COVID-19大流行期间用于健康管理的互联网医院+药物配送平台:观察性研究

简介

背景

根据中国国家统计局的数据，中国是世界上面积第三大的国家，有34个省级地区，人口超过14亿，但2019年只有1000万名执业医生(每千人2.2名)。1］．自2003年严重急性呼吸系统综合症(SARS)爆发以来，中国政府一直在重建三级医疗保健体系。目前，中国的卫生保健体系由社区卫生中心和城市二级、三级医院组成;农村的村卫生室、乡卫生院、县医院。社区健康院、乡村诊所及健康院被视为核心的基层医疗服务提供者，可望提供负担得起的首次接触护理，而二级及三级医疗设施则提供专科转介服务[2］．然而，由于初级卫生保健系统没有把关，患者可以在任何卫生机构自由选择他们的提供者。尽管初级保健提供者可以方便地以相对较低的价格治疗许多疾病，但许多患者不愿去看这些提供者，因为他们对保健专业人员的技能和所提供的保健质量缺乏信心。即使症状轻微，他们也倾向于去高水平的医院，这实际上使这些医院过度拥挤[3.］．另一方面，由于经济和专业原因，有技术的医生不愿意在社区一级和偏远农村地区工作。这两个问题导致了无数跨省患者，造成了无数额外的经济和时间成本[4］．

互联网用户迅速增长(2008年至2018年期间，互联网用户占总人口的比例从22.7%增至59.6%)[5为中国政府解决这些医疗保健问题提供了一种新的选择。2014年10月25日，广东省首家获官方批准的“互联网医院”正式上线。最初，互联网医院由广东省第二人民医院的医生运营的四家诊所、一家医疗技术公司运营的在线平台，以及一个以农村诊所、健康中心和大型连锁药店为基础的医疗咨询设施网络[4］．早期的平台通常需要现场设备(计算机、摄像机、扬声器和有线网络)。患者需要到家附近的医疗咨询机构，通过互联网与大城市顶级医院的医生见面。随着智能手机和平板电脑的广泛使用，以及移动互联网通信的日益普及，移动健康(mHealth)护理模式开始向公众开放。移动健康使患者能够及时获得信息、评估和治疗。此外，它还为医生提供了另一种与患者联系的方式，并使医生在不受地域限制的情况下行医[6］．因此，医疗保健的额外费用，如与旅行、时间和医生咨询有关的费用，可以大大减少。

在冠状病毒病(COVID-19)暴发期间[7]，中国政府采取了一系列行政措施来阻止疫情的蔓延[8]，包括要求国内互联网医院大力开展远程医疗服务[9］．尽管互联网医院的便利性和普遍性使其成为克服患者和医生之间地理限制的一个有前途的途径，但患者和他们的处方药之间仍然存在“社会距离”障碍。为了解决这一问题，很多医院都有意与配送公司合作，建立配送药品的伙伴关系[10］．这种捆绑方法可以提供一种全渠道解决方案，帮助人们在疫情期间获得急需的卫生保健和药品。

客观的

为探讨IHDD模式在突发公共卫生事件卫生管理中的优势，本文对广东省深圳市宝安区人民医院网络门诊处方进行了分析。收集了复工后前2个月的数据，以揭示新的捆绑方法的特点、接受度和初步影响。

方法

数据源

在线处方总数及详细信息自动从深圳市宝安区人民医院医院信息系统(DTHealth, V7.0)获取。数据收集时间为2020年3月2日至4月20日。患者性别、年龄、居住地、关联处方科室、处方时间、支付方式、给药地区纳入分析。使用GraphPad Prism 8.0.2 (GraphPad Software)对数据进行汇总和分析。

道德声明

研究开始前获得深圳市宝安区人民医院医学研究伦理委员会的伦理批准。

结果

互联网医院工作流程

图1展示了互联网医院的在线会诊流程。患者使用医院小程序进行自我评价，选择科室和医生。对于图片/文字咨询患者，没有处方选项。至于网上诊所，预约完成后，会以短讯发出确认信。在视频咨询开始前3分钟，会向患者发送另一条信息，提醒他们及时打开医院小程序。然后，医生开始与患者进行视频会诊，并在必要时根据患者的诊断进行在线处方。在支付环节，患者可以选择在医院药房自行取药或送到指定地点。

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网上处方数量及支付金额

2020年3月2日至4月20日期间，共领取或递送了1380张处方。与这些处方相关的周数和支付金额汇总在图2．使用在线处方服务的人数有所增加。第7周的付款次数和付款总额较第一周分别增加了11.3倍和4.8倍。

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病人的特点

接受处方的患者之间没有性别差异(表1)．患者按年龄分为4组:1-17岁、18-35岁、36-59岁、≥60岁。36-59岁患者最多(n=680, 49.3%)，其次是18-35岁患者(n=573, 41.5%)。本地居民占65.7%(907例)，广东除深圳以外城市占5.6%(77例)，其他省份占28.7%(396例)。选择自取药的患者不足一半(544例，39.4%)，而选择送药服务的患者占60.6%(836例)。

网上处方分发

网络处方占比前5位的科室依次为感染性疾病(n=572, 41.4%)、肾脏科(n=264, 19.1%)、内分泌科(n=145, 10.5%)、心血管病(n=107, 7.8%)、神经内科(n= 42,3%)。大部份传染病及神经内科病人选择药物递送服务，而大部份其他疾病病人则选择取药(表2)．

在线处方的药物交付细节

在交付的836张处方中，440张(52.6%)发往广东省(其中363张[43.4%]发往深圳)，396张(47.4%)发往中国其他省份。外送量最多的10个省份分别是黑龙江、湖北、广西、山东、江苏、湖南、山西、河南、安徽和江西(表3)．它们大多位于中国的东北、东部和中部地区(图3而且表3)．排名前十的交付药品在表4．大部分药品用于治疗传染病或慢性疾病，这与网络处方的分布一致。

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讨论

主要研究结果

在复工后的前2个月，我们在深圳一家三级医院对IHDD医疗模式进行了试点评估。医疗资源分布不均与新冠肺炎疫情爆发[11，12]促进更便捷的互联网医疗实践的发展和探索[13]，尤其是在中国经济发达的南部和东南部地区，那里的人们更多地使用互联网用于医疗目的[14］．尽管互联网医院有优势，但获取药物仍然是阻碍人们使用这一平台的一个障碍。传统的互联网医院需要患者去医院或药店买药，这可能会在疫情期间导致更多感染。药物拾取过程可能会增加急性传染病的风险，特别是对于免疫系统受抑制或残疾的患者，这可能导致严重的健康恶化。另一方面，外市和外省的患者可能很难找到他们所需的确切处方药，因为这些药物可能在当地医院和药店买不到。2019年1月，中华人民共和国国务院办公厅实施全国药品集中采购和使用试点，在中国内地选定11个城市(包括深圳)开展“4+7”城市药品批量采购试点[15］．作为中国处方药改革的“前沿阵地”，深圳医院医生制作的处方药可能更实惠。因此，IHDD的开发可以使全国各地的患者安全便捷地获得在线处方药。

中国政府鼓励互联网医院参与新冠肺炎疫情防控工作[16］．2020年3月15日，中国首个专业标准《传染病疫情在线会诊服务规范》在国家群标信息平台发布，要求互联网医院提供24/7在线应对疫情服务[17］．深圳市宝安区人民医院互联网医院已于2020年3月2日正式上线。从开业到2020年4月20日，共接待患者8638人，平均每天176人，其中图文咨询5877人，在线诊所视频咨询2761人(其中1381人未获得处方)。图文咨询主要是心理咨询和医学教育等院前服务。从调查第一周到调查第7周，网络处方数量和支付金额呈递增趋势(图2)，显示IHDD的接受程度有所提高。第5周处方数量的下降可能是两个因素的结果:清明节假期和缺乏抗病毒药物。

大多数处方患者年龄在18岁至60岁之间，没有时间进行现场访问，并且有更多的机会使用新的医疗平台。目前，卫生当局和政府已经警告老年人，他们患与COVID-19相关的更严重甚至可能致命疾病的风险更高。此外，全球对老年人口的建议还包括社会隔离，即待在家里并长时间避免与他人接触[18］．我们的数据显示，只有8.3%的IHDD用户年龄≥60岁(表1)．这可能是由于公众接受程度的差异。年龄较大的人群通常需要更多时间来熟悉IHDD的操作。

“居家令”限制人们外出，增加了健康管理特别是慢病管理的难度。有发热门诊的医院的医务人员被要求参与新冠肺炎的防控和治疗，这降低了他们对其他疾病的关注。事实上，在COVID-19大规模爆发的城市，慢性病的管理已成为一个关键问题[19］．互联网医院处方数量最多的是传染病科，包括急慢性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、遗传和代谢性肝病。第二大组来自肾脏科，其次是内分泌科。患有慢性肝病、肾病或糖尿病的患者可以很容易地更新他们的处方，并通过IHDD获得他们的药物。一项值得注意的发现是，大多数感染性疾病患者选择送货取药(96.3%)，而大多数其他疾病患者选择自行取药(表2)．这可以解释为某些药物需要特殊储存(例如，治疗肾脏疾病的重组人促红细胞生成素或治疗糖尿病的胰岛素)。

深圳市宝安人民医院成立于1984年，前身为深圳市第八人民医院、南方医科大学深圳市宝安附属医院、深圳大学第二附属医院。2012年被广东省卫生厅认定为三级甲等医院。作为深圳市重要的医疗服务提供者，医院在基础临床实践和多样化的临床研究和培训方面都享有很高的声誉。IHDD平台使全国各地的患者能够获得其保健专业人员的服务和有质量保证的药品(图3)．该医院甚至为新冠肺炎疫情中心武汉的患者提供了医疗服务。事实上，湖北地区的网上处方药配送量在所有省外配送量中占第二位(表3)．IHDD交付的前10个省份位于中国的东北、东部和中部地区。原因之一是这些地区是经济相对发达的地区，居民受教育程度较高，这保证了他们对IHDD的好处有更好的了解。

排名前10位的药物用于治疗肝炎、高血压、高血脂、糖尿病、更年期症状等(表4)．这一发现与处方部门的分布一致。事实上，其中7个部门被纳入国家基本药物计划。在这7个项目中，有3个属于“4+7”NCDP项目。政府保证了这些药物的可负担性和质量。

IHDD关注的问题之一是药物输送的安全性。因此，医院选择了信誉良好的分娩服务公司作为合作伙伴。作为行业领导者，顺丰是第一家同时与药品供应商和医院合作的物流公司。具有悠久的环境温度和冷链药品运输历史。此外，它还提供实时包裹跟踪和零接触交付。一旦患者下订单，跟踪号码就会通过短信发送到他们的手机上。药品加工信息更新后自动发送给患者。快递员将药品放入客户指定的寄存柜中，寄存柜通常位于患者住所附近，因此患者可以使用随机密码进入寄存柜。这一过程可以有效减少病毒传播，同时为患者提供方便。目前正在探索一种先进的合作模式:药剂师审核后的处方直接送到厂家，药品从厂家仓库发货。 This will reduce substantial pressure on hospital drugstores and cut transportation expenses.

未来前景

虽然在患者出现严重症状时，亲自走访是必不可少的，但IHDD可以通过减少轻症病例的流入，帮助缓解医院的压力。为了在当前疫情期间和之后更好地利用国际硬盘驱动器，需要作出更多努力。简单明了的说明是提高老年人接受度的必要条件。财政支持，如在支付方式中增加医疗保险，也可以促进公众采用。新的医院-制造商-患者运输模式应进一步评估。此外，在IHDD的操作流程和管理方面，也需要官方的规范。

结论

新冠肺炎疫情已进入新阶段，迅速向境外扩散，成为全球性威胁。这种百年一遇的流行病可能会永久性地改变人们的生活方式，尤其是在健康管理方面。在我们的研究中，IHDD已被证明在危机期间对许多类型的患者都是有效和方便的。该平台的广泛使用有助于减少人传人，降低慢性疾病或残疾患者的感染风险。