采用电子病历共享试点项目:横断面调查

简介

电子健康档案系统及电子病历在西方社会已被广泛讨论[1-5］．推广这些系统被认为可以促进医患之间的沟通，降低医疗成本，提高医疗效果，激发患者参与整体护理，并支持患者自我管理健康[6-10］．然而，对影响本地电子系统参与和采用的因素的评估却很少，尤其是在亚洲社会[11-15］．

香港的医疗制度是公营和私营机构双轨运作。44间公立医院提供约90%的医院医疗服务及29%的门诊医疗服务，而私营医疗界别则为有意愿及有能力支付的人士提供个人化的选择及更方便的服务[16］．病人和医生在医院之间的流动性很高[17］．管理香港所有公立医院及健康机构的法定行政机构——香港医院管理局(医管局)认为，负担过重的公立医院的轮候时间过长，而私营机构与公营机构在病人转介方面的规则及程序含糊不清[16］．医院和诊所之间基于纸张的数据交换需要一个繁琐的过程，在许多情况下还存在安全和质量问题。澳洲、马来西亚及许多西方国家已发展了医院资讯管理及交换系统，以促进公私卫生部门的合作[18］．在香港，政府与私营机构合作的电子病人档案计划于2006年实施，以促进政府与私营机构的伙伴关系，并加强两个界别的医疗服务提供者及时、大规模和安全地交换数据。[19］．医管局电子病历系统内的部分医疗纪录，会在获得病人明确同意后，与其他公立及私营医疗机构共用。这些信息包括患者身份证号码、年龄、性别、诊断、程序代码、出院总结、实验室和放射学报告、用药单、过敏和未来的预约。有关PPI-ePR的设计及实施详情已在别处公布[17］．通过大众媒体和社交媒体宣传、活动、专业研讨会和财务激励来实施该项目。

截至2016年3月12日，该计划覆盖了所有44家公立医院、11家私立医院和72个非政府组织，在403个住宿中心或机构提供卫生服务。epr已被访问超过1,462,000次[20.］．然而，自注册以来，46%的注册患者和23%的注册医疗保健提供者未使用系统访问患者记录[21］．因此，我们的研究旨在调查市民对电子病历系统的接受度、认知度、认知度和满意度，以支持香港进一步改善电子病历系统。

方法

目标

本项目旨在对PPI-ePR进行调查，目的如下:(1)评估参与用户对PPI-ePR的认知、接受度和感知效益;(2)研究阻碍私人医生和患者参与PPI-ePR的因素;(3)评估注册后未使用系统的原因;以及(4)收集居民对促进公众接受和使用“公共污水排放计划”的建议。我们的研究结果将为香港电子病历系统的设计、发展和运作提供方向。

抽样

对于患者，我们采用简单随机抽样的方法对PPI-ePR的入组者和非入组者进行调查。参加者是根据医管局提供的参加者名单随机挑选的(n=246,000)，而非参加者则是从香港电话号码簿中挑选的。受试者招募使用计算机生成的数字。样本量计算公式n=4×p(1-p)/[精度]²，其中p=利息比例。由于该项目是香港首个整合私人和公共健康档案的电子系统，我们假设所有结果的权益比例为50%，这将是最大样本量。假定精确水平为0.05，入组患者的最小样本量为400例。在先前未参加PPI-ePR的患者中，由于该患者组的异质性，需要更高的精度水平。以0.03为精确水平，非入选患者的最小样本量为1111。

医生方面，以邮资方式向全港4229名注册私家医生(邮寄地址由医管局提供)进行自行调查。在以往的调查中，香港医生的回应率低至15% [17］．为了使我们的样本最大化，我们向第一轮没有回复的医生发送了多封邮件。调查共发出10285份调查邀请。

调查工具

我们的调查是基于之前验证过的调查和量表。患者和医生调查均涉及以下结构:

• 登记和非登记科目的知识、态度和实践问题。人们对信息共享平台的认知和使用水平是我们关注的重点之一
• 健康信念模型的构造被用来理解登记者和非登记者的行为。参与或使用PPI-ePR项目的感知障碍和好处、医生的自我效能感和注册线索是我们问卷的主要部分
• 收集用户满意程度及医生对改善网上平台的建议，为日后全港病人资料共享计划的设计和推广提供参考
• 收集社会人口学信息进行亚组分析

起草的问卷由流行病学家、医生、护理专业人员、公共卫生从业者和学者组成的小组进行了面部验证，随后在20名医生和20名患者中进行了试点测试。在试点测试后进行了修订，以提高可行性和项目的全面性。患者和医生调查有中英文版本。我们的研究不是匿名的。与会者被告知，所提供的所有资料都是总体资料，无法识别任何个人。电话采访要求口头同意，并由邮政调查的参与者签署。

统计分析

在数据输入和分析前，使用SPSS统计18.0版(IBM Corp)检查所有调查的完整性和参与者的同意。作为质量控制的一部分，对医生和患者数据的有效性、质量和准确性进行了随机检查。之后，两项调查的项目根据入学情况进行分层。分别对医生用户、医生非用户、患者用户和患者非用户进行了比例、均值和标准差等描述性统计。

结果

参与者的特征

登记患者和非登记患者的回复率分别为90.3%(501个完成调查/拨打555个电话号码)和73.4%(1191/1623)。不使用PPI-ePR系统的人平均比使用PPI-ePR系统的人年轻。与用户相比，非用户拥有高等教育背景(非用户:26.8% [322/1200]vs用户:18.4%[92/501])、学生(11.8% [59/501]vs 1.6%[19/1200])、家庭主妇(17.4% [87/501]vs 15.0%[180/1200])或全职员工(43.3% [217/501]vs 33.2%[398/1200])的比例更高。登记及未登记受访者的家庭每月收入中位数分别为10,000港元(1180美元)及20,000港元(2361美元)(多媒体附件1)．

本署共向全港4229名注册私家医生发出10,285份邀请。我们收到了610份完整的邮政调查，包括409名注册医生、198名非注册医生和3名注册状态未知的医生。回应率为14.4%(截至2012年8月，完成调查610项/全港私家医生4229名)。总体而言，大部分注册医生的年龄在30 - 50岁之间，而大部分未注册医生的年龄在51岁或以上，这表明该系统的用户群体比非用户更年轻。此外，非注册医生在医学院毕业后的执业经验(51.0%[101/198]超过30年)比注册医生(29.1%[119/409]超过30年)更有可能更长。非注册医生中单独执业的比例(71/ 109,65.4%)高于注册医生(227/ 409,55.5%)。注册医生为学院院士的比例高于非注册医生(68.2%[135/198]对56.6% [56/99];多媒体附件1)．

使用公私接口电子患者记录的意识、接受和感知的好处和障碍

超过99%(499/ 501,99.6%)的入选患者知道PPI-ePR系统的操作，而非入选患者中只有26.2%(314/1200)。与未登记患者相比，登记患者获得更多的项目发现途径，其中家庭医生的推荐(305/501,60.9%)和医管局举办的研讨会(85/501,17.0%)获得广泛好评;而对于非登记的患者，电视和报纸主导了他们对医疗系统的理解。在医生中没有观察到用户和非用户之间的严重认知差异——74.7%(148/198)的受访医生虽然没有注册，但他们知道这个项目。医疗界别同行及医管局的海报或单张是向注册及非注册医生推广PPI-ePR的最有效方法。

为了进一步了解受试者入组和PPI-ePR的使用情况，我们向入组患者和医生询问了他们认为加入该系统的好处，并向未入组患者和医生询问了阻碍他们入组的因素。

入选患者强调，改善的医疗质量、便利性和经济激励是PPI-ePR系统的好处之一(表1)．具体而言，约有一半的项目用户认为健康评估和信息提供的重复次数减少了(266/501,53.1%)，以及更容易获得医生的建议(217/501,43.3%)。在注册医生中，PPI-ePR系统最常报告的好处是改善医疗质量，其次是改善患者安全。具体而言，该系统有助于及时查阅患者病历(314/409,76.8%)，增强患者护理的连续性(259/409,63.3%)，以及顺利提供医疗保健服务(249/409,60.9%)。

缺乏意识是阻止非登记患者(483/ 1200,40.3%)加入该系统的最常见障碍(表2)，其次是不清楚项目目标(229/ 1200,19.1%)和自我感知的健康状况较高(157/ 1200,13.1%)。在非注册医生中，该系统的可行性和效益受到广泛质疑;48.0%(95/198)的非注册医生抱怨注册程序复杂，40.4%(80/198)的医生因将数据从纸质记录迁移到计算机的额外工作量而受到阻碍。

香港政府的一份报告显示，大部分受试者自入组以来，并没有利用该系统查阅病人纪录[20.］．因此，我们的研究探讨了人们注册但不使用该系统的原因。共有44.5%(223/501)的受访患者在入组后没有使用该系统，因为他们没有临床指征需要使用PPI-ePR(153/223, 68.6%)，不知道该系统如何工作(22/223,9.9%)，和/或他们的医生没有入组(22/223,9.9%;表3)．在409名参与调查的医生中，22名(5.4%)从未通过PPI-ePR查阅过患者的医疗记录。在22名加入后未访问PPI-ePR并给出原因的医生中，最常见的报告原因是缺乏需要访问PPI-ePR的临床指征(8/21,38.1%)和忘记登录密码(5/21,23.8%;表3)．

用户满意度

入组患者的满意度一般高于入组医生(P< 0.001)。约10%([40+10]/ 409,12.2%)的入组医生对PPI-ePR在线系统不满意或非常不满意，远高于入组患者([1+1]/ 501,0.4%;表4)．

注册提示

我们的调查还询问了患者和医生关于提高PPI-ePR注册率的建议。电视、报纸和杂志广告被认为是提高公众知识和鼓励用户和非用户参与该计划的最有效手段(1297/1701,76.2%)，其次是医疗保健专业人员的推荐(248/1701,14.6%;表5)．在医生中，医学专业通讯或期刊(428/610,70.2%)被认为是最受欢迎的推广策略。现场促销活动(217/610,35.6%);电视、报纸和杂志广告;网站(183/610,30.0%)也被普遍推荐。

医生对完善公私接口电子病历在线平台的建议

扩大共享数据范围(224/409名注册医生同意，54.8%)被频繁报道为注册医生未来需要改进的领域，其次是更友好的用户界面(61/198,30.8%)。非系统使用者认为简化注册流程(107/198,54.0%)和操作技术支持(90/198,45.5%)是改善项目的最有效方法(表6)．

讨论

主要研究结果

全面、大程度、及时、合法和安全的健康信息交换(HIE)对于提高医疗质量是必要的，特别是在香港，私营和公共医疗部门都是自治和独立的单位，在信息共享方面几乎没有经验。这项研究首次对患者和医生注册和使用PPI-ePR在线界面的意识、感知、障碍和建议进行了全面评估。

我们发现，香港的医院对HIE的认识程度远低于亚太其他地区，强调医院间的电脑资讯交换[22］．澳洲、马来西亚、英国及美国等国家，在全港性平台实施前，已广泛采用现有的云计算基础设施及/或基本电子病历平台[18］．然而，在香港，大部分医生在参与PPI-ePR计划之前，都深入参与了分散的纸质病历。因此，卫生信息技术的实施从萌芽阶段就开始了，需要更长的时间和更多的多学科推广[23］．根据我们的调查结果，大众媒体可能是提高公众意识的最有效策略。然而，西方经验强调重要他人的力量，包括家庭医生和同行，在激励患者入组方面[24］．关于健康行为的文献讨论了这两种类型的促销。综上所述，公共推广在提高个体意识方面更有效，尤其是在创新实施的早期阶段[25］．在创新意识和接受程度高的人群中，牢固的关系和小群体互动对行为修正更为重要[22］．我们的调查结果印证了这一观点。尽管这两种方式都得到了注册患者和非注册患者的好评，但注册患者报告说，家庭和医生的建议是了解PPI-ePR最流行的方式，而非注册患者则认为电视和报纸是最流行的方式。

关于感知到的障碍，尽管对隐私和数据安全的担忧已在全球文献中广泛讨论[26，27]，在香港，几乎没有病人和医生担心数据保密问题。孟加拉国的学者也发现，数据隐私与使用电子医疗系统之间并无关联，该国的双轨制医疗系统与香港非常相似。[28］．患者在政策决策过程中议价能力较低，健康隐私意识缺失，是患者对数据保密性关注度较低的原因。美国的另一项定性研究表明，患者对隐私和数据安全的担忧大多是非特定的、本能的情绪，可以通过公共教育得到适当的缓解[29］．香港的担忧程度较低，可能得益于大多数宣传材料中反复强调加密和保障算法，并不断强调患者的合法权利。根据《电子健康档案共用系统条例》(第625章)的规定，电子健康档案登记专员的所有职能及权力都是必须的，并有完善的投诉处理政策[30.］．

我们的结果与之前的文献相呼应[31，32报告减少重复的检查和治疗，及时获取患者的医疗记录，这是PPI-ePR等HIE项目的主要好处。尽管有明显的好处，但我们注意到信息系统的使用水平较低，这也在澳大利亚、欧洲和美国一些州的研究中观察到[31，33］．如此低的使用水平阻碍了卫生信息系统建设的有效性。最近一项对22项基于人群的研究的系统综述总结出，无论电子病历系统的兼容性和有效性如何，重症急诊科患者、老年慢性病患者和近期有入院史的患者更有可能发生与遭遇相关的使用[34］．香港未来发展和推行幼儿教育项目时，可更多地考虑这些人群。

我们的研究还表明，患者和医生的使用水平是相互依赖的。医生不注册是患者不使用PPI-ePR平台的一个常见原因。缺乏需要从其他医院提取数据的临床指征是PPI-ePR使用水平低的主要原因之一。目前的PPI-ePR项目只允许交换有限类型的数据，不允许患者访问自己的记录。英国、美国和德国的研究强调了电子病历的多种功能，可能会鼓励积极使用。这些功能包括每日运动建议、处方补充、门诊预约和预约提醒[33，35，36］．他们的经验可能适用于香港，以吸引病人和医生使用。香港医管局可考虑聘请注册医生，以简化注册程序，因为医疗界别的同行是了解“公营部门健康计划-电子健康计划”的常用途径。

在PPI-ePR的注册用户中，超过76%的患者和67%的医生对其整体表现感到满意。用户友好的界面、简单的注册程序、良好的培训、技术信息支持、迁移工作量小的平稳过渡被认为是提高医生满意度的重要因素。马来西亚学者亦指出，即使在电子病历实施30年后，缺乏电脑技能的老年医生仍有这些需求[37]，显示持续需要培训和支援。同时，在全球研究中讨论了简化数据交换程序与数据保密之间的困境。目前的PPI-ePR系统采用了2因素认证过程，以保护患者隐私。每次对患者健康记录的访问都需要来自患者和授权医生的密码，而医生方面则需要从安全令牌生成静态密码和动态密码。经外部及内部审核后，发现有关程序令人满意[20.但需要照顾者付出额外的时间和努力。然而，根据医务人员的反馈不断修改在线门户网站是提高医生使用和满意度的关键[38］．医管局及香港电子健康档案登记处一直在考虑医生的建议，并制定更有效的迁移计划的技术细节和后勤安排。

优势与局限

是项研究首次全面评估香港市民对电子健康档案系统的接受程度及推行情况。虽然电子病历的好处、促进因素和障碍在包括美国在内的国家已被广泛讨论[38]、英国[33]，德国[39]，及澳洲[40]在过去的十年里，东方世界需要付出很大的努力，那里的电子病历一般是在过去几年才建立的[40，41］．以前的评估主要集中在患者或医生方面[8，10，42，43］．我们的研究涉及双方，比较了注册患者、非注册患者、注册医生和非注册医生的看法。研究结果对香港公营和私营医疗机构首个电子病历项目接口进行了全面评估。

本研究有一定的局限性。我们的调查结合了广泛使用的关于知识、态度、实践研究和健康信念模型研究的问题[44，45］．部分问题已重新措辞，以确保适用于香港，并仅由专家小组进行表面效度测试。这项局部调查的结果可能只适用于香港社会，未必具有普遍性。就医生调查而言，抽样范围包括从一份全面的邮递邀请名单中选出的全港私家医生。然而，反应率仅为14.4%，在注册医生和非注册医生之间存在很大差异。直到2016年，只有不到1930名私人医生加入了PPI-ePR系统。我们的样本覆盖了超过21.1%的登记人口。然而，对于非注册医生，覆盖率不到10%，引入了一种反应偏差的形式，以后的研究可能会注意到。

含义

该计划为于2016年3月推出的全港性电子健康档案共享系统("电子健康档案共享系统")提供主干。[46］．由于电子病历系统的发展深受PPI-ePR的影响，我们可以进一步研究比较PPI-ePR和电子病历系统在各利益相关方的接受程度、障碍、促进因素和满意度，并评估香港对电子病历系统的适应趋势。

结论

本研究探讨在香港加入PPI-ePR的态度、做法、障碍及促进因素。调查结果与在全港推广电子病历的一些全球性挑战相符，同时亦指出了香港的特点。一方面，对比用户的高满意度和非用户的有限意识，在这个阶段应该努力改变非用户的行为。另一方面，由于PPI-ePR正在向eHRSS迁移，现有用户的持续参与也同样重要。应通过医学杂志、报纸和电视广告进一步宣传私营和公共卫生保健部门之间以及病人和医生之间共享健康记录的好处。同时，信息技术系统应该更加人性化，包含更多的功能，以鼓励注册后继续使用。加强推广和简化资讯科技运作，有助确保电子病历共享在香港得到接纳和取得成效。