糖尿病患者的门静脉功能和预后:系统回顾

简介

背景

患者门户是连接到医疗保健系统的电子健康记录(EHRs)的在线工具。门户可以通过改善与卫生保健提供者的沟通、实现疾病的自我管理、增加患者对护理的参与、增强患者的权能和提高他们对疾病的知识来改善患者的健康结果[1-6］．通过提供访问信息，例如访问摘要和健康记录，门户可以帮助患者查看信息并记住医生的指示[7，8］．通过电子消息(电子消息)或电子邮件(患者门户的一个潜在功能)与医疗保健提供者进行异步通信，可以增加患者与医疗保健系统的交互，并实现护理的连续性[3.，5，9，10］．通过门户网站重复配药等服务也可以提高效率，加快配药速度[3.］．

基本原理

世界卫生组织建议在糖尿病护理方面采取以患者为中心的方法，并使用技术来吸引患者[11］．慢性护理模式以循证方法管理慢性疾病，建议“自我管理支持”，为慢性疾病患者提供最佳护理[12］．综合和加权关于患者门户网站在改善糖尿病健康结果和护理质量方面的有效性的证据，可以帮助卫生保健专业人员和政策制定者了解患者门户网站的潜在好处。

有几个关于糖尿病患者使用的患者门户的系统综述。然而，由于过去2 - 3年发表的关于患者入口的新研究，已发表的综述要么过时了[13-16]或不报告病人的结果[13］．以往研究与门户使用相关的糖尿病健康结果的综述对门户有更广泛的定义，并包括与其他干预措施共同交付的门户，如糖尿病管理系统、家访[14]，以及辅导计划[16］．另一篇综述仅报道了糖尿病患者的用户特征，以及门户使用的促进因素和障碍[13]，但没有报告与门户使用相关的健康结果。因此，我们的目标是通过进行系统综述来总结和评估报告了与成年糖尿病患者使用患者门户网站相关的健康和医疗保健质量结果的研究结果，以缩小这一差距。

客观的

我们的目的是总结关于使用患者门户(连接到电子病历的门户)的证据，以及它与成年糖尿病患者的健康和医疗质量结果之间的关联。回顾研究问题如下:(1)患者入口对成年糖尿病患者(18岁或以上)的健康结果有何影响?(2)患者入口对成年糖尿病患者(18岁及以上)的医疗质量结局(包括医疗保健利用结局)有何影响?

方法

指引及报名

本次评审遵循系统评审和元分析(PRISMA)首选报告项目指南进行[17) (多媒体附件1)．本次综述的方案已在国际系统评价前瞻性登记册(PROSPERO)注册(注册号:CRD42019141131)，并发表在JMIR Research Protocols (RR1-10.2196/14975) [18］．

合格标准

人群包括18岁或以上的成年糖尿病患者。检讨方案的初步意图[18包括所有成年患者门户用户，而不关注患有特定疾病的患者。然而，由于大量的研究报告了患者门户相关的健康结果，以及所研究的患者群体的多样性，我们决定只关注糖尿病患者。干预措施仅包括连接到医疗保健系统的EHR的拴系患者门户。我们排除了除患者入口外还有其他干预措施的研究，如可穿戴设备和带有情绪监测工具的入口[19]，因为我们无法确定仅与门户使用相关的结果。其中包括有比较国和没有比较国的研究。感兴趣的结果是健康或卫生保健质量结果。定性和会议论文被排除在外。混合方法研究仅在定量结果与研究结果相关时纳入。最后，我们排除了仅针对可用性的研究。

信息来源

在MEDLINE、Embase和Scopus数据库中搜索相关文章。中提供了每个数据库的完整搜索策略多媒体附件2．搜索一直进行到2019年9月，但对搜索的开始日期没有限制。

研究选择和数据提取

三名审稿人独立进行标题和摘要筛选。两名审稿人(AA和AQ)独立评估了所有全文的合格性，而第三名审稿人(PEA)完成了25%(20篇文章中的5篇)的全文阅读。数据提取也由两名审稿人(AA和AQ)独立执行。提取的数据包括研究设计、人群特征、患者门静脉特征和研究结果，并使用Cochrane初次筛查和数据提取工具(Covidence)进行提取[20.］．两个审稿人之间的任何冲突都通过与第三个审稿人(PEA)的讨论来解决。

偏误风险

使用Cochrane协作偏倚风险工具评估研究的偏倚风险[21]用于随机对照试验(rct)和国家心肺血液研究所(NHLBI)研究质量评估工具，用于观察性队列和横断面研究[22］． NHLBI工具通过指导用户识别方法学限制，帮助识别“研究的内部有效性”[22］．虽然研究被评为好、一般或差，但该工具没有指定数值或对研究质量的明确判断。因此，在使用指导问题的研究中，决定偏倚风险的严重程度取决于作者的判断。在这篇综述中，我们认为“好”是低偏倚风险，“一般”是中等偏倚风险，“差”是高偏倚风险。在讨论部分解释研究结果时考虑了偏倚结果的风险。

数据合成

由于纳入研究的结果和方法的差异，我们无法进行荟萃分析。因此，我们根据研究设计和报告的结果，对纳入研究的结果进行了叙述性综合，注意研究之间的关系。我们根据患者门静脉功能检查了两项研究之间的关系。我们决定只报告与患者门户功能使用相关的结果，因为我们发现在基于功能的结果报告中存在类似的模式。虽然我们收集了每项纳入研究的卫生保健环境的信息，但我们没有发现足够的信息来判断卫生保健环境是否对结果有相关影响。因此，我们没有比较基于卫生保健环境的研究结果。叙事综合遵循Cochrane消费者和传播审查小组数据综合和分析文件[23]以及作为英国经济和社会研究理事会方法计划一部分提出的方法[24］．

结果

研究选择

从数据库搜索中初步确定的记录共有1120条(图1)．其中830篇研究经标题和摘要筛选后被剔除(本阶段剔除会议论文和无关研究)。评估了20篇全文的资格，其中8篇被排除在外(多媒体)．最终，12项研究被纳入最终综述，并进行了叙述综合(图1)．

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纳入研究的特征

所纳入研究的特征汇总表载于多媒体附件4．大多数研究来自美国(n=11)，只有一项研究来自加拿大[25］．研究在混合环境下进行，包括初级、二级和三级医疗(门诊环境)，大约一半的研究只包括2型糖尿病患者。初级保健设置包括由患者初级保健提供者提供的患者门户。二级护理环境包括医院环境中提供的患者门户。三级护理设置包括专科门诊护理(如糖尿病医生)。综合卫生保健系统包括在医院环境中提供的初级保健服务。没有一项研究明确说明患者门户是否用于住院患者。回顾性队列研究设计是大多数病例的选择设计，有一个RCT [26]和一项横断面研究[27］．

表1列出纳入研究中使用的不同患者门户功能。不同研究的功能各不相同，但主要包括查看实验室结果(n=9)，安排预约(n=6)，补充药物(n=7)，以及向医疗保健提供者发送消息或电子邮件(n=12) [25-36］．门户网站的其他功能包括索取医疗意见、更新病人的人口统计资料[28]，输入流程数据，并提供患者日志[25］．随机对照试验中的干预入口[26]允许患者编辑他们的药物清单，收集关于药物不良反应和治疗反应的患者数据，并允许患者通过门户网站提出他们的健康问题。RCT的控制部分(患者门户)包括与干预门户类似的功能，允许患者输入家族病史，并查看与癌症筛查等非糖尿病相关健康问题有关的患者记录[26］．

偏误风险

本综述中纳入的随机对照研究[26)的偏倚风险略高(多媒体)，因为无法让研究参与者或结果评估人员对参与者的暴露状况视而不见。尽管在方法部分提到了结果，但由于没有报告一些研究结果，RCT也存在较高的偏倚风险[26］．

我们认为大多数观察性研究具有低或中等偏倚风险(多媒体附件6)．我们认为具有低或中等偏倚风险的研究通常在结果之前测量暴露量[29，30.，32-36]，测量不同的曝光水平(例如，比较门户功能的使用天数或使用功能的次数，而不是只使用一个类别)[29-32，35，36]，并对关键混淆变量进行控制[29-31，34-36］．很少有研究关注电子消息、电子邮件或处方补充使用的频率或数量，发现使用该功能最多的患者比不使用该功能或使用频率较低的患者有更好的结果。例如，一项研究报告称，只有同时阅读和撰写电子邮件的患者在随访时血糖控制效果更好(比值比[OR] 1.43, 95% CI 1.11-1.83)，但对于只阅读电子邮件或只使用患者门户网站的患者而言，情况并非如此[29］．同样，另一项研究发现，与仅使用门户网站用户(使用患者门户网站而不使用电子消息功能)相比，使用电子消息功能3年或以上的患者血糖控制的几率最高(or 1.28, 95% CI 1.13-1.44) [35］．一项研究发现，与只发送一条信息的患者相比，每年发送四条或四条以上信息的患者更有可能达到血糖控制阈值(or 1.55, 95% CI 1.43-1.69) [28］．

健康结果

表2总结了报告的与患者门户使用、电子消息或电子邮件以及通过门户补充药物相关的不同结果。总的来说，患者使用门静脉与血糖控制、降低糖化血红蛋白A有关_{1 c}(HbA_{1 c}%)的随访、血压降低、就诊次数增加、住院次数减少、药物依从性和药物调整。一项研究没有发现使用患者入口对血糖控制有显著改善(P= .62);然而，该研究为对照组和实验组提供了进入患者门户的途径[26］．据报道，使用电子消息或电子邮件与血糖控制、降低HbA有关_{1 c}%，降低低密度脂蛋白胆固醇，增加就诊次数。只有一项研究检查了门户用户和非门户用户之间的BMI差异，并没有发现相关差异[36］．据报道，通过患者门静脉补充药物与血糖控制、血压控制和药物依从性相关[35］．只有一项研究报告了仅通过患者门静脉补充药物与改善他汀类药物依从性之间的相关性[30.］．虽然没有列在表2在美国，一项研究发现，与检查实验室结果没有相关性;查看医疗记录;获取账单信息、电话簿、地图/方向和保险信息;找医生;通过传送门支付医疗费用[27］．

糖尿病护理质量结果

三项研究报告称，患者门户或电子消息用户更有可能满足大多数糖尿病护理标准，如糖尿病医疗保健有效性数据和信息集(HEDIS)质量测量[28，31]，或“增进健康伙伴关系:糖尿病标准”的糖尿病标准[36］．

讨论

检讨调查结果

我们的综述发现，研究患者门户使用与糖尿病健康和医疗质量结果之间关系的研究数量有限。尽管如此，在所纳入的研究中，患者门静脉的使用或患者门静脉功能的使用被报道与健康结果的改善有关，如血糖控制。据报道，安全消息或电子邮件，或通过患者门户重复订购处方与改善血糖控制有关，并且结果似乎随着使用的增加而改善。另据报道，患者门静脉使用可能与低密度脂蛋白胆固醇结局或血压控制的改善有关。患者门户的使用或患者门户功能的使用可能会影响医疗保健的使用，并可能与办公室就诊次数的增加和急诊就诊次数的减少有关。最后，一些纳入的研究表明，患者门户的使用可能与改善糖尿病患者的护理质量有关。

我们回顾的大多数研究被确定为具有低至中等偏倚风险。然而，有些因素可能无法通过标准偏倚风险工具来测量，这可能会影响研究报告的结果。例如，由于可能存在其他可能混淆关联的因素，因此很难将完全由门户使用导致的结果分开。要得出患者门户的哪个功能对改善健康结果贡献最大的结论也是具有挑战性的，因为一些研究只报告了门户的总体使用情况。此前有报道称，安全的信息传递可以改善糖尿病患者的健康状况[14］．糖尿病患者与卫生保健专业人员之间的接触增加是与HbA减少最相关的功能之一_{1 c}在糖尿病疾病管理项目中，如研究荟萃分析中所报告的[37］．我们的综述还包括一些研究，这些研究表明，使用安全短信的患者血糖控制得到改善，这是由于沟通的改善和获得护理的增加[29]，从而“改善糖尿病管理”[28］．

与护理质量和卫生保健利用相关的结果有好有坏。虽然一些研究发现急诊减少了，但其他研究没有发现。之前一项针对不同患者人群的研究发现，患者门户使用、入院和30天再入院之间没有关联，这表明患者门户在管理慢性护理方面可能比急性护理更有效[38］．另外，本综述中纳入的一项研究表明，与门户使用相关的行为，如检查测试结果，可以增加办公室就诊次数，而行为，如在下班后重复订购处方，可能会减少住院次数[34］．最近一项对患者门户网站的调查研究报告称，患者认为使用门户网站可以帮助他们“避免去诊所”[39］．文献中很少有研究也研究了患者门静脉使用与错过医疗预约之间的关系[39，40]，在本综述中包括的任何研究中都没有对其进行检查。医疗保健利用结果与患者门户使用的相关性可能需要进一步调查，因为检验这些相关性的研究数量有限。

知识差距

本综述的结果表明，关于糖尿病患者使用的患者入口的文献中仍然存在持续的空白。首先，有一些证据表明，患者门户或患者门户功能使用频率的增加可能与益处的增加有关，这表明存在剂量-反应关系。患者门户的采用并不表示持续使用[40］．由于使用频率的差异可能会导致从患者门户获得的收益不一致，研究需要尽可能多地考虑患者门户的使用频率。此外，还需要进行混合方法研究，以评估门户使用可能影响报告结果的机制。对医疗保健利用结果的进一步研究可能有助于了解患者门户网站是否可以在改善糖尿病患者的医疗保健利用模式方面发挥作用。

限制

由于一些因素可能尚未得到控制，本综述中报告的研究结果可能存在偏差。例如，患者门户用户通常更有动力参与他们的护理并改善他们的健康结果[29］．一项横断面研究报告称，喜欢使用门户网站的患者在管理自己的健康状况方面有更高的“自决权”[41］．随机对照试验有助于探索糖尿病患者门静脉使用与预后之间的因果关系。此外，定性研究或混合方法研究可以帮助解释门户的使用或患者门户功能的使用是否有助于改善糖尿病患者的健康和护理结果质量。定性研究可以帮助探索患者自我管理的动机和模式，进一步帮助理解通过患者门户使用改善健康结果的机制。在可能的情况下，仍然需要研究报告基于功能的结果[16］．

尽管本综述试图报告与门户功能相关的结果以及与门户相关的总体结果，但大多数纳入的研究都没有充分报告功能方面的结果。本综述的另一个局限性是，除一项研究外，所有研究都来自美国，美国的医疗保健系统多样化，涉及私人医疗保健组织、非营利组织和政府所有的组织。卫生保健组织的组织方式可能会限制本审查结果在其他卫生保健环境和系统中的应用。

本综述的另一个局限性是纳入的研究数量较少。有限的研究数量降低了综述结果的概括性。然而，本综述仅试图确定纳入研究报告的相关性，因此需要进一步设计适当的研究以评估因果关系。

结论

大多数纳入的研究报告了使用患者入口的糖尿病患者血糖控制结果的改善。然而，研究患者门户的影响存在局限性，不能保证报告的结果是否完全是患者使用门户的结果，或者是否存在混杂因素。随机对照试验和混合方法研究有助于了解糖尿病患者健康结局改善和患者门户使用的相关机制。