为黎巴嫩境内叙利亚难民的卫生服务整合卫生技术:定性研究

简介

黎巴嫩目前收容了大约100万叙利亚难民[1］．难民的涌入导致该国人口总数增加了30%，给黎巴嫩的医疗保健系统带来了负担[2］．然而，尽管政治和社会动荡，在应对难民危机方面缺乏国际融资和支持，但黎巴嫩卫生保健系统已证明，通过协调各利益攸关方(国际和地方)的努力，并在加强基础设施和卫生和人力资源的同时，维持多样化的卫生系统，具有复原力[3.］．因此，难民保健服务已被纳入黎巴嫩保健系统，初级保健中心是进入保健系统的第一个点[3.］．

促进健康相关信息传输的技术(电子健康)[4]被世界卫生组织认为是一种有效的工具，可以提高医疗保健服务的公平性和质量，同时降低成本[5］．因此，有人认为，电子卫生是实现全民健康覆盖的推动者，而全民健康覆盖是实现可持续发展目标3的议程的一部分，该目标旨在"确保健康生活和促进各年龄段所有人的福祉" [5］．更具体地说，电子保健有助于在长期危机期间监测和评估难民的健康状况[6］．

技术在难民社区中日益普及，创造了一个空间，难民社区可以通过技术参与援助服务[7］．在黎巴嫩对100多名叙利亚难民的采访发现，大多数受访者都有手机，其中40%的人有智能手机[8］．黎巴嫩境内叙利亚难民的研究[9他们发现，黎巴嫩农村地区非正式帐篷定居点的难民每户至少有一部智能手机，并通过定居点设置的Wi-Fi网络上网。此外，Talhouk等人[9]，通过一系列焦点小组调查发现，黎巴嫩农村地区的叙利亚难民非常愿意使用智能手机作为与卫生保健提供者沟通的手段，并获得初级保健中心提供的卫生服务。

黎巴嫩的几个项目已开始将电子保健和移动保健结合起来，移动保健是使用移动电话提供保健服务的一类电子保健技术[10]，以加强初级保健中心，改善向叙利亚和巴勒斯坦难民以及黎巴嫩公民提供的卫生保健服务。一项旨在提高护理质量的举措是向医疗保健提供者提供电子学习材料，允许通过在线论坛进行点对点交流[11，12］．还与黎巴嫩初级保健中心的临床医生一起试用了一款面向难民的移动健康应用程序，作为改善向患有慢性病的难民提供服务的一种手段，该应用程序已证明可改善若干护理质量指标[13］．需要注意的是，mHealth工具使用患者的手机号码作为标识符，以确保临床医生可以在患者更改位置时访问患者的医疗记录[13］．

萨利赫等[14]在黎巴嫩农村和巴勒斯坦难民营的PHCs中进行了一项随机对照试验(RCT)，在该试验中，向干预组的参与者发送短信(SMS)，传达医疗信息、依从性的重要性和预约提醒，结果显示，短信可以显著改善血压控制和血红蛋白a_{1 c}用于糖尿病诊断和监测的水平。然而，该随机对照研究也表明，短信对患者使用初级卫生保健服务没有显著影响[14］．还与黎巴嫩农村地区和巴勒斯坦难民营的初级保健中心合作，试用了一种上网本应用程序，作为电子保健工具，以支持社区卫生工作者筛查社区成员的糖尿病和高血压，随后将他们转到初级保健诊所[4］．该研究强调了基于社区的电子卫生干预措施识别糖尿病和高血压新病例并将其转介到适当卫生服务的能力[4］．

在黎巴嫩的叙利亚难民中机构水平低，他们获得和使用产前保健服务的水平低，也是移动保健干预措施的主题。塔胡克等[15通过移动电话试行社区卫生广播节目，提供健康信息并回答难民的生殖健康问题。这些围绕生殖健康的相互作用增加了难民机构和患者-提供者关系中的信任[15］．对黎巴嫩22个初级卫生保健中心的初级卫生保健提供者进行的一项定量研究表明，卫生保健提供者高度准备采用电子卫生，并鼓励黎巴嫩公共卫生部(MoPH)和决策者在初级卫生保健系统内加强和扩大电子卫生举措[18］．此外，根据它们在公共卫生部和联合国近东巴勒斯坦难民救济和工程处经营的初级保健中心成功试行电子保健和移动保健技术[4，14]，作者呼吁将移动卫生和电子卫生干预措施扩大到黎巴嫩更广泛的初级保健网络(即由其他卫生保健组织资助和管理的初级保健网络)。

虽然针对黎巴嫩难民的电子卫生系统进行了研究，但没有一项研究从定性角度与多个利益攸关方合作，探讨为黎巴嫩叙利亚难民实施电子卫生系统以实现可持续发展目标3的潜力。事实上，迄今为止的现有研究并没有探讨将电子卫生技术纳入专门为难民提供的初级卫生保健服务所需的额外考虑。我们提出了一项定性研究，以更深入地了解技术整合在黎巴嫩旷日持久的叙利亚难民危机背景下提供初级卫生保健的潜力。我们以生殖和孕产妇保健为切入点，因为这项研究是一个更广泛的难民妇女健康技术项目的一部分。对参与者的访谈结果强调了在实施电子卫生项目时需要考虑的因素，例如(1)初级保健中心可获得的资源不同，(2)难民人口的流动性，以及(3)对难民技术和卫生素养的不同看法。在我们的讨论中，我们提供了将电子健康技术整合到难民医疗保健中的实际和理论意义，包括反击关于难民健康和技术素养的观点。

方法

数据收集

我们招募了参与向难民提供生殖和孕产妇保健服务的主要线人和保健提供者。参与者横跨人道主义卫生应急系统的纵向(从决策者到临床工作人员)和横向(来自多个组织的参与者)。联合国难民事务高级专员黎巴嫩区域难民反应机构间门户网站公布的会议纪要确定了主要线人[1］．通过电子邮件联系潜在参与者，并根据回复抽取便利样本(回复率:80%)。有目的地选择了三个面向大量叙利亚难民的初级保健中心。初级保健中心设在黎巴嫩的西贝卡地区，这些中心在管理和隶属公共卫生部初级保健网络方面各不相同。参与者包括研究访问当日在初级保健中心可用的卫生保健提供者的便利样本(回复率:100%)。一旦达到数据饱和，就完成招聘。

对参与向难民人口提供保健服务的主要线人(n=8)和保健提供者(n=9)共进行了17次面对面的半结构化访谈，每次访谈时间约为1小时。表1）.

数据收集于2015年1月至3月。该研究获得了贝鲁特美国大学和纽卡斯尔大学伦理委员会的机构审查委员会的伦理批准。所有访谈均由具有受访者工作场所卫生系统管理和政策背景的当地合著者以阿拉伯语进行。

主要线人访谈

对黎巴嫩卫生保健系统内从事电子卫生工作的PHC主任、非政府组织雇员、公共部门雇员和学者进行了主要线人访谈。值得注意的是，PHC的两位主任都是医生。我们探讨了目前正在使用的技术、参与者对技术使用的看法、技术未来可能的使用，以及他们的组织是否愿意支持技术的使用。这包括确定设备的可用性和组织的技术素养。然后，受访者被要求头脑风暴可能有用的技术，以及这些技术在他们当前环境中的可行性。

卫生保健提供者访谈

护士、医生和社会工作者构成了研究参与者的子集。在这些访谈中，问题集中在向叙利亚难民提供卫生服务的日常流程和挑战，以及卫生保健提供者与叙利亚难民之间的互动。探索的交互包括PHC内部的交互、社区内部的交互以及通过技术进行的交互。我们还探讨了卫生保健提供者目前正式和非正式使用技术的方式，以及他们使用不同形式的技术为难民提供卫生保健的舒适度和意愿。

数据分析

进行了从阿拉伯语到英语的同声传译和录音采访的抄写工作。两位合著者使用NVivo 10 (QSR International)进行了专题分析[16］．然后将代码分组到主题中，并由第三位合著者进行验证。一旦数据饱和，数据收集就结束了，(数据)访谈中没有出现新的主题。

结果

发现

我们的分析发现，在初级卫生保健系统中整合和扩展卫生技术时，各个初级卫生保健中心可用资源水平的差异是需要考虑的一个关键因素。此外，人们发现，难民社区的流动性是纳入专门用于难民生殖健康的技术的一个不利因素。最后，与会者叙述了与难民接触的经验，在这些经验中，他们确定了关于难民技术和健康知识的不同观点。这些观点是在设计专门将难民与医疗保健系统连接起来的技术时应考虑到的关键因素。

初级保健中心可获得的各种资源

在考虑在难民卫生保健响应系统中整合和扩大技术时，需要考虑的一个关键因素是关键线人2报告的人力资源短缺。

.．.他们(研发中心的工作人员)可能会告诉你，我们想要投资更多的员工，而不是智能手机，因为我们人手不足。
[关键线人2]

在研究小组访问的三个保健中心中，只有一个参与者没有将人员和设备短缺视为问题。由于叙利亚难民涌入，病人负荷增加，导致护士不得不把工作带回家，这加剧了人员短缺。

(自从难民危机开始以来)在很短的时间内，我的工作时间增加了6个小时，然后又增加了一倍、两倍。
[3]护士

高病人负荷导致时间限制，不鼓励使用可用的卫生信息系统(HISs)。

我们并不总是有时间[使用HIS]。我们同时做一百件事。
(护士2)

有人还指出，现有设备有限是在初级国家使用现有技术的障碍。

我们都在用一台笔记本电脑……当她在笔记本电脑上工作时，我不能在上面工作……我必须输入400个文件，我已经落后6天了……她(我的同事)花在笔记本电脑上的时间是我工作中浪费的时间。
[3]护士

主要问题是(我们需要)有更多的电脑。所有的工作都是分配给我的(因为只有一台笔记本电脑)，有时在没有必要的时候，我不得不把工作带回家。
[1]护士

在初级保健中心进行的访谈显示，资源短缺并不是技术整合的障碍。初级保健中心拥有先进的综合医疗系统，资源充足。不同初级保健中心的可用资源各不相同，原因是参与提供难民生殖健康保健服务的利益攸关方各不相同。虽然有些初级保健中心是公共卫生部初级保健网络的一部分，但另一些则不是。

目前的进程是，我们正在与公共卫生部合作，但并非所有初级保健中心都在网络内。并非所有phc都得到公共卫生部的支持。
[关键线人2]

这导致了对卫生中心管理和资金的不同程度的支持，以及对不同电子卫生系统的使用。受访者报告说，虽然在收集数据时，一些保健中心正在过渡使用公共卫生部设计和提供的新的卫生信息系统，但其他保健中心还没有自己的系统。事实上，据报告，公共卫生部正在鼓励初级保健机构采用卫生信息技术，方法是将这些技术加入其认证标准，并将信息系统的整合作为公共卫生部签订合同的关键遵守标准。

信息系统的[实施]是[公共卫生部]与PHCs合同的主要标准。这些中心可以使用自己的系统，也可以使用公共卫生部的系统。
[关键线人2]

但是，合同和认证都没有扩大到公共卫生部初级保健网络以外的初级保健中心。公共卫生部还通过向卫生保健提供者提供他们开发的系统培训，鼓励使用卫生保健系统。一位受访者表示，由于初级保健中心的人员流动率较高，因此需要持续的培训。

培训课程持续在中心举行，并在初级保健中心跟进
[关键线人2]

在黎巴嫩从事电子保健项目的学者说，他们正在与一个利益攸关方管理的保健中心合作，以克服多个利益攸关方之间可用的人力和技术资源的差异。

难民人口的流动性阻碍了对难民保健技术的投资

当与会者考虑到难民不稳定的政治和物质环境时，他们不鼓励专门为难民人口使用技术。

实际上，我们在(使用移动技术)方面遇到了困难。他们可能有电话，但不敢给出(自己的号码)。出于[安全]原因，他们不会给你真实的数字。
[医生2]

现在关于维护这项技术，费用可能很低，因为他们可能从一个地方到另一个地方，或者回到叙利亚，或者改变帐篷的位置。你知道有些事情正在发生，比如帐篷着火或帐篷进水。自然力量对它们的影响很大，所以它们移动得很快。
[社工1]

试点电子保健干预措施由于叙利亚难民的流动性而将其排除在外。

因为他们是流动人口。出于道德原因，如果一名社区卫生工作者遇到叙利亚难民，他们将接受[慢性疾病]筛查，但不包括在我们的数据库中。
[关键线人6]

PHC的一名主任将他在投资使用技术系统改善难民保健服务方面的犹豫归因于社区的高度流动性和他们在黎巴嫩的不稳定存在。

假设我们做出了一些先进的东西，然后他们离开了;我们所做的一切都将付之东流。
[关键线人3]

难民技术和健康素养的不同观点

与会者叙述了与难民接触的经验，这些经验导致对难民技术和卫生知识的不同看法。与会者强调，难民的教育水平低限制了他们使用技术以及积极参与卫生保健系统的能力。两位与会者对这一概念提出了异议，他们指出，他们遇到的难民妇女受过高等教育，非常关心自己的健康，奖励措施可能有助于难民利用保健技术。

难民技术素养的经验

除两人外，所有与会者都对叙利亚难民的能力提出了质疑，据报道，叙利亚难民的技术素养较低，无法通过数字技术与服务提供商进行交流。

你不要忘记他们的教育水平很低，尽管我很尊重他们。他们(叙利亚人)有受过教育的人，但孕妇和难民……教育水平很低…他们不知道如何[制作声音]唱片，因为有很多无知。
[5]护士

一位与会者是访问难民定居点的社会工作者，她反对这一观点，并指出，鉴于大部分女性难民受过高等教育，技术干预是可行的。

无知的女人很少。你知道吗?在难民营里的大多数妇女已经完成了她们的大学教育。
[社工1]

难民健康知识普及的经验

尽管与会者报告说，许多叙利亚难民到保健中心解决他们的健康问题，但他们指出，难民社区缺乏动力，不愿意采取便利获得和提供保健服务的方式。与会者用叙利亚难民缺乏医疗文件和文件的维护来比喻难民没有能力维护技术。在就将录音硬件嵌入健康教育书籍/健康期刊的技术的可行性进行头脑风暴时，几位与会者指出:

他们不保存文件，我不认为他们会保存档案。
[4]护士

他们几乎不保留自己的身份证;他们把它撕成碎片。就连疫苗接种记录都被撕得粉碎。
[关键线人1]

另一位与会者指出，难民懂得保健知识，但需要采取激励措施，支持他们采用和参与将他们与保健提供者联系起来的任何技术。

你应该告诉他们…如果你照顾好它(技术)，你最终会以某种方式得到补偿。
[关键线人7]

讨论

主要研究结果

我们的研究结果表明，在将技术整合到黎巴嫩等中低收入国家为难民提供医疗保健的背景下，采用技术的一些障碍与在其他地方发现的障碍相同[17］．然而，某些阻碍技术使用的因素被认为是提供难民保健服务所特有的。在以前评估黎巴嫩初级卫生保健中心的电子卫生准备情况的研究中没有作出这种区分[18]也没有在关于利用技术改善难民健康的文献中提到[4，13，14］．

资源不足的卫生保健系统中涉及的众多利益攸关方对整个初级卫生保健系统一致使用技术构成了巨大障碍。此外，与会者指出，时间限制是造成保健中心将技术视为负担的一个主要因素。这些障碍与有关技术集成到卫生保健系统的文献一致[19]以及在黎巴嫩进行的研究发现，由于初级保健中心已经在使用平行技术系统，位于初级保健中心的移动医疗技术是多余的[13］．此外，以前的eHealth和mHealth [4，13，14在黎巴嫩开展的研究主要是由管理多个初级卫生保健中心的一个组织进行的，因此对将这些技术推广到更广泛的初级卫生保健系统的障碍提供了有限的见解。在这种情况下，Khalifehsoltani等人[19]提出了构成自上而下政策方针的实际影响，作为克服卫生保健系统碎片化和资源不足所带来的卫生技术整合障碍的手段。为了在低收入和中等收入国家成功实现电子卫生一体化，应制定政策，加强政府规划、管理、监管和执行电子卫生政策的能力，激励或强制第三方行为者采用电子卫生技术[19］．此外，自上而下的电子健康集成方法将允许探索医疗保健系统内项目的互操作性，其中包括多个利益相关者[17，19］．雅辛等[10]表明黎巴嫩公共卫生部已开始出台政策，鼓励初级保健中心采用电子卫生和移动卫生技术，这将有助于克服我们研究中发现的系统性挑战。

此外，我们的研究结果还提供了理论贡献，强调当涉及到为难民提供医疗保健的综合技术时，需要进一步考虑的新因素正在发挥作用。与会者认为，难民是一个健康和技术素养较低的流动社区，因此在难民医疗保健中使用技术是不可行的。其他与会者对这种看法提出了异议，他们认为难民识字率高，需要支持才能从事保健技术。在整合电子健康的文献中，这些因素此前未被报道过。

根据这些证据，实际影响包括提高卫生保健提供者和初级保健管理人员的认识，即现有研究表明，黎巴嫩境内的叙利亚难民具有很高的技术和卫生素养[8，9，20.并为难民提供实践和展示其技术和健康知识的空间。医疗保健提供者和难民之间的互动通过技术干预本身可以创造空间，让难民在医疗保健系统中获得权力，并可以努力揭穿我们研究中出现的负面观点。Bickmore等人探索了虚拟护士代理[21]作为增强低健康素养医院患者能力的一种手段，而医疗信息可视化已被用于更好地告知患者其病情，从而促进他们与医疗保健提供者的沟通，并为决策过程提供信息[22］．这些技术旨在向患者提供有关其健康问题的信息，从而增强他们的权能。其他技术旨在通过促进患者与医疗保健提供者的离线交流，增强医疗保健系统中的患者能力。雅各布斯等[23]和米尔科维奇[24]强调了卫生技术的潜力，使癌症患者能够在与医疗保健提供者面对面接触时优先考虑他们想要讨论的问题，而Colley等人[25]推出了一种双面药片，在临床咨询期间使用，药片的一边就医生输入的内容向患者提供建设性的信息。

技术设计可能使我们能够重新配置目前的通信方式，使难民在其医疗保健中发挥更积极主动的作用，而不仅仅是服务的接受者[26］．实际上，技术可以安置在难民社区内，他们可以自己开始使用技术，以便与医疗保健提供者和/或人道主义系统的其他部分进行通信。这种办法将克服难民流动的障碍，使难民有可能开始与保健系统接触，无论他们身在何处。此外，这种重新配置可能通过创造更开放的交流媒介，使难民可以展示他们的技术素养和卫生机构，从而在改变医疗保健提供者对难民的看法方面发挥作用[15］．以前对叙利亚难民的工作表明，通过难民领导的社区广播节目进行调解的这种配置使医疗保健提供者对难民社区有了更深入的了解，并使难民能够说出他们对健康的担忧[15］．

优势与局限

这项研究使人们了解了在黎巴嫩等资源不足的卫生系统中整合难民卫生技术的障碍。这项研究是在居住着大量难民的西贝卡地区进行的;但是，在这种情况下，它可能不能代表其他地区的实际情况。因此，为了确定结果的普遍性，还需要进一步的研究。此外，在类似背景下的未来研究和电子健康努力应积极与技术设计人员和开发人员合作，他们是在健康技术配置和部署中发挥关键作用的利益相关者。

本研究参与者的多样性反映了参与为黎巴嫩难民提供初级卫生保健的不同利益攸关方和行为体。选择一系列不同的利益相关者和行为者，可以确保反映不同的观点，并对信息的可靠性和有效性进行三角分析。我们的研究结果强调了在为难民实施电子健康之前需要进一步调查的因素。

结论

在资源不足国家的卫生保健系统中引入技术，为难民社区提供卫生服务，可能会面临与我们在本研究中发现的类似的障碍，特别是在卫生系统分散和资源不足的情况下。我们的研究通过强调卫生保健提供者和卫生保健系统内的行为者如何看待难民的具体障碍，提供了理论贡献。虽然有证据可能否定这种观点，但应使卫生保健提供者和系统内的其他行为者更清楚地看到难民的技术素养和保健动机。增强难民获得医疗保健能力的技术，以及挑战目前难民与医疗保健提供者沟通方式的技术，在未来可以在揭穿这种看法方面发挥作用。