远程皮肤病学对老年患者的益处:基于人群的横断面研究

简介

背景

远程皮肤病学是一种医疗保健工具，在世界各地被越来越多地使用，主要是因为皮肤病学强调视觉诊断。来自世界各地的研究都对这一亚专业进行了研究[1］．实时或存储-转发是传递图像的最常见类型。在存储和转发远程皮肤病学中，患者数据和图像被收集并发送给皮肤科医生，以便稍后进行分析。在实时远程皮肤病学中，患者和医生实时交换来自不同位置的数据和图像[2］．在混合远程皮肤病学中，两种类型的图像和数据一起使用。许多研究表明，使用存储和转发远程皮肤病学可以改善专科护理，它提供了准确的诊断，减少了治疗所需的时间，患者满意度很高[3.］．一项21项研究的荟萃分析显示，面对面皮肤科医生诊断皮肤癌的准确性(定义为与切除病灶的组织病理学一致或与非切除病灶的临床诊断一致)仍然高于远程皮肤病学，根据研究的不同，其范围从67%到85%不等。然而，一些研究确实报告了更高的远程皮肤病学诊断准确性[1］．

典型的皮肤状况，如轻度特应性皮炎、痤疮、真菌感染、干燥症和其他常见疾病，在初级保健服务中可能是可控的。然而，这种情况并不常见，因为卫生专业人员在诊断或分类皮肤病方面没有受过良好的训练。缺乏训练有素的初级保健医生会导致患者不必要的转诊到皮肤科医生。当没有足够的皮肤科医生来满足需求时，预约可以由不需要专科治疗的患者来填补，从而限制了那些确实需要专科治疗的患者的就诊时间。

São保罗市有近1200万居民[4]，其中58%完全依赖公共医疗系统[5］．公共市政卫生保健系统提供大多数初级保健服务。到2017年7月，有57,832人在等待与皮肤科医生的预约，这可能需要长达1年的时间。随着世界人口老龄化，未来几年对皮肤科医生的需求将会越来越大，因为老年患者会出现或恶化许多皮肤状况。了解初级保健人群中最普遍的皮肤状况是至关重要的。如果能够通过远程皮肤病学来解决这些问题，我们可能能够优化公共卫生系统，以适当地管理60岁及以上的人。这项研究的优势在于纳入了大量患有多种皮肤病的个体。相比之下，大多数远程皮肤病学文章关注的是一种疾病(黑色素瘤)或一类疾病(恶性肿瘤)[6-8］．

远程皮肤病学项目的基本原理

由于这一未满足的高需求，市卫生部门与该市一家大型私立医院以色列阿尔伯特·爱因斯坦医院(Hospital Israelita Albert Einstein)合作建立了一个远程皮肤病学项目。其目的是协助患者进行初级护理，避免与皮肤科医生进行不必要的咨询，并加速那些患有更复杂、手术甚至致命疾病的患者的现场访问和活检。

研究目的

主要目标是确定老年人群(60岁及以上)中可以通过远程皮肤病学在初级保健中控制的皮肤病的比例，但该项目包括所有年龄的患者。其次，我们评估了项目协助患者的转诊分布和频率(根据性别和年龄)、治疗方法和最常见皮肤病的原因。在本研究中，这两个目标都已实现。

方法

设计

本研究得到以色列爱因斯坦医院和市伦理委员会(CAAE: 97126618.6.3001.0086)的批准，符合人体实验的伦理标准和《赫尔辛基宣言》。数据在访问前完全匿名，机构审查委员会放弃了知情同意的要求。

由于该远程皮肤病学项目包括大量的个体，因此将其划分为感兴趣的主题，以便更好地分析亚人群。研究设计和方法与先前发表的研究相似[9，10］．总之，这是在圣保罗市进行的一项回顾性队列研究，2017年7月，10545名60岁及以上的人正在等待与皮肤科医生的预约。市卫生部门与以色列阿尔伯特·爱因斯坦医院合作开发了一个平台和移动应用程序，供卫生技术人员使用。用数码相机拍摄照片，并上传简短的临床病史和患者资料。拍照的标准方案是一张有足够距离的照片，包括有问题的整个身体部位(脸、手臂、腿、躯干)，第二张特写照片，距离病灶约15厘米，第三张侧面照片，以捕捉病灶的体积。所有数据被收集并上传到一个平台，只有为本项目招募的皮肤科医生才能使用安全的在线流程访问该平台。

等候皮肤科治疗名单上的病人会接到公共卫生保健服务的电话，并被安排到参与该项目的三家公立城市医院之一就诊。从2017年7月至2018年7月，13名远程皮肤科医生对患者进行了分类，首先确定病变照片和基本临床病史是否满足诊断目的。如果没有，他们会在平台上标记“糟糕照片”框，并推荐患者与皮肤科医生进行面对面的预约。如果照片和基本临床信息质量良好，分诊皮肤科医生将制定最可能的诊断假设，并为每个评估的病变选择三种转诊方案:(1)直接进行活检(之后患者将带着结果返回现场皮肤科医生的预约);(2)向皮肤科医生咨询;或者(3)向初级保健医生提供最可能的诊断和建议的治疗方法或如何进行病变的调查或管理的指导。如果同一患者有多个不同的转诊病灶，活检转诊将优于皮肤科医生转诊，皮肤科医生转诊将优于初级保健医生转诊。所有参加该项目的患者均纳入本研究。

为了更好地分析感兴趣的人群，60岁及以上的患者，我们将他们分为四类:60至69岁，70至79岁，80至89岁和90岁及以上。只有经过巴西皮肤病学委员会认证的皮肤科医生参与了该项目，以减少远程皮肤病学诊断错误的几率。在我市基本卫生单位，没有直接检查真菌感染。因此，可疑的浅表真菌感染病例接受抗真菌治疗作为治疗试验，并在事后重新评估。如果怀疑是深层真菌感染，远程皮肤科医生会将患者转介给活检或皮肤科医生，在确认病原体之前不治疗患者。

统计分析

患者拍照时报告数据缺失。如果由于任何原因，比如平台的问题，照片没有传到远程皮肤科医生那里，或者远程皮肤科医生的报告没有上传到平台上(这种情况在项目开始时更常见，主要是由于技术原因)，这些病例将被转介给面对面的皮肤科医生。所有的计算和频率分析只使用了可用的远程皮肤科医生报告，这意味着缺失的数据和糟糕的照片不包括在内。组间差异(性别)采用2尾卡方及Yates校正检验，采用Prism 6.0 (GraphPad Software)进行统计学计算。P<。05被认为是显著的。

结果

在10545名60岁及以上等待皮肤科医生会诊的人群中，6633名患者参与了该项目(62.90%);6320人被转介，313名参与者因技术问题而失去(4.7%)。多媒体附件1显示患者人口统计数据。在所有被研究的年龄段中，等待皮肤科医生咨询的女性都更多。随着年龄的增加，响应电话和参与项目的患者比例略有下降:60 - 69岁的患者占65.14%(4276/6564)，80岁及以上的患者占55.23%(525/1004)。共有2.23%(148/6633)的患者因照片质量差而转诊皮肤科医生。

共拍摄病变13432例，诊断12614例。平均每人拍摄病变2个。仅有8.09%(982/ 12138)的病灶出现出血，但40.62%(4930/ 12138)的病灶出现瘙痒，在90岁及以上的患者中更为常见。质量较差的照片计算为1.22% (156/ 12770;多媒体附件1)，而因技术问题而遗失的病人纪录则占4.9%。

49.81%(3148/6320)的患者被转回原科医生，42.10%(2661/6320)的患者被转回现场皮肤科医生，8.09%(511/6320)的患者直接接受活检;所有病变中，66.66%(8408/12,614)转回给初级保健医生，27.10%(3419/12,614)转回给在场皮肤科医生，6.24%(787/12,614)直接转回活检。在项目前，面对面皮肤科医生的平均等待时间为6.7个月，在项目期间下降到1.5个月(减少78%)。

60岁及以上的人最常见的咨询原因显示在图1．脂溢性角化病是远程分诊的主要原因，占所有投诉的13.93%(1757/12,614)。其他良性肿瘤，如黑素细胞痣、良性肿瘤、表皮样囊肿占14.96%(1889/ 12614)。色素性疾病(太阳褐斑病和白癜风)也很常见，占病变的10.38%(1309/ 12614)。光化性角化病占4.80%(605/ 12614)，感染性疾病如甲癣、疣等较为常见(分别占6.77%[854/ 12614]和2.12%[267/ 12614])，干燥病占3.25%(41010 / 12614)。根据性别，病变发生频率有显著差异。表皮样囊肿(P<.001)，疣(P=.04)和光化性角化病(P=.008)在男性中更为常见。太阳扁豆(P<.001)，甲癣(P=.02)、白癜风(P=.01)、黑素细胞痣(P<.001)的女性诊断频率更高。脂溢性角化病、干燥症和良性肿瘤在性别间发生率无差异。

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我们根据年龄评估了最常见的疾病，并将其分为疾病组(多媒体附件2)．良性肿瘤是89岁以下患者最常见的主诉，约占28.17%(3551/12,614)。色素紊乱是第二大咨询原因，但随着年龄的增长，这一比例略有下降。湿疹是第三个原因，多年来百分比非常稳定(平均频率为12.28%[1549/12,614]。癌前和恶性肿瘤是60至69岁人群就诊的第四大原因。然而，随着年龄的增长，远程分诊的比例增加了很多，达到34.65%(44/127)，是90岁及以上人群远程分诊的主要原因。传染性皮肤病在60岁至69岁年龄组中占第五位，发病率随年龄增长逐渐下降(图2)．

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最常见的病变提到活检，皮肤科医生，并回到初级保健医生显示图3．6.24%(787/ 12614)的病变需要活检。恶性肿瘤以83.79%(202/244)、90.71%(166/183)、76.68%(56/74)的基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑素瘤为最常见的适应证。光化性角化病仅有8.60%(52/605)的患者进行了活检。脂流性角化病、黑素细胞痣、表皮样囊肿、疣和良性肿瘤如软纤维瘤和肢索瘤占65例，占该诊断病变的0.27%(104/3913)。

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27.10%(3419/ 12614)的病变被转诊给皮肤科医生。光化性角化病是患者就诊最频繁的病变(占87.93%[532/605])，其次是疣(218/ 267,81.65%)、表皮样囊肿(260/461,56,40.%)、脂肪瘤(96/ 245,39.18%)、黑素细胞痣(269/798,33.71%)和脂溢性角化病(308/1757,17.53%)。经常需要随访的慢性皮肤病，如牛皮癣、白癜风、甲癣和雄激素性脱发，也是转介给皮肤科医生的十大原因。转诊频次分别为60.27%(132/219)、74.17%(89/120)、9.84。%(84/854)， 32.34%(76/235)。

在66.71%(8408/12614)的病例中，远程皮肤科医生将患者送回其初级保健医生那里。原发性脂溢性角化病80.25%(1410/1757)，太阳褐斑94.85%(865/912)，良性肿瘤87.30%(550/630)，白癜风96.73%(355/367)，黑素细胞痣62.16%(496/798)，表皮样囊肿41.00%(189/461)。甲癣90.16%(770/854)，干旱症98.78%(405/410)，脂流性皮炎90.79%(207/228)，足癣93.92%(170/181)。

我们还搜索了由远程皮肤科医生开出的最常见的治疗方法。润肤剂是最常见的处方，占所有病例的31.88%(909/2856)。处方的其他顶级药物类别如下:局部抗真菌药物占29.52%(843/2856)，防晒霜占27.87%(796/2856)，局部皮质类固醇(低效和强效)占24.40%(697/2856)，口服抗真菌药物占7.18%(205/2856)，对苯二酚占1.33%(38/2856)。

讨论

主要研究结果

绝大多数被评估的皮肤病不需要皮肤科医生的现场评估(73%)，这表明在我们的初级保健环境中，大多数皮肤疾病的复杂性较低，因此，无需转介到更专业的中心即可适当解决。这一发现也加强了远程皮肤病学在这种情况下的可行性和重要性，帮助初级保健医生管理这些疾病，并优化患者对更严重、手术或复杂疾病的护理，这些疾病确实需要皮肤科医生，特别是在公共系统中。在项目期间，面对面皮肤科医生的平均等待时间的减少是一个很大的优势，特别是考虑到其中许多病例可能是皮肤癌。在研究过程中，患者一直由医生治疗，这让我们更有信心，潜在的严重的、危及生命的或罕见的疾病没有被忽视。这项工作表明，远程皮肤病学是一个定义明确、结构化、可扩展的过程，具有标准化的收集和公平的护理，这可能会促进贫困患者获得皮肤病学的民主化。

转介活检的病例多为恶性病变患者，尤其是基底细胞癌和鳞状细胞癌。黑色素瘤虽然比较罕见，但却是活检转诊的第三大原因，这一点值得高度关注，因为如果不及时诊断和治疗，它可能导致死亡。正如预期的那样，活检在74%而不是100%的黑色素瘤病例中被指出，这可能反映了远程皮肤科医生对在这些病例中进行的活检类型的恐惧:切口还是切除。他们可能会把黑色素瘤患者送到皮肤科医生那里，目的是确保切除活检的适应症，这是治疗这种疾病的金标准[11］．只有一小部分患有普通良性肿瘤的患者被送去做活组织检查(少于0.5%)。

向皮肤科医生转诊的主要是治疗癌前病变(光化性角化病)和疣，这些病变通常需要进行液氮冷冻治疗、切除、刮除和电凝等手术。一小部分良性肿瘤患者，如黑素细胞痣和脂溢性角化病，被送往现场皮肤科医生会诊。不过，如果允许使用皮肤镜图像，这些数字可能会更小。10］．皮肤镜设备可将皮肤病变放大20倍，有助于色素病变和皮肤癌的诊断，尤其是早期病变。白癜风、银屑病、甲癣(特别是口服抗真菌药物治疗的患者)和雄激素性脱发病例也被送往皮肤科医生，主要是因为它们是需要随访的慢性疾病。

关于病变的频率，脂溢性角化病是研究中发现的最常见的抱怨。它是最常见的皮肤肿瘤之一，但由于其良性性质，治疗不是强制性的。频率排名第二的是太阳褐斑病，这是一种与衰老有关的良性病变，构成了普遍的审美和社会关注。它主要出现在长期暴露在阳光下的表面(面部和头皮、手背、领口和上背部)，并经常出现在老年人中。据估计，超过90%的50岁以上的白人患者受到影响[12］．甲癣是第三个最常见的病因。其全球患病率估计占人口的5.5%，在老年人中更为常见[13］．痣是第四个最常见的问题，关于老年人群的数据很少。良性肿瘤，如肢索瘤和软性纤维瘤，在我们的研究中是非常常见的抱怨。光化性角化病的患病率其次，占所有病变的5%。光化性角化病是鳞状细胞癌发展的一个常见病变。光化性角化病是由紫外线辐射引起的，随着年龄的增长而增加，这是看皮肤科医生的最常见原因。[14］．表皮样囊肿是常见的良性皮下肿瘤之一，男性较女性更易发病[15］．在3%的病例中，干燥症(皮肤干燥)是咨询的主要原因，但一项针对老年人(平均年龄75岁)养老院的研究发现，干燥症的患病率为56% [16］．将疾病分组并根据年龄评估其患病率，我们观察到良性肿瘤和湿疹疾病表现出稳定的发病率。从60岁到90岁以上，癌前肿瘤和恶性肿瘤随着年龄的增长增加了6倍，成为最年长人群中最常见的群体疾病;我们的研究结果与土耳其的研究相似[17］．

关于治疗，一份可供研究人群使用的药物清单在多媒体．所有参与该项目的医生都被尽可能地鼓励只使用这个清单上的药物，因为这些药物对患者是免费的，否则他们将无法购买大部分药物。结果显示，润肤剂在皮肤状况中的重要性，三分之一的病例使用了润肤剂。局部抗真菌药物是第二大处方药，因为真菌疾病的高发率。防晒排在第三位，主要是预防光化性角化病和恶性肿瘤的新发病例。低效和高效皮质类固醇也发挥了重要作用，排在治疗名单的前5位。

限制

我们工作的一个重大限制是远程皮肤病学诊断的错误和偏见的机会。然而，许多文章证明远程皮肤病学与现场皮肤病学诊断之间的一致性很高[6，18］．事实上，远程皮肤科医生收到身体和头部部分的多张照片，但无法对整个身体进行检查，这使得诊断更具挑战性。此外，一些有助于证实诊断的关键压痕，如感觉皮肤质地，或进行简单的检查(pe玻璃体压缩)，不能进行。然而，在之前的一项研究中，我们已经表明，无法触诊病变并不是远程皮肤科医生的主要问题，在与它合作后，他们对远程皮肤病学变得更加有信心[10］．由于该远程皮肤科项目被设计为一个分诊项目，远程皮肤科医生的患者随访不包括在研究中，因此不可能评估分配治疗的疗效，也不可能收集更多关于进一步转诊给这些患者的信息。

与之前工作的比较

只有一项包括500名患者的研究分析了使用远程皮肤病学可以避免的面对面咨询的比例，结果显示73%的患者不需要转介到面对面的皮肤科医生[19］．

结论

目前在São Paulo的远程皮肤病学计划管理了大多数患者的皮肤疾病，而不需要与皮肤科医生预约，使他们保持在初级保健环境中。在现场就诊的平均等待时间的减少对于患有更复杂疾病的人群来说是一个明显的好处。虽然它的目标不是取代与皮肤科医生面对面的访问，但事实证明，远程皮肤病学是一种快速方便地对不太复杂的皮肤疾病进行分类和管理的有效工具，并且在我们的项目中，它促进了贫困患者获得皮肤病学的民主化。未来的工作应集中在项目的成本效益，远程皮肤科在炎症和肿瘤皮肤病中的准确性，以及远程皮肤科医生对普通医生提出的管理的有效性。

皮肤疾病的发生频率因年龄和性别而异。认识到影响60岁及以上老年人的最常见疾病的流行程度和分布情况，对于制定可通过大众宣传和广告指导治疗或预防的社会和保健政策至关重要。