COVID-19大流行期间德国远程医疗:多专业全国调查

简介

背景

由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒引起的全球大流行正在为世界各地的卫生保健提供者、患者和社会带来历史性挑战。医院正在大幅提高重症监护能力，以遏制大流行的影响。然而，人员、技术和基础设施的限制阻碍了这方面的进展。重症监护室(ICU)的住院率估计为5%，大流行迅速超过了全球医院的护理能力[1］．为了应对危机，迫切需要新的方法来避免医疗危机。

为了为患者提供专业护理，在全球范围内，门诊和医院部门(从家庭环境到入院、治疗和出院)都将各种远程医疗方法应用到患者护理常规中，并针对每种用例开发了适应方法(图1）.

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急性急诊和重症监护中的远程医疗

在急症护理医学领域，特别是重症监护医学，远程医疗已被证明是一个成功的故事。例如，在两家美国三级护理医院引入远程重症监护计划后，死亡率显著降低(9.4% vs 12.9%;相对风险0.73;95% CI 0.55-0.95)，并已证明具有成本效益[2］．

由于全球医疗专业人员短缺，并非所有患者都在专业医生的监督下接受治疗。不过，据估计，如果美国非农村地区的医院能够配备专门的ICU医生，每年可挽救约5.3万人的生命，节省54亿美元;截至2010年，只有10%-15%的美国重症监护室能够提供重症监护，这显然是应对冠状病毒疾病(COVID-19)急需的资源[3.］．多项研究表明，在ICU提供专门的重症监护医师可显著降低死亡率并缩短住院时间[4，5］．在世界范围内，远程医疗工具已迅速应用于重症监护环境，为远程医院提供专家远程医疗指导。

减少病人和医生之间距离障碍的优势也被用来改善医疗服务不足地区获得高水平重症监护的机会。在一项观察性时间序列队列研究中，在成人重症监护病房中，由专业重症监护医师引入远程医疗监护，在两个干预期中将严重程度调整死亡率降低了33%和30%，ICU并发症发生率降低了44%和50% [6］．最近在美国发表的一项大型回顾性研究也显示了类似的结果，在成人逐步降级或渐进护理单位中，远程医疗干预组的患者的生存获益为20%，且住院时间明显较短[7］．因此，远程医疗解决方案也被用于COVID-19患者的“内部筛查”(例如，在急诊科分发平板电脑)，最大限度地缩短了与患者直接接触的时间，从而降低了感染风险[8，9］．这些发现支持的系统回顾和荟萃分析13个研究涉及使用pre-post-design 35 icu。作者得出结论，ICU死亡率降低(合并优势比0.80,95% CI 0.66-0.97;P=.02)和住院时间的减少，但指出住院死亡率未被证明显著降低(合并优势比0.82,95% CI 0.65-1.03;P=。08)(10］．

世界各地的大量经验表明，建立"远程医疗卓越中心"是向大量人口提供远程医疗专家护理的一种有效和快速的方法。在应对冠状病毒大流行等全球危机时尤其如此，因为这些远程医疗中心可以迅速建立，将专科护理集中在当地，并在大区域内提供最高质量的护理，而不受旅行限制，医务人员也没有感染风险[11］．例如，为了应对大流行，在德国北莱茵-威斯特伐利亚州联邦政府的支持下，亚琛大学医院和Münster在数周内建立了一个“虚拟医院”结构，为200多家地区医院提供全天候的特护医生和感染科医生护理[12-14］．在中国，位于郑州的中国国家远程医疗中心建立了一个远程医疗暴发警报和反应网络，连接了120多家小型医院[15］．为了快速应对COVID-19大流行，中国西部四川省建立了一个远程医疗网络[11］．回顾性成功分析的初步结果显示，远程医疗是一种提供医疗保健的“可行、可接受和有效”的方式，并且“可以显著改善医疗保健结果”。此外，利用基于接触者追踪的移动传感器，迅速开发和建立了全新的数据驱动的疾病遏制战略，以跟踪和阻止感染链[16］．

门诊部门的远程医疗

此外，在门诊部门(如家庭护理和门诊诊所)，为应对冠状病毒危机，远程医疗解决方案正在全球范围内兴起[17］．超过50家美国医院建立或加强了他们的远程医疗健康系统，使临床医生能够看到在家的病人，而没有医疗专业人员感染的风险[8］．对于非感染相关的会诊也可能如此(例如，在骨科[18]或慢性疾病[19])，从而减少了患者与医生的反复身体接触，从而降低了在实习就诊期间发生交叉感染的风险。德国法定健康保险医师中央研究所向德国公民提供了COVID-19初步医疗评估工具。《covid - 19指南》旨在使患者在可能出现与冠状病毒有关的投诉和不确定情况时，能够对自己的健康状况作出初步评估，并通过远程医疗手段陪伴患者在家，从而在早期识别特定警报症状的发生[20.］．与其他国家(如荷兰、联合王国)相比，德国患者一般可以免费获得所有医疗专业。从病人的角度来看，转诊不是强制性的。病人可以立即咨询专家，而不必绕道通过全科医生。在所谓的以家庭医生为中心的护理情况下，法定健康保险成员在选择(远程医疗)医生时，有义务与健康保险公司的医生签约。远程医疗会诊大多是通过病人和医生直接接触进行的。

为了在日常护理中建立远程医疗，医疗专业人员对用户的接受是有效利用远程医疗资源的最重要因素。此外，基础设施问题(如宽带互联网连接、组织结构)仍被认为是阻碍有效实施远程医疗的相关因素[21］．据我们所知，尚未对危机期间远程医疗服务的看法进行结构化、大规模评估，以解释护理水平和医疗专业群体之间的差异。在这项研究中，我们调查了远程医疗解决方案的可用性和常规使用的现状，用户的接受程度，以及对远程医疗方法的主观上的负担。远程医疗提供者往往是医疗知识的额外来源。这在危机中尤其重要，因为可靠信息的分发是关键。因此，我们评估了专业群体对公共信息质量的看法，以及他们首选的信息渠道，以评估与上述提供者的有效沟通。

方法

资料收集及招聘

调查数据收集是在2020年3月27日至2020年4月11日评估时间段内的所有日子进行的。考虑到不同医疗专业群体的不同途径和技术技能，通过许多沟通渠道获得了参与者。通过官方沟通渠道和众多医学学会和社交媒体团体的邮件列表分发了对调查系统的访问(web blink)。此外，几家大型和中型医院在其内部通信系统(如内部网平台)中共享了调查的网页。远程医疗调查是在该时间段内对冠状病毒进行的更大规模调查的一部分。

数据采集是通过一个可公开访问的基于网络的调查系统(limessurvey, 3.22.10版本;LimeSurvey GmbH)基于编程语言超文本预处理器(版本7.1.33,PHP Group)和JavaScript(版本262,2017年6月，ECMA International)。这项调查可以通过所有常见的网络浏览器和移动电话进行。

所有计算基础设施都托管在Apache服务器上(Apache软件基金会)，而系统则物理托管在德国纽伦堡，以遵守所有欧洲数据保护法律。在采集期间没有观察到技术故障或服务器停机。数据存储使用My Structured Query Language (MySQL)数据库(Oracle Corporation)。

统计分析

所有统计预处理和分析均采用R统计编程语言[22](版本3.6.3,R Foundation for Statistical Computing)和统计软件Jamovi(版本1.2.16.0,the Jamovi Project) [23］．

计算适当的样本量，如多媒体附件1．假设置信水平为99%，可接受的误差范围为3% [24］．

描述性统计数据以总数和相对百分比来表示。

采用Shapiro-Wilk检验检验正态分布假设。

我们使用非参数单因素方差分析来解决专业群体之间的潜在差异。在适当的情况下，使用dwass - steel - chrchlow - figer两两比较进行事后分析。序次变量的相关分析采用Spearman rho进行。

结果

研究人口统计学和调查规模

在2020年3月27日至2020年4月11日的观察时间框架内，共有2927名参与者参加了调查。我们计算了调查的理想样本量，以达到方法部分所述的显著性。我们假设德国联邦统计局(German Federal Office of Statistics)所报告的德国医疗保健领域共有560万名医疗专业人员[25］．在99%的置信水平和3%的可接受误差范围内，所需的样本率确定为1849名参与者。

中位观察年龄为43.0岁(SD 11.8岁)。2827名参与者中,51.1%的参与者(n = 1446)认定为女性,47.6% (n = 1345)确认为男性,和0.3% (n = 69)选择不披露性别。大多数调查参与者在大学医院工作(n=1238, 43.8%)，而26.9% (n=749)在较小的地区医院工作。有21.6% (n=611)的参与者在私人诊所工作，2.1% (n=60)在私人诊所工作，1.6% (n=45)在康复诊所工作。共有111名(3.9%)受访者表示他们的工作环境为“其他”(例如日间护理服务)。在被问及职业时，65.6% (n=1855)认为是医生，29.5% (n=833)认为是护理人员，4.9% (n=139)认为是其他医疗专业人员，如治疗人员;表1）.

性别分布的可视化已经显示出非高斯分布的迹象。我们通过执行Shapiro-Wilk检验进一步评估了该模式，结果统计值为0.98 (P<.001)，从而证实了非正态分布的假设(图2）.

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对使用远程医疗和远程保健基础设施的看法

参与者被要求估计在冠状病毒危机期间远程医疗的重要性(“您估计在当前危机中远程医疗和远程会诊的重要性有多高?”)。在2730名回答这个问题的参与者中，远程医疗和远程会诊的重要性从高(n= 1065,39%)到中性(n= 720,26.4%)。大多数医生(1036/1806,57.4%)、护士(508/797,63.8%)和其他医疗专业人员(90/127,70.9%)估计远程医疗和远程会诊在COVID-19危机中的重要性为高(4)或非常高(5)。

然而，不同组的亚队列分析显示，差异显著(χ²₅= 15.8;P<.001)对远程医疗的认知差异。在亚队列分析中，医生和护士之间的差异(W= 4.05,P=.01)以及医生与他人之间(W= 4.36,P<.001)具有显著性，而护士与其他人之间的差异未达到统计学意义(W= 2.62,P=酒精含量)。

医疗护理专业人员对远程医疗的看法的进一步分析(图3A)在多元化的工作环境中工作(图3B)在观察组中显示不同的反应模式。一个不同之处是，固定和医院部门的卫生保健工作者对远程医疗的看法明显较高(χ²₅= 190;P<.001)，而大学医院工作人员的估计值显著高于(W= -18.39,P<.001)和区域医院工作人员(W= -9.99,P<.001)与私人诊所(表2）.

此外，相关分析显示，参与者的年龄与远程医疗意义的感知呈显著负相关(p= -0.23;P<措施)。

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远程医疗基础设施的可用性和日常设施的建立

我们进一步评估了当前大流行期间远程医疗服务的可用性。尽管在2019冠状病毒病危机期间，大多数参与者承认远程医疗是一种重要工具，但在大多数工作环境中，远程医疗还不是日常工作的一部分。只有20.2%(240/1189)的大学医院、20.3%(12/59)的私人诊所和5.6%(41/726)的地区医院常规使用远程医疗咨询。相比之下，36%(214/595)在私人诊所工作的参与者已经常规使用远程医疗工具。进一步分析显示，很大比例的医院根本无法获得远程医疗服务(405/1189，大学医院34.1%，393/726，地区医院54.1%;表3）.

显著性分析和事后分析均有显著性差异(χ²₄= 295,P<.001)大学医院和地区医院(W= -15.26,P<.001)，私人诊所与私人诊所之间(W= -5.04,P=.01)、私家诊所与康复诊所(W= -5.88,P<措施)。

为了进一步调查远程医疗工具使用率低的原因，我们解决了参与者工作环境中潜在的监管或技术障碍。尽管在私人诊所(239/594,40.2%)或私人诊所(23/ 59,39.0%)工作的参与者没有遇到监管或技术障碍，但大多数在大学医院工作的医疗专业人员(586/1190,49.2%)至少遇到了部分障碍。在“在您的工作环境中，远程医疗是否遇到监管或技术障碍”的问题上，只有22.7%(616/2711)的人回答了这一问题。，加上“是”(表4）.

感知信息的质量和数量

我们评估了不同专业群体对信息质量和数量的看法，以及首选的沟通渠道，以确定在大流行情况下最合适的信息策略。信息评分采用李克特5分制，从非常差(1)到非常好(5)。大多数参与者认为信息质量一般(606/ 2827,21.4%)或良好(n= 1341,47.4%)。关于新冠疫情的公共信息的信息量被评为中性(981/2827,34.7%)或良好(n=1101, 38.9%)。然而，详细的亚组分析显示，尽管大多数医生认为信息质量良好(942/1855,50.8%)或非常好(n=213, 11.5%)，但大多数参与调查的护士认为公共信息质量在李克特量表上为3(中性;233/833, 28.0%)或4(良好;39.6%, n = 330)。在信息数量满意度方面，差异较小;42.0%的医生(779/1855)和33.4%的护理人员(278/833)认为信息质量为4(“好”);表5而且6）.

我们进行了一个亚队列分析，以解决专业群体之间差异的显著性。两组间质量差异均有统计学意义(χ²₂= 69.3;P<.001)和数量(χ².₂= 47.9;P<措施)。事后分析与dass - steel - chrchlow - figer两两比较显示医生和护理人员对信息质量的感知有显著差异(P<.001)，以及护理人员和其他群体(P<.001)，而护士和其他人之间的差异没有显示出显著性。在资讯量方面，医生与护理人员有显著差异(P<.001)，医生和其他人(P=.003)，而护理人员与其他医疗专业人员之间的差异不显著(P= .96点;表7）.

我们进一步评估了COVID-19大流行期间的主要信息来源。在2733名回答这一问题的参与者中，共有83.6% (n=2284)的医疗专业人员使用网站，61.1% (n=1671)使用电视，30.7% (n=840)使用报纸作为他们关于COVID-19大流行的三大信息来源。社交媒体的使用率相对较低(n=388, 14.2%)， 34.6% (n=945)通过同事(表8）.

讨论

为应对COVID-19大流行，远程医疗已成为一项关键技术，可为患者提供高水平医疗服务，同时减少COVID-19在患者、家属和临床医生之间的传播。我们进行了这项研究，以评估当前在不同医疗保健环境中的实施程度，用户的接受和认知，公共信息政治，以及可能阻碍实施的监管负担，从而阻止需要医疗护理的感染患者进行挽救生命的远程医疗。

在这项研究中，我们向2927名德国医疗专业人员询问了他们在当前冠状病毒危机期间对远程医疗和远程医疗的看法。德国是世界上医疗保健部门规模最大的国家之一，这项调查也可被视为其他拥有类似基础设施资源的工业化国家的蓝图。

这项研究得到了广泛的关注，并得到了众多医学协会的支持，很快就超过了达到计算研究样本量所需的1849名参与者。在当前COVID-19危机期间，所有专业群体对远程医疗的看法普遍较高。这与几项针对远程医疗解决方案接受度的研究相一致，总体上支持在临床常规中对两名护士都具有高度意义[26]和初级卫生保健提供者[27］．

几乎所有医学专科和专业协会都开发了针对COVID-19的远程医疗方法，以满足其特定的医疗需求(例如，过敏症专家[28]、神经学家[29]，或泌尿科医生[30.］．

然而，我们研究的另一个惊人发现是，在当前危机期间，固定或医院部门的卫生保健工作者对远程医疗的认识明显高于门诊或实践部门。这可能是因为许多远程医疗应用程序是专门为医院环境设计的(例如，远程重症监护)，而针对家庭护理或门诊环境的应用程序较少。作为我们研究的一个主要结果，这应该会导致远程医疗解决方案的进一步发展，以控制感染，减少不必要的实践访问，从而降低感染风险。

有趣的是，超过三分之一的私人诊所已经有可能通过远程医疗减少与病人的接触。在许多情况下，医生使用临时的和非常容易获得的工具，如信使服务，在家庭环境中与患者沟通[31］．

然而，特别是在医院环境中，监管和技术负担似乎阻碍了这一进展。公共部门尤其如此，大多数研究参与者报告说，在他们的工作环境中，远程医疗至少偶尔会遇到障碍。减少这些障碍，并投资于技术基础设施，为危机期间受到COVID-19伤害的患者提供最佳护理，应成为监管机构和政府的优先事项。然而，重要的是要强调，只有大约五分之一的调查参与者描述了远程医疗面临严重的监管或技术障碍(回答“是”)。

公共信息在落实遵守公共卫生准则和向同行和患者进行基于事实的沟通方面尤其发挥着至关重要的作用。尽管大多数医疗保健提供者对沟通质量和数量给予了积极的评价，但一项亚队列分析强调，护士和其他医务人员的看法明显较低。由于护士和其他医疗专业人员在危机期间的病人护理中发挥着重要作用，迫切需要专门针对性的信息材料来弥补这一不足。例如，已经建立了与covid -19相关的特殊信息平台(例如，在美国护士协会[32])。同样重要的是，要注意到大多数医疗专业人士使用网站和电视来获取信息，而社交媒体对医疗专业人士来说只起了很小的作用。有趣的是，远程医疗的普遍接受程度与年龄呈负相关。这显然表明了有关老年医疗专业人员的有针对性的信息差距。必须强调的是，监管和技术方面并不是阻碍在日常护理中建立远程医疗的唯一负担。特别是财政方面，如缺乏对基础设施的额外投资、临床工作人员的扩大以及对临床和行政工作人员的额外培训，可能会对执行工作产生潜在影响。此外，社会方面的问题，例如直接视听对话中的语言障碍和缺乏技术技能，可能阻碍这方面的进展。管理方面的问题，例如补充文件的需要，应该尽早解决，以避免增加工作量。在创建新的远程医疗基础设施时，必须考虑到上述方面。

显然，这项研究有一定的局限性。首先，研究对象仅限于说德语的参与者。必须进行更大规模的国际参与者研究来证实结果。其次，由于本次调查的突发性，专业群体在参与者中分布不均匀，导致对某些群体的潜在影响。这有可能通过一项更大规模的研究来克服，在这项研究中，其他医疗专业群体是专门针对的目标。第三，由于在线调查的性质，对技术爱好者的参与者可能更有吸引力，导致人们对技术障碍等问题的看法被扭曲。

COVID-19大流行正在为卫生保健提供者、患者和社会带来历史性的全球挑战。当技术、监管和基础设施负担能够迅速克服时，远程医疗就有机会从模式实施转变为全球供应结构，有可能挽救成千上万患者的生命。