转移性黑色素瘤免疫治疗患者报告的结果:患者和临床医生经验的混合方法研究gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

临床医生在癌症治疗方面，特别是化疗和放疗方面，对症状的漏报是公认的[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．然而，在过去的几十年里，新的疗法已经被开发出来，各种免疫疗法现在在对抗癌症中发挥着重要作用[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．特别是，免疫疗法显著提高了黑色素瘤患者的生存率[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba］．然而，患者在接受免疫治疗时所经历的副作用可能是严重的和不可预测的，它们与接受化疗的患者所经历的副作用有很大的不同[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba］．此外，未经治疗的毒性可能恶化并可能危及生命[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．因此，可以有利地优化毒性监测，以满足早期发现症状的需要。研究表明，使用患者报告的结果(PROs)来检测和监测症状，并改善日常护理中的沟通，具有价值[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]，并鼓励推行[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba，gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．此外，在世界各地的许多卫生保健机构中，更多地将患者纳入其治疗已成为优先事项[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．同样，在丹麦医疗保健系统内，越来越多的人意识到患者没有充分参与他们的治疗和护理[gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]，尽管丹麦地区建议规划治疗gydF4y2Ba与gydF4y2Ba病人而不是gydF4y2Ba为gydF4y2Ba病人[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

使用电子PRO问题(epro)监测症状已被证明是可行的，与预定的会诊有关(即，在各种肿瘤学设置的等候区)[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]，最近的证据表明，这种方法在家里也很有用(即通过链接到网页)[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．研究还表明，将癌症患者纳入症状报告可能会提高他们的生活质量[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，而常规数据收集的普遍可接受度较高[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba］．关于免疫治疗，以前的研究已经检查了治疗期间的生活质量[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]，但没有研究检查患者报告副作用是否也会改善毒性监测。因此，我们设计了一项随机对照试验(RCT)， PROMelanoma (ClinicalTrials.gov NCT03073031)，主要目的是调查是否可以通过将患者纳入频繁的症状报告来降低严重副作用的严重程度和频率。这项研究的注册刚刚完成。gydF4y2Ba

PROMelanoma的一个探索性终点是检查我们在症状管理中纳入eHealth干预措施的设置是否可在临床实践中实施，并使患者更多地参与到他们的治疗和护理中。在肿瘤学背景下的其他研究中，患者和临床医生对各种电子健康干预措施的满意度也得到了衡量，以支持临床决策和改善患者自我管理[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．然而，许多结果指标在临床实践中没有得到充分的检验，这在实施之前是必要的。为了确保PRO干预措施的成功，至关重要的是它们必须得到患者的批准[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba］．因此，有必要采取更精确的措施。gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]适合正在调查的患者群体[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]以确保PRO干预是可行的，易于患者采用。在这方面，必须进行研究，从患者及其治疗临床医生的角度阐明给定PRO的有用性。据我们所知，还没有研究探讨过接受免疫治疗的黑色素瘤患者如何使用专门为该患者群体设计的eHealth干预措施来体验症状的电子自我报告[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]，这使得这种类型的研究非常相关。gydF4y2Ba

然而，并没有衡量患者体验的方法，也没有以标准化的方式进行常规的测量[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．因此，可以通过不同的方式捕捉患者的体验。为了获得对该主题的广泛观点，混合方法可能是最合适的方法。例如，一个简短的调查可以帮助提供关于总体趋势的反馈，而深度访谈可以提供对患者和临床医生观点的更详细的了解[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba］．同样，Hudak等人[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]建议，在测量患者满意度时，最好将标准化的定量测量与定性方法结合起来。Girgis等[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba在评估癌症人群实时报告的可行性和可接受性时，他们使用了类似的方法。gydF4y2Ba

因此，本研究的主要目的是利用定性和定量数据，检查患者和临床医生对电子健康干预的经验，以监测常规临床实践中免疫疗法治疗期间的副作用。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

总体设计gydF4y2Ba

采用混合方法来深入了解PRO干预对黑色素瘤患者及其治疗临床医生的可行性。在定量评估方面，测量病人满意度的问卷、病人反馈表[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]，提供给经历了PROMelanoma eHealth干预的患者。除问卷调查外，采用演绎方法对这些患者的子样本进行定性访谈，并对临床医生进行焦点小组访谈[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba来评估干预措施。质性研究报告综合准则核对表[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]以确保所有重要的方面都被包括在内。选择了一种收敛的设计[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，其中调查数据和访谈数据在同一时间段(2017年2月至2019年3月)并行收集。数据分别进行分析和比较，以确定异同。利用三角测量技术，实现了访谈和调查数据的交叉验证(gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

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设置gydF4y2Ba

调查和访谈在丹麦欧登塞大学医院肿瘤科进行。当患者来到门诊接受转移性黑色素瘤治疗时，他们完成了患者反馈表。访谈也在一个单独的房间的门诊进行。gydF4y2Ba

电子健康干预gydF4y2Ba

不良事件通用术语标准(CTCAE)，由国家癌症研究所(NCI)为患者自我报告而制定[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]，被选为PRO工具(PRO- ctcae)，因为评分量表[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba]在肿瘤学领域享有盛誉[gydF4y2Ba33gydF4y2Ba并被世界各地的肿瘤学家所使用。经过仔细挑选，我们从PRO-CTCAE图书馆[gydF4y2Ba34gydF4y2Ba］．软件平台AmbuFlex [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]，它是专门为epro开发的。患者获得了一个带有SIM卡的平板电脑，以确保能上网。报告是在平板电脑上进行的，每周在家进行一次，这是PRO-CTCAE产品的首选召回时间[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba]，并持续24周，以确保能够检测到大部分症状。患者没有收到短信或电话形式的每周提醒，但他们被要求选择一个固定的工作日，在他们第一次接受干预时报告他们的症状，这样报告更容易记住。如果患者出现症状，警报会告诉他们与该部门联系。警报功能是针对可能变得严重的副作用触发的。因此，脱发或疲劳等副作用不会触发警报。一旦患者对问卷进行了回答，医院的医疗保健专业人员就可以看到报告。然而，当患者报告触发警报时，临床医生没有收到通知;相反，是病人自己对警报做出反应。临床医生只有在病人来到门诊后才能登录电子系统查看病人的报告。附在每个症状上的条根据所报告症状的严重程度显示为绿色、黄色或红色(gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

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病人gydF4y2Ba

如果患者参加了RCT PROMelanoma研究，那么他们就有资格参加研究的定性部分。纳入标准为黑色素瘤患者，>，18岁，随机接受PROMelanoma干预，并接受了至少一个周期的免疫治疗。排除标准为不能或不愿意遵守研究程序(例如，填写电子问卷)或不会说丹麦语。gydF4y2Ba

调查gydF4y2Ba

在2017年1月至2019年4月期间，该试验的PROMelanoma干预组的所有患者都被要求填写患者反馈表，其中涉及患者对电子健康干预的满意度。病人反馈表是由Basch等人开发的[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]以衡量患者对在线自我报告中毒症状的满意度，随后由Snyder等人进行了改编[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba他们也用它来衡量患者对PRO干预措施的满意度。因此，它是衡量定量反馈的既定工具，并被认为是适当的评估我们的电子健康干预的有用性和可接受性。经改编的版本包括13项内容[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．受访者在四个选项的量表上评估他们的同意或不同意程度。一些有代表性的问题包括:“它好用吗?”“这些问题有意义吗?”，” and “Were the patient reports included in the patient-clinician consultation?” To apply the questionnaire for evaluating the eHealth intervention, we translated it into Danish and validated it in a Danish setting according to existing guidelines, including psychometric testing [37gydF4y2Ba］．患者每周至少进行三次PROMelanoma报告，在填写反馈表之前，至少有机会与医生讨论他们的报告。当PROMelanoma研究于2019年4月登记结束时，使用描述性统计方法分析了数据，70名患者被纳入干预组。gydF4y2Ba

患者访谈gydF4y2Ba

在2017年11月至2018年6月期间，项目经理通过电话联系参加PROMelanoma研究的患者，并告知他们这项研究的情况。患者提供了口头同意，并签署了与访谈有关的书面同意书。同时我们决定使用方便样本，考虑到患者的性别和年龄，以确保该群体具有代表性。患者已经在门诊安排了几次就诊;因此，访谈计划在他们已经在医院的日子进行，以免给他们带来更多负担。如果患者有亲属陪同，则邀请亲属参加访谈。与专家合作，根据研究问题编写了半结构化的访谈指南。访谈由同一位采访者(LT)进行，他还进行了录音和转录。在PROMelanoma研究的纳入筛选期间，采访者已经与大多数患者交谈过，但在其他方面没有联系。鉴于我们对所讨论的研究领域有一定的了解(即，采访者与该患者群体合作超过10年)，我们希望探讨四个主要类别:电子健康解决方案的有用性、问卷调查、医患沟通以及亲属的参与。 Thus, a directed content analysis as suggested by Hsieh and Shannon [38gydF4y2Ba]采用了演绎的方法[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba］．事实上，解释的复杂性水平预计会相对较低，这进一步促使我们选择内容分析作为首选方法[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba］．在分析过程中，任何不能在初始类别中分类的文本都将被赋予一个新代码[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．招聘继续进行，直到达到数据饱和为止。gydF4y2Ba

与临床医生的焦点小组访谈gydF4y2Ba

对于临床医生来说，焦点小组访谈是首选的方法，因为照顾这些患者的医生和护士的数量被限制在一个选定的群体中，这使得问卷调查毫无意义。出于同样的原因，只进行了一次面谈。在干预方面最有经验的医生和护士被挑选出来接受采访。一位作者(KD)进行了访谈，他是一位在进行焦点小组访谈方面经验丰富的合格研究人员。面谈以半结构化方式进行[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba］．数据是通过研究小组预定的特定主题的小组互动产生的。焦点小组的目的是探讨临床医生对常规癌症护理中电子健康干预的实施和可接受性的观点。访谈由lt抄录。上述小组访谈采用了相同的内容分析方法[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

调查gydF4y2Ba

在PROMelanoma研究中，所有被随机分配到干预组的患者(N=70，中位年龄65岁，33名男性和37名女性)被期望通过填写患者反馈表(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．然而，2例被随机分配到干预组的患者不希望继续进行电子报告，2例患者因副作用住院，从未接受第二系列研究。其中9名患者的黑色素瘤进展迅速，病情恶化，因此要求他们参与是不道德的。因此，共有57例患者对干预进行了评估。总结于gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba，没有患者认为eHealth干预太耗时(第1项)。事实上，有一位患者认为它太短了。同样，几乎所有的患者都认为eHealth干预的实施频率(第2项)刚刚好。总体满意度较高。满意度评分最低的是第8、9和10项，涉及将患者反应纳入治疗和护理。总体而言，大多数患者同意/强烈同意医生在他们的护理中使用这些信息，问卷调查提高了护理质量(第9项)，问卷调查改善了与医生的沟通(第10项)。在13个问题中，回答“非常同意”、“同意”或“刚刚好”的患者比例超过90%。所有患者(100%)向其他患者推荐填写问卷，并表示愿意继续回答问卷(第12和13项)。gydF4y2Ba

病人访谈gydF4y2Ba

访谈的一般特征gydF4y2Ba

除了填写患者反馈表外，16名患者还被邀请参加了关于他们经历的深度访谈。一名患者拒绝，一名同意参加的患者在进行访谈前因病情恶化住院。因此，共进行了14次访谈。患者中位年龄为67岁(41-79岁)，其中男性6名，女性8名。除1例患者仅自述症状3次外，其余患者自述症状6 ~ 24次(周)，大多数患者(10,71%)自述症状超过15次。其中10次采访都有亲属在场。访谈时间平均为20分钟(9-33分钟)。9次采访持续了20多分钟。共280分钟的访谈数据可用于分析。从成绩单中确定的三个主题与三个预定的类别相一致。 However, a fourth theme (involvement of relatives) did not become a theme when the final analysis was carried out.

电子健康解决方案的有用性gydF4y2Ba

总体而言，患者报告访问和填写电子健康问卷很容易。只有两名患者在进入研究时不习惯使用电子设备。其中一人说:“我很惊喜。我认为这真的很容易处理”(79岁的男子)，他的妻子(73岁)补充说，“我不认为他能做到这一点，因为他在电脑方面是个小丑……”一些患者，特别是老年人，因为他们用手指按触摸屏功能太用力或时间太长而很难使用。然而，当他们拿到比指尖更准确的触屏笔时，他们就没有任何问题了。只有一位病人做不到，要求他的妻子按照他的指示做报告。几乎所有患者在使用平板电脑时都遇到了更新操作系统的请求，但他们能够轻松关闭消息并继续报告。除此之外，只有一些小的技术挑战，而且患者非常顺从，遇到任何技术问题都会联系科室。大多数患者对该药表示满意。只有少数患者更喜欢有链接，而不是不得不把平板电脑带回家。 As mentioned above, it was not possible to send a text message reminding the patient to fill out the questionnaire on the relevant days. However, this did not constitute a problem for the patients, who found it easy to remember because they were doing it on a fixed weekday. Two patients mentioned that a reminder text message would have been advantageous.

问卷调查gydF4y2Ba

患者反映，问卷的项目数量和长度是合适的，每周报告是合适的。一些患者希望有一个自由文本框，如果问卷没有充分涵盖现有症状，他们可以在这里写下评论或详细说明:gydF4y2Ba”gydF4y2Ba就好像你们(卫生保健专业人员)没有得到足够的信息”(女性，71岁)。当被问及对PROMelanoma问卷的回应是否令人放心时，患者分为两派;一半的患者证实了这一点，而另一半则拒绝接受这一观点:“我对现状感到足够放心”(52岁的女性)。大多数人报告说，由于干预，他们对副作用的注意提高了(例如，“你的注意力提高了，因为你必须记住写它”[女性，62岁])，并且回答问卷是有用的。更多的患者还发现，填写问卷更容易在他们来诊所时记住症状。一位病人报告说，她每次回应时都会想起自己的疾病。大多数患者报告说，提醒他们联系该部门的警报出现得过于频繁。正如一位受访者所说:“如果每次它一出现我就打电话，那我就得经常打电话了”(女性，67岁)。然而，如果患者认为这不是一个新的症状，也不是已经存在的症状的恶化，他们就可以拒绝警报。gydF4y2Ba

医患沟通gydF4y2Ba

当患者来到门诊时，三分之二的受访患者认为医疗保健专业人员实际上看过他们的报告，并将其纳入咨询:“这就像有一个会议议程”(男性，66岁)gydF4y2Ba，gydF4y2Ba“它让你觉得你不只是系统中的一个数字”(女，49岁)。少数人不知道他们的报告是否被临床医生看过:“我认为他们看过(报告)，但这不是我们讨论过的事情”(女性，69岁)。一些人认为临床医生实际上根本没有看到它，这当然令人沮丧，因为他们花了时间填写问卷。三分之一的人觉得，由于报告的结果，他们更多地联系了该部门。因此，大多数患者并不认为他们与医院的联系因报告而增加。总的来说，这份报告让患者更加投入到他们的治疗和护理中:“很高兴我们有共同的话题”(男性，66岁)。gydF4y2Ba

其他主题gydF4y2Ba

许多患者解释说，参加这项研究的强烈动机是他们能够帮助未来的患者。当然，他们相信他们自己会受益，但能够帮助别人也很重要。在报道中包括亲属并不是一个主题。除了一名患者外，其他患者都是单独做报告的，而且没有在家庭内部引发任何讨论。gydF4y2Ba

与临床医生的焦点小组访谈gydF4y2Ba

焦点小组的参与者包括三名医生和两名护士。他们都是女性，中位年龄为43岁。他们都有与癌症患者和处理症状或副作用的广泛经验(6-11年)。他们也习惯于照顾接受免疫治疗的黑色素瘤患者。他们都多次看过患者报告，并将其纳入临床-患者沟通。gydF4y2Ba

在患者和临床医生对特定症状的分级之间存在一些差异。在某些情况下，临床医生没有发现症状像患者一样严重。在其他情况下，临床医生认为病人实际上忽视了他们认为应该报告的症状:“有时你与病人交谈时发现的情况与报告的情况之间存在差异……这两者是相辅相成的”(医生)。gydF4y2Ba

此外，包含患者报告被认为比典型的咨询更耗时，因为临床医生必须登录到另一个系统来查看报告。将报告纳入电子健康记录(EHRs)不仅可以节省时间，而且更容易记住在会诊中纳入这些报告。gydF4y2Ba

临床医生一致认为，当病人来到门诊时，他们有了更好的准备，病人对他们的症状有了更多的关注，更加警觉:“我认为这是一个优势，病人对可能发生的副作用有了更多的认识”(护士)。此外，当患者在家回答电子问卷时，在治疗开始前提供给患者的毒性信息被重复。因此，患者更有可能通过及时联系科室来做出适当的反应，而不是等待下一次预定的咨询，这可能会提前几天或几周。因此，让患者更频繁地打电话被视为一种优势，因为它可能会更早地发现。此外，这是一个优势，能够使用患者的报告作为咨询的基础，从患者最困扰的症状开始:“……然后我向下滚动，看看哪里是红色或黄色，这通常是我们开始的地方……”(医生)。这样，病人就参与了制定日程。然而，根据卫生保健专业人员的说法，患者报告应该被视为一种补充，而不是可以取代临床-患者咨询的东西。此外，临床医生报告说，电子健康干预是一种有价值的工具，特别是对于通常略不愿与科室联系的患者而言:“……可能恰恰是不擅长自我保健的患者群体，或至少其中一些……最虚弱的患者……将从自我报告中受益最大，因为他们被引导更清楚地意识到何时应对症状”(医生)。因为医生鼓励病人在出现新的或恶化的症状时联系医生，所以他们可能觉得打电话给门诊更合理。所有临床医生都认为，拥有最好社会资源的患者从干预中受益最少，因为他们肯定会按照给定的指示联系科室。gydF4y2Ba

总体而言，临床医生对使用电子健康工具的干预持积极态度，尽管在某些领域也有改进的空间。gydF4y2Ba

调查与患者访谈与焦点小组访谈的比较gydF4y2Ba

临床医生认为报告将使患者更多地打电话到医院，而大多数患者不认为他们打电话更频繁。一些患者认为他们的报告没有为临床医生提供足够的信息;然而，没有一个临床医生这样说。患者和临床医生一致认为，对副作用的关注增加了，患者来门诊时为会诊做了更好的准备。患者报告还建立了在门诊咨询的共享议程。总的来说，调查的结果证实了在患者访谈中所确立的观点。患者报告说，填写问卷很容易，这样做是有意义的。此外，它增加了症状意识。患者和临床医生都认为，当报告实际上被包括在内时，它有助于优先考虑最严重的问题。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究的目的是阐明恶性黑色素瘤患者和他们的治疗临床医生的经验与电子健康干预。总的来说，临床医生和患者的接受度都很高，两组人都认为它改善了咨询期间的沟通。这与之前的研究一致，这些研究表明，使用PROs可以促进患者与临床医生的对话，简化咨询，并增加对副作用的关注[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba］．此外，当临床医生和患者对特定症状分级时，严重程度之间的潜在差异证实了先前的发现[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

然而，本研究中的少数患者不相信当他们来到诊所时，临床医生实际上已经看到了他们的报告。这一点主要是由研究开始时登记的患者表达的，当时监测患者报告还没有成为门诊的常规。随着时间的推移，随着临床医生习惯于考虑这些报告，这种情况得到了改善。这一发现与Mooney等人的研究结果一致[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba]，他认为，当系统的PRO收集在临床护理中的优势变得明显时，采用将迅速出现。虽然在临床中使用PRO可以改善沟通，但并不一定会加强症状治疗和改善症状管理[gydF4y2Ba44gydF4y2Ba］．因此，患者和临床医生对电子健康干预的满意度是否会转化为症状严重程度的降低，仍有待观察;这方面正在进行的RCT PROMelanoma研究中进行。gydF4y2Ba

就调查而言，患者对许多问题的满意度都非常高。满意度得分最低的三个项目(第8、9和10项)涉及临床患者的反应。这一反应与其他使用患者反馈表的研究结果相当[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．这表明，使用PROs时的挑战之一可能是确保患者的问卷回答包括在治疗和护理中。多年来，pro一直在临床试验中被收集，但尚未在临床中常规使用。在临床实践中实施pro变得像医疗保健系统中的其他程序一样自然可能需要一段时间。gydF4y2Ba

参与焦点小组访谈的临床医生一致认为，最缺乏资源的患者将从电子健康干预中受益最大，因为他们通常不太倾向于在出现任何症状时联系诊所。这一概念已在其他研究中得到证实，这些研究表明，患者的参与程度取决于卫生素养的程度。例如，与教育水平低的患者相比，教育水平高的患者更倾向于参与医疗决策[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba］．Basch等人[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba没有任何计算机经验的病人沟通能力可能较弱，因此从结构化的设置中受益更多。可以说，如果这一患者群体参与报告副作用，他们可能会被鼓励在触发警报时做出适当的反应，从而可能改善毒性管理。当随机对照试验中有关电话联系人数量的数据被分析时，将会揭示干预组的患者是否确实更频繁地打电话。初步调查结果显示，78%的患者坚持每周报告他们的症状。gydF4y2Ba

一些患者还认为，电子健康干预非常像方框，他们希望有一个空间，在那里他们可以更多地写下他们的症状，而不仅仅是在方框里打勾。PROMelanoma研究中的患者可以按照NCI的建议添加其他症状，但患者也希望能够详细说明一些症状。虽然从患者的角度来看，这是可以理解的，但必须记住，引入干预的主要目的是提高患者的意识，希望减少严重副作用的数量，改善临床结果。此外，重要的是，如果要在临床中实施，那么对于临床医生来说，获得报告的快速大纲是相当容易且不太耗时的。此外，患者有机会详细说明他们来诊所时所经历的各种症状。gydF4y2Ba

限制gydF4y2Ba

该研究的一个潜在局限性是，由于预先确定了编码框架，使用了演绎方法，这可能会限制新主题的发展[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．通过使用演绎的方法，从而将我们自己的结构强加于数据，分析可能是有偏见的。然而，事实是，我们对这个主题有一些了解，演绎方法是一个明显的选择。事实上，预先确定的类别之一，亲属的参与，并没有发展成一个主题，并在分析过程中被删除，这表明我们并没有太陷入我们的先入之见。gydF4y2Ba

一个明显的限制是我们只能对临床医生进行一次焦点小组访谈。然而，我们的目标是选择对该主题有丰富知识和专业知识的参与者[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba]，从而限制了可能举报人的数量。当然，其他的医生和护士也治疗过这些病人，但事实是，他们并没有作为常规的基础这样做，这使得他们不适合作为参与者。因此，我们只确定了一个焦点小组，尽管有更多的焦点小组会更好。关于访谈患者的数量，我们判断数据在第14号患者达到饱和，因为数据是重复的，这就是为什么我们在此时停止将患者纳入研究。根据弗朗西斯等人[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba]，在多样性抽样适当的情况下，14次访谈后很可能达到数据饱和。我们认为在这项研究中就是这样。gydF4y2Ba

另一个潜在的限制是，根据大多数患者，警报功能被频繁触发。在设计未来研究或在研究期后实施干预时，可以改变这一情况，以避免警惕疲劳。不过，设置警报功能是一个好主意，因为研究表明，患者很重视何时与医院联系的建议[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．此外，临床医生在每次会诊前登录系统并查看患者的报告也是至关重要的。否则，患者可能会失去继续填写报告的动力。pro的实施必须将该过程作为常规护理的一部分嵌入其中[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba这样，临床医生就不必被提醒查看患者报告(例如，由项目经理或研究协调员)。在这方面，正如临床医生在焦点小组访谈中建议的那样，临床医生很容易获得pro(即集成在EHR中)，这是很重要的。电子病历用户指南督导及工作小组已就如何将专业意见纳入电子病历提出建议[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

我们发现，临床医生和接受免疫治疗的黑色素瘤患者对电子健康干预工具的接受度很高。该工具易于使用，有助于提高症状意识和患者参与。因此，就患者和临床医生的满意度而言，在项目结束后继续使用该工具是有意义的。然而，患者和临床医生对干预的主要积极看法是否也会减少严重副作用的数量，仍有待调查。我们的RCT原黑色素瘤将阐明这方面的问题。gydF4y2Ba