中国炎症性肠病患者的经济负担和卫生保健可及性:基于网络的调查研究

介绍

炎症性肠病(IBD)是一组引起胃肠道部分发炎和溃烂的疾病。IBD通过持续的症状对生活质量造成重大影响，包括工作能力下降、社会耻辱和职业选择限制。IBD在全球范围内造成了巨大的负担，因为直接的护理费用以及与残疾和错过工作相关的间接费用[1-4]。在美国，IBD是5种最昂贵的胃肠道疾病之一，尽管它在胃肠道疾病列表中患病率最低[5]。2014年，美国IBD的总经济负担估计为146亿至316亿美元[6];然而，最近的数据表明，总成本可能远远超过这些早先的估计[7]。加拿大是全球IBD患病率最高的国家之一，据保守估计，2018年IBD的经济成本超过9亿美元[8]。在欧洲，估计有250万至300万人受到IBD的影响，每年的直接医疗费用为46亿至56亿欧元[9]。然而，对IBD的治疗是无法治愈的。临床管理旨在通过使用药物和手术诱导和维持缓解，不断发展的治疗指南提倡迅速扩大使用生物药物，以改善健康结果和生活质量。因此，越来越多地使用生物制剂——最重要的是抗肿瘤坏死因子-α治疗——推动了医疗保健费用的增加。10]。在中国，回顾性分析显示IBD的发病率在上升;据估计，中国的IBD患病率高达每10万人年11.6例溃疡性结肠炎和每10万人年1.4例克罗恩病[11，12是亚洲最高的[13]。

随着医疗资源使用量的增加，包括门诊、急诊、住院和手术，中国正面临着越来越大的负担。14]。中国各省的医疗保险政策差别很大。了解中国IBD患者的经济负担和卫生保健可及性对衡量治疗价值和优化卫生保健政策具有重要意义。然而，由于缺乏全国性的IBD登记，在中国收集准确的流行病学数据一直受到阻碍。2017年中国的一项研究报告称，30.6%的IBD患者将其收入的一半以上用于支付医疗费用[15]。香港的一项回顾性队列研究报道，435例IBD患者的直接医疗支出总额为7,072,710美元，其中住院(33%)和5-氨基水杨酸(23%)治疗占大部分[16]。然而，中国大陆的经济数据和经济负担与医疗保健可及性之间的关系仍然缺乏。

中国克罗恩病和结肠炎基金会(CCCF)是一个非营利性的志愿者组织，致力于改善中国IBD患者的生活质量。14]。在CCCF平台的支持下，我们试图通过中国大陆14个IBD中心的电子问卷，提供全国IBD患者护理现状的快照。我们调查的内容集中在与IBD相关的卫生保健支出和保险、获得护理和治疗、可负担性和财务压力。

方法

调查发展及交付

我们使用了由Rubin等人开发的64项问卷[1]，根据IBD问卷和中国慢性病综合干预指南进行修改，以评估中国IBD患者的经济负担和医疗可及性。我们的问卷关注的主题包括被调查者的疾病类型、疾病严重程度、疾病持续时间、ibd相关治疗、获得医疗服务、就业和保险状况、收入以及提供医疗服务的策略。如图所示图1，该问卷由中国大陆14家IBD中心CCCF医生进行评估和修改，由Wenjuanxing制作[17]，是一个免费开放的问卷设计平台。本次网络调查于2018年10月4日至2019年4月4日通过CCCF微信公众平台发布，该网站是中国IBD患者教育的热门来源[18]。纳入标准为知情同意、年龄大于18岁、诊断为克罗恩病、溃疡性结肠炎或不确定性结肠炎。排除不含年龄信息的问卷。本研究经浙江大学医学院附属第二医院医学伦理委员会(No. 314)批准。

‎ 查看此图

临床变量

人口统计学变量包括IBD类型(克罗恩病、溃疡性结肠炎或不确定结肠炎)、婚姻和工作状况、教育水平、收入和保险状况。本研究的直接成本主要包括门诊费用、住院费用、生物制剂费用和手术费用。由于生物制剂费用部分与住院费用重复，故不计入直接费用。间接成本定义为非处方药、交通费、住宿费等;但是在我们的研究中，我们只计算了交通和住宿费用。间接费用的临床变量包括交通费和住宿费。卫生保健可及性的变量包括急诊室就诊频率、住院时间和住院等待时间。

统计分析

采用SPSS软件(IBM公司25.0版)进行统计分析。为了估计平均费用，从有限区间的中值和无限区间的最小值计算平均值和方差。采用二元logistic回归模型分析收入或成本与卫生保健可及性变量之间的关系。

结果

人口特征

如图所示图1来自14个IBD中心的3104人完成了问卷调查。其中，3000名被诊断为IBD的受访者被纳入分析。如果参与者年龄小于18岁或未提供年龄信息(n=71)，或者他们在少于3分钟或超过60分钟内完成调查(n=33)，则从数据中剔除。完成调查的IBD患者分布在中国大陆的所有地区。调查对象中以克罗恩病(1922/3000,64.1%)患者最多，其次为溃疡性结肠炎(973/3000,32.4%)和未分类IBD(105/3000, 3.5%)。大多数应答者报告IBD病程少于5年(2486/3000,89.3%)。受访者的年龄中位数为34岁(18-73岁)。约68.1%(2042/3000)的患者已婚(表1)。我们的调查还评估了IBD患者的就业状况;36.4%(1789/3000)的患者有全职工作，18.5%(555/3000)的患者有兼职工作，6.9%(207/3000)的患者因IBD暂时失业，20.7%(621/3000)的患者未满工作年龄，6.5%(196/3000)的患者因IBD未参与，6.7%(201/3000)的患者失业，4.2%(127/3000)的患者退休。

IBD的经济负担

IBD的经济负担包括个人和社会在卫生保健系统之外产生的直接和间接费用。据估计，每位IBD患者每年的平均直接和间接费用(SD)保守分别为80,743.73日元(54,973.12日元)(11,668.68美元[7944.44美元])和518.27日元(1754.85日元)(74.90美元[253.60美元])。如图所示表2对于门诊总费用，41.7%(1252/3000)的IBD受访者报告在过去12个月内花费超过20,000日元(2890美元)。然而，46.5%(1394/3000)的患者没有报销门诊费用。在住院费用方面，69.3%(2080/3000)的IBD患者报告在过去12个月内住院费用低于50,000日元(7226美元)，而30.7%(920/3000)的患者住院费用超过50,000日元(7226美元)。54.6% (1171/2143) IBD患者住院费用报销比例超过50%。在所有应答者中，仅有26.6%(799/3000)的IBD患者每年接受3次以上生物制剂输注。然而，其中61.7%(626/1014)自费支付生物制剂的费用，没有得到任何补偿。此外，23.6%(707/3000)的IBD患者报告在其疾病期间至少经历过一次手术。

41.6%(294/707)的患者的手术费用超过50,000日元(7226美元)，但只有52.3%(370/707)的患者报告在过去12个月内获得了50%以上的报销。此外，76.4%(2292/3000)的患者在过去12个月内有营养师费用，包括营养粉、营养液或特定的碳水化合物饮食。他们中的大多数(1300/3000,43.3%)在过去的12个月里支付的费用少于20,000日元(2890美元)。然而，56.3%(1290/2292)有营养师费用的受访者自费支付这些费用，而没有任何报销。值得注意的是，在接受粪便细菌移植和干细胞移植等特殊治疗的患者中，30.2%(152/475)的患者报告没有获得报销。

获得医疗保健

我们主要通过关注健康和人寿保险、初级保健提供者、急诊室就诊和住院利用来评估IBD患者的医疗保健可及性。大多数受访者(2894/3000,96.5%)有定期医疗保险。然而，75.3%(2259/3000)的受访者没有私人商业保险;患者无私人商业保险的原因包括诊断为IBD后被保险公司拒绝投保(1399/2576,54.3%)、未考虑购买商业保险(741/2576,28.8%)或尚未决定购买商业保险(647/2576,25.1%)(图2A)。大约一半的受访者(1282/3000,42.7%)没有初级保健提供者(表1)。其中，73.5%(1262/1718)有胃肠科医生，68.8%(1182/1718)有IBD专家，11.8%(203/1718)有肛肠外科医生，7.2%(123/1718)有妇科医生，2.7%(46/1718)有腹部外科医生，1.0%(18/1718)有社区医生，0.6%(10/1718)有家庭医生。值得注意的是，一些IBD患者有不止一个初级保健提供者。84.4%(2532/3000)的IBD患者没有IBD外科医生，15.6%(468/3000)的IBD患者有IBD外科医生，其中只有60.9%(285/468)的IBD外科医生被认为完全掌握。如图所示表3，我们进一步评估了急诊室就诊经历，发现68.0%(2040/3000)的受访患者在IBD诊断后每年都去过一次急诊室，52.2%(1567/3000)的患者报告每年去急诊室1 - 4次，15.8%(473/3000)的患者报告每年去急诊室5次以上。74.8%(2243/3000)的患者报告有住院经历，其中38.1%(1144/3000)的患者报告1-3次，31.5%(946/3000)的患者报告4-10次，5.1%(153/3000)的患者报告10次以上。

‎ 查看此图

IBD的最佳治疗需要专门的卫生保健;然而，患者可能需要长途跋涉才能获得IBD的治疗，并且距离转诊医疗中心的距离越远，需要IBD相关手术的风险和结果就越高。16]。如图所示表442.2%(1266/3000)的患者路程超过100 km, 73.2%(2197/3000)的患者需要1小时以上才能到达最近的IBD中心。62.4%(1871/3000)的患者到最近的IBD中心的交通费超过¥100 (US $14)， 75.4%(2262/3000)的患者到最近的IBD中心的住宿费超过¥100 (US $14)。因此，53.0%(1589/3000)的IBD患者报告到附近没有IBD专家的医疗机构就诊。如图所示图2B，有几个原因，病人推迟医疗保健，包括远离医院(654/1389,47.1%)，成本或没有保险(587/1389,42.3%)，没有足够的时间，由于安排优先级(494/1389,35.6%)，无法得到一个足够快的预约(368/1389,26.5%)，并不得不等待太长时间看医生后到达(368/1389,26.5%)。当被问及他们对财务成本的看法时(图2C)， 98.5%(2954/3000)的IBD患者担心医疗费用。近79.7%(2392/3000)的IBD患者寻求节省医疗费用的方法。如图所示图279.7%(2392/3000)的IBD患者寻求省钱的方法。近43.3%的患者(1303/3000)推迟与医疗保健提供者的预约或拒绝/推迟医疗检查，34.2%的患者(1026/3000)要求医生使用成本较低的药物，22.2%的患者(667/3000)使用替代疗法(处方以外的疗法)，30%的患者(900/3000)甚至减少了给药频率或剂量，6.4%的患者(192/3000)不及时配药。

多因素分析

然后，我们重点研究了急诊室就诊次数(表4)。我们发现收入较低的患者(低于5000元或美元美元723/月)比每月收入超过10,000日元(1445美元)的患者更有可能进入急诊室(优势比[OR] 1.947, 95% Cl 1.555-2.437;P<措施)。与交通费用较高的患者(500元人民币，0- 72美元)相比，前往IBD专家就诊的交通费用较低(0- 99元人民币，0- 14美元)的患者较少前往急诊室(OR 0.622, 95% Cl 0.500-0.875;P= 04)。就诊IBD专家住院费¥0-¥99 (US $0-$14)的患者(OR 0.632, 95% Cl 0.494-0.810;P<.001)和¥100-¥499 (US $14-$72)住宿费(OR 0.712, 95% Cl 0.584-0.866;P=.001)就诊次数少于住宿费为500日元(72美元)的患者(表4)。

讨论

结合大量的高危人群，到2025年，新兴工业化国家IBD患者的绝对数量有可能接近西方世界[3.]。由于昂贵的药物治疗、住院和手术的风险以及长期监测，IBD给卫生系统带来了经济压力。我们的研究详细描述了中国IBD患者的经济负担和医疗保健可及性。我们发现，目前中国IBD患者面临的主要问题是医疗保健带来的沉重经济负担和长途跋涉。

我们的保守数据显示，每位IBD患者每年的平均直接和间接费用(SD)估计为11,668.68美元(7944.44美元)和74.90美元(253.60美元)。最近的研究报告称，在美国，克罗恩病或溃疡性结肠炎的人均终生经济负担估计为62.2万至40.5万美元。2016年克罗恩病和溃疡性结肠炎的总经济负担分别为4980亿美元和3770亿美元[19]。在加拿大，2018年IBD的经济成本估计超过每人每年3520美元。此外，对于中国的类风湿性关节炎，平均(SD)直接和间接成本分别为每位患者每年1917.21美元(2559.06美元)和492.88美元(1739.74美元)[20.]。这还不包括失去学习或工作等无形成本。这些发现表明，在中国，IBD比其他慢性疾病(如类风湿关节炎)造成更重的经济负担，其他西方国家也报道了类似的成本状况。

我们的研究显示，超过三分之一的受访患者在过去的12个月里，门诊和住院费用分别超过了20,000日元和50,000日元(分别为2890美元和7226美元)。只有三分之一的住院费用报销率为60%，而大多数患者的门诊费用报销率甚至更低。此外，超过一半的接受生物制剂治疗的患者报告自己支付生物制剂费用，近一半的手术费用报销率低于50%。然而，49.5%(1485/3000)的IBD患者每月收入低于¥5000 (US $722)。此外，IBD影响IBD患者的主要工作年龄，并可能对就业产生相当大的影响。ibd相关的工作损失在世界范围内受到了极大的关注[21]。如上所示，在我们的调查中，3000名IBD患者中有1907人(63.5%)报告无法全职工作。

中国的医疗保险政策在不同省份之间差异很大，城乡之间也存在差异。在我们的研究中，96.5%(2894/3000)的患者参加医疗保险，33.7%(1011/3000)的患者参加了新型农村合作医疗，5.2%(157/3000)的患者参加了学生医疗保险。这是由于政府对公民的基本医疗保险的普遍覆盖。在中国，社会医疗保险计划一般由3个项目组成:2003年启动的农村新型合作医疗计划，2007年启动的城镇居民基本医疗保险计划和1998年启动的城镇职工基本医疗保险计划。22]。虽然保险项目在过去十年中迅速扩大，但不同项目之间的福利待遇和免赔额各不相同。农村人口获得医疗保健的机会比城市居民更有限，经济负担更大，这主要是由于新型合作医疗计划的供资水平较低，门诊服务的覆盖几乎不存在[16，22-24]。然而，75.3%(2259/3000)的受访患者没有商业保险，其中54.3%(1399/2576)的患者因IBD被拒绝商业保险。IBD是一种慢性疾病，无法治愈，IBD患者购买商业私人保险在中国普遍被拒绝。因此，ibd相关费用已成为患者沉重的经济负担。

我们还发现，76.1%(2282/3000)的IBD患者报告说，由于医疗费用和寻求省钱的方法，如推迟与医疗保健提供者的预约或拒绝/推迟医疗检查，要求医生使用更低成本的药物，购买更低成本的药物，使用替代疗法(处方以外的药物)，减少服药频率，减少服药，或从事不合时宜的调剂。然而，所有这些都是非常有害的疾病管理方法，这反过来可能导致疾病复发并进一步加剧经济压力。

在我们的研究中，52.2%(1567/3000)的患者报告因IBD每年需要去急诊室1-4次。就诊IBD专家的交通费用和住宿费用与急诊室就诊次数呈正相关。其中一个可能的原因是，收入较低的患者通过减少随访时间来节省资金，从而可能导致病情无法控制。另一个原因可能是收入较低或没有商业私人保险的患者负担不起这种昂贵但有效的生物制剂，这导致缓解程度较低。这与之前的报道一致，即长途跋涉去接受IBD的治疗阻碍了常规护理，并对结果产生不利影响，特别是增加了需要IBD相关手术的风险[25]。

降低IBD的费用和改善病情是解决经济问题的有效措施。IBD的报销比例应该增加，特别是门诊费用，这对于这么大的人群来说可能是困难的。此外，IBD专家非常稀缺，特别是在城市社区。大约42.7%(1282/3000)的IBD患者没有初级保健提供者，胃肠病学家和IBD专家是最重要的初级保健提供者。在中国，IBD患者很难获得医疗服务，因为社区医生占初级保健提供者的1%，家庭医生占初级保健提供者的0.6% [26]。结果，28.3%的患者报告参与紧急配药。因此，远程医疗可能是一个很好的解决方案。2020年，一项基于网络的研究表明，远程医疗的使用和需求一直在增加，特别是自2019冠状病毒病爆发以来[27]。同年，我们在网上进行了一项研究[28COVID-19期间中国IBD患者的护理模式;结果显示，四分之一的患者通过远程医疗向他们的IBD医生寻求治疗。de Jong等人进行的一项随机对照研究[29比较了远程医疗和标准治疗治疗IBD的成本效益;他们发现，与标准医疗相比，远程医疗是安全的，减少了门诊次数和住院次数。Del Hoyo等[30.表明，与标准护理和电话护理相比，远程医疗与基于网络的项目降低了IBD患者的直接和间接成本;Elkjaer的其他研究[31]和de Jong [32也显示了类似的结果。毛等[33]提到CCCF组织了一群专门研究IBD的志愿者胃肠病学家，为IBD患者提供网络咨询。另一项研究[34]报告说，他们通过微信向基于网络的IBD患者群体发送教育和教学警报和信息，并将药物邮寄给住在离医院很远的患者。因此，远程医疗不仅可以节省成本，而且可以为IBD患者提供更准确的疾病信息，提高其医疗依从性。

这是中国首次大规模的全国性患者调查，旨在评估IBD患者的经济负担和医疗保健可及性。我们的研究结果反映了中国IBD患者的现状，对未来IBD患者的国家政策设计和CCCF项目的规划具有重要意义。此外，更多地了解中国IBD患者的具体情况，了解IBD患者的行为对IBD医生和护士来说至关重要。本研究对加强中国IBD患者的疾病管理，提高IBD患者的生活质量具有重要意义。不完善和固有的自我报告调查方法，包括依赖受访者提供准确和无偏见的回答，是我们研究的一个局限性。然而，这项调查的目的是评估患者对获得卫生保健的看法及其经济负担;因此，自述调查数据虽然不完善，但也是合理的。此外，上网受限的IBD患者不能纳入我们的研究，这是我们研究中选择偏倚的潜在来源。虽然我们的研究评估了中国大部分地区的IBD患者，但大量纳入的患者主要集中在经济地位高于其他地区的浙江、安徽和江苏等省份;因此，无法上网的患者可能比我们的受访者经济状况更差。 Thus, our study was just a mirror, reflecting part of the economic issues, but the reality is even worse than our estimation.

综上所述，严重的经济负担和难以获得医疗服务是中国IBD患者面临的两大困难。这些问题需要国家卫生保健系统、社会力量社区和患者自己来面对。尽早购买私人保险和提高医疗费用的报销比例将降低IBD的直接成本，增加远程医疗的使用可能有利于降低中国IBD患者的直接和间接成本。