影响长期护理院认知障碍者实时定位系统技术实施、使用和采用的因素:系统回顾

介绍

背景

在加拿大，大约87%的居住在长期护理院或疗养院的人患有痴呆症或其他类型的认知障碍[1]。预计在未来20年，65岁以上的长者人数将增加68%，这一比例将会增加[2]，预计北美患痴呆症的人数将增加63% [3.]。随后，患有认知障碍的老年人数量的增加促使医疗保健决策者考虑使用自动化和新技术，以努力降低护理成本，同时提高长期护理的安全性、护理质量和效率[4]。

实时定位系统(RTLS)由一个软件应用程序和参考点组成，这些参考点检测并综合来自附着在物体或人身上的无线标签或发射器的定位数据。在卫生保健领域正在采用RTLS，目的是改善健康和安全。“即时洗手服务”的用途包括监察洗手情况[5]，预防跌倒[6]，个人追踪[5，7]及资产[8]，增强独立性[9，10]，最近又用于收集健康数据[6，11-13]。RTLS使用附加在患者或资产、接收器设备和软件上的标签或徽章，通过无线网络持续且不引人注目地实时监控活动。

长期护理院对使用即时通讯服务的兴趣日益增加，不仅与远程跟踪个人和资产移动的能力有关[5但也有可能收集临床重要的客观数据流，以增强护理提供者的主观观察[6并在劳动力老龄化的情况下提高安全性和生产率[14，15]。越来越多的人认为，RTLS有可能提高长期护理患者的独立性和人身安全，同时也减少了抗精神病药物、身体约束和安全病房等限制性措施的广泛使用。16-18]。这些第一代智能系统(19使用无线地理定位的方法已经成功地应用于保险等其他行业。20.]和电讯[21]但在医疗保健中部署时，特别是当它们也被用于生成弱势群体的个人数据时，就会带来新的挑战[22]。事实上，尽管护理提供者和组织的意图是使用RTLS来改善痴呆症患者或其他类型认知障碍患者的生活，但它们的使用可能会带来相反的结果，因为它们威胁到居民的隐私，并将他们的活动限制在技术范围内[23]。

尽管数据集是匿名的，但行业已经利用了收集、存储、组合和分析大量客户数据的能力。敏感的个人信息(如位置数据)的泄露会带来声誉风险、就业风险、保险风险，甚至民事责任风险。而且，危害的概率随着时间和数据收集频率的增加而增加[24]。在保健方面，实施监测技术的关键办法表明，机构需要对实施监测技术所造成的伤害，特别是对弱势群体造成的伤害的增加负责[25]。此外，在残疾人隐私方面也有公认的全球标准，例如《联合国残疾人权利公约》第22条保护隐私不受侵犯关于居住地点或生活安排(26]，这也应该指导监测技术的实施。根据最近的批评，基于独立和不干涉的自主的道德标准在长期护理中不太相关[27]，在机构环境中引入RTLS需要采取谨慎的方法，确定所有利益相关者的观点(例如，居民、居民家庭、护理提供者、组织和一般社会)，并考虑可能导致的每个利益相关者的利益和风险。只有当所有风险都得到考虑和减轻，或者当它们被商定的总体利益所抵消时，这些技术的实施才应该进行。

目标

关于RTLS在长期护理环境中是否有效、可靠、准确和可采用的问题，特别是为了优化患有痴呆症或其他认知障碍的居民的独立性和安全性，尚未有很好的报道。在本文中，我们通过对学术和同行评议期刊的相关文献进行系统综述，探讨了影响此类系统实施、采用和使用的因素。对卫生保健干预措施的研究，特别是侧重于对其实施的理解和评价，对研究人员和卫生保健管理人员很重要。必须预料到机构、护理提供者和居民等主体之间的相互作用，以及他们的环境和过程(既包括由干预措施或新技术建立的，也包括由干预措施或新技术引入的)，或者至少要适应成功的实施[28，29]。作者是一个大型研究团队的一部分，该团队正在探索是否可以从地理位置数据中获得与痴呆症患者临床相关的身体、认知和心理健康信息。在将RTLS软件引入各种为患有痴呆症或其他认知障碍的成年人提供长期住宿护理的试点地区之前，作者试图更好地了解影响RTLS实施成功的因素，特别是在长期护理环境中(例如，长期住宿护理院，长期精神病护理设施)。

方法

我们使用乔安娜布里格斯研究所(JBI)的方法对学术和同行评议文献进行了系统的回顾[30.为支持卫生保健机构的循证实践而发展起来的[31]。JBI方法允许对与研究问题有关的定量和定性形式的知识进行评估和整合，以便两种方法的结果可以相互补充。这种类型的审查加强了调查结果，并产生了更有力的结论，从而使它们更适用于政策和实践[32]。考虑到在长期护理环境中实施和评估RTLS的复杂性和新颖性，这种方法特别合适。预先规定了纳入和排除标准，并记录了程序决定。

数据来源和搜索

在医学图书馆信息专家的合作下，我们检索了电子数据库Embase(1974: 2019年第25周)、CINAHL(1981: 2019年8月3日)、MEDLINE(1946: 2019年8月3日)和PsycINFO(1967: 2019年8月3日)。搜索策略包括与3个概念相关的主题标题和关键词或．搜索的概念是(1)与认知障碍相关的疾病、诊断和障碍;(2)长期护理机构(例如长期护理院);(3) RTLS(如GPS、基于传感器的系统)。给出了Ovid MEDLINE搜索策略多媒体附录1．我们将搜索限制在成人人群(18岁及以上)，以及以英语发表的主要研究和综述。手工检索过程包括查阅纳入研究的相关期刊和参考文献，并在Google Scholar中搜索未编入索引的参考文献;选定的论文被纳入筛选过程。到2020年4月16日，对所有数据库和选定论文的引用进行了更新搜索，结果增加了一篇论文。

研究选择

我们纳入了以下主要研究和综述:(1)使用和/或描述与RTLS相关的问题，(2)关注18岁或以上有认知障碍的成年人，(3)关注长期护理院或其他类型的居住设施设置。在筛选过程中，我们排除了以下研究:(1)不满足纳入标准;(2)涉及或提及儿童或青少年(17岁或以下);(3)关注无认知障碍个体;或者(4)是会议摘要、社论和评论。

在开始筛选过程之前，进行了校准工作，以确保正确选择纳入的论文的可靠性。这个过程需要4位研究者(YK, AG, JM和AB)独立筛选参考文献的随机样本。这一过程不断重复，直到取得一致意见;任何冲突都是通过讨论解决的。然后由至少2名审稿人(YK和AG或JM)独立筛选所有参考文献的标题和摘要。冲突通过讨论或由第三方审稿人解决。所有符合条件或潜在符合条件的文献均经过全文筛选以确认符合条件，论文由3位审稿人(YK、AG和JM)独立筛选，冲突通过讨论解决。

数据提取和质量评估

使用在Microsoft Excel中创建的预先编制的数据提取表单系统地提取出版物中的数据和信息。提取的信息包括出版物信息和类型、方法、使用的理论或概念框架、目标人群特征、研究参与者特征、机构信息和RTLS的性质。一名审稿人独立提取该信息(YK)，并由至少1名其他审稿人(JM或AG)审查提取的数据。使用针对出版物类型和/或研究设计的相应JBI质量评估工具对所有纳入的出版物进行了严格的质量评估[33]。一名审稿人独立评估质量，评估由至少1名其他审稿人(JM或AG)确认。

数据分析

将选定的出版物导入NVivo 12.0软件(QSR International)进行数据管理和分析。在审查的范围确定阶段，初步确定了一组类别;这些为第一轮的描述性编码(例如，居民、结果、风险)提供了基础。我们逐渐开发新的概念，然后添加、更新或删除代码，然后将其合并为更大的主题。通过不断比较技术，我们迭代修改编码框架，同时对数据进行编码和分析[34，35]。这始于3位作者(JM, AG, YK)独立阅读每篇论文几次，以确定它们之间的联系，并使用最初的代码集进行第一轮编码，并识别新的代码(例如，开放编码)。然后，我们讨论并进一步完善编码框架[36]。接下来是几轮轴向编码和选择性编码，比较和对比研究结果，识别模式，并概念化更广泛的主题，然后在作者(JM, AG, YK)之间反复讨论，通过共识解决冲突[37]。

结果

通过文献检索共发现689篇符合条件的参考文献，经筛选，12篇文献纳入综述并附于多媒体附录2(4，9，15，27，38-45]。图1显示了一个PRISMA(系统评价和荟萃分析的首选报告项目)流程图，总结了搜索和筛选过程的结果。所有研究都发表于2010年至2019年之间。大多数研究(7/12,58%)是在荷兰进行的，一半的研究集中在痴呆症患者身上(6/12,50%)。采用了多种研究设计;3项为准实验定量研究[38-40]， 2项为概念图研究[41，42]， 2项为定性个案研究[4，43]， 1为描述性研究[44]， 1为定性描述性研究[9]， 1是一项民族志研究[45]，文献综述2篇(Niemeijer et al . [45];Oude Weernink等[15])。在这12篇论文中，有2篇是对同一数据集的分析[4，43]。在研究RTLS实际用途(与潜在用途相对)的出版物中(8/12,67%)，最常用的技术是GPS和射频识别。12份出版物中有7份收集了定性数据和/或来自个人的反馈，这些个人将由RTLS和与该技术互动的其他利益相关者(如护理提供者)进行跟踪;其中3项包括居民的数据和反馈。我们使用适用的JBI质量评估工具对纳入的研究进行质量评估。质量评估由一名评审作者(YK)独立完成，并由第二名评审作者(AG或JM)验证。除了Bowen等人的研究外，大多数出版物被认为质量良好[44]，被评为质量差。没有一项研究在质量评估的基础上被排除。

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所选的研究并没有受到实施科学理论的公开指导[28]。虽然标准化过程理论[46] 1项研究的知情数据收集[43]，其在研究设计和分析中的缺失使得难以提取意义，也难以更好地理解和控制Greenhalgh等[47建议积极影响技术的有效性。然而，在我们对收集数据的分析中，我们能够确定3个与实施相关的主题(例如，障碍，使能者，机构和环境)和几个子主题，这些主题可能有助于为患有认知障碍的成人居住护理机构的RTLS项目的执行提供信息。

主题1:执行障碍

实现障碍是那些如果存在的话，将会积极阻碍RTLS的采用和使用的因素。它们可以归结为3类:缺乏参与动机;技术生态系统和基础设施;还有神话、故事和共同的理解。所有这些都与住院医师、一线护理提供者和/或组织环境有关。

缺乏参与的动机

与其他技术一样，RTLS的使用频率可能会降低，其功能也可能会降低;缺乏护理提供者和其他利益相关者的参与被认为是技术采用和有意义使用的障碍[48，49]。Hall等[4注意到对认知残疾者使用RTLS等监测技术的最常见理由是提高护理的安全性和质量，同时也实现功能功效、增加安全性(或减少风险)的机构目标，以及减轻员工负担，如果这些期望没有得到满足，就会引发失望和脱离接触的反应。除非有令人信服的理由需要提高住院医生的安全，否则一线护理提供者似乎不愿支持实施居家安置方案[4]。Bowen等[44还发现，当护理提供者认为实施只是为了研究目的，而不是为了影响其临床常规的永久采用时，他们的参与度就会降低。在选定的论文中，作为监测对象的人士均属采用新科技最少的人士[50]，与Olphert和Damodaran的理论一致[51]数字的因接受和持续使用数字技术而面临认知和身体挑战的人群。虽然这可能是一个代际现象，但所有的研究都表明，所选研究中的居民参与者对RTLS的技术熟悉程度或期望有限(例如，Hall等人的研究[43])，并没有被认为有动力或有能力理解这些技术的影响，结果是他们拥有更多的行动自由[4]。然而，由于他人使用RTLS，他们能够分辨出他人的自由与自己的自由不同，或者自己使用RTLS找到新的私人空间[27]。

RTLS的直接和间接成本代表了长期护理环境中组织参与和实施的明显障碍，在这些环境中，增量技术成本被仔细审查以提高成本效率，如降低人员成本[40]和复杂性与高价值的结果，如与现状相比，更高的安全性[4，43]。此外，机构和现有供应商之间的合同协议可能会限制对新技术的访问，并阻止提高采用的数字解决方案的个性化[43]。由于规模经济有利于较大的机构竞争者，历史或合同采购义务的可能性更高，从而阻止了愿意适应组织需求的新竞争者的进入[4]。

护理提供者和住院医生对RTLS的组织战略目标和价值及其产生的数据缺乏了解，也可能对他们的参与产生负面影响[4，9，44]。这可能解释了为什么医护人员会移除或不替换患者身上的可移动标签，不回应警报[4，44]，而不更换标签电池[4]。当直接或间接的目标之一是劳动力监控时，供应商也不愿意采用这项技术，无论它是否有可能提高组织的声誉或护理质量。43]。管理者承认RTLS对护理提供者和居民的专制影响，RTLS的开发者也是如此，尽管一项研究报告称，在讨论这些道德紧张关系时，提供者和居民的家庭成员缺乏意识[4，43]。

除Bowen等外，所有入选论文[44]，他们专注于他们所描述的部署必须克服的关键采用问题(第191页)，确定了与使用RTLS有关的道德问题。Hall等[43]指出，当安装RTLS的地点有多个时，就会出现道德问题的复杂性和不一致性身份-作为工作空间，提供护理的空间，以及居住住所。Niemeijer等[45关注的是国际上对监控技术的伦理问题，但并没有把这些问题作为障碍对RTLS本身的采用，而是对其的考虑道德的辩论(1129页)。的辩论发生在认知障碍者被认为缺乏决策能力，提供者和家庭保护居民个人健康和安全的义务与居民的隐私权和尊严发生冲突时[52]。出于这个原因，我们不会提出使用RTLS作为障碍所产生的伦理困境，但会在讨论部分。

技术生态系统和基础设施挑战

性能不佳的技术是成功实施RTLS的最大障碍之一[15，53]。引入它的生态系统必须支持它的功能。例如，采用围墙花园方法来保护知识产权或独特性的RTLS会损害与其他机构应用程序或平台的互操作性，并增加不必要且通常不切实际的复杂性，从而否定其使用价值[43]。其他问题包括范围和信号强度不足[40]，标签电池寿命[4，15，40]，天线强度和连接的损失[40]，以及容易弄脏或放错地方的标签[44]。RTLS的功能可能会给采用带来直接和意想不到的障碍。例如，移除系统的可穿戴传感器的能力对于日常卫生和维护是必要的，但也有可能使这些传感器丢失——这是系统的灾难性故障，因为它的唯一目的是在时间和空间上定位物体。44]。一些管理人员认为，该技术缺乏稳健性，无法承受日常使用的严苛要求，这是拒绝或重新考虑使用该技术的理由。4]。设施设计通常不适合RTLS安装，因为厚墙或拥挤的空间安装电缆或新设备可能会阻碍其最佳功能。44]。误报警报的频率已被确定为医疗器械技术的十大危害之一[54以及可能导致医疗保健提供者错误的工作流程中断[55]和疲劳[56]。许多研究都提到，RTLS产生的频繁警报负担对护理提供者和住院医生都是负面的，但反过来指出，它们提高了提供者对潜在风险事件的认识[4]。

值得注意的是，论文中缺乏与位置数据存储、系统安全性以及数据所有权和使用细节相关的信息。Oude Weernink等人的综述论文[15]是唯一一种将系统安全性(而不是与佩戴者个人安全相关的安全性)视为接受RTLS的潜在障碍的方法。由于使用和放置无孔不入监控设备的决定不是由居民做出的，因此牺牲隐私以获得独立并不是居民有意识的。Niemeijer等[45表明，欧洲对数据安全的讨论以及对监控技术的态度比北美更持怀疑态度，这可能反映了2016年《通用数据保护条例》(General data Protection Regulation)的时机和采用，该条例规定了机构安全收集和转移个人私人数据的行为。然而，这在选定的文献中并不明显。

神话、故事和共同的理解

培训不足和明确的实施前沟通可能会导致人们认为使用RTLS支持规范责任文化当长期护理机构发生事故时就会出现这种情况[4，43]。早期护理提供者和其他利益相关者的参与和指导，不仅讨论技术的功能，还讨论其预期的好处和预期的挑战，可能会解决神话和虚假信息。44]或对使用RTLS的潜在阻力[15]，所有这些都给实施造成了障碍。护理人员特别担心RTLS被用于工作场所监督的可能性，尽管这些研究中的管理人员似乎不愿意承认它在监督护理人员方面的积极作用[4，43]。安装指定接收站不可避免地会影响现有的日常工作和工作方法[4]，尽管当它们与技术的流程和功能相适应时，它们的实现障碍较小[44]。尽管有迹象表明，RTLS可能有助于识别供应商或居民的交通流量瓶颈，帮助防止医疗差错，并减少居民和运营风险[15，这些制度不足以纠正有问题的工作态度和文化问题[43]。认为RTLS没有明显的负面影响的谬论表现在许多方面，例如减少对培训的投入和仓促实施，并因其明显的简单性而得到证明[4]。

主题2:实现推动者

实现推动因素是那些如果存在，将积极促进RTLS的采用和使用的因素。它们分为4类:了解本地工作流、策略和技术;可用性和以用户为中心的设计;与护理提供者沟通;并建立政策、框架、治理和评估。

了解本地工作流程、策略和技术

Bowen等[44研究人员和/或实施RTLS的人员应确保他们了解本地和特定站点的工作流程、政策、技术和布局，以确保RTLS能够有效实施。例如，确保RTLS不会发出可能干扰现有医疗设备的信号，并选择与其他类型的可穿戴设备不同的RTLS可穿戴设备，以便于识别。此外，在技术实现之前对其进行试验是识别和修改技术的关键，以确保它不会潜在地冲突或干扰现有的工作流、策略和其他类型的技术。

可用性和以用户为中心的设计

许多实验研究和描述性研究都表明，通过所有利益相关者(包括居民、家庭和护理提供者)积极参与实施计划，可提高RTLS的可用性和可接受性[15，40，42-45]。Bowen等[44[qh]发现，与护理提供者和居民就拟议的RTLS及其组件进行接触，可以让他们修改可穿戴组件，从而通过将计时器集成到腕带中，使其不那么容易被识别为监视设备。Hall等[4，43]和Masciadri等[40]建议，设计一个尽可能不引人注目的RTLS是一个有利因素，因为它不会被受监测的居民注意到。Niemeijer等[41，45]补充说，安置安置计划的实施应因地制宜，以切合个别居民的需要和要求，以及他们家人的喜好。同样，Masciadri等[40]建议实施应根据具体情况并根据利益相关者的偏好量身定制(例如，在电梯和入口安装更多数量的传感器以确保安全)。

与护理人员沟通

建议定期与护理提供者沟通，并向他们提供培训，以使他们能够接受、遵守、理解和有效地使用RTLS [4，15，41，44]。然而，与护理提供者的沟通很少通过领导或管理团队进行，也很少与领导或管理团队协同进行。通常，研究团队会与个别护理提供者建立直接关系和沟通渠道，这提高了他们的接受和理解。Bowen等[44发现与领导和管理团队沟通并获得批准并不能确保研究信息传达给家中的所有护理人员，并建议研究人员应分别努力通知和适应不同轮班时间表的护理人员[4，44]。Bowen等[44]进一步建议，定期访问执行地点有助于解决提供者的新关切，并确定挑战的根源。与护理提供者的沟通，以及他们的培训，也应该有针对性，以确保技术的目标、效益和使用，它如何符合家庭的价值观和做法，以及它的功能使用[4，15，41很清楚。

建立政策、框架、治理和评估

确保护理提供者和组织意识到谁有责任维护技术，并向谁报告任何问题，将增加他们的信心[41，42]。同样，应向所有持份者清楚界定和阐释有关保障私隐的法例及政策。[42]。还应讨论应急和应急规划，以便所有人都知道，随着技术融入日常护理，任何潜在的失败将如何解决以及由谁来解决[42]。应定期对监测技术进行明确的评估，包括评估被监测居民的生活质量，以帮助指导是否应使用该技术的决策。这一决策过程应清楚地描述并传达给所有相关人员[41，43，45]。

主题3:机构和环境

在任何环境中，RTLS的实施都受到人们的行为(代理贡献)以及代理(个人和群体)与其环境(空间、组织和规范)之间关系的影响。在长期护理院，由于不同利益相关者或代理群体(例如，居民，家庭成员，护理提供者和组织)的目标和价值观，他们彼此之间的关系以及他们在采用和使用RTLS方面的相对决策权而产生的紧张和行动机会，使得这一问题变得更加复杂。尽管这种复杂性，收集的论文很少承认这些紧张关系，并且在大多数情况下，孤立地探索护理提供者和组织的动机和行动，很大程度上脱离了对他们之间，与其他人或与背景的关系的考虑。这是有问题的，因为在其他老年人集中环境中对监测技术的研究表明，未能考虑到利益相关者之间优先事项的不匹配可能导致抵制和中断[57]。

居民

虽然痴呆症患者被认为是在长期护理环境中实施RTLS的主要代理人，但他们并不是推动实施RTLS的人。关于这种技术的居民的看法和经历的研究很少，他们通常被认为是被动的护理接受者。此外，尽管需要RTLS的主要理由是它将提高痴呆症患者的独立性和安全性(例如，增加行动自由，预防伤害)，但几乎没有研究在实践中对此进行探讨。现有的研究集中在约束的使用上，并表明在日常生活活动(ADL)高度依赖的居民和使用RTLS监测的居民之间，积极影响没有差异[39]，并建议引入RTLS并不会减少使用身体约束[9]。

居民普遍接受使用弃置区[44]，可能是因为他们没有注意到这项技术和/或确切地理解它是如何工作的，或影响他们的行动或与供应商的互动[4，44]。他们对这些技术的偶尔抵制被认为是由于缺乏理解，这归因于他们的认知障碍或不充分的技术设计，而不是被接受为一种有效的选择表达。例如，Bowen等[44的报告称，反对这些技术的居民之所以这样做，是因为他们错误地认为传感器可以实时录像、记录他们的谈话或限制他们的行动。同样，Hall等[4]， Bowen等[44报告称，向居民解释这项技术的目的——远程监控他们的行动，以增强行动自由——如果居民还没有意识到他们的行动受到限制或以其他方式受到监控，可能会导致拒绝RTLS。居民移除RTLS的标签或可穿戴组件的原因是设计美观不佳和/或放置不舒服(例如，男性居民拒绝佩戴粉红色的可穿戴设备或认为被贴上手镯是一种侮辱)，而不是他们反对其目的[4，44]。

家庭成员

现有研究表明，家庭成员被直接照护人员和组织视为实施RTLS的关键决策者，无论他们是作为替代决策者还是拥有正式的授权书[58]。家庭成员若认为监测技术有助及早发现受伤的风险(例如预防跌倒、与其他住院医生发生争执)或医护人员忽视或虐待的风险，可提高住院医生的人身安全，他们一般会支持为住院医生使用监测技术。[40，41，44，45]。他们还优先考虑居民的人身安全，而不是这些技术可能对他们的隐私和/或自主性构成的潜在风险，有些人认为不使用摄像机的技术监控比持续的亲自观察更能保护隐私[41，45]。

保健提供者

与家庭成员类似，提供者认为RTLS是护理的重要组成部分，支持他们保护居民的责任，大多数研究都集中在他们使用这些系统来加强现场监测[4，9，43]。RTLS的一个主要优点是能够定位居民或实时远程监控他们的移动，这通常得到了供应商的支持。15，40，44]。然而，护理提供者对组织使用RTLS来定位或监控他们的活动不太热心，并表示担心这些技术可能被用来制裁他们。在大多数情况下，研究人员并没有深入探讨这个话题，有些人认为提供者的担忧是没有根据的，因为他们缺乏对实施RTLS的目的的理解(例如，Bowen等人[44我称它为神话)。由于这项技术的发展尚不成熟，以及在弱势群体中使用它所涉及的伦理问题，人们对这项技术缺乏信任，这可能导致护理提供者和居民不使用这项技术，或者在使用这项技术时忽视了风险，并可能导致对这项技术的能力过度自信。45]。

组织

推行RTLS的主要持份者似乎是高层领导或管理层[4，43]，他们认为这些技术可以加强组织对风险和责任的保护(例如，防止对居民的伤害，防止对疏忽的指控)或导致成本节约(例如，减少供应商，监测供应商的表现)[4，40，42-45]。这些持份者亦建议，使用弃置服务持续收集资料，可能有助减轻家庭成员对住院者的顾虑，或防止因忽视或虐待而引致的投诉和诉讼。[40，44]。然而，没有研究探讨这些好处是否在实践中实现，或者组织是否以这种方式使用RTLS。然而，管理层确实使用RTLS以隐蔽和公开的方式监控提供者的表现，并认为这是基于组织对居民的照顾义务而允许的[4，43]。一般来说，管理层认为RTLS的风险不是采用的障碍，而是机构声誉的风险，因为它们没有通过适当的设施、服务和其他方式履行其注意义务通过人来创新(43]。

讨论

随着许多西方国家预期的人口老龄化[59-61]，人们对利用技术改善长期护理院的健康、安全和生活质量，同时降低护理费用的潜力越来越感兴趣。我们回顾了与使用RTLS监测住院护理机构中患有痴呆症或其他类型认知障碍的个体相关的科学文献，发现除了1项研究外，很少有证据表明实施科学理论可以告知和优化结果[4，43]。实施科学提倡清晰地理解和解决与新技术相关的问题(在其最广泛的意义上，包括诸如硬件、软件、过程和政策等工件)及其应用的背景和环境[62，63]。

在长期护理中使用RTLS或其他类型的监控技术的大部分理由都集中在其提高认知残疾居民的生活质量和人身安全的潜力上，特别是通过避免隔离或身体限制[42]。Boekhorst等人[39]和Zwijsen等[9发现护理提供者将监控技术的使用视为一种中间测量在身体束缚之前使用，在Niemeijer等人的一项研究中[42报道称，尽管监控技术可以防止某些形式的自由的限制它也会阻碍运动。有限的现有证据并不能证明在实践中限制措施的使用有所减少，尽管尚不清楚这是否是由于这些技术的误用。例如，尽管Boekhorst等人[39]并没有发现RTLS提高了居民的生活质量，他们认为，高度依赖ADL的居民的活动受限可能会抵消使用RTLS所带来的任何独立性好处。同样，Zwijsen等[9建议RTLS不被视为限制的替代品，因为尽管它支持无处不在的监测，但它不能防止风险，也不能取代提供者对风险情况作出反应的需要[4]。尽管有人建议居家服务可能会减少或取代亲自护理(这是提供者经常表达的担忧)，但正确使用和监测这项技术同样需要耗费时间[45]。需要监测和采取行动的大量数据被视为对其采用的潜在阻碍，特别是因为缺乏在实践中将数据转化为临床有用信息的专业知识[4]。虽然改进技术和流程的沟通有一定的价值，但Bowen等[43这表明，这并没有转化为对技术、管理或遵守协议的信任。当RTLS不可靠时，信任也会受到挑战，需要变通方法和额外的提供商时间[4]。

技术越来越集成从RTLS等可穿戴设备到起搏器等生物医学植入物。正如拉图尔和维恩[64[]指出，这种混合意味着技术影响人类及其制度的行为和过程，反之亦然。因此，某些技术的特点，例如无处不在的监视，可能被认为在道德上是站不住脚的和不可改变的，因此可能不适合在某些人群或环境中使用。虽然本研究的重点不是RTLS实施本身的伦理问题，但本研究中有一半的论文或多或少地报道了伦理问题。伦理争论的存在承认，RTLS的使用引入了不同利益相关者(例如，提供者或组织和居民)在使用RTLS方面的价值观、目标和自主权之间的紧张关系，特别是当它们被用于长期护理机构中患有痴呆症或其他类型认知障碍的人的护理时。9，45，65]。这一群体被认为是弱势群体，提供者和组织都有责任照顾他们，这表明在实施监测技术之前，必须承认和解决依赖和尊严的不对称。Niemeijer等[41[例]表明存在内在的二元性…植根于安全和自由之间的道德冲突(第303页)，其中提供自主权作为使用RTLS进行监视的回报[15]。他们进一步指出，尤其是老年人可能会觉得，他们必须接受RTLS，牺牲个人隐私以换取某种数字交换条件的独立性。此外，家庭成员和替代决策者倾向于使用RTLS来增强居民的人身安全，而认为潜在的隐私风险不太重要[4，42，43]。虽然有关痴呆症患者接受RTLS的经历的研究有限，但令人担忧的是，现有的研究表明，他们拒绝RTLS可能不会得到尊重[4，44];解决这一困境是避免强制做法和尊重居民自主权的道德要求。在设计和发展过程中，我们将道德价值观和利益相关者的优先事项结合起来，努力发展和实施新技术。[66，67]。

建议

医疗保健组织受到工作场所安全和数据隐私法律法规的约束，这些法律法规努力跟上新技术的步伐[68]。文献表明，护理提供者和居民必须依靠每个组织的文化和价值观来指导RTLS的采用。我们的分析表明，供应商和组织都有兴趣更好地将新生的RTLS整合到日常工作中，以提高安全性和护理质量。然而，它们的有效使用存在许多障碍，包括缺乏参与、信任、对目标的共同理解，以及满足居民和护理环境需求的可靠和适当的RTLS。应考虑改善长期护理环境中RTLS实施的各种因素，包括与当地工作流程、政策和技术的整合，并确保护理提供者、居民和家庭的参与，并在可能的情况下领导这一过程[65，69]。鉴于该部门的财政限制，决策者应考虑制定各种激励措施，鼓励使用技术实施的最佳做法，例如改进员工培训和技术基础设施发展，以优化结果和对护理质量的影响[70]。

决策者还必须意识到，与护理人员的日常互动往往是许多居民社会接触的主要来源，因此，用监测技术取代人际接触可能会无意中增加社会孤立[45]。在可能的情况下，机构应选择灵活、可互操作的RTLS，允许根据个人居民、环境和技术生态系统进行定制[43]，了解居民和业务需求随时间而变化[27]。技术开发人员需要对主导该行业的财务限制保持敏感[43]并旨在构建简洁易用的技术，并专注于以较低的总拥有成本(例如，财务、基础设施、工作、隐私)解决问题[40给机构、供应商和居民。电池寿命差、标签丢失和互操作性等问题都可以用现有技术解决[15]。建议研究人员设计RTLS研究协议和试点研究，以促使所有相关利益相关者有意义地参与该技术。

在长期护理环境中道德地使用RTLS与提供者和管理层做出的其他决定类似，因为它需要评估所有相关利益相关者的潜在利益和危害，包括直接和间接的。然而，考虑到患有痴呆症或其他认知障碍的人没有独立评估可能的风险和益处，这是复杂的。许多人倾向于听从家庭成员和其他代理人的意见，而不是支持居民自主选择使用监测技术[4]。虽然替代决策者在法律上被授权代表缺乏能力的居民做出选择，但这并不能使他们、研究人员和护理提供者免于询问使用RTLS是否合乎道德，这是否是居民想要的，以及实施RTLS的结果构成了可接受的风险。很明显，在我们了解长期护理中使用监测技术的权利、风险和意外后果之前，对非语言或有认知障碍的个体使用监测技术，以解决诸如行动能力和独立性等问题，并提高预测性临床诊断能力。建议在实施之前对这些问题进行全面评估，利用越来越多的工作，探索为弱势群体设计和实施合乎道德的技术[71，72]。此外，在利益冲突成为成功实施的障碍之前，最好能预见到利益冲突，例如对护理提供者的偶然监控[45]，并探索其他人力资源管理机制[43]。虽然本研究主要关注的是用RTLS监测居民，但也通过直接使用标签或间接通过与居民相关的活动(如他们对警报做出反应的时间)进行监测。虽然RTLS可以提供数据来帮助评估和优化临床工作流程，自动打开和锁定门，并改善操作[15]，它也有可能减少员工隐私，并可能对护理人员的招聘和保留产生负面影响[43在一个已经很难找到合格员工的行业[73]。

限制

虽然所选论文的质量是可以接受的，但研究数量有限，样本量小，反映了定性研究方法和探索性研究，这表明我们的结果和对未来研究的建议应限于类似的人口样本和部门。此外，本综述中包括的3项研究[38-40]为研究影响RTLS实施、采用和使用的因素这一主要研究目标提供了数量有限的数据和信息。

结论与未来研究

明显缺乏证据来支持RTLS的合理性和实施，以改善长期护理环境中居民的生活质量和护理提供者的工作。需要更多与认知障碍患者使用RTLS相关的研究，并应包括对端到端实施的纵向评估，这些实施在理论上是知情的，并包括对改善结果的功能、效率和有效性的严格分析，这对所有相关利益相关者都很重要。4，42]。严格评估RTLS的实际效用和采用及其在受控环境中的相关过程的实证研究，定制居民个人需求的价值，以及技术基础设施与一刀切的采用的价值，也需要提高我们对其效用的理解。

使用RTLS来支持工作流程效率、管理人与人之间的接触以及收集用于诊断和治疗的临床数据在很大程度上尚未被探索，并为未来的研究和使用提供了机会。在购买和采用这些系统之前，必须明确说明实时监测和数据管理的工作量和护理提供者的能力，并将其纳入成本效益分析，以实现最佳使用和结果。此外，至少在短期内，在资源可用性和高工作量已经成为问题的部门，RTLS的操作和使用培训将需要增加技能培训和增加人员配备水平。最后，与监测RTLS居民以及直接或间接的护理提供者相关的伦理考虑得到了承认，但尚未解决，需要进一步的实证研究。