使用辅助网络自助改善住院心理治疗后抑郁症状的病程:一项随机对照试验的随访结果gydF4y2Ba

简介gydF4y2Ba

基于网络的干预的效益和有效性gydF4y2Ba

抑郁症被认为是主要的健康问题之一，12个月的患病率为6.9% [gydF4y2Ba1gydF4y2Ba]而在不同临床专科门诊病人中，抑郁及抑郁症状的发生率更高(27%)[gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．鉴于其高患病率和循证治疗途径有限[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，基于网络的自助干预措施已被开发出来，为各种各样的精神健康问题提供即时、灵活的帮助[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．几项荟萃分析表明，它们是治疗抑郁症状的有效方法，效果大小与面对面治疗相当[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]并已被证明可有效预防缓解期抑郁症患者的复发[gydF4y2Ba6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．然而，疗效取决于实施基于网络的干预措施，如元分析[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba的研究结果显示。敏感性分析显示，一般疗效(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.36)较低(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.17)，当考虑发表偏倚时，使用积极对照组作为比较条件(gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.12 vsgydF4y2BaggydF4y2Ba=0.53)，缺少指导(gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.23 vsgydF4y2BaggydF4y2Ba=0.75)，或依从性低(gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.22 vsgydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.64);另一方面，在某些国家，如澳大利亚(gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.78)高于其他地区(如欧洲)gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.17)。gydF4y2Ba

Deprexis是一个基于网络的互动自助程序[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba并在几项随机对照研究(rct)中证明了有效性。在最近的一项关于自我引导的基于网络的干预治疗抑郁症状的元分析中[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]，合并了13个试验，其中5个为Deprexis试验，总体效果为gydF4y2BaggydF4y2Ba= 0.31。与Karyotaki的元分析比较[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba]，最近一项基于8项研究的荟萃分析报告，在治疗后，Deprexis对抑郁症状的改善有略高的组间效应量gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.54 (95% ci 0.39-0.69) [gydF4y2Ba11gydF4y2Ba］．此外，在完成干预后，组间效应量为，有证据表明干预有效gydF4y2BadgydF4y2Ba在6个月的随访中，与通常的心理或药物治疗相比=0.32 [gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．在另一项研究中，组间效应大小来自gydF4y2BadgydF4y2Ba3个月后=0.36gydF4y2BadgydF4y2Ba在12个月时=0.13，并且接受Deprexis治疗的组随时间的缓解率明显更高[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

基于网络的常规护理和混合治疗干预gydF4y2Ba

然而，如何将基于网络的治疗整合到常规护理中仍然是一个挑战[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]，尤其是有效性研究显示出相当复杂的结果。在2项基于网络的认知行为干预的大型随机对照试验中，这些干预在之前的随机对照试验中已被证明是有效的，当这些干预被添加到常规护理中时，没有显示出统计学上的显著效果[gydF4y2Ba14gydF4y2Ba］．在一项随机对照试验中，在常规治疗(TAU)中加入基于互联网的复发预防计划与单独的TAU相比，在无抑郁日和质量调整生命年方面并不具有成本效益[gydF4y2Ba15gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在混合治疗中，面对面干预与基于网络或移动的干预相结合，并整合到一个治疗方案中[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba］．中尾等[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba]在N=40名参与者的随机对照试验中，将基于网络的结合面对面会话的项目与常规认知行为疗法进行了比较，结果表明混合CBT可以有效减轻重度抑郁症患者的抑郁症状。关于混合团体心理治疗的研究也首次有了希望;在一项定性研究中，患者在深度访谈中报告，混合小组治疗可能是激励的，增加了面对面心理治疗结果的巩固，除其他外，因为在会话之间监测和基于网络的锻炼任务强化的可能性[gydF4y2Ba18gydF4y2Ba］．在一项随机对照可行性研究中，较大的组间效应值(gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.87)比等待名单对照组更有利于混合团体心理治疗[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba］．然而，某些基于网络的干预措施经常被证明具有成本效益(例如，McCrone等人[gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba])并不一定适用于混合处理。在一项自然主义研究中，对4448名有抑郁症状或焦虑症状的患者的记录进行了比较，使用倾向评分匹配治疗是在常规的面对面环境中进行还是在混合治疗中进行;1主要结果是，混合治疗的成本明显更高，这主要是因为与常规面对面治疗相比，混合治疗的治疗时间更长[gydF4y2Ba21gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

基于网络的干预作为住院心理治疗的附加gydF4y2Ba

根据德国医疗指南(DGPPN 2015)，住院心理治疗适用于严重、慢性和复杂的抑郁症病例，并伴有精神或躯体共病情况[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．它以很大的效应量减轻抑郁症状(gydF4y2BadgydF4y2Ba=1.2)基于多中心研究中61.8天住院治疗后的贝克抑郁量表(BDI) [gydF4y2Ba23gydF4y2Ba),分别;篱笆gydF4y2BaggydF4y2Ba=0.84，根据元分析[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba］．根据抑郁症状专家评级的快速清单)，Zeeck等人[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba在一项平均住院或日间医院治疗时间为10周的多中心研究中，29%的患者完全缓解，11%的患者部分缓解，31%的患者轻度变化，29%的患者无缓解。然而，即使在成功的住院治疗后，仍可能有残余症状，增加抑郁症状复发或复发的风险[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba27gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

在229名抑郁症住院患者的随机对照试验中[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，我们比较了抗抑郁药与积极对照组的心理教育，包括每周一次的关于抑郁症病因和治疗的网络信息。这两种情况都是强化精神动力学住院心理治疗的辅助治疗，平均持续时间为40天(范围为11-78天)。由于参与者有资格使用Deprexis总共12周，他们可以在治疗出院后继续使用它平均至少6周。干预组在住院治疗出院时和干预结束时(纳入研究后3个月)抑郁症状显著降低，具有中等效应量(gydF4y2BadgydF4y2Ba放电时=0.47gydF4y2BadgydF4y2Ba纳入研究3个月后=0.44)。这也包括焦虑，生活质量和自尊之间的效应大小gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.33,gydF4y2BadgydF4y2Ba放电时=0.38 [gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这项研究的目的是确定在抑郁症患者的多模式住院治疗中增加一个基于网络的自助计划是否也能提高缓解的稳定性，并测试残余抑郁症的假设预测因子[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]进行基于患者特征的随访。由于辅助网络自助组与心理教育组的残留症状较低，我们假设在纳入研究后6个月的随访中缓解率较高。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

参与者gydF4y2Ba

从2014年7月到2016年2月，在德国巴德诺伊施塔特/萨勒的心身诊所招募了患者。符合条件的患者年龄在18岁至65岁之间，有私人互联网接入，有足够的德语能力，BDI-II得分在13分以上，临床诊断为抑郁症(《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十版:F32。x, F33。x, F34.1, F43.2)。诊断为(1)精神病(F20-F29)的患者被排除;(2)目前的酒精或药物成瘾(F10-F19);(3)边缘性人格障碍(F60.3)、反社会人格障碍(F60.2)、分裂样人格障碍(F60.1)和分裂型人格障碍(F21);(4)神经性厌食(F50.0);(5)存在精神分裂症(F20-F29)、分裂情感性(F25)、双相情感障碍(F31)或器质性(F00-F09)精神障碍的终身诊断。gydF4y2Ba

符合条件的患者在每周信息会议中接受了关于研究及其要求的口头和书面信息。治疗师被介绍了干预的基本原理，但在其中一项附加治疗中没有积极参与。gydF4y2Ba

在签署书面知情同意书后，参与者被编码并随机分为两组(干预组和对照组)。程序和研究方案根据赫尔辛基宣言进行，并由莱茵兰-普法尔茨州法定医生委员会伦理委员会批准(参考文献No . 837.093.14 [9332-F])。审判程序在其他地方公布[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

Zwerenz等人在研究中更详细地描述了这一点[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]， 611例患者符合参与研究的条件，其中135例不符合纳入标准，180例不想参与，67例未完成研究同意。因此，在剩余的229例随机患者中，分析了215例接受了各自干预的患者(干预组N=108，对照组N=107)。在住院治疗(T1)结束时，198/229(86.5%)参与者完成了评估:干预组87.8%(101/115)，对照组85.0%(97/114)。在干预(T2)结束时，74.2%(170/229)的参与者完成了评估，干预组为73.9%(85/115)，对照组为74.5%(85/114)。随访(T3)时，69.9%(160/229)患者完成评估，干预组为75.6%(87/115)，对照组为64.0%(73/114)。完成T2和随访评估的参与者与那些退出基线精神症状或自我评估工作能力评估的参与者没有差异。gydF4y2Ba

参与者以女性为主(60.7%;139/229)，平均年龄48岁(SD 9.79)，年龄18 ~ 65岁。约半数受访者已婚(50.2%;115/229)，中学以上学历(58.1%;133/229)，并从事全职工作(47.6%;(109/229)，其中56.3%(129/229)在研究开始时正在休病假。平均住院治疗时间为40天(范围11-78天;SD 7.51)，干预组(平均41,SD 7.43)与对照组(平均40,SD 7.58)差异无统计学意义。干预组和对照组先前的精神药理学和精神治疗治疗以及住院治疗期间抗抑郁药物的状态具有可比性[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．如前所述[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，占多数(79.9%;183/229)报告至少访问过一次干预或基于网络的材料。此外，使用Deprexis的参与者几乎是前者的两倍(46.0%;53/115)定期，即一周几次，与对照组使用网络信息的情况相比(23.6%;27/114)。gydF4y2Ba

干预与控制情况gydF4y2Ba

在巴德诺伊施塔特心身诊所，多模式住院患者心理动力心理治疗包括个人和团体心理治疗、创造性心理治疗干预和辅助治疗，如患者教育和锻炼。以洞察为导向的团体治疗结合非言语治疗方法，即身体治疗，以解决导致抑郁症状的情绪调节困难、人际关系问题、自我核心信念、自尊缺失和自我照顾。除了多模式住院患者心理动力学心理治疗外，干预组的参与者还获得了为期12周的基于网络的自助计划Deprexis。它包括10个主要模块加上一个介绍和一个总结模块基于认知行为技术，积极心理学，情绪治疗，和梦的工作(详情，cf. Meyer等[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba])。交互式对话引导用户使用可选的图形、练习、音频文件和回答选项来呈现文本块。后续的文本块基于用户的选择。只有在完成前一个模块之后，才会呈现一个新模块。可选提醒可通过电子邮件和短消息服务激活(见Meyer等[gydF4y2Ba9gydF4y2Ba]和Zwerenz等人[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba])。在住院治疗期间，参与者在他们的每周治疗计划中有2个1小时的时间段，当他们可以使用电脑时。在回国后，继续提供抗抑郁药，直到12周期满为止。gydF4y2Ba

对于对照组的参与者，除了住院心理治疗(TAU)外，还可以访问一个互联网平台，包括12个关于抑郁症的特定主题的每周模块，例如关于抑郁症的信息，治疗方案(精神治疗和药物治疗)，不同治疗的疗效，以及预后因素。这一信息主要基于德国重度抑郁症的官方治疗指南[gydF4y2Ba22gydF4y2Ba］．与干预组类似，治疗计划为参与者提供了使用基于网络平台的时间和计算机访问权限[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba，gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba］．所有治疗都由同一组治疗师进行。gydF4y2Ba

结果测量gydF4y2Ba

除了社会人口学变量和相关治疗数据(即既往治疗、诊断、用药、治疗时间等)外，还使用了标准化问卷。通过基于网络的调查平台SoSci survey (SoSci survey GmbH [gydF4y2Ba31gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

抑郁症状，我们的主要研究结果由BDI-II测量[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，是可靠有效的工具[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba，gydF4y2Ba33gydF4y2Ba]，分别在基线(T0)、出院(T1)、项目终止(T2)和入院后6个月随访(T3)时进行评估。除临床出院时间(T1)外，还调查了次要结局。gydF4y2Ba

次要结果通过完善、可靠和有效的测量方法进行评估。抑郁症状用患者健康问卷-9 (PHQ-9 [gydF4y2Ba34gydF4y2Ba];克伦巴赫α= .85)。采用广泛性焦虑障碍-7 (GAD-7 [gydF4y2Ba35gydF4y2Ba];Cronbach alpha=.92)，生活质量(采用欧洲健康访谈调查生活质量8项指数评估，EUROHIS-QOL 8项指数[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba];Cronbach alpha=.78)和自尊量表(RSE [gydF4y2Ba37gydF4y2Ba];克伦巴赫α=点)。抑郁思维相关的功能失调态度用功能失调态度量表(DAS [gydF4y2Ba38gydF4y2Ba];Cronbach alpha=.86)和工作能力指数(WAI [gydF4y2Ba39gydF4y2Ba];克伦巴赫α= .80)。满意度，积极和消极的影响，以及对网络干预的依从性是通过李克特5点量表的单个项目来衡量的。儿童期创伤作为预后的潜在预测因子，采用德语版儿童期创伤问卷进行评估[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba] (Cronbach alpha=.89)。为测量结构性心理缺陷，操作化心理动力学诊断结构化问卷的有效简写形式[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]被使用(Cronbach alpha=。61和.87)。gydF4y2Ba

数据分析gydF4y2Ba

所有分析均基于治疗意向进行。为了替换缺失值，我们使用了带有IBM SPSS Statistics 23和5个估算值的马尔可夫链蒙特卡罗多元imputation算法，每个缺失值有10个估算值，并限制缺失数据的最大值为60%。gydF4y2Ba

在两种情况下，通过以基线评分为协变量的协方差分析评估结局指标。缓解率，显著可靠变化[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba]，计算需要治疗的数量(NNT)。作为相对风险的反转，NNT表示必须接受治疗才能在其中1例中产生额外阳性结果的患者数量[gydF4y2Ba43gydF4y2Ba］．组间效应与这些变量的比较用χ检验gydF4y2Ba^2gydF4y2Ba测试。在随访中检验抑郁症状的假定预测因素[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，采用广义线性模型(GLM)进行多变量分析。根据协议[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，基线时的抑郁症状、童年创伤、结构缺陷程度以及住院治疗后对其他(心理治疗、药物、住院和自助)治疗的使用作为控制性别和年龄的独立变量。分组(干预组与对照组)，评价各组治疗效果。出院时的残留抑郁症状及其与研究组的相互作用也被添加。为了检测缓解率，我们计算了可靠变化指数(RCI;基于Jacobson和Truax的方法[gydF4y2Ba42gydF4y2Ba])。对两组(干预组和对照组)的主要结局(BDI-II)在基线(T0)和各自随访(T1, T2，或T3)之间的变化计算RCI如下:(1)缓解定义为BDI-II降低至少8，总分低于14(=正常范围)。(2)改善但未恢复定义为BDI-II分降低至少8分，但总分高于14分。(3)无可靠变化定义为BDI-II评分既没有上升超过8分，也没有下降超过8分。(4)恶化定义为BDI-II增加超过8分，总分超过14分。数据分析采用SPSS版本23 (IBM SPSS Statistics 23 [gydF4y2Ba44gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

动力分析gydF4y2Ba

如研究方案所述[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，该研究的幂为0.97，以检测的效应量gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.50或更高，样本量N=230。gydF4y2Ba

随机化gydF4y2Ba

正如Zwerenz等人的研究所描述的那样[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，采用软件Research Randomizer进行随机分组(干预组和对照组)[gydF4y2Ba45gydF4y2Ba)由美因茨大学医学中心精神障碍研究中心(以1:1的比例分组随机分组)将任务传真给诊所的研究助理，后者相应地执行任务。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

主要和次要结果gydF4y2Ba

表1gydF4y2Ba报告为主要和次要预后的基线观察评分和随访(T3)时的估计评分的平均值和SDs。gydF4y2Ba

随访(T3)，干预组和对照组在BDI-II评估抑郁症状方面有明显改善(gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba)．干预组组内效应量高，对照组为中等。组间比较显示中等效应量(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.58)。也可以看出gydF4y2Ba图1gydF4y2Ba，干预组在T0后任何时间点的BDI-II下降均强于对照组。gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba报告6个月后随访(T3)与研究摄入量(T0)时主要和次要结果的检验统计数据以及效应量。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

在基线(T0)时，干预组和对照组的任何次要结果指标均无显著差异。与对照组相比，干预组在随访(T3)时症状负荷较低，也可观察到次要结局。分析显示，PHQ-9评估抑郁症状的低至中度效应值组间差异具有统计学意义(gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.49)，焦虑(GAD-7;gydF4y2BaPgydF4y2Ba<措施;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.46);生活质量(EUROHIS-QOL 8;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002;gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.43)，自尊由RSE量表(gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.31)。在DAS评估的功能失调态度方面，两组之间没有显著差异(gydF4y2BaPgydF4y2Ba=点;gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.18)和工作能力(WAI;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=。45;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.04)。此外，组内比较表明，两组不仅受益于PHQ-9测量的抑郁症状，其效应量为gydF4y2BadgydF4y2Ba干预组=0.80gydF4y2BadgydF4y2Ba对照组=0.22，焦虑也有影响(干预组:gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.69，对照组:gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.24)和生活质量(干预组:gydF4y2BadgydF4y2Ba=0.71，对照组:gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.25)。gydF4y2Ba

缓解、改善和恶化gydF4y2Ba

干预组与对照组比较见gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba．从…中可以看出gydF4y2Ba图2gydF4y2Ba，在每个测量点，干预组参与者的缓解或改善率均显著高于对照组(T1: χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 11.5;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= . 01;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.36;T2:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 9.3;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .03点;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.31;T3:χgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba_3.gydF4y2Ba= 15.2;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .002;gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.55)。出院时NNT为7.84 (T1)，干预结束时NNT为7.09 (T2)，随访时NNT为5.12 (T3)。gydF4y2Ba

‎gydF4y2Ba 查看此图gydF4y2Ba

随访6个月后抑郁症状的预测因素gydF4y2Ba

按照研究方案，在随访6个月后(T3)进行多变量分析，以测试假定的预测因素对抑郁症状的影响。这些因素包括研究时入院和出院时的抑郁症状、随访时其他治疗方法的使用、儿童创伤和结构特征。全球语言监测机构(R²= 0.688;gydF4y2BaFgydF4y2Ba_{118200年gydF4y2Ba}= 4.813;gydF4y2BaPgydF4y2Ba< .04点,gydF4y2BaηgydF4y2Ba_pgydF4y2Ba^2gydF4y2Ba=0.040)根据估算数据显示，出院时的抑郁症状是最强的预测因子(gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba)．有趣的是，基线抑郁症状并没有发挥额外的作用。组成员(Deprexis vs对照组)是随访时抑郁症状的另一个预测因素，出院时抑郁症状与组间有相互作用的趋势。在我们的研究方案中作为潜在预测因素的其他变量(随访时的心理治疗、儿童创伤、结构特征)以及性别和年龄都没有作为预测因素。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

在我们的第一篇关于Deprexis作为住院心理治疗的附加品的疗效的文章发表之后[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]，本研究在纳入研究6个月后调查了基于网络的自我管理计划对抑郁症状病程的影响。在随访期间，参与附加的基于网络的自我管理项目改善了抑郁症状的病程。干预组和对照组之间的效果差距甚至在研究过程中扩大了。对照组除了接受住院心理治疗外，还获得了关于抑郁和抑郁症状的网络信息。这反映在组间效应量的增加gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.44gydF4y2BadgydF4y2Ba= 0.58。当我们区分不同类别的结果时，Deprexis组出院时35%的缓解比例在随访时几乎保持不变(31%)，而对照组的缓解在同一时期从22%下降到11%。相当比例的患者在随访时取得了显著改善，但未达到缓解标准(约27%)。在纳入研究6个月后，对照组中恶化的参与者(10% vs 4%)是干预组的两倍多。相应地，NNT改善有利于干预组(从住院治疗出院时的7.84到随访时的5.12)。这一结果，即每5至8名患者中就有1人受益于该项目，不仅与其他自我引导干预研究可比较[gydF4y2Ba46gydF4y2Ba]也与面对面治疗的结果有关[gydF4y2Ba47gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

与对照组相比，Deprexis在抑郁症状PHQ-9测量、广泛性焦虑(GAD-7)和生活质量(EUROHIS-QOL)方面发现了额外的中度改善，对照组所有这些也都得到了改善。自尊(RSE)仅在干预组中有适度的改善，而在对照组中没有。功能障碍态度(DAS)在两组中都得到改善，而WAI在干预组中显著(对照组的趋势)，并且没有差异的益处。gydF4y2Ba

与以往的研究一致[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]，住院治疗结束时的残余抑郁症状是随访时抑郁症状的最强预测因子，此外还有利于干预的小群体效应。抑郁症状、童年创伤、心理结构和人口统计学特征的基线评分没有额外的作用。因此，干预与对照组相比的优势主要在于干预与对照组相比减少了残留的抑郁症状。从相互作用的趋势来看，在随访期间继续使用该计划可能会进一步减轻抑郁症状。然而，这充其量是一个非常小的影响。gydF4y2Ba

住院治疗通常适用于有不同精神和身体共病的复杂抑郁症病例[gydF4y2Ba48gydF4y2Ba］．与其他发现产生共鸣[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]，住院心理治疗不仅应努力改善抑郁症状评分(以及其他目标)，还应进一步减少残留的抑郁症状。症状减轻与持续时间、治疗剂量的关系被认为是复杂的，因为不同的患者变化轨迹和治疗师的影响[gydF4y2Ba49gydF4y2Ba］．与Franz等人进行的多中心研究中的61.8天相比[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]从2007年到2011年，以及之前Zeek等人试验的10周[gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]，总40天的住院治疗时间相对较短。缩短医疗系统的治疗时间以节省成本可能会导致更高的复发率或复发率。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

我们的住院患者多模式心理治疗辅助疗法的高效果与最近的一项综述相一致，该综述的证据表明，基于网络的干预对维持治疗成果和防止复发是有效的[gydF4y2Ba50gydF4y2Ba］．这就引出了一个问题，必须克服哪些障碍，将新技术和干预措施整合到现有治疗环境中有哪些挑战，例如，治疗团队对基于网络的干预措施接受度低[gydF4y2Ba51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba52gydF4y2Ba]，技术障碍，或患者接受和依从性低[gydF4y2Ba53gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

考虑到抑郁症状的慢性轨迹，终止该项目后随访间隔短约3个月(平均96.59天，标准差20.21天)必须被认为是一个缺陷。然而，我们的数据强调，即使是出院后最初几个月的短暂时间，也为许多患者的病情恶化奠定了基础——尽管继续接受门诊治疗。虽然这项研究提出了重要的经济问题，但没有收集到卫生经济数据。另一个局限性是我们主要依靠自我报告，没有住院治疗出院后的临床诊断。此外，我们并不确切地知道患者出院后接受了何种治疗和何种治疗强度，当然，这可能会影响抑郁症状的病程。但毕竟，我们可以控制第一个项目，即住院治疗后是否有任何类型的治疗(是/否)，这并不是随访时抑郁症状的显著预测因素。gydF4y2Ba

尽管基于网络的自助计划Deprexis已被证明是有效的[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]，面临的挑战是如何将其纳入常规的精神卫生保健。据我们所知，我们是第一个在随机对照试验中比较Deprexis作为住院心理治疗的附加药物与接受基于网络的心理教育信息的积极对照组。依从性和保留率非常好，在研究的不同时间点之间的辍学率在3%至4%之间，干预组和对照组的辍学率没有差异[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba］．因此，我们认为，一个结构化的住院治疗格式适合添加辅助的基于网络的自助。然而，由于混合疗法目前被认为有希望改善心理治疗，问题是如何实施以及必须克服哪些挑战。在一项关于抑郁症混合心理治疗治疗师视角的定性研究中[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba]，报告的最常见障碍是关于混合治疗、疾病相关禁忌症、技术问题造成的负面影响、混合治疗导致的面对面会议的限制，或技术问题导致的治疗联盟的损害。促进因素也被提及，但频率较低，例如，患者对创新干预措施的动机和意愿，患者在面对面会议之间使用基于网络的内容的可能性，或也可以缩小治疗差距的当代治疗可能性[gydF4y2Ba54gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

通过添加基于网络的自助来利用患者的自助资源是改善长期结果的一种有前途的方法。需要进行更多的研究，但如果其他研究也得出结论，基于网络的干预作为附加或混合治疗是有效的，那么挑战将是在医疗保健系统中实施它们，从而使报销成为可能。持续的开发、定期更新和确保最新的技术标准与相应的成本有关。因此，必须调查谁能承担这些费用，以及这些费用有多少。然而，如果成功，有效的基于网络的干预可以在更广泛的基础上实施，以提高面对面治疗的效益和可持续性。gydF4y2Ba