COVID-19大流行期间儿科初级保健网络远程医疗使用的实践水平差异:回顾性分析和调查研究

简介

远程医疗，即通过电信技术提供医疗保健，具有解决多种卫生系统问题的潜力;它可以缓解医生劳动力短缺，改善医疗保健的可及性，减少医疗保健方面的差距，控制成本，并加强临床医生之间的沟通[1-3.］．尽管有这种潜力，儿科临床医生对远程医疗的接受在很大程度上仍然停留在初级保健儿科之外，相反，在心理健康、亚专科护理和由医疗家庭以外的临床医生提供的直接面向消费者的远程医疗方面观察到增长[4，5］．美国儿科学会(AAP)对初级保健办公室之外提供的儿科远程医疗提出警告，因为担心护理的碎片化、次优护理质量和缺乏综合随访;然而，AAP支持在以患者为中心的医疗家中将远程医疗整合到初级护理儿科中[1，6］．

尽管美国儿科学会认可初级保健中的远程医疗，但截至2016年，只有15%的儿科初级保健临床医生报告使用远程医疗，大多数人认为这些服务的支付不足是最大的障碍[7］．截至2020年2月，所有州的医疗补助计划都为实时视频远程医疗服务提供了支付条款;然而，只有19个州为患者在家时的远程医疗服务付费，只有5个州强制要求与亲自就诊的费用持平[8］．这种情况也反映在商业付款人的类似规定中。由于远程医疗服务的支付选择有限，特别是对于家中的患者，在2020年3月之前，对于综合护理交付系统之外的大多数儿科初级保健办公室来说，采用远程医疗在经济上是不可可行的[7，9］．

2020年3月，2019冠状病毒病(COVID-19)大流行导致迫切需要增加远程医疗服务，以安全提供护理，同时限制面对面环境中固有的感染风险[10］．全国范围内对远程保健服务的需求导致了围绕远程保健服务的支付和法规的迅速变化。具体而言，更新后的政策允许患者在远程医疗就诊期间待在家中，并通过免除违反《健康保险携带与责任法案》(HIPAA)的处罚，允许使用广泛可用的技术平台提供远程医疗服务[11，12］．这些政策的变化，以及对面对面和虚拟护理的风险与收益的不断变化的认识，使全国各地的初级保健实践中突然采用远程医疗[13-16］．

因此，我们正在目睹儿科初级保健中远程医疗使用的急剧增加;然而，鉴于之前这种护理模式的罕见性，远程医疗在儿科初级保健中的潜在用途和影响尚不清楚。在本文中，我们描述了一个大型儿科初级保健网络在COVID-19大流行期间使用远程医疗的头两个月内的经验。具体来说，我们的目标是确定高与低使用远程医疗的初级保健实践，并比较(1)实践特征，(2)远程医疗访问诊断，(3)亲自访问办公室、紧急护理和急诊科(ED)的比率，(4)儿童使用远程医疗的水平差异，以及(5)临床医生在这些实践中对远程医疗的态度。

方法

背景和研究人群

我们对大型儿科初级保健网络中45个实践的电子健康记录(EHR)数据进行了回顾性分析。这些做法经联合委员会认证为以病人为中心的医疗之家;他们共同为宾夕法尼亚州西部13个县的大约31.5万名儿童提供照顾。所有实践共享一个EHR，通过患者门户提供嵌入式视频访问。其中一些机构曾在2015年短暂试用了一种急性护理远程医疗模式;然而，在大流行开始时，没有任何一种做法提供远程医疗服务。

远程医疗的实现

当地支付方于2020年3月17日开始提供患者在家时的远程医疗付款[17］．2020年3月23日，宾夕法尼亚州发布了首个县级“居家令”[17，18］．2020年3月18日至20日，几位实践负责人试用了多个远程医疗平台和工作流程，并于2020年3月23日通过视频会议与所有实践分享了实施策略。在接下来的两个月里，网络质量和安全负责人每周与所有医生、高级实践提供者(app)和实践经理举行两到三次协作学习视频会议，分享远程医疗最佳实践并讨论其他与covid -19相关的主题。最大的大都会县的居家令于2020年5月15日首次放松，该州进入了“黄色阶段”。

数据源

我们从EHR中获得了2020年3月18日至5月2日期间所有远程医疗和面对面访问的遭遇数据，并确定了每个实践的患者小组，定义为前两年在实践中有一次或多次遭遇的所有患者。对于每个实践的患者小组，从EHR中获得了患者人口统计数据、最后一次预防性访问日期以及远程医疗、办公室、急诊科和紧急护理访问的计数。为了补充这种基于ehr的评估，我们还对整个实践网络的初级保健临床医生进行了关于远程医疗的可用性、有用性和对患者和临床医生体验的感知的调查。

EHR数据和变量

对于网络中的每个执业，从网络记录中获得执业临床医生(医生和app)的数量和执业地点的位置。使用2013年农村-城市连续编码将实践地点县分为农村县和城市县[19］．

远程医疗访问使用EHR遭遇类型代码进行识别。包括2020年3月18日至5月2日期间完成的所有远程医疗访问。对于每次远程医疗访问，我们提取了实践地点、访问日期时儿童的年龄和主要访问诊断。

根据《国际疾病分类，第十版，临床修改》(ICD-10-CM)诊断代码，将远程医疗访视的初级诊断分为22个广泛的ICD-10-CM诊断类别，分别对应器官系统[20.］．对于非特异性的类别(例如，“未在其他地方分类的症状、体征和异常的临床和实验室结果”(r00r - r99))，我们回顾了子类别，并将其重新归类到相关器官系统中。例如，“涉及皮肤和皮下组织的症状和体征”(R20-R23)子类与“皮肤和皮下组织疾病”(L00-L99)归为“皮肤和皮下组织诊断”。

为了比较远程医疗诊疗量与其他护理提供模式的诊疗量，我们从EHR中提取了每种做法的诊疗量，包括大流行期间(2020年4月19日至5月2日)两周窗口期内的亲临办公室、紧急护理和急诊科就诊以及电话会面(不包括当天进行远程医疗或亲临就诊的患者)。

最后，对于每个被确定为实践小组成员的儿童，我们提取了年龄、种族和民族、医疗保险(医疗补助vs商业)，以及儿童在过去12个月内是否进行过预防性访问。孩子的种族和民族最初记录在EHR中，是基于孩子第一次就诊时父母的反应。在所有实践中，82%的患者被确定为非西班牙裔白人;因此，按患者种族和民族进行的分析仅限于将非西班牙裔白人儿童与任何其他种族或民族身份的儿童进行比较，其中大多数被确定为“其他”(9%)、非西班牙裔黑人(8%)或西班牙裔(1%)。

临床调查

为了补充这一主要基于ehr的分析，初级保健网络的临床医生被邀请参加一项基于网络的调查。调查项目通过修改自技术可用性问卷的项目来检查远程医疗的可用性和有用性，该问卷是一项经过验证的调查，包含了来自技术接受模型、远程医疗满意度问卷和研究后系统可用性问卷的问题，包括五个子量表:有用性、易用性、有效性、可靠性和满意度，所有项目都使用李克特量表[21］．我们增加了与医生远程医疗经验有关的问题，包括对护理质量的感知影响(由医学研究所的六个质量领域提供)，对工作满意度的影响(由自我决定理论提供)，以及对不同就诊原因的远程医疗的感知有用性[22，23］．该调查包括37个问题，可在多媒体附件1．参与者可以选择确定他们的实践或将此项目留空。

临床医生被邀请于2020年4月28日至5月14日通过一系列4封电子邮件参与匿名网络调查。选择时间框架是为了在基于ehr的分析结束时捕捉临床医生的总结性态度和经验。

低、中、高远程医疗使用实践的识别

对于每个实践，考虑到实践规模的变化，我们确定了每周完成的远程医疗访问总数，并将访问数量除以该实践中活跃的患者数量，以提供每1000名患者的标准化远程医疗访问率。为了对远程医疗使用实践的高与低进行分类，在远程医疗实施的第一个月后的两周期间(2020年4月19日至5月2日)，平均了每周每1000名患者的远程医疗就诊率。选择这个时间框架是为了在远程医疗访问量稳定的时候对实践进行分类，以便分析可以集中于高使用率和低使用率的实践(而不是早期和晚期采用者)。这45个实践根据其远程医疗访问率进行了分类，我们将其标记为低、中等或高远程医疗使用实践。

统计分析

分析比较了实践水平的特征、远程医疗访问诊断、亲自访问量、患者特征的量的变化，以及临床医生在远程医疗使用领域的态度。通过使用Kruskal-Wallis测试，我们比较了实践级别的特征和每周每1000名患者的亲自访问。我们使用逻辑回归比较了各个类别中远程医疗访问的百分比。

对于每个实践小组的患者，我们根据特定的儿童特征(年龄、种族和民族、保险类型和前一年的预防性访问)确定了在重点分析的2周期间(2020年4月19日至5月2日)进行一次或多次远程医疗访问的儿童的百分比。首先，为了评估所有实践中儿童特征在远程医疗使用方面是否存在显著差异(无论实践级别的远程医疗使用)，我们使用了一个儿童级别的逻辑回归模型，该模型由实践聚类，但没有不育变量。为了确定远程医疗实践水平使用的增加是否改变了儿童特征在远程医疗使用方面的差异，我们在一系列儿童水平的逻辑回归模型中评估了每个儿童特征类别和实践领域之间的交互项的显著性，这些模型由实践在所有领域中聚类。我们使用Wald检验了相互作用项的显著性，并将结果表示为通过这些模型确定的调整百分比。

临床医生调查的回答采用按实践聚类的线性回归进行比较，排除没有确定其实践的受访者。我们还比较了没有确定实践的受访者与确定实践的受访者的回复，再次使用线性回归，并没有发现显著差异。

所有分析均在Stata版本16.1 (StataCorp)中进行，显著性评估使用。05的alpha水平。

审批和伦理考虑

该分析是质量改进项目的一部分，旨在改善儿科初级保健远程医疗交付，并得到了匹兹堡大学医学中心质量审查委员会的批准。该委员会批准的项目不符合人体受试者研究的定义，因此不需要机构审查委员会的正式批准。

结果

自2020年3月23日起，该网络的现场办公室接诊量迅速减少，远程医疗接诊量同时增加(图1)．远程医疗接诊量在实施后3 ~ 4周达到稳定状态。

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实践层面的特征

高远程医疗使用实践中有更多的医生(中位数4)比低远程医疗使用实践(中位数3，P= .04点);然而，所有其他实践级别的特征是相似的(表1)．

远程医疗访问诊断

在所有类别中，远程医疗访问在精神健康和皮肤/软组织相关诊断中最为常见(表2)．然而，这些诊断类别中的每一个诊断率随着远程医疗使用实践水平的不同而不同。例如，在远程医疗使用较少的情况下，皮肤相关诊断的就诊占远程医疗就诊的17.5%(467/2661)，在远程医疗使用较多的情况下占15.0% (1435/9587)(P= .006)。尽管在高远程医疗使用实践中，皮肤相关诊断的访问占远程医疗访问的比例较小，但与低远程医疗使用实践相比，高远程医疗使用实践中每周每1000名患者的皮肤相关访问数量更高(分别为高远程医疗使用实践和低远程医疗使用实践中平均每1000名患者每周14次对7次远程医疗皮肤相关访问;P<措施)。高远程医疗使用实践有较大比例的远程医疗访问专门用于呼吸系统(P<.001)，耳/乳突(P<.001)，泌尿生殖系统(P=.02)诊断比低远程医疗使用实践(表2)．

亲自参观

与低远程医疗使用实践相比，高远程医疗使用实践有更少的面对面办公室就诊(高远程医疗使用实践和低远程医疗使用实践的中位数分别为每1000名患者每周10次和16次面对面办公室就诊;P= .005;表3)．高远程医疗使用的实践也有稍多的急诊科就诊(在高远程医疗使用实践和低远程医疗使用实践中，平均每1000名患者每周有2次和1次急诊科就诊;P=.02)但类似的紧急护理就诊。当考虑到面对面和远程医疗办公室访问时，高远程医疗使用实践每周每1000名患者有更多的初级保健接触(中位数28 vs 22)。P= .006)。值得注意的是，在高远程医疗使用实践中，2019年初级保健总接诊(面对面和远程医疗)占每周业务量的中位数为53%。相比之下，在低远程医疗使用实践中，初级保健总接诊量占2019年周诊诊量的中位数为46%。在不同地区，在访问之外进行电话交谈的情况类似。

与远程医疗使用相关的患者特征

在没有实践水平的tertile指定的逻辑回归模型中，远程医疗的使用因儿童种族和民族而有显著差异(P<.001)，儿童年龄(P<.001)，以及在过去12个月内接受过预防护理(P<.001)，但不因儿童保险类别而异(P= .40)。然而，实践纺织品与这些特征之间的交互项并不显著(表4)．这表明，尽管在儿童种族和民族、儿童年龄和预防性访问的最近性远程医疗使用的完整样本中存在差异，但增加远程医疗的实践水平使用并没有改变这些患者特征与远程医疗访问的可能性之间的关系。

临床医生对远程医疗的态度

该调查由121名临床医生完成，其中88人确定了自己的做法，33人没有(回应率为34%)。临床医生对远程医疗的可用性、对儿童健康的有用性、对临床医生经验的有用性或影响的态度在不同地区没有显著差异(表5)．

讨论

主要研究结果

在一个儿科实践网络中，我们研究了COVID-19大流行期间远程医疗使用的实践水平差异，使我们能够探索关于远程医疗使用、接受护理和接受护理公平之间关系的持续问题。我们发现，增加远程医疗实践水平的使用与更多的医生在实践中，更多样化的远程医疗遭遇诊断，以及每周每1000名患者更少的面对面办公室访问有关。

虽然有人担心远程医疗可能会促进过度使用，但我们发现，在大流行的背景下，在初级保健和其他卫生保健环境普遍利用不足的情况下，更大的儿科初级保健实践级别远程医疗使用并没有导致过度使用，而是支持初级保健就诊量略接近正常水平[24-28］．我们还发现，在研究期间，高远程医疗使用实践比低远程医疗使用实践有稍多的急诊就诊。同样，这一发现必须在这段时间内医疗护理遭遇总体减少的背景下进行解释，这样，这一轻微增加可能代表远程医疗在COVID-19大流行期间将儿童分流到紧急护理的能力增强，或者，在这些实践中，患者对紧急护理的需求略微增加。另一种可能性是，远程医疗的高使用率可能更严格地遵守了减少亲自到办公室就诊的指导方针;这一目标，而不是远程医疗本身，可能导致急诊科就诊人数略有增加。

除了对过度使用的担忧外，人们还担心远程医疗使用的增加是否会改善获得医疗服务的公平性，还是会加剧由于数字鸿沟而造成的获得医疗服务的差距[2，29，30.］．在我们的样本中，在过去一年中没有进行预防性访问的儿童和非西班牙裔白人以外的种族或民族的儿童不太可能进行远程医疗访问，而远程医疗的使用没有因儿童保险类型而异。这些远程医疗的总体人群使用差异建立在对宽带互联网、患者门户和远程医疗接入差异的先前关注之上[29，31-34］．然而，不显著的相互作用项表明，在这一特定时期增加远程医疗服务的实践水平使用既没有减少也没有增加这些差异。在远程医疗旨在成为改善公平获得医疗服务的工具的情况下，这些结果表明，仅仅增加远程医疗的使用可能不足以确保更公平的获得医疗服务。事实上，远程医疗有可能将一组障碍(交通问题、时间限制、旷工的隐性成本)转换为另一组障碍(对互联网接入、设备能力、计算机知识的需求)。要使远程医疗更有效地减少获取方面的差距，就必须以更有意地克服障碍的方式实施远程医疗。

虽然通过实践增加远程医疗的使用并没有转化为更公平地为患者使用远程医疗，但它确实转化为基于访问诊断的更多样化的远程医疗使用。此外，我们观察到与呼吸和耳鼻喉(ENT)症状相关的就诊比例有所增加。人们对在没有远程耳镜的情况下对耳朵进行评估提出了担忧，在研究访问中无法使用远程耳镜[35］．鉴于远程医疗使用率低和高的临床医生对远程医疗对急性护理的适用性的看法相似，在远程医疗使用率高的实践中，呼吸道和耳鼻喉科诊断的增加可能反映了由于COVID-19大流行，整个实践领域更强烈地承诺减少亲自就诊，而不是通过远程医疗提高对这些诊断的护理舒适度。对于所有实践，无论其使用情况如何，最常见的远程医疗访问诊断类别是心理健康和皮肤相关诊断。这与儿童前往直接面向消费者的商业远程医疗就诊的最常见诊断不同，后者最常见的就诊诊断类别是鼻/鼻窦感染[4］．相比之下，这些初级保健远程医疗访问中最常见的诊断组是心理健康，在全套实践中约占远程医疗访问的30%。

限制

这种电子病历分析的一个关键限制是我们不能解释患者或家长对远程医疗使用的偏好或满意度。此外，我们样本中的种族和民族多样性是最小的，限制了对种族和民族的分析，将非西班牙裔白人儿童与任何其他种族或民族的儿童进行比较。我们还试图比较父母语言的访问量;然而，在相关的电子病历领域中，父母偏爱非英语语言的儿童数量有限(0.5%)。尽管系统已经到位，可以将急诊科和急诊就诊信息整合到电子病历中，但我们卫生系统之外的急诊科和急诊就诊可能仍然被遗漏了。然而，考虑到该地区有大量的综合急诊科和急诊中心，我们预计这不会导致整个实践领域的任何系统性偏差。我们还注意到，我们的分析集中在远程医疗就诊诊断和数量上，而没有检查护理质量或临床结果。最后，本分析侧重于远程医疗在特定背景下的使用;因此，这些发现的普遍性将需要通过其他来源进行检查。

结论

这项研究表明，当提供有利的支付环境和公共卫生任务时，大型儿科初级保健网络迅速整合了远程医疗的使用。远程医疗的整合使大流行期间能够继续与患者接触，主要是为了精神保健，远程医疗的高实践水平使用使在初级保健利用不足普遍存在的时期每周能够与患者接触更多。需要进一步开展工作，以了解与大流行病有关的初级保健远程医疗使用激增的可持续性，并确定提高远程医疗能力的方法，以改善那些有获取障碍的人的获取。