2019冠状病毒病第一波疫情后对可持续远程会诊系统的需求

介绍

正在进行的COVID-19大流行极大地改变了全球总体格局，特别是卫生保健系统。在过去的几个月里，世界各地宣布了不同的封锁状态[1]，远程咨询已成为获得医疗保健的“新常态”方式。

全球因新冠肺炎疫情而采取的保持社交距离措施[2可能会持续很长一段时间，尤其是对老年人、慢性病患者和其他高危人群。远程会诊有助于确保患者继续接受临床护理，同时减少身体拥挤[3.]并避免医护人员不必要的接触[4]。

尽管数字工具很有前景，但直到最近才被证明很难实施[5]。实施过程通常需要几个月的计划、预算、试点测试和教育，现在压缩到几天。然而，在应对当前危机的紧迫性中，我们有可能忘记，数字医疗的引入不仅仅是一个技术问题，而是一个复杂的组织变革问题的一部分[6]。

理论上，远程医疗访问所需要的只是合适的设备和平台。在实践中，2019年存在的同样障碍今天仍然存在:适当的患者护理协议、设备部署、态度，甚至立法。7-10]。卫生专业人员缺乏数字卫生培训是一个日益被认识到的障碍。尽管世界各地都有提供医学信息学专业培训的倡议(例如美国的美国医学信息学协会，拥有近1700名董事会认证的专业人员)[11]，以及英国在Topol评估方面的努力[12])，欧洲落后了，只有不到三分之一的医学院涵盖这些主题[9]。

荷兰伊拉斯谟大学医学中心

2020年2月26日，荷兰确诊首例新冠肺炎患者并住院治疗[13]。从那时起，COVID-19感染人数、住院人数和死亡人数迅速增加，在零号患者入院后两个月，每日新增确诊病例约1500人，每日住院人数超过500人，每日死亡人数接近200人[14]。在这两个月的时间里，荷兰和世界上许多其他国家一样，进入了“封锁”状态。标准医院护理大幅减少，以应对COVID-19患者的激增，特别是在重症监护室。在撰写本文时，荷兰似乎已经度过了COVID-19的第一波浪潮，目前的感染率、住院率和死亡率降至涓涓细流，封锁限制日益放松。

伊拉斯谟大学医学中心(Erasmus University Medical Center，简称Erasmus MC)作为全国COVID-19患者分配的国家协调中心，在应对荷兰新冠肺炎危机方面发挥了核心作用。医学中心位于鹿特丹，是欧洲最大、最权威的科学大学医学中心之一。Erasmus MC是一个拥有1125个床位的学术医疗中心，提供神经外科、心胸外科、儿科肿瘤学、新生儿和重症监护方面的专业医疗服务;此外，它还是一级创伤中心。自2017年6月以来，已经全面部署了基于微软的集成电子健康记录(EHR)解决方案HiX (ChipSoft)。

正如COVID-19大流行开始时世界各地的普遍做法一样，我们的大部分临床工作必须重新组织，优先事项也必须改变。亲自就诊必须推迟，非紧急程序必须重新安排，门诊护理在可能的情况下转向远程会诊。当时，Erasmus MC的远程咨询是通过电话和集成的EHR Skype for Business功能进行的。在2020年3月至6月期间，电话咨询的数量明显增加，从大约2万次增加到平均超过3.5万次。视像咨询也有类似的波动，从每月约10次增加到平均超过187次(图1）.

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对远程会诊的迅速需求要求更多的保健人员改道以满足需求，并且必须采取步骤增加服务的带宽。正是在这种背景下，我们的机构需要制定一项内部战略，就使用这些在大流行之前不常用的数字工具进行沟通和培训。为了指导医护人员和患者如何使用该平台，分别针对两组设计了教学材料(图2和3.）.

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正如在图1在第一波COVID-19疫情过后，电话咨询的数量恢复到大流行前的水平，而视频咨询的数量有所减少，但仍高于危机前的水平。利用后见之明的好处，某些教训已经从伊拉斯谟MC的方法出现了突然的远程咨询需求增加。

设计和实现注意事项

设计远程保健协议需要适当的临床和技术范围，并进行仔细的测试。伊拉斯谟MC的病人和卫生保健专业人员能够适应新的远程咨询方法，但应注意护理途径流。人们仍然担心这些工具会如何影响医患关系。15]，而让利益相关者参与设计和发展的需要也一再被提出[16]。即使在非常紧急的情况下，在没有前线医护人员参与的情况下实施，也会导致意外事件和日常工作中断[17]。

在这一迅速执行中，我们必须考虑许多其他方面。我们选择的平台需要与互操作性和安全性要求保持一致，例如EHR集成和通用数据保护条例(GDPR)或健康保险流通与责任法案(HIPAA)合规性。与新供应商的合作关系不仅要满足当前的需求，还要满足未来的需求。从政策和监管的角度来看，患者隐私和数据所有权仍是有待探索的领域，需要谨慎对待[18]。患者产生的数据不再仅仅是医疗保健系统的一部分，而是属于“消费者”医疗保健服务的新背景[18]。数据的使用需要重新谈判权利，透明度和公开对话对于平衡的议程至关重要。

总的来说，投资回报、咨询费、成本和远程医疗规则充其量只是刚刚起步，而且在许多国家，临床医生无法获得虚拟咨询或在线处方的报销[19]。缺乏报销和收入经常被认为是采用和实施远程医疗服务的一个重大障碍[20.]。新冠肺炎疫情有力推动了这一领域的变革。例如，在美国，医疗保险在今年3月采取了一项重要步骤，通过在更多的环境中覆盖远程医疗，至少是暂时的，来减少支付障碍[21]。

文本框1提出了一些我们需要问自己的重要问题，以便为后covid -19时代准备我们的远程咨询系统。

最终的想法

从长远来看，我们今天制定的解决方案必须尽可能地可持续。如果今天取得的进展在危机结束后被抛弃，那将是不幸的。在这个新时代，使用真正的多学科团队，不仅将卫生专业人员，而且将设计师、工程师、社会科学家和卫生经济学家等人聚集在一起，是发展开放、富有成效和可持续实施的关键的第一步[17]。

我们有机会开始对未来医学的愿景采取行动，为2030年的诊室奠定基础。当前大流行对我们社会的影响将超出我们目前的理解，我们必须对即将发生的变化采取负责任的态度。每一步都留下足迹——让我们珍惜我们的足迹。