评估公民获得数字卫生服务的机会:加拿大背景下基于价值的应用成果和现代化卫生系统的工具

简介

卫生系统和数字卫生技术

数字健康技术是一个涵盖各种创新的总称，如移动健康、健康信息技术、可穿戴设备、远程健康和远程医疗以及个性化医疗。数字健康技术被设想为向前迈出的一步，使患者能够参与他们的医疗保健决策，从而，民主化卫生保健。在公共资助的卫生系统中，数字卫生技术是旨在提高卫生保健服务提供的质量和安全性以及改善患者体验和结果的战略[1-3.］．例如，英国和澳大利亚已经启动了大规模的个人健康记录(PHRs)倡议——国民保健服务。分别为“英国”和“我的健康记录”，以连接病人与其电子健康和医疗记录[4-6］．

在加拿大，联邦政府和省政府以及卫生组织对各省和地区卫生系统的数字卫生技术和创新进行了投资，包括具有各种电子服务(电子服务)功能的PHRs [7］．加拿大健康信息路是一个由联邦政府资助的非营利组织，其使命是“通过创新的数字健康解决方案实现更健康的加拿大人的愿景”。通过Infoway，加拿大投资于各种数字健康解决方案的开发、实施和评估，包括PHRs。

个人健康记录与卫生系统改进

PHR的定义是保存个人全部或部分临床信息(如实验室结果或处方药)的数字空间或基于Web/移动应用程序的健康或医疗记录[8-11］．存在多个术语来指代患者可以访问其医疗保健信息的平台，包括PHR、患者门户或消费者门户(为了保持一致性，我们始终使用PHR)。PHRs可以是独立的，由个人输入并存储在个人设备上的信息驱动，也可以绑定到医疗保健组织或系统。通过PHRs共享的信息可以来自多个来源，并由单个患者管理、共享和控制;因此，PHRs应符合国家认可的互操作性标准[12］．

本文分析范围内的PHRs:

1. 与医疗点临床健康信息系统集成，允许个人从电子病历、医院(或医院联盟)信息系统、实验室检测和结果信息系统、电子健康记录(EHRs)或健康信息交换中查看他们的健康记录信息;
2. 与卫生保健组织或系统相连，并与附加到该系统(医院、保险计划或其他卫生保健组织)的电子病历内提供的信息相关联;而且
3. 包含连接的护理功能/服务，例如与护理点诊所、提供者或护理组织的通信和咨询功能。

独立的PHRs被认为超出了范围，包括目标或结果定义的临床-患者指导模型，允许患者输入信息，以及没有链接到临床源信息系统的PHRs。

患者通过安全的个人身份认证流程访问他们的PHRs。PHRs可以提供一系列电子服务功能，信息技术领导中心将其深入分类为4种主要类型的信息交互——收集、共享、自我管理和交换[13］．如何促进这些互动的PHRs可能有所不同;功能包括:(1)查看医疗保健信息(电子查看[e-View])，(2)与医疗保健提供者交换安全电子邮件和消息(电子访问[e-Visit])，(3)在Web上更新处方药(电子处方更新[e-Rx更新])，以及(4)通过视频会议与医疗保健提供者进行虚拟访问(虚拟访问)。中说明了这些功能图1以及加拿大2016年和2017年的采用率和使用率。因此，在避免直接和间接成本方面，PHRs有可能影响基于价值的结果，但也有可能作为一种机制，改善卫生素养、患者满意度方面的长期趋势[14]、无障碍及以用户为中心的设计[15-17，以及临床结果。

“激活”、“参与”、“赋权”和“以病人为中心”这些术语虽然使用和衡量方式不同，但通常可以互换使用，广泛指的是病人和护理人员与他们的护理轨迹互动的机制，以及他们在这样做时感到自信和满意的程度[18］．在全球高资源和中低收入卫生系统中，努力提高患者对卫生和卫生保健的积极性和参与度，以及改善患者体验，正日益成为卫生政策和战略的前沿[19-21］．

越来越多的文献强调了PHRs如何通过提供无缝接入点来增加患者的激活，通过该接入点，患者可以访问他们的医疗保健信息并与他们的提供者或护理团队进行沟通[11，22，23］．患者与他们的医疗保健信息的互动已被证明在各种环境中对患者参与、健康行为和相关的健康结果有积极影响[24-26］．然而，这项工作主要集中在患者在医疗保健和健康结果中的激活，而较少关注过程通过参与数字健康解决方案来激活[27-29］．在本文的其余部分，我们将使用这个术语病人激活以参考患者与他们的PHR和互动的期望结果病人接触作为PHRs促进患者激活的机制。

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PHRs已被证明可以通过无缝的基于web的平台减少获取信息的障碍，从而影响患者的参与度[18］．在美国的某些大容量健康管理组织(如Kaiser Permanente和退伍军人事务部)中，已经实施了固定的PHR，并对基于价值的结果进行了评估，PHR功能涉及患者与常规医疗保健提供者的高水平互动(通过电子访问和虚拟访问)，已被证明可以改善健康结果，同时降低人均医疗成本[21，41］．尽管有这些好处，但值得注意的是，在那些能够并确实获得这些技术的人与那些在使用技术与他们的医疗保健提供者接触方面存在障碍的人之间存在数字鸿沟。获得机会的差异受到多种社会人口因素的影响。然而，在个人层面特征的交叉点上，关于获取和使用的决定因素几乎没有达成共识:社会经济地位、教育和年龄在使用方面往往存在差异，低收入五分之一群体的教育水平较低，而年龄较大的群体往往较少使用数字卫生技术[30.-32］．除了与技术相关的技能和素养外，实际访问互联网和技术设备的机会，都有助于在高资源环境中保持或弥合数字鸿沟[33，34］．最近的电子卫生公平框架指出，影响卫生技术获取的宏观(社会-技术-经济-政治背景)、患者(各种人口统计数据之间的社会地位和交集)、中介(物质环境和社会资本)以及数字技术实施因素之间的复杂相互作用[35］．

基于价值的结果和数字健康技术/个人健康记录的评估

尽管对数字卫生解决方案的经济评估越来越多，但在评估实施和采用PHRs的经济效益方面，无论是在提高卫生系统效率方面，还是在改善医疗保健质量和可及性方面，都存在概念上、方法上和实践上的挑战[10，11］．这些挑战包括由于多个投资者和资金来源而缺乏明确定义的视角，缺乏确定的比较选项，以及在不同的PHR干预措施/地点之间具有可比的成本和结果[11，36］．此外，经济分析和评估通常发生在单一的卫生保健环境中，重点关注特定的患者群体，并且不容易在系统层面进行解释。相反，仅关注PHRs的效益和相关的成本节约或更广泛人群的财务结果的分析往往基于相对较少的证据来源，这些证据可能反映也可能不反映效益估算所适用的卫生系统背景。

使用DeLone和McLean开发的既定方法[37为评估信息技术举措，加拿大卫生信息之路(Infoway)为实施PHRs的站点开发了一个综合效益评估框架，包括净效益或基于价值的结果[38］．这一框架有助于评估实施因素，并使结果与PHR的使用相一致。

我们的研究目标如下:

1. 综合在加拿大实施PHRs的多个地点进行的效益评估产生的结果，涉及不同类型的护理环境，服务不同的患者群体。
2. 从3个角度——卫生系统(支付方)、患者和护理人员，以及人口健康改善带来的社会经济效益(社会角度)，评估在这些不同的护理环境和患者人群中实施PHR与一切照常(在没有实施PHR之前或之前)相比的相对经济效益。

我们使用了来自同行评议文献的特定背景数据以及成本和结果数据，以证明在国家层面采用和实施PHR所产生的当前和潜在的附加价值，包括不同的医疗保健环境、患者群体和4种特定的PHR功能。除了根据患者和护理人员节省的资源以及临床医生和诊所生产力的提高来估算价值外，我们还使用了各种方法的新应用，将PHR使用与改善健康、健康行为和提高生活满意度之间的经验联系起来。

方法

概述

我们开发了3个定量模型来评估患者和卫生保健组织能够访问PHRs的经济效益，相对于在无法访问PHRs的情况下发生的情况或将发生的情况(如往常一样)。通常，对卫生保健干预措施或技术的经济分析估计两种或两种以上替代干预措施之间的相对有效性、效用或更广泛的机会成本[11，39］．考虑到实施成本的可变性，对数字卫生计划的相对省级投资，以及分配给加拿大每个PHR实施地点的财政支持数量，我们选择提出一个成本-结果描述，综合了加拿大采用和实施PHR的总体人口水平经济效益。具体来说，我们应用了单方面的经济分析，评估了PHR实施与不实施所带来的相对医疗质量、可及性和生产率的经济效益。这3个模型中的每一个都反映了我们进行分析的不同视角:

1. 病人和照顾者的角度
2. 卫生系统视角
3. 社会观点/改善健康

数据和模型输入

我们借鉴了加拿大卫生保健组织(n=12)对近期PHR计划进行的效益评估研究，以估算任何额外的经济效益。这些评估的数据代表了5个省(不列颠哥伦比亚省、萨斯喀彻温省、安大略省、魁北克省和新斯科舍省)的PHR站点。每项研究都采用了系统和使用调查，检查了PHR功能的使用情况以及PHR用户体验，并探索了使用的定量结果。此外，这些网站还使用管理记录和用户报告来评估用户与非用户请求医疗保健信息的几率、避免的平均访问次数(对于这两组)以及由此产生的组织效率收益(例如，节省的全职等效人员)。关于我们的3个定量模型中包含的研究的进一步信息可以在多媒体附件1而且2．

为了将我们的模型扩展到包括同行评审文献中发现的相关益处，我们对以下电子文献数据库进行了系统搜索:EconLit, Health Systems Evidence, PsycINFO和MEDLINE。我们的关键搜索词包括个人健康记录或患者门户网站和(经济效益或效益)。以下限制适用于所有搜索:(1)关键词搜索摘要和标题，(2)英语或法语，(3)2010年至2017年。一个由两名研究人员组成的团队进行了搜索以及随后的审查和提取阶段。

模型输入的选择

为了纳入我们的研究，同行评议和灰色文献必须(1)从患者、系统或社会的角度提供使用PHR的经济效益估计，(2)提供使用PHR的临床效益，以及(3)发生在高资源的卫生系统背景下。被排除的研究是那些没有反事实场景的研究(例如，使用PHR与不使用卫生系统进行比较)，那些包括功能超出范围的PHR的研究，或者没有明确归因于PHR使用的量化临床结果的干预研究。应用选择标准后，共选取了81篇研究进行全文综述，其中21篇作为定量模型的主要输入来源。

从入选的研究中(包括在加拿大进行的效益评估)，2名研究人员回顾了每篇文献，并提取了使用PHR的临床和经济效益数据。研究团队的第三个成员(CL)验证了每个提取的效益和模型输入。受访者在这些评估中报告的结果，使用Infoway效益评估框架中的一系列分类因素，产生了一系列的有效性值。如在表1，这些分类领域包括PHR功能、护理环境、受益领域、干预和护理环境针对的受益对象或患者人群。

一旦我们将价值领域分类为利益领域，如上所述，我们创建了一个基于特定价值的结果的层次结构，如中所述图2，例如受益对象是主要的分类因素，其次是相关的PHR功能、护理设置、受益领域和节省的资源的经验价值。对每项PHR功能的特定年度(2016年和2017年)利用率、报告获得或使用指定卫生服务的18岁以上加拿大人口以及受影响的临床人群进行了评估，以评估全国和护理环境的健康结果。

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由于尚不清楚某些PHR功能是否以及在多大程度上可能会增加医疗成本，我们根据(患者和卫生系统)使用的资源单位的变化，定义并纳入了基于价值的结果，相对于反事实场景。提取的结果数据代表了报告的PHR使用与替代方案或反事实相比的附加价值。例如，1个卫生系统结果为避免医疗失误与传统处方更新流程相比，通过患者使用电子处方更新实现。在这方面，对卫生系统的价值在于可预防的不良事件(主要是与药物有关的事件)减少，并由此减少不必要的卫生系统利用。为了避免在患者和卫生系统资源方面重复计算与PHR实施相关的收益或折扣成本，我们只纳入了与资源成本明显分开的收益。例如，由于初级保健机构的e-Visit功能涉及到医生的时间，因此我们没有将避免亲自拜访初级保健医生作为卫生系统的经济效益，但考虑了为患者节省时间和财务成本的经济效益。

多媒体附录3，4,5提供所包含的Infoway研究的概述，报告结果的最终受访者样本，用于比较的反事实/对照组或替代方案，以及分别用于患者、卫生系统和社会观点的指标类型。除了从加拿大PHR计划中提取的结果外，我们还利用各种来源从公开数据中确定分类因素的相关估计值。看到多媒体附件1而且2用于分别从患者/护理人员和卫生系统成本角度估计加拿大范围内经济效益的数据来源概述。

模型的估计

我们定义了经济效益或价值V在没有PHRs的情况下，每个角度报告给患者和卫生系统的成本，而不是节省的成本年代报告为在卫生保健环境中采用或实施PHR的结果。我们通过减去累赘的估计来抵消所报告的成本节约，或者在没有采用PHR的情况下可能自然发生的成本节约。

V_病人= C_PCurrent(年代_T+ S_低频+ S_C- D)

患者和护理人员的费用是与他们的医疗保健提供者亲自预约有关的费用。患者节省的资源包括旅行费用和旅行时间，护理费用和安排护理的时间，以及减少有偿工作的时间。直接平均费用是从加拿大PHR实施中收集的患者和护理人员自我报告的主要数据中获得的，并用作模型输入。在间接成本方面，节省的时间量是从患者和护理人员的自我报告中获得的，并使用加拿大收入中位数对有偿工作时间进行评估。对于与有偿工作无关的时间成本，时间的价值分别为收入中位数的25%和50%。多媒体附件1包含用于评估患者/护理人员成本的来源的详细信息多媒体附件6提供关于我们如何从这个角度计算估算的叙述性总结。

V_卫生系统= C_HSCurrent(年代_{U (AV H0)}+ S_PG+ S_PS- D)

从卫生系统的角度来看，当前成本是相关卫生保健环境中提供的卫生保健服务量的函数，相关患者群体和每项服务的成本。为卫生系统节省的资源包括卫生保健提供者的时间(减少临床医生完成任务/患者咨询的时间)，提高生产力，以及改善患者安全带来的节省(例如，减少可预防的药物不良事件)。例如，患者和护理人员可以在Web上访问处方信息，从而提高患者和护理人员对其当前和以前的药物的认识，从而减少供应方(药剂师和卫生保健提供者)的处方错误，并提高患者的服药依从性。看到多媒体附录2而且7有关评估来源的详细信息，以及用于评估加拿大公民使用医生资源功能对卫生系统的价值的方法概述。

V_人口= C_HSCurrent——(V_满意度+ S_健康+ S_健康行为- D)

如果使用PHR避免了卫生系统的有形成本(例如，避免了不必要的亲自访问，通过基于web的通信或自动化减少了提供者在操作任务上的时间)，对加拿大卫生保健系统的效益的估计比改善健康、卫生保健行为和健康状况等不太有形的效益更直接。为了提供行为和健康状况改善的估计，我们根据相关的PHR功能，将收集的证据库中报告的积极健康结果转换为节约资源的具体计量指标。

除了估计PHR使用者与非使用者相比改善健康行为和健康状况的价值外，我们还在患有严重和持续性精神疾病的成年人因使用PHR功能而报告的生活满意度改善与家庭同等收入之间建立了直接的经验联系。我们应用了Helliwell和Huang(2010)开发的补偿差分方法[40]，将PHR用户与非用户在使用前/使用后的生活满意度差异，然后将其除以加拿大人生活满意度对家庭收入的边际影响系数(beta=0.14)。有关用于估计改善的健康行为和健康状况的价值的方法的详细概述，请参见多媒体附件8．

取值范围

在这3个模型中，我们分别估计了当前实现的效益的价值范围，以及这些具有先进利用率的初始效益领域的潜在价值。2016年和2017年，根据加拿大健康信息之路设计并由独立研究组织管理的具有全国代表性的调查，测量了现有PHR功能的当前利用率范围[7，8］．为了模拟潜在的基于价值的结果，我们应用了25%、35%和50%的预期利用率。在我们的最终估计中所说明的范围的大小代表了报告中实现的结果的变化，个人时间可以作为收入的比例进行评估的方式，以及在报告中使用的医疗保健系统。

假设

我们的计算基于以下假设:

1. 来自源证据的研究样本所实现的效益反映了具有相似病例组合或诊断的人群可能实现的效益。
2. 保健组织在提高生产力方面实现的效益可转移到加拿大其他类似情况。
3. 加拿大各省所代表的人口比例可以用来将省级福利扩大到国家层面的福利。相反，国家层面的福利可以分解为省级层面的福利。
4. 与PHR有效性相关的结果随着时间的推移保持不变。

通过评估提供者的时间(即卫生保健提供者和组织节省的时间)而产生的所有估计值都是基于从最便宜的时间单位(如行政人员)到最昂贵的时间单位(如医生)的一系列值创建的。

结果

概述

表2总结了PHR功能在我们的综述中确定的结果，并概述了PHR已导致确定的益处的领域，以及在哪些护理环境中实现了这些益处。目前加拿大PHR的采用率从虚拟访问技术的3%到4%，到e-Rx更新功能的10%到12%。实现的好处包括在不同的护理环境(如社区诊所、初级保健诊所和医院)中避免就诊和节省时间成本。

病人/照顾者的角度

当前的利益

对于患者和护理人员来说，目前PHRs的直接价值表现为避免亲自去看医疗保健提供者，从而节省了旅行时间和费用、护理成本和安排护理的时间，以及下班时间。这些节省通常在e-View、e-Visit、e-Rx更新和虚拟访问功能中共享，但由于采用率、护理设置和获得某些类型医疗保健服务的加拿大人数量的不同(例如，有初级保健医生的加拿大人或在过去一年进行了实验室测试的加拿大人)而产生差异。

到目前为止，加拿大初级保健和精神卫生保健机构已经证明了PHRs对患者和护理人员的价值(见多媒体)．鉴于此，模型估计与这些护理环境中人口水平的可及性估计相关。使用目前可用的PHR功能的加拿大人每年的价值估计为1.19亿加元至1.5亿加元(按目前的采用率在所有加拿大人中合计)。图3总体而言，我们的患者模型表明，患者和护理人员当前的大部分价值(2016-2017年)来自e-Rx-renew(34%)，其次是e-Visit (28%)， e-View(26%)和虚拟访问(12%)。

加拿大人的保健需求各不相同，因此在保健系统内使用服务的模式也各不相同。这些因素影响了使用本研究中估计的PHR功能对公民的价值范围和程度，并且对在上下文中解释很重要。以下是基于每年访问次数的加拿大人口子群体的总价值范围[8]，以因避免不必要的亲临就诊而避免的费用表示，并以PHR功能的使用率和向其医疗保健提供者报告每次就诊频率的人口比例加权。根据加拿大人口中低、中、高容量卫生系统用户群体的卫生系统利用率，目前对加拿大患者/护理人员的年度聚合价值如下:

1. 加拿大41%的人口每年到医疗机构就诊1 - 2次，
2. 8800 - 1.48亿加元能满足占加拿大人口19%的人每年去3 - 4次医疗保健机构的需求吗
3. 每年到医疗保健机构就诊5次或5次以上的占加拿大人口19%的人(价值估算基于每年5次)可获得1.43至1.8亿加元或更多。

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潜在的好处

根据这些价值估算，如果加拿大人将PHR的采用率从目前的25%、35%或50%提高到，对患者和护理人员的总价值将分别增加到4.7亿加币、6.58亿加币和9.4亿加币。图4表示每个PHR功能的采用率增加将如何从患者的角度增加价值，假设实现了稳定的收益状态(即加拿大人的收益随着时间的推移保持不变)。

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卫生系统视角

当前的利益

从卫生系统的角度来看，我们发现PHRs的直接价值目前以提高生产力的形式表现出来，从而节省了诊所或临床医生的时间，因为避免了访问以及涉及响应和解决患者电话的操作和临床流程。还有一些证据表明，卫生保健质量有所提高，表现为避免了可预防的药物不良事件。到目前为止，加拿大卫生系统PHRs价值的证据已经在初级保健、医院、儿科和精神卫生保健环境中得到了证明，在其他专业护理领域(例如，退伍军人健康服务和慢性疾病;看到多媒体附录10)．上面提到的非加拿大的证据也显示了虚拟访问功能的好处。

目前对使用PHR功能的卫生系统的估计价值估计为每年1.06亿加元至1.34亿加元。图5演示了该值在PHR功能之间分布的方式。总体而言，卫生系统模型显示的价值主要与e-View(72%)相关，这是最广泛使用和使用的功能，其次是e-Rx更新(15.2%)，e-Visit(11.1%)和虚拟访问(1.7%)。我们从下面可以看到，医疗系统的大部分成本节约都是由e-View功能驱动的，估计每年在8100万加元至9600万加元之间。

假设在加拿大可以实现与国际上实现的虚拟访问相关的专门护理的节省率相同，该功能的节省将从2700加币增加到5400万加币。此外，在其中2项已确定的研究中，针对不同的功能分别测量了PHR使用的结果，使模型能够探索在同一患者群体中增加启用PHR的提供者互动的边际效益。利用这些研究，评估使用医生资源的卫生系统效益的模型发现，随着患者直接咨询或与其提供者沟通的机会增加，对卫生系统的价值增加了24%至32%。换句话说，从能够被动地在网上查看医疗保健信息转变为与医疗保健提供者进行虚拟交流或咨询，为患者和医疗系统都创造了更大的价值。例如，在一项研究中[31]，在医院环境中仅使用e-Rx更新的患者的估计收益为1.05亿加元，而使用e-Visit功能的患者的估计收益为1.27亿加元。

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潜在的好处

通过对加拿大卫生系统价值的估计，我们发现，如果加拿大人将PHR的采用增加到25%、35%或50%，对患者和护理人员的总价值将分别增加到3.62加币到3.91亿加币，505加币到5.43亿加币，以及7.2加币到7.69亿加币。图6表示从卫生系统的角度来看，假设实现了稳定的效益，提高每种PHR功能的采用率将如何增加价值。第二组总数(由下面括号中斜体数字范围表示)表示效益估计的整合，假设采用增加，并将来自加拿大以外司法管辖区的证据与PHR功能(包括虚拟访问)整合在一起。如果加拿大人能够获得类似的PHRs，按照目前的采用率，加拿大卫生系统的总价值将为1.31亿加元至1.85亿加元，当预测为25%、35%和50%时，估计价值将分别为1.3亿加元至54亿加元、1.8亿加元至75亿加元和2.6亿加元至107亿加元。

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社会的角度

大多数关于PHR使用和健康结果的证据是在美国的医院或综合护理环境中产生的;其中一项研究是在加拿大进行的。所有作为我们人口健康模型输入的证据都与专门针对糖尿病患者或严重和持续性精神疾病患者的干预措施的结果有关。有充分证据的具体结果包括通过更好的血糖控制改善健康状况，通过提高生活满意度提高家庭收入，以及通过改善药物依从性提高积极健康行为[21，26，40］．

这些改善的健康结果的货币价值分解如下图7，大部分经济效益是由e-Visit功能所驱动。

多媒体附录9，10,11提供3个定量模型(患者/护理人员、卫生系统和人口健康)的每个模型的摘要。

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讨论

了解PHRs的实施如何使加拿大等高资源环境中的患者和护理人员以及卫生保健系统受益，是探索数字卫生技术如何促进提高患者参与度，并最终促进人口健康结果和可持续发展的系统转型战略的重要一步。我们发现，加拿大人通过网络访问他们的医疗保健信息，以及通过PHR功能与提供者进行沟通和咨询服务，从患者、卫生系统和更广泛的社会角度产生了巨大的经济效益。我们开发的分类因素层次结构提供了一种实用的方法来估算数字健康和患者赋权研究领域的经济效益，其中谁将受益以及从哪项PHR功能可能为决定在何处以及如何支持增加对PHR功能的访问提供信息。

当前的好处

在这项研究中，加拿大患者和护理人员目前看到的大部分益处都是在初级保健和精神卫生机构实现的，这是由于使用e-Rx更新功能造成的．对于卫生系统来说，大部分的好处是通过公民在初级保健环境中使用e-View功能实现的。比较这两种观点，卫生系统观点的估计范围比患者/护理人员观点的估计范围宽得多(分别为1.7%-72%和12%-34%)。e-Views为卫生系统带来的相对较大的效益份额，特别是在初级保健环境中，可能是现有证据有限的功能，以及报告在加拿大获得初级保健服务的相对广泛的人口基础。因此，患者在网上获取医疗保健信息显然与患者和卫生系统的成本节约有关。

发现与改善健康结果相关的益处的证据与PHR功能有关，这些功能能够与医疗保健提供者和服务进行更多的互动和沟通:电子访问、虚拟访问和e-Rx续签。这表明，获得能够使患者与卫生保健提供者和诊所管理之间更及时地互动的技术，为参与患者的健康增加了好处和价值。

潜在的好处

从患者和卫生系统的角度来看，使用两种不同的方法来估计潜在的益处。第一种方法预计采用率将有所提高，第二种方法依赖于美国卫生管理组织的证据，这些组织已经实施了具有综合沟通和临床咨询电子服务功能的PHRs(电子访问和虚拟访问)[42，43］．虽然加拿大还没有这种综合的医生康复模型，但报告的健康结果是由患者使用医生康复咨询和沟通功能造成的，可能确实适用于加拿大和其他国际卫生系统的健康结果。来自现有和新兴护理模式的证据提供了对促进卫生系统现代化以促进诊所/临床医生采用和集成虚拟护理电子服务(电子服务)的关键因素的洞察，例如卫生保健提供者的报酬。

在我们的模型中，健康结果的大部分潜在改善是由医疗保健组织中电子服务的增加整合以及老年人(特别是长期护理机构中的老年人)更多地采用PHRs所驱动的。我们能够在患有严重和持续性精神疾病的成年人中，与没有使用PHRs的人相比，使用PHRs的人生活满意度的增加与家庭收入的同等增加之间建立直接联系。通过创建PHR使用、患者激活和参与之间的经验关联，这有助于文献[18]，福祉，并最终为获得卫生保健服务的人群带来经济利益。

过程问题-个人健康记录的有效性和价值

我们的发现与其他研究相一致，这些研究衡量了与正常业务相比或在医疗保健组织中没有PHR计划相比，使用PHR的价值[22，23，44］．与缺乏医生资源的环境相比，患者和卫生保健组织实施和采用医生资源具有附加价值，但难以评估实现经济价值在多大程度上抵消了投资和实施医生资源的成本。同样，当效益估计角度和那些投入资源的部门可能并不完全相连时，理解投资于PHR实施的机会成本也具有挑战性。

成功的关键机制和因素

最终，具有集成通信和咨询功能的PHRs很可能会在许多医疗保健环境中成为常态，可用的电子服务套件将扩大到包括各种自动化机器学习和人工智能功能，以支持和推进健康和健康需求，并促进与医疗提供者、组织和资源的互动。随着可获得性和采用变得越来越普遍，影响成功实施的因素，如卫生系统工作流程的整合和提供者薪酬结构，将变得越来越重要。

限制

我们从同行评议的文献中综合证据，以及加拿大PHR实施地点的效益评估，开发了3个模型，评估使用PHR对加拿大人和加拿大卫生系统的效益。因此，我们的模型受到来自这些研究的证据质量的限制。由研究样本量组成的受访者数量的可变性，以及典型的对照组或反事实的缺乏，也限制了我们估计的概括性，并可能导致对3个模型的收益的高估或低估。

为了从患者/护理人员的角度估计PHR使用的价值，我们使用加拿大的中位数收入估算和中位数小时收入的50%来计算非人工成本，对间接成本进行了评估。从模型输入中提取的研究的参与者之间的收入分布可能有很大差异。由于使用PHR的人往往收入较高，这可能低估了PHR对当前用户的价值;然而，它可能更现实地代表了可能采用PHRs的更广泛的人群。

为了获得加拿大范围内的一组估计数，我们使用了加拿大卫生服务的平均费用;然而，这是由加拿大总人口和适当的采用率加权得出的。

最后，我们没有包括PHR开发、实施和评估的投资成本，因此，我们没有对相对于总成本的相对收益做出任何声明。在任何可能的情况下，我们都只使用卫生保健组织所经历的边际效益来计算不同角度的经济价值估计值，从而解释可变成本。

对研究和实践的启示

与护理团队有高水平直接互动的PHRs如果在加拿大广泛实施，特别关注促进某些临床人群的采用，即高频率的卫生系统用户及其护理人员，则显示出有潜力的价值。证据的差距包括关于PHR使用的信息以及跨PHR功能、护理环境和患者群体的相关结果(见表3)．从患者/护理人员的角度来看，在产生基于价值的电子服务评估的研究中，护理环境不包括住院护理。需要进一步的研究来了解在急性住院患者护理环境中使用PHR对患者和护理人员的价值。从卫生系统的角度来看，可用于估计值的证据差距因PHR功能的不同而不同。为了更充分地了解查看医疗记录如何使患者和卫生系统都受益，需要进行研究，以评估初级保健与专科住院和门诊医院环境之间的差异。关于e-Visit、虚拟访问和e-Rx续订服务的使用和相关好处的信息也很少。最后，需要进一步研究的一个重要领域是了解PHR功能(特别是虚拟访问)是否以及如何影响慢性病患者，特别是老年成年人的卫生系统利用和健康结果。

总的来说，需要更多的证据来扩大效益的范围，以包括初级保健和专门精神卫生服务之外的护理环境，以及促进获得连接的护理电子服务功能的环境(超出e-View)。了解不同人群从使用PHR节省资源中受益的不同方式-以及护理环境-将需要进一步的数据开发，特别是关于:

1. 护理人员如何使用PHRs以及他们如何受益，
2. 地理位置和邻近卫生服务如何影响患者的价值，
3. 技术采用的关键决定因素可能如何影响患者、护理人员和卫生系统使用PHRs的人员和方式，以及这与所经历的任何结果有何关系
4. 具有高潜在价值的不同人群如何更广泛地使用PHR和技术。

结论

对于患者、卫生系统和社会来说，通过网络访问他们的卫生保健信息以及与他们的提供者和护理组织进行咨询和交流的电子服务具有明显的价值。提高这一价值和效益将包括弥合数字鸿沟，并帮助促进对患者/护理人员和提供者/组织的培训。据我们所知，这是第一个综合和评估全国范围内多个地点采用和使用PHR的基于价值的结果的研究。此外，我们认为，通过在采用率、有效性和成本水平范围内生成特定于护理环境和患者人群的估计，我们对该领域做出了贡献，以探索如何针对不同人群(例如，大量使用者、患有严重和持续性精神疾病的成年人、长期护理设施中的老年人和患有慢性病的个人)为患者、护理人员和卫生系统带来进一步的经济和健康效益。最后，我们的研究结果指出了新的研究的优先领域，这些研究可以对PHR进行强有力的经济评估，指导战略卫生系统政策和战略，并确定PHR使用与成本节约之间的实证联系，以及在世界各地现代化卫生保健系统中，PHR使用与个人/人群健康结果的决定因素和中介因素。