中国付费网络医疗咨询的提供:来自医疗咨询网站数据的横断面分析

简介

背景

1999年，苏黎世大学医院首次向公众提供网上会诊服务[1］．它们已被许多国家采用，为患者提供更好的服务。网上咨询可作为传统医疗保健的有效补充[2]和传统的医患关系[3.］．提供基于网络的医疗服务也有经济意义。4］．一些研究人员认为，在所有寻求治疗的患者中，有25%至70%不需要与医生面对面预约[5]，网上咨询服务的需求很大。

然而，医生比病人更不愿意接受网上咨询服务[6］．咨询作为本质上的私人信息产品，只针对特定的消费者而产生[4]，而基于网络的会诊平台则需要多名医生来保证患者获得足够的服务。许多网络咨询平台尚不成熟，存在网络医生稀缺的问题[7］．此外，与线下服务市场相比，网络服务市场更集中于高技能医生的服务[8，这让事情变得更糟。需要重点关注吸引医生，促进网络咨询服务的发展。Guo等人发现医生可以通过提供网络医疗服务获得经济和社会回报[9］．Akcura和Ozdemir从经济学角度解释了医生采用基于网络的咨询服务[4，7，10］．Ozdemir通过线上咨询和线下咨询探索医生获得最大经济利润的最佳渠道策略[4］．Akcura等人研究了一个高质量的传统专家如何通过提供在线版本的服务来扩大其线下渠道的条件[10］．Akcura和Ozdemir调查了专家服务提供商应该在何时以及如何提供在线服务，以及他们应该采取什么样的价格策略[11］．Akcura和Ozdemir的工作是基于博弈论模型和一系列假设。然而，对提供网络咨询服务的医生缺乏描述和了解[7］．伴随着对高质量网络信息的期待，越来越多的患者愿意为专家在网上提供的高质量信息付费[12］．中国正成为网络医生咨询增长最快的市场。13］．此外，我们还需要了解网络咨询服务的市场特点。

目标

我们试图通过调查中国网络咨询平台“好夫”上的医生咨询服务来填补这一空白。医生作为网络咨询服务市场的卖方，是我们需要关注的关键参与者。为了更多地了解医生，我们试图在本文中回答这些问题:(1)哪些医生提供基于网络的咨询服务，(2)他们服务多少病人，以及(3)他们对基于网络的服务收取多少费用?我们讨论了跨部门、跨省的网络咨询的发展。我们考虑了医生的技术水平、医院、部门和地点来回答问题。我们还将医生的线上服务状况与线下平均服务水平进行了比较，以便更准确地了解线上数据。

方法

数据

如前一节所述，我们从基于web的医疗服务平台Haodf获得了提供网络咨询服务的医生的数据。平台就是Yelp该网站于2006年首次建成，列出了全国各地医生的信息。豪德夫推广了在线复诊系统和在线医患交流系统。根据他们自己的报告，目前，它涵盖了50多万名医生，供患者审查。近20万名医生通过该系统注册并与患者建立联系。医生在业余时间通过电话、短信、图表等多种方式在网站上提供网络咨询服务，价格由自己决定。丰富的医生信息使豪德夫成为医生提高声誉的完美平台。Haodf作为网络会诊平台，医生使用率高于其他网络会诊平台[14］．

2017年3月23日和9月23日，收集了在平台上注册的超过17万名医生的数据(我们只包括中国大陆的医生，不包括港澳台地区的医生)。我们删除了(1)在收集数据时没有提供网络咨询服务的医生的数据;(二)未取得主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师职称的;(3)记录值缺失或异常的。最终获得在网站上提供网络咨询服务的医生88308名。这些数据包括医生的职称、医院、部门、地点、提供的服务、咨询服务的费用、过去半年服务的患者数量。中描述了这些变量表1．

方法

斯旺森在1971年指出没有比较的思考是不可想象的。没有比较，一切科学思想和科学研究也都是如此“为了了解网络咨询服务的现状，我们描述了医生提供网络服务的情况、患者数量和服务价格，并展示了不同技术水平、不同医院、不同部门、不同地点的医生提供网络服务的差异。我们还比较了线上医生和线下医生的会诊服务。我们得到了提供线下服务的医生的相应统计数据《中国卫生和计划生育统计年鉴2017》［16］．这些数据包括医院的医生数量;2016年底各部门、省;以及2016年医院、科室、省份的就诊人数。

为了回答“谁提供网络会诊服务”，我们列出了线上和线下医生的数量，然后计算了不同职称、不同医院级别、不同科室、不同地理位置的医生在线比例。为了回答“基于web的医生为多少病人服务”，我们描述了不同职称、医院、部门和地点的医生在Haodf上的工作量分布。然后，我们利用Bonferroni多重比较程序(BMCP) [17来比较各个亚组患者的医生数量。为了排除亚组间线下医患分布的影响，我们进一步考虑了每位医生的线下患者数。通过z检验，我们比较了在线患者人数与调整后的每位医生在线患者人数(离线医生人数×每位医生在线患者人数的平均值/每位医生在线患者人数的平均值)。由于2017年3月至2017年9月没有准确的线下患者数据，我们采用了2016年患者的分布数据。

为了回答“服务的价格是多少”，我们描述了不同职称、不同医院、不同部门和不同地理位置的医生之间的价格分布。然后，我们使用BMCP来比较各个子组的服务价格。

结果

谁提供网络咨询服务?

我们描述了提供网络咨询的医生的特点，然后根据技术水平、医院、科室和地点对线上和线下医生进行了比较。结果列在表2而且图1．据统计，中国有168062名医生2017年中国卫生和计划生育统计年鉴［16］．截至2017年9月23日，其中5.3%的人提供了关于Haodf的网络咨询。

在医生的经验和技能水平方面，15.1%的主任医师提供网络咨询，而随着医生经验的减少，网络咨询的比例逐渐降低。副主任医师、主治医师和住院医师提供网络咨询的比例分别为8.4%、5.3%和2.2%。可称为专家的主任医师和副主任医师在所有线上医生中占比接近50%，而在线下医生中只占25.5%。在平台中，主治医师占比最高(30,802/88,308,34.9%)，住院医师占比最低(13440 /88,308,15.2%)。线下环境中，住院医师占比最高(601462 / 1680062,35.8%)，主任医师占比最低(119284 / 1680062,7.1%)。

此外，9.4%的三级医院医生提供网络咨询，占提供网络咨询医生总数的84.8%。1.8%的二级医院医生提供网络会诊，占提供网络会诊医生总数的13.0%。然而，来自一级医院和非一级医院的医生仅占所有在线医生的2.2%。

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外科(24030名)和内科(16231名)的在线医生最多。皮肤科(3334 / 18481,18.0%)、癌症(2983 / 18481,16.1%)、外科(24030 / 223448,10.8%)、精神科(1600 / 16801,9.5%)提供网络咨询的医生在线比例高于其他科室。在这4个科室中，除外科(223448 / 1680062人，13.3%)外，其他科室的医生只占全国医生总数的1%。在眼科-耳鼻喉科(8,389/132,725,6.3%)、妇产科-儿科(12,955/225,128,5.8%)、内科(16,231/372,974,4.4%)和中医(8,393/223,448,3.8%)，医生提供网络服务的可能性较小。

图1为中国各省市网络医生数量和网络医生占比。网络医生主要来自中国东部省市;特别是沿海省份有4000多名网络医生。在中国大部分北部和西部省份，网络医生不超过2000人。中国东部和中部大部分省市的网络医生比例超过4%，高于其他地区。具体来说，在北京和上海，超过16%的医生在线。位于中国西北部的宁夏自治区也有超过12%的医生上网。

在线医生能服务多少病人?

我们将一个医生每天服务的平均病人数量描述为医生的工作量。提供网络咨询服务的医生中，有33.04%的人在过去半年里没有患者。医生的平均在线工作量高于75%，这意味着很少有医生得到了大部分患者。

我们比较了线上医生和线下医生的工作量。线上医生的平均工作量为每名医生每天0.38个病人，而线下医生的平均工作量为每名医生每天5.32个病人。线上医生工作量与线下医生工作量之比为1:14。

图2显示了不同职称网络医生的工作量分布，随着医生经验和技能水平的下降，主任医师(0.64)、副主任医师(0.43)、主治医师(0.28)和住院医师(0.15)的平均工作量呈下降趋势。采用BMCP后，主任医师的在线工作量明显高于副主任医师(P<.01)，副主任医师显著高于主治医师(P<.01)，主治医师显著高于住院医师(P< . 01)。

来自医院的在线医生工作量分布如图所示图3．三级医院医生的工作量明显高于二级医院医生(P<.01)和一级医院(P< . 01)。因此，高水平的医院对在线患者更有吸引力。

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图4展示在线工作量跨部门的分布情况。有BMCP的皮肤科、眼科-耳鼻喉科、妇产科-儿科明显高于其他科室。精神科的工作量与大多数其他科室没有显著差异。肿瘤、内科、外科、中医科的医生在线工作量低于上述科室。通过z检验，将医生在线工作量与调整后的在线工作量进行比较，眼科-耳鼻喉科和外科均显著高于调整后的在线工作量，而癌症、内科、精神科、妇产科-儿科、皮肤科和中医均显著低于调整后的在线工作量。

图5显示了中国各省线上和线下医生的工作量。北京、上海和大部分沿海省市的线下工作量在6以上，而其他省份的线下工作量在2 - 6之间，各省之间差异不大。中国北部和西部有6个省份在线工作量低于0.3。然而，大多数省份的在线工作量在0.3到0.4之间。除了北京和上海，中国西部还有几个省份的在线工作量高于0.4。总之，在线工作负载在网络空间的分布比离线工作负载更均匀。

服务的价格是多少?

我们把价格分布显示在图6-8．网络咨询的平均价格为32.3元。超过75%的医生收取不超过32.3元的平均费用。主任医师(CFee，人民币56元)、副主任医师(ACFee，人民币37元)、主治医师(AFee，人民币23元)、住院医师(RFee，人民币15元)的平均费用随着经验和技能水平的下降而降低。对于BMCP，下降顺序(CFee > ACFee, ACFee > AFee, AFee > RFee)在0.05处显著。三级医院医生的网络咨询平均价格为35元，是二级和一级医院医生的两倍。

网络医疗咨询服务在不同科室之间的价格分布差异较大。BMCP结果显示，精神科、妇产科、儿科、皮肤科医生的收费较其他科医生高。中医平均收费23元，比其他科室都要低。

如图9在美国，来自北京、天津和上海的医生网络咨询服务收费最高，超过40元。在中国东部和中部的大多数省份，咨询费从20元到30元不等。来自中国西部和北方的医生平均收费不超过20元。

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讨论

主要研究结果

我们描述了2017年9月豪德夫网上医生咨询服务的现状。该平台已成为医患交流网络会诊服务的市场。在中国，6.1%的医生经常访问网络咨询平台[14］．有88308名医生利用业余时间进行豪德夫网络咨询，占全国医生总数的5.3%。医生对Haodf的采用率高于其他网络咨询平台[14］．该平台覆盖了全国几乎所有医疗部门的医生。因此，该数据集将有助于我们了解中国医生网络咨询的现状。

拥有高级职称或来自顶级医院的医生，是线上和线下服务质量的标志，更有可能在豪德福提供网络咨询服务。在网络会诊平台上，职称较浅或来自低级别医院的医生与优质医生相比竞争力较弱，参与积极性较低。此外，优质医生对网络的要求也更高[8]，高需求吸引更多优质服务提供者进入网上咨询市场。

高质量的医生在网络环境中比在线下更能吸引患者。与此同时，网络咨询服务的费用对于高级职称或顶级医院的优质医生来说是最高的。这表明了马太效应的存在:那些在线下比其他医生获得更多病人和财富的优质医生，可以从在线环境中获得更多资源[8］．随着患者对优质医生需求的增加，平台可以帮助优质医生充分利用业余时间为更多的患者服务。基于网络的平台降低了搜索和获取高质量医疗服务的成本。来自全国各地的大量优质医生在网络会诊平台上服务，为患者提供了比线下环境更多的选择。该平台还收集了医生的大量信息，为患者提供参考，包括声誉和经验。有了这些信息，患者可以很容易地找到来自全国各地的优质医生。不受时间和空间的限制，患者可以通过互联网与平台上的任何医生交流。

网上咨询服务的价格

网上咨询的平均价格为32元，比线下咨询的价格要高。医生的服务主要是由政府和医院定价的，特别是在公立医院，公立医院占中国医院的大多数。例如，安徽的线下咨询价格为1元至20元[18在湖北不超过25元[19，20.］．然而，在一些发达国家，网络咨询的价格低于线下咨询。在美国，传统的办公室拜访费用通常为150美元[21，22]和英国的100至250英镑[23］．Teladoc(来自美国)每次咨询收费49美元，Mdlive(来自美国)每次咨询收费45美元，PushDoctor(来自英国)每次咨询收费20英镑。时间成本可能是造成这种差异的原因之一。在中国，一次线下咨询通常需要2分钟左右。24］．离线咨询在美国通常需要21分钟，在英国通常需要15分钟[25］．网络咨询可能是不受限制的异步信息交流，也可能是通过手机或视频进行10 ~ 20分钟的交流，这比为离线患者提供服务要花费医生更多的时间。在中国，线下服务的价格由政府根据医生的职称、医院的级别和位置确定。然而，该平台上的网络咨询价格从1元到1000元不等。网络咨询的价格由医生自行确定，反映了医生自我评价的价值。

各部门网络咨询服务

在不同部门的医生中，网络咨询的现状存在很大差异。表3比较各部门提供的网上谘询服务。皮肤科、眼科耳鼻喉科和妇产科儿科的在线医生比例、在线医生工作量和价格均高于平均水平。这些部门的医生喜欢提供基于网络的服务，并以较高的价格出售服务。这说明这些部门的细分市场发展良好。在皮肤科，对皮肤的目视检查往往是会诊医师体检的关键部分[26］．视觉的本质使皮肤病学成为远程医疗技术的明显候选者，而且远程皮肤病学的可行性和可靠性已经得到很好的确立[27］．妇产儿科网络市场的发达，离不开该科室对优质服务的高需求。中国这个部门缺乏医生。28，导致医院人满为患。不那么拥挤的在线咨询平台可能是另一种选择。虽然在中国文化中，孩子总是家庭和大家庭的焦点，但如果有紧急需求，不受时间和空间限制的网络咨询服务是理想的。基于网络的精神病学咨询自20世纪90年代中期开始出现[29］．对于任何特定的精神病学诊断、治疗或人群，没有已知的绝对排除标准或禁忌症[30.］．精神科是网上会诊的理想选择[30.］．在中医领域，相对于较高的线下患者人数，较低的线上医生比例、线上工作量和价格表明这是一个发展不佳的线上子市场。中医偏爱“看、听、问、摸”四种诊法[31]，这在网上很难做到。在癌症和外科，较高的在线比例和较低的在线工作量表明这两个部门的医生供大于求。这两个部门的高薪酬使得医学生选择这两个专业[32]，这会减少每个医生的病人数量。提供基于网络的咨询可以给医生一个接触更多病人的最佳机会。此外，网络咨询是提供或获得第二意见的好机会。内科方面，在线医生比例、每位医生在线患者数、价格均低于平均值。为了应对人口老龄化和慢性疾病的增加，政府增加了内科医疗资源的配置，暂时导致医生多了，每个医生的病人少了。在线比率低可能是因为作为诊断基础的一些体检无法在该平台上进行。

各省网络咨询服务

北京和上海的网络咨询比例、工作量和费用均高于其他省份。作为中国的经济中心，北京和上海拥有更多的顶级医院。33]和更多的著名医生[34］．优质的医疗资源吸引了来自全国各地的患者。在北京和上海，网上咨询无需交通费用，成为获得优质医疗服务的绝佳途径。医生素质高、就医方便，这些地方对医生网络服务的需求很高。高质量和巨大的需求导致这些医生的网络服务收费更高。高需求和高报酬鼓励了医生的参与，表现为较高的在线比率。此外，拥有集中的优质医生导致北京和上海医生之间的激烈竞争。声誉是脱颖而出的好方法，而基于网络的服务是建立声誉的好方法。基于网络的平台也可以成为医生与线下患者交流的可选渠道。

在在线环境中，工作负载更均匀地分布在各个省份。这可能是因为该平台的分类和市场力量。该平台拥有大量来自全国各地的在线医生，并分享他们的详细信息。该平台帮助患者在附近找到合适的医生，而不是争夺超额预定的优质医生。该平台可以平衡所有具有适当专业能力的医生的工作量。相比线下市场受到政府宏观计划的影响，线上市场更容易进入和退出。医生可以通过连接互联网成为在线医生。在中国，互联网覆盖了55.8%的人口，在城市中更多。35)，而医生更有可能采用互联网。几乎所有的线下医生都是潜在的线上市场参与者。医生可以根据市场规模选择进入或退出市场。

值得注意的是，宁夏自治区位于中国西部，经济欠发达，医疗资源稀缺，其在线医生比例高于除北京和上海以外的所有省份。这可能是政策和政府的干预造成的。宁夏自治区政府公布银川市互联网医院管理工作系统(试行)而且银川市互联网医疗机构监督管理系统(试行)2016年8月。这是中国第一个互联网医院条例。促销政策直接关系到医生的收入，吸引医生进行在线咨询。同时，与其他省份相比，网上工作量和服务费都很低。这表明政策可以引导医生参与，尽管它们可能无法吸引患者。

结论

截至2017年9月23日，豪德夫共有88308名医生利用业余时间进行网络咨询，占全国医生总数的5.3%。平均每名在线医生每天有0.38名患者。网络咨询的平均价格为32.3元，高于线下咨询的价格。皮肤科、精神病学和妇产科儿科的在线子市场比内科和中医等其他部门发展得更好。政府政策可以促进医生参与网络咨询。

这篇论文的第一个贡献是，它是第一个研究，或者是第一个研究，在中国提供网络咨询的现状。本研究探讨每个部门和地点的医生提供网络咨询服务的现状。本文可为网络医疗服务提供者建立网络会诊服务、医生进行网络会诊决策以及政府制定相关政策提供参考。

限制

这项研究有一定的局限性。首先，我们只包括了一个基于网络的咨询平台，尽管它是最受欢迎的一个。其次，我们只有中国所有线下医生的汇总数据，而不是每个医生的详细信息。