cCBT + TAU组和TAU组之间的人口统计学变量差异。为了确认干预后每个症状的改善，使用配对分析了因变量的基线和干预后结果gydF4y2BatgydF4y2Ba检验，而双样本gydF4y2BatgydF4y2Ba采用检验方法检测治疗组与对照组的差异。此外，为了探讨性别、年龄、文化程度对治疗反应的影响，我们进行了亚组分析，观察不同性别、年龄、文化程度患者的评分变化。对于完成随访评估的患者，采用重复测量混合效应模型(MMRM)比较cCBT + TAU组与TAU组在基线、干预后和随访期间获得的数据。事后分析采用Bonferroni多重比较检验。所有的测试都是双侧的，agydF4y2BaPgydF4y2Ba值小于0.05被认为具有统计学意义。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

共有来自5个中心的326名新冠肺炎患者同意参与该项目。共有273名参与者完成了筛查(见gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba有关排除理由的详情);其中21个没有提供完整的基线数据，因此被排除在外。因此，可分析的样本由剩余的252名参与者组成，他们被随机分配到cCBT + TAU组(n=126)或TAU组(n=126)。所有参与者都完成了指定的干预(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)。如图所示gydF4y2Ba表1gydF4y2BacCBT + TAU组与TAU组在人口学特征上无显著差异。在基线和干预期间，没有参与者服用任何精神科药物。对于新冠肺炎躯体症状，所有患者均按照国家卫健委发布的《新冠肺炎诊疗方案》给予相应治疗，主要包括抗病毒治疗、抗菌治疗和中药治疗。功效变量的结果见gydF4y2Ba表2gydF4y2Ba。与TAU组相比，cCBT + TAU组在HAMD的两项主要结局均有显著改善gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba和HAMA评分以及SDS、SAS和AIS评分的次要结局(均为gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。此外，两组HAMD有显著性差异gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba干预后的HAMA、SDS和SAS评分(均为gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

探索性亚组分析考察了性别、年龄和教育程度对治疗反应的影响。对于男性和女性患者，cCBT + TAU组显示出HAMD更大降低的证据gydF4y2Ba_17gydF4y2BaHAMA、SDS、SAS评分与TAU组比较。对于女性患者，我们没有发现AIS评分变化在组间有显著差异的证据(表S1)gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba)。此外，与TAU组相比，cCBT + TAU组在焦虑和抑郁症状方面表现出更大的改善，无论教育水平如何。然而，使用AIS测量的睡眠变化在中学教育程度的患者中，cCBT + TAU组和TAU组之间没有差异gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。此外，与TAU组相比，cCBT + TAU组在所有5个量表上的得分均显著降低，无论年龄如何(见表S3)gydF4y2Ba多媒体附录3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

完成每组1个月随访评估的参与者的社会人口学特征详情见gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba。结果表明，cCBT + TAU组与TAU组在这些变量中均无显著差异。此外，随访样本在人口学特征和心理特征(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)。完成随访评估的患者采用MMRM和Bonferroni事后多重比较与HAMD进行分析gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba以HAMA、SDS、SAS和AIS评分为因变量，揭示两组和三个时期之间的关系。gydF4y2Ba

如gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba在小组和时期之间的互动有显著差异gydF4y2BaPgydF4y2Ba<.001)。事后分析显示，在干预后和随访期间，cCBT + TAU组的所有五项得分均较基线显著降低gydF4y2BaPgydF4y2Ba<。05，用Bonferroni法调整)。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要结果gydF4y2Ba

本研究测试了我们开发的cCBT计划在患有轻度至中度抑郁或焦虑症状的COVID-19患者中的有效性，并与TAU条件进行了比较。考虑到抑郁(HAMD)的组间显着差异，结果暗示cCBT干预是有益的gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba焦虑(HAMA, SAS)和失眠(AIS)。其他值得注意的组间观察结果是，在改善失眠症方面，女性和受过中学教育的人没有显著差异。gydF4y2Ba

面对突发公共卫生事件，有应激反应的人很可能出现精神健康问题[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。大流行增加了心理障碍的风险，特别是在COVID-19确诊病例中[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]。一项关于COVID-19患者心理健康问题患病率的荟萃分析显示，抑郁症患病率为15.97%，焦虑症患病率为15.5%，PTSD患病率为21.94%，失眠患病率为23.87% [gydF4y2Ba41gydF4y2Ba-都比平时高得多[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]。另一项对新冠肺炎患者早期康复的调查显示，43.1%的患者出现闪回症状，27.8%出现排尿症状，40.5%出现警觉性增高，22.2%出现焦虑，38.1%出现抑郁[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]。由此可见，新冠肺炎患者的主要心理健康问题是抑郁、焦虑和创伤后应激障碍。选择性血清素再摄取抑制剂抗抑郁药是治疗抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的一线药物[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba，gydF4y2Ba45gydF4y2Ba]。然而，在大流行的情况下，针对covid -19引发的创伤反应的药物治疗并不是最佳选择，因为它见效缓慢。而且，只有大约33%的患者得到了临床治愈[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]，而这些经急性治疗后表现出的残余症状[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]。此外，一项综述表明，抗逆转录病毒药物与精神药物，特别是抗抑郁药和抗焦虑药之间存在很大的药物相互作用潜力，这可能会阻碍治疗效果，甚至产生危及生命的药物不良反应[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

因此，非药物治疗被认为是一种有效和安全的选择，没有副作用。CBT是抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍指南(即加拿大情绪和焦虑治疗网络和国家健康与护理卓越研究所指南)推荐的一线心理治疗方法[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba，gydF4y2Ba50gydF4y2Ba]。Li等[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba设计了一项随机对照试验，以证明传统CBT可显著降低COVID-19患者的抑郁、焦虑和压力症状[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba]。然而，使用面对面的技术有效地实施CBT非常耗时和昂贵，并且大多数孤立的患者无法获得[gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究采用自主开发的COVID-19患者cCBT方案作为系统的认知、情绪和行为干预。通过该方案，选定的患者进行为期1周的7次干预，每次干预分为3个步骤。第一步帮助患者了解新型冠状病毒肺炎相关知识，认识自身压力状态，学习调节负面情绪的方法，进行自我定位教育，进行行为放松训练。第二步的设计使用了几个游戏来强化从第一步获得的知识。第三步旨在指导患者放松技巧。gydF4y2Ba

我们开发的cCBT项目在中国的五家医院使用，这些医院在疫情爆发期间隔离了COVID-19患者。本研究共收集COVID-19患者252例，随机分为cCBT + TAU组(n=126)和TAU组(n=126);cCBT + TAU组51例患者和TAU组50例患者在其中一个中心完成随访评估。我们观察到，在接受cCBT计划的患者中，抑郁、焦虑和失眠的症状得到了显著缓解。该结果与其他关于在线或数字CBT治疗大流行期间COVID-19患者心理健康问题的短期研究一致[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]。在1个月的随访中，我们的研究结果仍然显示cCBT + TAU组的疗效有明显的改善，这与以往cCBT在短期随访中缓解抑郁、焦虑、失眠症状的研究一致[gydF4y2Ba55gydF4y2Ba，gydF4y2Ba56gydF4y2Ba]。然而，一些研究显示，经过长期随访，cCBT的疗效与对照组并无差异[gydF4y2Ba57gydF4y2Ba，gydF4y2Ba58gydF4y2Ba]。心理状态受环境、社会和家庭支持、心理适应等因素的影响。因此，长期随访需要进一步探索。gydF4y2Ba

我们随后探索了亚组分析，检查性别、年龄和教育水平对治疗反应的影响。与TAU组相比，cCBT治疗的女性患者和中学学历患者的失眠症状没有明显改善。以往的研究表明，女性是失眠的高危人群[gydF4y2Ba59gydF4y2Ba]。一项荟萃分析显示，女性失眠症的患病率高于男性[gydF4y2Ba60gydF4y2Ba];此外，女性是新冠肺炎大流行期间失眠的预测危险因素[gydF4y2Ba61gydF4y2Ba，gydF4y2Ba62gydF4y2Ba]。我们的结果支持了之前的研究。Zhang等[gydF4y2Ba63gydF4y2Ba研究了中国女性失眠与受教育程度之间的关系，他们发现两者之间存在负相关。另一项研究得出了相反的结果，该研究报告称，高等教育水平与睡眠障碍有关[gydF4y2Ba62gydF4y2Ba]。值得注意的是，一项针对在中国武汉方仓方舱医院接受治疗的COVID-19患者的调查发现，较低的教育水平更容易引发抑郁、焦虑和压力，但对失眠没有影响[gydF4y2Ba64gydF4y2Ba]。以往的研究结果存在较大差异;教育水平和失眠之间的关系尚不清楚，我们的研究提供了一点证据。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

这项研究有几个优势。首先，我们自主开发的cCBT项目以COVID-19患者为中心，比普通的cCBT项目更适合患者的心理调整。其次，采用严格的纳入和排除标准，确保了参与者的同质性。我们通过HAMD评分来控制患者的包容性gydF4y2Ba_17gydF4y2Ba≥7和<24或HAMA≥7和<21以确保所有患者均有轻至中度抑郁和焦虑症状。该研究涉及中国五家不同的医院，以使结果具有代表性。最后将患者按1:1的比例随机分为cCBT + TAU组或TAU组，以平衡混杂因素。gydF4y2Ba

不可避免地，我们的试验有一些局限性。首先，我们试验中的参与者是非盲法的，而研究着眼于多种结果，因此增加了I型错误的风险。我们最初设计的试验是让患者和评估者盲法;然而，为了减少感染的风险，只有少数医生被允许进入隔离病房。这种情况阻碍了盲法在本研究中的使用。二是样本量较小，随访前时间较短。未来，我们将继续在更广泛的情况下开发cCBT项目，如减轻患者的术前焦虑和抑郁。将采用更大的样本量和更长的随访时间来确定cCBT的长期影响，并对cCBT疗效的影响因素进行更详细的分析。此外，我们没有考虑到更多的混杂因素，如药物副作用和相关的逆境，这些因素也可能与抑郁和焦虑的症状高度相关。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

总之，这是一项前瞻性、多中心、双组、平行组和随机对照试验，旨在确定短期cCBT项目治疗COVID-19患者抑郁、焦虑和失眠症状的疗效。结果表明，cCBT在干预后或随访1个月后，对缓解COVID-19患者的抑郁、焦虑和失眠症状有显著效果。然而，女性和中学文化程度者的失眠症状较难改善。需要进一步的研究来扩大样本量，并调查cCBT对抑郁、焦虑和失眠症状的长期影响。gydF4y2Ba