基于web的自杀想法资源的开发和评估:NowMattersNow.org

简介

背景

在美国，将近一半的自杀死亡者在死前一个月看过某种类型的医疗保健提供者[1，2］．新发布的自杀病人筛查及护理指引[3.]有可能增加整个医疗机构中发现的自杀患者数量。不幸的是，大多数提供者，特别是那些在初级保健环境中，大多数病人都是在自杀前被发现的，通常没有接受过与有自杀倾向的病人一起工作的培训[4，5］．此外，也缺乏广泛传播的资源，可立即为自杀患者提供支持，而绝大多数自杀死亡的人从未接受过专门的精神保健护理[6]，男性尤其不太可能寻求心理健康治疗，但死于自杀的可能性远高于女性[7，8］．

提供者需要获得针对自杀的特定资源，这些资源可以作为对有自杀倾向的患者进行即时、简短干预的一部分。网上预防自杀资源全天候提供，并有潜力解决照顾自杀病人的几个主要挑战[9，10］．基于网络的服务可以通过提供免费资源来帮助提供者提供护理，在确定和接受专业精神卫生保健之间为有自杀倾向的患者提供支持，并作为无法获得专业金属卫生保健或不愿接受此类护理的自杀患者(如男性)的辅助干预。然而，在回顾现有的基于网络的自杀预防策略文献时，Jacob等人明确指出缺乏基于证据的资源，并呼吁进一步开发和评估这些工具[11］．最近一项关于基于网络的干预网站(和移动应用程序)有效性的少量研究的综述报告称，在减少自杀想法方面有一些希望[12]，尽管所审查的许多干预措施包括获取障碍，例如需要建立一个帐户，或者很难或不可能在特定研究试验之外获得。

基于web的资源不需要用户登录(即，提供联系信息或其他关于其身份的详细信息)，可以减少使用的重要障碍，包括对隐私的担忧。在美国，大量使用的免费网络资源包括美国预防自杀基金会[13]和全国预防自杀生命线[14］．这两个网站都为预防自杀提供了重要的资源和自助技巧，但并不是专门为病人和临床医生量身定制的。教育网络资源对自杀和自我导向暴力预防的有效性历来是一个需要研究的领域[15］．最近的研究显示出积极的发现，例如Till等[16]报告了一项随机试验的结果，该结果表明，与访问对照网站的人相比，自杀倾向基线得分较高的用户立即减少了自杀想法，从而表明使用教育网站进行短暂干预的希望。此外，免费的网络资源可能对不太可能寻求心理健康护理的美国中年男性特别有用[17]并受到自杀死亡的不成比例的影响[18］．

目标

NowMattersNow.org是一个基于上述证据开发的网站，目的是支持自杀患者和照顾他们的提供者([19),看多媒体附件1)．该教育网站的核心内容是第一人称故事，讲述如何成功地从自杀的想法和痛苦情绪中恢复过来，并使用自杀患者的高效治疗策略(辩证行为疗法，DBT) [20.-22］．事实上，研究表明，从与自杀有关的危机中恢复的视频描述可能对那些经历较高自杀想法率的人有益。23］．本报告的目的是描述基于web的资源的开发和评估。为了进行评估，我们提供了从NowMattersNow.org用户收集的简短用户体验调查数据。该调查测量了在网站上自杀想法和负面情绪的变化，还收集了高危人群(36-64岁男性)的人口统计数据和医疗保健提供者的状况。我们假设，调查完成者，包括那些认为自己的自杀想法和负面情绪处于最强烈的一端的人，在浏览网站后会报告强度降低。二级分层分析评估了对较小和较高风险群体(中年男性)和提供者(心理健康和其他卫生保健提供者)的影响，他们可能使用该网站帮助支持自杀患者，而不是自助。此外，我们调查了将调查时间长度作为网站“剂量”的指标，因为接触网站的时间长度可能与自杀想法和负面情绪的强度评级有关，以及在手机上查看网站与其他设备上查看网站的影响，以告知我们对网站使用的建议。

方法

NowMattersNow.org的起源

DBT是一种强有力的循证治疗，包括技能和自我管理策略(DBT技能)，以改变和容忍导致自杀想法的情绪[20.-22，24］．然而，一线临床服务提供者(如初级保健工作人员)几乎没有资源来解释或连接患者接受包括DBT在内的专门精神健康治疗。心理健康消费者权益倡导者建立了网站，使DBT资源更广泛地可用，例如dbselfhelp.com [25］．当以dbt为基础的简短干预开始显示出治疗自杀患者的希望时[26-28]，第一和第二作者(出于研究人员的动机，也受到个人和专业经验相关的自杀患者，他们的提供者，以及缺乏资源的影响)发起了研究，开始开发dbt启发的网络资源[19，29］．研究结果被用于NowMattersNow.org网站的设计。这项研究是与Team Now Matters Now合作完成的，Team Now Matters Now是一群有自杀经历的心理健康消费者，以及网站设计公司Civilization [30.］．网站大部分内容由Team Now Matters Now成员的视频组成，他们讨论自己的生活经历，包括使用DBT技巧来控制自杀想法，从而提供了成功的社会模式[31］．NowMattersNow.org网站于2014年世界预防自杀日(9月10日)上线，截至2018年12月，独立访问者超过25万。

NowMattersNow.org设计

该网站旨在为有自杀念头的人和卫生保健提供者提供DBT技能，并为卫生保健提供者提供支持自杀患者的资源。长期目标是让提供者在自己的生活中使用这些技能，并将其教给患者，以帮助预防和管理自杀危机。因此，该网站是在考虑到提供者受众的情况下开发的，作为一种工具，帮助他们为自杀患者提供更好的护理。NowMattersNow.org网站的登陆页面上写着“你有过自杀的想法吗?”感觉无法解决的问题?你们有很好的伙伴，我们一直都在那里。”这一声明旨在减少耻辱，并表明其他有类似经历的人也是该网站的一部分。用户通过一个按钮进入主页。这个页面展示了一个有生活经验的个人的图像面板，他们在网站上有视频。图像会导致一些主题，如DBT技能(相反的动作，正念，当前情绪的正念，呼吸节奏)，自杀想法(将自杀想法与情绪管理困难和DBT技能联系起来的视频)，以及致命手段和关怀信息(当前护理指南的核心主题;图1) [32］．点击各个面板中的文本，就会出现关于该主题的视频，其中包含个人故事和教学内容。主页菜单选项包括“关于”(基于文本的网站描述和简短视频，提供网站概述)、“团队”(Team Now Matters Now成员的简介和照片，让访问者了解视频中出现的成员的更多背景信息)和“更多”(例如，额外的参与选项，如社交媒体链接、电子邮件注册和可下载的“关爱信息”卡，提供者可以与患者分享，引导他们访问网站)。主页上还有一个危机热线选项，可以连接国内和国际电话、短消息服务、短信和即时消息选项(也是护理指南的一部分)。NowMattersNow.org建立在WordPress上，并使用谷歌Analytics工具，收集用户如何查找和与网站交互的客户端统计数据。

用户体验调查

NowMattersNow.org定期在用户使用期间收集调查数据，以提高质量，并确定特定人群使用网站的程度，以及网站是否对他们有帮助。这7项调查是在WordPress中使用JavaScript触发的HTML元素构建的，没有广告，并且是开放的(不需要登录)。标题是:“我们非常感谢您对改进我们网站的机密反馈。”该调查要求用户回顾性地将他们的“负面情绪的强度”和“自杀想法的强度”分为1到5级(“完全没有”到“完全无法承受;”图2)、“你何时进入本网站”(基线)及“他们现在的水平是多少?”(网站使用后)。每个问题只能选择一个数字。这些调查项目改编自DBT技能“日记卡”，患者使用日记卡来跟踪他们的自杀想法、情绪和相关行为[20.-22］．该调查还以非排他复选框的形式询问了人口统计数据(即36-64岁男性、心理健康提供者和医疗保健提供者)。调查回复没有被评估完整性，也没有被要求提交调查(尽管只有完整的调查被用于分析)，一旦提交(使用“提交”按钮)，所有的回复都是最终的。没有记录已输入但未提交的数据。调查编制方法类似于美国卫生与公众服务部推荐的开发基于网络的调查的最佳实践，如简单、清晰和以用户为中心[33］．该调查询问了自杀想法和负面情绪，这可能对应于34］．

调查在1分钟后显示在手机上浏览的任何页面(时间由调查软件决定)。在台式机和平板电脑上，它最初在一个页面上显示3分钟(大约1个短视频的长度)，在2015年8月7日更改为8分钟(本质上是2个短视频或1个长视频的长度)，以便在调查用户之前在网站上停留更长的时间。我们知道参与者在接受调查的最短时间内访问了一个页面，但他们可能在触发调查之前访问了几个页面。如果不使用cookie，我们只能跟踪用户在一个页面上停留了多长时间，而不能跟踪网站，而且由于网站内容敏感，我们不愿意使用跟踪功能。一旦调查浮出水面，用户只能在填写调查、使用右下角的按钮关闭窗口或在导航栏上选择另一个选项之前继续操作。一旦显示出来(无论是否完成)，调查至少在24小时内不会出现在用户面前。我们不知道有多少次调查浮出水面，没有完成。《文明》网站开发者在调查发布前和开始收集数据前对调查进行了测试。除了他们提交的调查报告外，我们没有与应答者联系。

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研究样本和研究数据

这项研究分析了从2015年3月5日(调查发布的第一个完整日)到2017年12月3日(数据检索时)完成的调查数据的便利样本。互联网协议(IP)地址片段的个人信息在为每个参与者分配唯一的识别号码后从数据集中删除。最终数据集存储在谷歌Drive，作者UW, RN, AJW, XZ, DH可以访问该数据集。我们没有跟踪调查完成者在调查结束后在网站上停留的时间。Allendale机构审查委员会(Old Lyme, Connecticut)批准了这项研究。

统计分析

主要的结果

纵向回归分析采用广义估计方程;［35])，以评估用户报告的(1)自杀意念和(2)负面情绪变化的大小和统计显著性。一个可交换的工作相关矩阵结合聚类稳健标准误差估计，以解释参与者内部重复测量(基线和后)的相关性。共进行了2组分析，评估自杀想法和负面情绪的结果，作为(1)连续测量和(2)的二元指标高(4或5)对比低评分(3分或以下)。二元变量和连续变量分别采用Logistic gee和高斯gee。在评估所有参与者的结果变化的初步分析中，每个结果变量都在时间点上回归(后与基线)。

36至64岁的男性和卫生保健提供者

为了评估这些人口统计学组的结果变化是否存在差异，初步分析被扩展到包括以下指标变量:(1)中年男性(=1)，(2)心理健康提供者(=1)，(3)其他健康提供者(=1)，以及(4)每个人口统计学变量与时间的相互作用(后与基线)。在分层分析中，每个结果变量对中年男性、心理健康提供者、其他健康提供者、中年男性按时间(后与基线)、心理健康提供者按时间、其他健康提供者按时间进行回归。亚群效应的统计检验是各人口学变量在时间上相互作用的大小和统计学显著性。

移动设备与其他设备的对比以及测量延迟

为了评估结果是否因电子设备类型或延迟而不同，在提交调查之前，主要分析被扩展到包括(1)设备类型(非移动vs移动)和(2)调查延迟间隔(1,3,8分钟)的指标变量。对于设备类型分析，结果变量根据设备类型、时间(后对基线)和设备类型的时间相互作用进行回归。在延迟间隔分析中，结果变量对延迟间隔、时间和延迟间隔进行时间交互回归。延迟间隔分为(1)8对1分钟和(2)3对1分钟的2个计划对比。设备类型效应和延迟相关效应的统计检验是(1)设备类型按时间和(2)延迟间隔按时间相互作用的大小和统计显著性。

结果

网站访问者

在调查分析期间，记录了167,878次会话(网站访问量)和138,386个独立访问者。在这些会话中，52%通过“有机搜索关键词”进入网站，21%直接进入网站(书签或输入URL)， 9%通过社交媒体链接进入网站，9%通过网站付费广告(谷歌AdWords)， 9%通过推荐(来自其他网站的链接)进入网站。平均而言，用户每次浏览2.1个页面，在网站上停留1分31秒。平均跳出率(浏览1页后离开)为61%，18%的会话来自回头客。人们通过有机搜索词条搜索到NowMattersNow.org，然后点击我们的链接，这个链接不是付费广告。为了更好地了解人们是如何找到该网站的，谷歌搜索词数据收集从2017年12月11日到2018年2月3日(54天)，提供的结果表明，一些与自杀和自杀帮助有关的有机搜索词(例如，“危机聊天”，“危机文本行英国”，“自杀聊天”和“现在是现在”，每个单独占搜索量的比例不超过4%)代表了导致NowMattersNow.org的搜索词。谷歌的关键词是我们认为有自杀倾向的人可能会谷歌的短语(“我想死”和“我怎么自杀?”)。如果有人在谷歌上搜索这样一个词，他们可能会把这个网站看作一个广告选项。从地理上看，游客主要来自美国(61%)、加拿大(15%)、英国(9%)和俄罗斯(3%)，澳大利亚、巴西、新西兰、印度、法国和德国各占2%或更少。

调查人员

我们收到了3931份完整的回复。其中261个被删除，因为它们可能来自之前完成调查的人，从重复的IP地址片段中识别出来(只保留最早的记录)。数据不完整的调查未纳入分析，因为缺失数据的数量极少(6.7%)[36］．在3670份独特的调查回复中，514份(占调查样本的14%)被确定为36至64岁的男性。在完成调查的人中，460人(13%)被认为是精神卫生专业人员，308人(8%)被认为是其他卫生保健专业人员，40人(1%)被认为是两者。用户在1分钟后完成调查(2096;57%)， 3分钟(388;11%)，或8分钟(1186;32%)延迟。移动用户(57%)均在1分钟内接受调查，因此非移动设备用户占样本的其余43%(1574人)(表1)．

调查对自杀想法的评分集中在低端和高端，集中在低(1，根本没有)和高(4和5，完全压倒性)。对于基线，最多的反应是5分(28%)，其次是1分(28%)，4分(21%)，3分(17%)和2分(7%)。后分数1(32%)、2(29%),5例(23%),4例(19%),3(17%)。在我们的样本中，在基线时报告有自杀想法的患者(2644人)中，29% (n=763人)报告在就诊前后自杀想法减少了1分或更多，绝大多数人保持不变(63%，n=1666人)，8% (n=215人)认为自杀想法恶化了1分或更多(8%)。在那些报告分数较差的学生中，2% (n=51)的分数差了1分以上，1% (n=21)的分数差了3或4分。

主要结果分析

所有参与者报告的4个主要研究结果的总体变化(基线与后的连续和二分)显示在图3．调查参与者报告平均下降0.21个点(95% CI -0.24至-0.19;P<措施;d自杀意念=0.13)，降低0.32点(95% CI -0.35至-0.29;P<措施;d=0.21)的负面情绪评分(均为1至5级)。访问者赞同高自杀意念(4或5)的平均概率下降了6.4个百分点(95% CI -7.55至-5.33;P<措施;d=0.13)。访问者认同高度负面情绪的平均概率(基线为4或5)下降了10.9个百分点(95% CI -12.20至-9.64;P<措施;d=0.23)。

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男性年龄36至64岁

36岁至64岁的男性报告他们自杀意念的总体严重程度在1至5级上下降(估计，est= -0.13;95% CI -0.19至-0.07;P<措施;d= -0.08)，但跌幅比去年同期大0.09点(d= 0.06;P在非中年男性中(est=-0.22;95% CI -0.25至-0.20;P<措施;d= 0.14)。中年男性的自杀意念下降(%= -4.74;95% CI -7.38至-2.10;P<措施;d= 0.09)。总体负面情绪的结果相似且显著(est= -0.21;95% CI -0.29至-0.14;P<措施;d=0.14)和高负面情绪的概率(%= -6.90;95% CI -10.70至-3.11;P<措施;d= 0.14;图4)．

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医疗保健提供者

对于心理健康提供者，自杀意念的总体严重程度从基线到事后没有观察到变化(est= -0.03;95% CI -0.07 ~ 0.01;P= 10;d=0.02)或认可高自杀倾向的概率(%= -1.36;95% CI -2.86 ~ 0.14;P=。08;d= 0.03)。这一发现与其他卫生保健提供者的自杀意念总体一致(est= -0.07;95% CI -0.15至0.02;P=点;d=0.04)、自杀意念高(%= -0.54;95% CI -3.95 ~ 2.87;P= .76;d= 0.01)。然而，心理健康提供者的负面情绪总体上有显著改善(est= -0.18;95% CI -0.24至-0.12;P<措施;d=0.12)和高负性情绪(%= -4.17;95% CI -6.39至-1.95;P<措施;d=0.09)以及其他医疗保健提供者(总体:est= -0.18;95% CI -0.29至-0.07;P=措施;d=0.12，高评分:%= -5.59;95% CI -10.04至-1.14;P= . 01;d= 0.12;图4)．

移动设备与其他设备的对比以及测量延迟

对于网站平台(移动vs其他)，台式机或平板电脑用户的自杀意念严重程度均有所降低(est= -0.21;95%置信区间-0.25至-0.17;P<措施;d=0.13)和移动用户(est= -0.21;95%置信区间-0.25至-0.18;P<措施;d= 0.13)。台式电脑和平板电脑用户的高自杀意念都有所下降(%= -6.99;95% CI -8.59至-5.38;P<措施;d=0.14)和移动用户(%= -6.06;95% CI -7.59至-4.52;P<措施;d= 0.12)。同样，台式电脑用户和平板电脑用户的负面情绪严重程度都有所下降(est= -0.34;95% CI -0.38至-0.29;P<措施;d=0.23)和移动用户(est= -0.30;95% CI -0.34至-0.26;P<措施;d= 0.20)。此外，台式电脑和平板电脑用户的高负面情绪都有所下降(%= -10.67;95% CI -12.55至-8.79;P<措施;d=0.22)和移动用户(百分比= -11.26;95% CI -13.07至-9.45;P<措施;d= 0.24)。

对于调查延迟间隔(1,3,8分钟)，延迟1分钟后被调查者的自杀意念严重程度降低(est= -0.21;95%置信区间-0.25至-0.18;P<措施;d=0.13)， 3分钟(est= -0.18;95% CI -0.24至-0.12;P<措施;d=0.11)， 8 min (est= -0.22;95% CI -0.26至-0.18;P<措施;d= 0.14)。延迟1分钟后，高自杀意念也降低了(%= -6.06;95% CI -7.59至-4.52;P<措施;d=0.12)， 3 min (%= -5.67;95% CI -8.38至-2.96;P<措施;d=0.11)， 8 min (%= -7.42;95% CI -9.36至-5.48;P<措施;d= 0.15)。同样，延迟1分钟后，被调查者的负面情绪严重程度降低(est= -0.30;95% CI -0.34至-0.26;P<措施;d=0.20)， 3分钟(est= -0.29;95% CI -0.37至-0.21;P<措施;d=0.19)， 8 min (est= -0.35;95% CI -0.40至-0.30;P<措施;d= 0.24)。在延迟1分钟后，被调查者的高度负面情绪也减少了(%= -11.26;95% CI -13.07至-9.45;P<措施;d=0.24)， 3 min (%= -10.05;95% CI -13.37至-6.74;P<措施;d=0.21)， 8 min (%= -10.88;95% CI -13.12至-8.63;P<措施;d= 0.23)。

多重统计检验校正的敏感性分析

所有调查结果(P<.05)在考虑使用Benjamini-Hochberg程序进行多次测试后仍具有统计学意义[37］．

讨论

主要研究结果

我们对NowMattersNow.org的评估结果表明，这个基于网络的资源有潜力解决照顾自杀患者的几个主要挑战。首先，NowMattersNow.org的建立是为了满足自杀患者的历史需求[15]通过提供量身定制的内容来支持有自杀倾向的人以及照顾他们的提供者[19］．在我们32个月的评估期内，NowMattersNow.org网站有138,386个独立访问者，这表明该网站确实获得了相当数量的访问。其次，超过70%的调查完成者回忆说，当他们到达网站时，有某种程度的自杀想法。总体而言，调查参与者也报告自杀念头显著减少。高自杀倾向的受访者表示，从网站入口到调查，自杀想法的强度显著降低。自杀念头的减少与访问网站时报告的负面情绪强度的类似下降相匹配。这一结果表明，该网站吸引了那些有自杀念头的人，通常是高强度的。研究结果还表明，网站访问与自杀念头和负面情绪的减少有关。

最后，我们研究了不同类型的访客，发现自杀想法和负面情绪的显著减少在各个亚组中基本一致。据报道，中年男性的自杀念头和负面情绪明显减少。考虑到这一群体占所有自杀人数的38% [35，这些结果是有希望的。然而，中年男性的减少幅度没有样本中的其他人群那么大;因此，该网站可以更多地针对男性进行剪裁。例如，调查中的男性身份可能会触发一个额外的框，要求改进建议或他们的联系信息，以便就同一主题进行后续采访或调查。大约五分之一的应答者被确定为心理健康或其他卫生保健提供者，与一般人群相比，这一比例过高。这些应答者报告的自杀念头和负面情绪水平较低。卫生保健提供者可能是出于自助以外的原因访问该网站，例如为患者提供转诊，因为该网站是临床医生培训工作的一部分。这些发现表明，网站内容对那些直接针对的人最有用:那些有自杀意念的人。考虑到调查的故意简单性，我们无法收集有关首次访问该网站的动机的信息(例如，经历严重的负面情绪vs访问工作)。在未来，这项调查可以发展为医疗保健提供者或那些访问网站的原因与自己的心理健康无关的人的选择退出选项，但这也可能会无意中造成对有自杀想法的耻辱。 When we looked separately at user platform (mobile, desktop, and tablet), positive reductions were found in each group. We found this result to be promising because it may mean the website was showing benefit for youth, given that mobile users tend to be younger [38］．事实上，2018年的用户体验调查中增加了“12-18岁”这一人口统计类别，调查结果即将公布。有趣的是，移动设备用户在这两个时间点上的严重程度评分更高。因此，我们可能会寻找方法来针对那些根据自我报告可能有更大自杀风险的移动受众。当我们在调查出现之前查看网站页面的时间(1,3或8分钟)时，积极的减少在时间上也是一致的。这一结果意味着一些用户可能在短短1分钟内就能在网站上找到好处。我们不能将1分钟调查和移动调查结果分开，但两者对减少自杀意念都是积极的。

限制

这项研究有一些重要的局限性。主要的限制是用户体验数据是在某个时间点从单个用户收集的，没有进行对照组比较。分散注意力本身就可能有影响，或者时间的流逝也可能与类似的减少有关。此外，我们不知道经验的改善是否持续超过了调查涵盖的短暂时期。此外，无反应偏差可能解释了这些发现——这些发现可能不适用于看过调查但没有完成调查的人，或从未看过调查但可能没有积极回应的人。调查主题(自杀)的性质可能会使一些人(例如，自我污名化程度较高或经历过歧视的人)不太可能参与，或更有可能(例如，经历过与调查高度相关的人)参与，包括那些潜在自杀风险较高的人。另一个限制是，参与者被要求在一项调查中评估他们在网上自杀的想法和负面情绪。虽然这种形式的设计是为了最大限度地提高调查反应，但报告的痛苦减少可能至少部分归因于回忆偏差。此外，该调查具有表面效度，但其他类型的效度尚未进行检验，我们不知道调查完成者是否代表在医疗保健机构(我们的目标受众)中看到的典型自杀患者。最后，尽管自杀想法和情绪的改变可能通过一些机制发生(例如，说教性信息，接触循证干预，从情绪痛苦中分心，转诊到危机服务，回到基线，安慰剂效应，以及观看那些有生活经历的人讨论康复故事的视频)，但由于调查限制，我们无法评估这些中介因素。 Future randomized trials need to examine if this website (or which elements of this website), compared with other sites, is associated with similar or greater reductions in suicidal thought reductions. An in-progress randomized controlled trial comparing risk of suicide attempt (over 18 months) among patients reporting suicidal ideation will shed additional light on the utility of its content. Patients invited to a skills training intervention, utilizing a guided interactive version the NowMattersNow.org website, will be compared with patients randomized to usual care [39］．

结论

NowMattersNow.org是一个基于网络的资源，有可能帮助解决心理健康专业人员在自杀预防和治疗资源方面的差距。我们的研究结果支持使用该网站的初衷——作为在实践中识别自杀患者的提供者的支持工具。鉴于我们的研究结果表明，使用网站与自杀想法的减少有关，我们建议医疗保健提供者可以有信心地将有自杀想法和负面情绪的人转介到短期管理中。例如，当在抑郁症常规筛查中发现有自杀倾向的患者时，提供者可以将此网站作为安全计划程序的一部分与患者共享，其中包括管理自杀想法的选项列表[40］．事实上，许多卫生保健提供者通过“零自杀计划”被引导到该网站，该计划已经培训了500多个卫生系统，以提供更好的自杀护理。这些资源几乎在所有这些培训中都是共享的。41］．